Traumatisches Hyphema: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Hyphäma – das Vorhandensein von Blut in der Vorderkammer. Die Blutmenge kann mikroskopisch klein sein (Mikrohyphäma), wenn Erythrozyten im Kammerwasser nur biomikroskopisch sichtbar sind oder sich das Blut in einer Schicht in der Vorderkammer befindet.

Bei einem totalen Hyphäma füllt Blut die gesamte Vorderkammer. Ein totales Hyphäma mit geronnenem Blut verfärbt sich schwarz und wird Achtpunkthyphäma genannt. Ein traumatisches Hyphäma ist mit einer stumpfen oder penetrierenden Verletzung des Auges verbunden. Die meisten Hyphäme klingen allmählich von selbst ab, ohne dass es zu weiteren Blutungen, erhöhtem Augeninnendruck und Blutungen der Hornhaut kommt.

Epidemiologie des traumatischen Hyphämas

Ein traumatisches Hyphäma tritt bei stumpfen oder penetrierenden Traumata auf. Es tritt häufig bei jungen, aktiven Männern auf, wobei das Verhältnis von Männern zu Frauen etwa drei zu eins beträgt. Das Risiko von Komplikationen wie wiederkehrenden Blutungen, unkontrolliertem Anstieg des Augeninnendrucks oder Blutungen der Hornhaut steigt mit zunehmender Hyphämagröße. Eine Ausnahme bilden Patienten mit Sichelzellenhämoglobinopathien. Bei diesen Patienten besteht unabhängig von der Größe des Hyphämas ein erhöhtes Komplikationsrisiko.

Bis zu 35 % der Patienten leiden unter wiederkehrenden Blutungen. In den meisten Fällen treten wiederkehrende Blutungen innerhalb von 2–5 Tagen nach der Verletzung auf, sind in der Regel massiver als das vorherige Hyphäma und neigen eher zu Komplikationen.

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Pathophysiologie des traumatischen Hyphämas

Kompressionskräfte durch stumpfe Traumata führen zu einer Ruptur der Iris und der Ziliarkörpergefäße. Ziliarkörperrupturen schädigen den großen Arterienkreis der Iris. Penetrierende Wunden schädigen Blutgefäße direkt. Blutgerinnsel verstopfen die beschädigten Gefäße. Durch Retraktion und Auflösung dieser Gerinnsel kommt es zu wiederholten Blutungen. Bei einer Blockade des Trabekelwerks durch rote Blutkörperchen, Entzündungszellen und andere organische Substanzen steigt der Augeninnendruck stark an. Auch bei einem Pupillenblock, einem Blutgerinnsel in der Vorderkammer, oder einer mechanischen Blockade des Trabekelwerks steigt der Augeninnendruck an. Diese Form des Pupillenblocks tritt häufig bei einem Achtpunkthyphäma auf – einem vollständig geronnenen Hyphäma, das die Zirkulation der Augenflüssigkeit behindert. Eine beeinträchtigte Zirkulation des Kammerwassers führt zu einer verringerten Sauerstoffkonzentration in der Vorderkammer und zu einer Schwarzfärbung des Gerinnsels.

Bei Patienten mit Sichelzellanämie und anderen Erkrankungen verhärten sich die roten Blutkörperchen bei der Bildung von Sichelzellen und setzen sich leicht im Trabekelwerk fest. Dies erhöht den Augeninnendruck selbst bei kleinen Hyphämen. Bei mikrovaskulären Erkrankungen kann es bei Patienten zu Gefäßverschlüssen und einer Schädigung der Sehnervenpapille mit niedrigem Augeninnendruck kommen.

Symptome eines traumatischen Hyphämas

Patienten haben eine Trauma-Anamnese. Sorgfältige Fragen zum Zeitpunkt und Mechanismus der Verletzung sind unerlässlich, um die Wahrscheinlichkeit weiterer Schäden und die Notwendigkeit einer eingehenden Untersuchung und Behandlung einzuschätzen. Patienten können asymptomatisch sein, mit verminderter Sehschärfe, Photophobie und Schmerzen. Erhöhter Augeninnendruck geht manchmal mit Übelkeit und Erbrechen einher. Es können Anzeichen eines Orbitaltraumas oder einer Schädigung anderer Augengewebe vorliegen.

Diagnose eines traumatischen Hyphämas

Biomikroskopie

Die Spaltlampenuntersuchung zeigt zirkulierende rote Blutkörperchen in der Vorderkammer, manchmal auch Hyphäma. Mögliche Anzeichen eines Traumas in anderen Strukturen des Auges, wie Katarakt, Phakoden, subkonjunktivale Blutungen, Fremdkörper, Wunden, Irissephinkterrupturen oder Rupturen im Bereich der Iriswurzel (Iridodialyse).

Gonioskopie

Eine Gonioskopie sollte durchgeführt werden, nachdem das Risiko einer erneuten Blutung verschwunden ist. Nach drei bis vier Wochen nach der Verletzung kann der Winkel intakt sein oder, häufiger, eine Winkelretraktion festgestellt werden. Es kann sich eine Zyklodialyse entwickeln.

Hinterer Pol

Am hinteren Pol können Anzeichen eines stumpfen oder penetrierenden Traumas sichtbar sein. Netzhautkontusionen, Aderhautrisse, Netzhautablösungen, intraokulare Fremdkörper oder Glaskörperblutungen können vorliegen. Die Untersuchung der Skleralvertiefung sollte verschoben werden, bis das Risiko einer erneuten Blutung vorüber ist.

Spezielle Tests

Bei jedem Patienten, dessen hinterer Augenpol nicht untersucht werden kann, sollte ein Ultraschall-B-Scan durchgeführt werden. Werden bei der klinischen Untersuchung Orbitafrakturen oder ein intraokularer Fremdkörper festgestellt, wird der Patient zur Orbita-CT überwiesen.

Bei jedem schwarzen oder hispanischen Patienten sowie bei Patienten mit einer komplizierenden Familienanamnese sollte eine Blutuntersuchung oder Hämoglobinelektrophorese durchgeführt werden, um festzustellen, ob bei ihnen Sichelzellenanämie vorliegt.

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Behandlung von traumatischem Hyphäma

Das betroffene Auge wird mit einem Verband abgedeckt, der Patient wird mit erhöhtem Kopf auf das Bett gelegt. Die Einnahme von Acetylsalicylsäure und nichtsteroidalen Antirheumatika ist zu vermeiden; lokale Zykloplegika und Glukokortikoide werden eingesetzt. Um erneuten Blutungen vorzubeugen, nimmt der Patient (oral) Aminocapronsäure und Antifibrinolytika ein. Aminocapronsäure kann orthostatische Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen verursachen und sollte daher während der Schwangerschaft sowie bei Patienten mit Herz-, Leber- oder Nierenerkrankungen vermieden werden. Bei erhöhtem Augeninnendruck werden Betablocker, α-adrenerge Agonisten oder Carboanhydrasehemmer lokal verschrieben. Miotika können Entzündungen verursachen und sollten daher nicht verschrieben werden. Darüber hinaus werden Carboanhydrasehemmer oral oder intravenös verabreicht, mit Ausnahme von Patienten mit Sichelzellenhämoglobinopathien, da sie den pH-Wert der Augenflüssigkeit erhöhen und so die Bildung des Sichelzellhämoglobins fördern. Solche Patienten sollten bei der Verschreibung hyperosmotischer Mittel sehr vorsichtig sein, da eine Erhöhung der Blutviskosität zu einer Erhöhung der Konzentration der pathologischen Hämoglobinform führt.

Bei Patienten mit ausgedehntem, nicht abheilendem Hyphäma und früher Hornhautdurchblutung sowie bei unkontrolliertem Augeninnendruck wird eine Operation empfohlen. Der Zeitpunkt der Operation zur Kontrolle des Augeninnendrucks ist individuell und hängt vom Patienten ab. Eine Operation ist bei Patienten mit normaler Papille und einem Augeninnendruck von 50 mmHg für 5 Tage oder über 35 mmHg für 7 Tage notwendig. Bei Patienten mit veränderter Papille, Hornhautendothelerkrankung, Sichelzellhämoglobinopathie oder deren Symptomen ist eine frühere Operation erforderlich. Darüber hinaus ist eine Operation bei Patienten mit Sichelzellanämie mit einem Augeninnendruck von über 24 mmHg und einer Dauer von mehr als 24 Stunden angezeigt.

Zu den chirurgischen Eingriffen zur Entfernung eines Hyphämas gehören die Spülung der Vorderkammer, das Herausdrücken des Blutgerinnsels durch einen Limbusschnitt oder dessen Entfernung mit Instrumenten der vorderen Vitrektomie. Um erneute Blutungen zu verhindern, wird das Gerinnsel innerhalb von 4 bis 7 Tagen nach der Verletzung entfernt. In den meisten Fällen wird eine schonende Filteroperation zur Kontrolle des Augeninnendrucks durchgeführt.