Ängstliche Störungen

Es ist mittlerweile allgemein anerkannt, dass Angststörungen eine Gruppe eng verwandter, aber dennoch unterschiedlicher psychopathologischer Erkrankungen sind. Dies spiegelt sich in den relativ geringen Änderungen in der grundlegenden Kategorisierung von Angststörungen wider, die in der vierten Revision des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) im Vergleich zur dritten Revision des DSM vorgenommen wurden. Laut DSM-W werden neun Erkrankungen als primäre „Angststörungen“ klassifiziert: Panikstörung mit und ohne Agoraphobie; Agoraphobie ohne Panikstörung; spezifische Phobien; soziale Phobie; Zwangsstörung; posttraumatische Belastungsstörung; akute Belastungsstörung; und generalisierte Angststörung.

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Ursachen Angststörungen

Die Ursachen von Angststörungen sind nicht vollständig geklärt, und sowohl psychische als auch physische Faktoren spielen eine Rolle. Viele Menschen entwickeln Angststörungen ohne klare Auslöser. Angst kann eine Reaktion auf externe Stressoren sein, wie zum Beispiel das Ende einer wichtigen Beziehung oder das Vorhandensein einer lebensbedrohlichen Gefahr. Manche körperlichen Erkrankungen lösen selbst Angst aus, wie zum Beispiel Hyperthyreose, Phäochromozytom, Hyperadrenokortizismus, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Weitere körperliche Ursachen sind Medikamenteneinnahme; die Wirkung von Glukokortikoiden, Kokain, Amphetaminen und sogar Koffein kann Angststörungen imitieren. Auch der Entzug von Alkohol, Beruhigungsmitteln und einigen illegalen Drogen kann Angst auslösen.

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Pathogenese

Jeder Mensch erlebt hin und wieder Angst und Besorgnis. Angst ist eine emotionale, körperliche und verhaltensmäßige Reaktion auf eine unmittelbar erkennbare äußere Bedrohung (wie einen Angriff oder die Möglichkeit eines Autounfalls). Angst ist ein unangenehmer emotionaler Zustand der Nervosität und Sorge; ihre Ursachen sind nicht so offensichtlich wie die der Furcht.

Angst ist weniger zeitlich mit einer Bedrohung verbunden; sie kann die Bedrohung antizipieren, nach der Gefahr anhalten oder auch ohne konkrete Bedrohung auftreten. Angst geht oft mit körperlichen Veränderungen und angstähnlichem Verhalten einher.

Ein gewisses Maß an Angst ist adaptiv. Es ermöglicht die Vorbereitung und Verbesserung der Körperfunktionen, wodurch man in potenziell gefährlichen Situationen vorsichtiger sein kann. Überschreitet die Angst jedoch ein bestimmtes Maß, führt sie zu Funktionsstörungen und starkem Leiden. In diesem Fall ist Angst maladaptiv und gilt als Störung.

Angst tritt bei verschiedenen psychischen und körperlichen Erkrankungen auf, ist aber bei manchen das dominierende Symptom. Angststörungen sind häufiger als andere psychische Erkrankungen. Manchmal werden sie jedoch nicht erkannt und daher nicht behandelt. Unbehandelte chronische maladaptive Angst kann die Behandlung einer Reihe körperlicher Erkrankungen verschlimmern oder erschweren.

In der medizinischen Literatur wird der Begriff „Angst“ als Furcht oder Besorgnis verstanden, die in Bezug auf eine bestimmte Lebenssituation übermäßig ausgeprägt ist. So wird ein extremes Maß an Angst oder Besorgnis als „pathologische Angst“ definiert, wenn sie dem menschlichen Entwicklungsstand nicht angemessen ist – beispielsweise die Angst eines Gymnasiasten, das Elternhaus zu verlassen, oder die persönlichen Lebensumstände – beispielsweise die Angst vor dem Verlust des Arbeitsplatzes bei einer Person, die damit erfolgreich zurechtkommt. Die klinische Forschung der letzten 30 Jahre ging mit einem stetigen Fortschritt im Verständnis der nosologischen Struktur von Angststörungen einher. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts war das Verständnis von Angststörungen noch recht vage, doch im Laufe der Zeit wurde der Stellenwert von Angststörungen im Kreis anderer psychischer Störungen, teilweise unter dem Einfluss der pharmakologischen Forschung, klarer bestimmt.

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Symptome Angststörungen

Angst kann plötzlich auftreten, ähnlich einer Panik, oder sich über Minuten, Stunden oder sogar Tage hinweg allmählich aufbauen. Sie kann von wenigen Sekunden bis zu Jahren andauern, wobei längere Anfälle bei Angststörungen häufiger sind. Die Angst reicht von kaum spürbarem Unbehagen bis hin zu Panik.

Angststörungen können mit Depressionen einhergehen und gleichzeitig bestehen, oder es kann sein, dass sich zuerst eine Depression entwickelt und die Symptome einer Angststörung erst später auftreten.

Die Entscheidung, ob Angstzustände so ausgeprägt und schwerwiegend sind, dass sie eine Störung darstellen, hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Der Arzt beurteilt, inwieweit diese Faktoren die Diagnose beeinflussen. Zunächst muss er anhand der Krankengeschichte des Patienten, der körperlichen Untersuchung und geeigneter Labortests feststellen, ob die Angstzustände auf eine Erkrankung oder eine Substanzgebrauchsstörung zurückzuführen sind. Außerdem muss festgestellt werden, ob die Angstzustände Symptom einer anderen psychischen Störung sind. Wenn keine andere Ursache für die Angstzustände gefunden wird, die Angstzustände erhebliche Belastungen verursachen und die Funktionsfähigkeit beeinträchtigen und sich nicht innerhalb weniger Tage von selbst auflösen, liegt wahrscheinlich eine Angststörung vor, die behandelt werden muss.

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Diagnose Angststörungen

Die Diagnose einer spezifischen Angststörung basiert auf charakteristischen Symptomen und Anzeichen. Eine Familienanamnese mit Angststörungen (ausgenommen akute und posttraumatische Belastungsstörungen) hilft bei der Diagnosestellung, da manche Patienten eine erbliche Veranlagung zu denselben Angststörungen wie ihre Verwandten sowie eine allgemeine Prädisposition zur Entwicklung von Angststörungen haben. Manche Patienten können jedoch durch die Übernahme von Verhaltensmustern dieselben Störungen wie ihre Verwandten aufweisen.

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Behandlung Angststörungen

Die Bedeutung der Diagnose komorbider Erkrankungen sollte betont werden. Patienten mit Angststörungen leiden beispielsweise häufig an Depressionen, und nur wenn diese erkannt und korrigiert werden, ist eine Behandlung erfolgreich. Angststörungen werden zudem oft durch die Entwicklung einer Abhängigkeit von Psychopharmaka erschwert, was einen besonderen Behandlungsansatz erfordert. Ein weiteres Beispiel: Bei einer unkomplizierten generalisierten Angststörung können Benzodiazepine das Mittel der Wahl sein, sie sind jedoch wirkungslos, wenn die generalisierte Angststörung mit einer schweren Depression einhergeht, und sind für Patienten mit Psychopharmakamissbrauch ungeeignet.

Die Wahl der Behandlung von Angststörungen erfordert auch die Berücksichtigung des körperlichen Zustands des Patienten. Alle Patienten mit neu aufgetretener Angststörung sollten sich einer gründlichen körperlichen Untersuchung unterziehen, um Anzeichen somatischer oder neurologischer Erkrankungen festzustellen, die Symptome von Angststörungen verursachen können. Eine gründliche Anamnese aktueller und früherer Medikamente ist ebenfalls wichtig für die Therapiewahl. Bei Verdacht auf Missbrauch von Psychopharmaka sind Laboruntersuchungen erforderlich. Eine Konsultation mit einem Neurologen ist in der Regel nicht erforderlich. Bei Anzeichen einer neurologischen Erkrankung ist jedoch eine gründliche neurologische Untersuchung erforderlich.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind eine einzigartige Medikamentenklasse. Vor ihrer Entwicklung in den 1980er Jahren erfolgte die Suche nach neuen Medikamenten zur Behandlung von Angstzuständen, wie auch bei den meisten anderen psychischen Störungen, empirisch und basierte auf zufälligen klinischen Beobachtungen. Psychopharmaka wurden bereits entwickelt, bevor SSRIs auf viele Neurotransmittersysteme wirkten. Im Gegensatz dazu wurden SSRIs so konzipiert, dass sie selektiv nur auf die präsynaptische Serotonin-Wiederaufnahmestelle an den Enden serotonerger Neuronen wirken. Diese Wahl war durch die Beobachtung vorbestimmt, dass Medikamente, die bei der Behandlung von Angstzuständen und Depressionen wirksam sind, eine gemeinsame Eigenschaft haben: Sie hemmen die Serotonin-Wiederaufnahme im Gehirn.

Die Wirksamkeit von SSRIs bei der Behandlung von Angstzuständen und Depressionen hat die wichtige Rolle von Serotonin in der Pathogenese dieser Erkrankungen aufgezeigt. Dies führte zur Entwicklung neuer Modelle psychischer Störungen bei Labortieren und gab der genetischen Forschung am Menschen eine neue Richtung. Die Wirksamkeit von SSRIs bei einem breiten Spektrum psychischer Störungen hat zudem die Suche nach Gemeinsamkeiten und Unterschieden in den neurochemischen Grundlagen von Angstzuständen und depressiven Störungen angeregt. In der klinischen Praxis erfreuen sich SSRIs großer Beliebtheit, da sie hohe Wirksamkeit bei einer Reihe psychischer Störungen mit guter Verträglichkeit und Sicherheit verbinden.

Derzeit sind fünf SSRIs im Einsatz: Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin und Citalopram. Ein sechstes Medikament, Zimelidin, wurde vom Markt genommen, da mehrere Fälle des Guillain-Barré-Syndroms im Zusammenhang mit seiner Anwendung gemeldet wurden. Dieses Kapitel bietet eine allgemeine Beschreibung aller fünf Medikamente als Gruppe und hebt individuelle Unterschiede zwischen den Medikamenten nur dann hervor, wenn sie klinisch relevant sind.

Mehrere große randomisierte kontrollierte klinische Studien haben die Wirksamkeit von SSRIs bei der Behandlung akuter Episoden verschiedener Angststörungen nachgewiesen. Neben Zwangsstörungen liegen die meisten Erfahrungen mit SSRIs bei Panikstörungen vor. Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin und Citalopram haben sich hier als wirksam erwiesen. Obwohl praktisch keine Daten zur vergleichbaren Wirksamkeit verschiedener SSRIs vorliegen, kann davon ausgegangen werden, dass sie bei Panikstörungen alle gleich wirksam sind. Die Unterschiede zwischen den Medikamenten liegen hauptsächlich in der Dauer der Halbwertszeit und der Fähigkeit zur Wechselwirkung mit anderen Medikamenten. Letzteres beruht hauptsächlich auf unterschiedlichen Wirkungen auf Leberenzyme, die Medikamente metabolisieren.

Es gibt nur wenige Veröffentlichungen zur Wirksamkeit von SSRIs bei Angststörungen mit Ausnahme der Panikstörung. Zwei von drei kleinen Studien zeigten die Wirksamkeit von Fluvoxamin und Sertralin bei sozialer Phobie, während die Studie zu Paroxetin weniger eindeutig war. Eine Studie zeigte die Wirksamkeit von Fluoxetin bei PTBS und zeigte sich bei den Folgen ziviler Traumata wirksam, jedoch nicht bei Kriegsveteranen. Es gibt keine Veröffentlichungen zur Wirksamkeit von SSRIs bei isolierter generalisierter Angststörung. Obwohl Belege für die Wirksamkeit der meisten SSRIs bei Panikstörungen vorliegen, ist nur Paroxetin von der FDA für diese Indikation zugelassen.

SSRIs haben sich auch bei der Behandlung schwerer Depressionen und Dysthymie, die häufig mit Panikstörungen einhergehen, als wirksam erwiesen. Kontrollierte klinische Studien zu SSRIs bei Angststörungen schlossen zudem Patienten mit komorbiden affektiven Symptomen nicht immer aus. Daher bleibt unklar, bei welcher Gruppe von Angstpatienten SSRIs wirksamer sind: bei Patienten mit oder ohne komorbide Depression. SSRIs können bekanntermaßen Rückfälle schwerer Depressionen verhindern, doch nur wenige Studien haben diese Eigenschaft in Bezug auf Angststörungen untersucht. Dennoch werden SSRIs verschrieben, um Rückfälle von Angststörungen über Monate oder Jahre zu verhindern, wenn sie sich bei der Behandlung akuter Episoden als wirksam erwiesen haben.

Es gibt nur wenige direkte Vergleichsstudien zur Wirksamkeit von SSRIs und anderen Medikamenten gegen Angststörungen. Ärzte bevorzugen SSRIs häufig gegenüber trizyklischen Antidepressiva, MAO-Hemmern und Benzodiazepinen, da sie ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aufweisen, weniger wahrscheinlich eine Medikamentenabhängigkeit verursachen und kein ernsthaftes Risiko einer Überdosierung bergen.

SSRIs hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin in der präsynaptischen Endigung. Zahlreiche wissenschaftliche Studien bestätigen, dass ihre antidepressive Wirkung mit diesem Mechanismus zusammenhängt. Insbesondere zeigte sich, dass Medikamente, die die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen, in Tiermodellen für Depressionen wirksam sind. Die Ergebnisse von Studien an Tiermodellen für Angststörungen fielen unterschiedlicher aus, was jedoch auf die Unzulänglichkeit des Modells selbst zurückzuführen ist. So ist beispielsweise unklar, ob das Annäherungs-Vermeidungs-Konflikt-Experiment als Modell für Panikstörungen dienen kann.

Es ist allgemein anerkannt, dass die Serotonin-Wiederaufnahmeblockade der therapeutischen Wirkung von SSRIs zugrunde liegt. Es bleibt jedoch unklar, wie dieser neurochemische Mechanismus zu einer klinischen Verbesserung führt. Daher tritt die therapeutische Wirkung von SSRIs sowohl bei Versuchstieren als auch beim Menschen erst nach vielen Tagen ein. Offenbar lässt sie sich nicht direkt durch die sich sofort entwickelnde Wiederaufnahmeblockade erklären. Es wird angenommen, dass bei langfristiger Einnahme des Medikaments der Einfluss serotonerger Neuronen der Raphekerne auf den präfrontalen Kortex und die limbischen Strukturen zunimmt. Wie dies jedoch mit der Verringerung von Angstzuständen und depressiven Störungen beim Menschen korreliert, ist unbekannt.

Der Hauptvorteil von SSRIs gegenüber anderen Medikamenten ist ihr günstigeres Nebenwirkungsprofil. Besonders wichtig ist, dass SSRIs nur minimale Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System haben. Im Gegensatz dazu können trizyklische Antidepressiva Reizleitungsstörungen und Blutdruckabfall verursachen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen von SSRIs zählen Reizbarkeit und Angstzustände, die den Schlaf stören können (insbesondere bei hochdosiertem Beginn der Behandlung), sowie Kopfschmerzen. Auch Magen-Darm-Beschwerden sind häufig: Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Anorexie. Einer der unangenehmsten Aspekte der SSRI-Anwendung ist, dass sie häufig sexuelle Funktionsstörungen bei beiden Geschlechtern verursachen, insbesondere verminderte Libido und Anorgasmie. Seltenere Nebenwirkungen sind Harnverhalt, Schwitzen, Sehstörungen, Akathisie, Schwindel, erhöhte Müdigkeit und Bewegungsstörungen. Wie andere Antidepressiva können SSRIs Manie auslösen. Da praktisch keine direkten Vergleichsstudien zum Risiko einer Manie bei der Einnahme von Antidepressiva verschiedener Klassen durchgeführt wurden, bleibt unklar, ob SSRIs in dieser Hinsicht sicherer sind oder nicht.

Es gibt praktisch keine absoluten Kontraindikationen für die Anwendung von SSRIs. Sie sollten jedoch mit Vorsicht mit anderen Medikamenten kombiniert werden. SSRIs hemmen die Aktivität verschiedener Cytochrom-P450-Isoenzyme, einer Familie von Leberenzymen, die viele Medikamente metabolisieren. Infolgedessen kann die Konzentration einiger Medikamente im Blut, wenn sie zusammen mit SSRIs verschrieben werden, toxische Werte erreichen. Dies tritt beispielsweise bei der Kombination von trizyklischen Antidepressiva mit Fluoxetin oder Sertralin, Theophyllin oder Haloperidol mit Fluvoxamin oder Phenytoin mit Fluoxetin auf. SSRIs können jedoch mit einem trizyklischen Antidepressivum kombiniert werden, jedoch nur unter der Bedingung einer regelmäßigen Überwachung der Konzentration des trizyklischen Medikaments im Blut. Gleichzeitig sollte die Kombination von SSRIs mit MAO-Hemmern aufgrund des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen wie des Serotoninsyndroms vermieden werden. In jedem Fall sollten Sie vor der Verschreibung von SSRIs die entsprechenden Veröffentlichungen auf mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten prüfen, die der Patient einnimmt.

SSRIs verursachen keine schwerwiegenden Komplikationen, selbst wenn ihre Dosis fünf- oder zehnmal höher ist als die therapeutische Dosis. Obwohl bei Erwachsenen Unruhe, Erbrechen und gelegentlich epileptische Anfälle möglich sind, wurde bei einer Überdosierung nur eines SSRI kein tödlicher Ausgang beobachtet. Gleichzeitig wurden zwei Todesfälle nach der Anwendung hoher Dosen von Fluoxetin (mindestens 1800 mg) in Kombination mit anderen Arzneimitteln beschrieben.

Azapirone

Azapirone sind eine Wirkstoffklasse mit hoher Affinität zu Serotonin-5-HT1A-Rezeptoren, die sich im Körper und in den Endigungen serotonerger Neuronen sowie in den Dendriten postsynaptischer Neuronen befinden, mit denen serotonerge Endigungen in Kontakt stehen. Diese Gruppe umfasst drei Wirkstoffe: Buspiron, Gepiron und Ipsapiron. In Labormodellen zur Angst bei Tieren wirken Azapirone wie Benzodiazepine, wenn auch weniger ausgeprägt. Dieser Effekt erklärt sich offenbar dadurch, dass sie partielle Agonisten präsynaptischer 5-HT1A-Rezeptoren sind. Die Wirksamkeit von Azapironen wurde auch in Tiermodellen zur Depression nachgewiesen.

Buspiron ist zur Behandlung der generalisierten Angststörung zugelassen. Wie bei SSRIs tritt die Wirkung von Buspiron bei generalisierter Angststörung erst nach mehreren Tagen kontinuierlicher Einnahme ein. Buspiron ist bei dieser Erkrankung genauso wirksam wie Benzodiazepine, wirkt jedoch nicht so schnell wie diese (Rickels et al., 1988). Eine randomisierte klinische Studie zeigte die Wirksamkeit von Buspiron bei schweren Depressionen, insbesondere in Verbindung mit starken Angstzuständen; die Validität dieser Ergebnisse wurde jedoch aufgrund der hohen Zahl von Studienabbrechern in Frage gestellt. Eine randomisierte Studie zeigte zudem, dass Buspiron die Angst bei Alkoholikern mit komorbider generalisierter Angststörung nach einer Entgiftung reduziert.

Gleichzeitig haben sich Azapirone im Gegensatz zu SSRIs laut mehreren Studien bei Panikstörungen als unwirksam erwiesen. Obwohl es Hinweise darauf gibt, dass Azapirone bei sozialer Phobie wirksam sein könnten, wurde dies nicht in einer kontrollierten Studie nachgewiesen. Daher deuten vorhandene Daten darauf hin, dass Azapirone nur bei generalisierten Angststörungen wirksam sind. Gleichzeitig schneiden Azapirone im Vergleich zu Benzodiazepinen, dem Haupttherapeutikum dieser Störung, hinsichtlich fehlender Toleranz und des Risikos der Entwicklung einer Arzneimittelabhängigkeit besser ab.

Obwohl der Wirkort von Azapironen bekannt ist, bleibt unklar, wie dieser Mechanismus zur therapeutischen Wirkung führt. Azapirone wirken möglicherweise als partielle Agonisten an postsynaptischen Serotonin-5-HT1A-Rezeptoren im Hippocampus und präfrontalen Kortex sowie an präsynaptischen Autorezeptoren auf den Zellkörpern serotonerger Neuronen. Da sich die Wirkung von Azapironen über mehrere Tage entwickelt, scheint sie nicht auf eine direkte Wirkung auf Rezeptoren zurückzuführen zu sein. Tierstudien legen nahe, dass die angstlösende Wirkung dieser Medikamente auf ihre Wirkung an präsynaptischen Rezeptoren und die antidepressive Wirkung auf ihre Wirkung an postsynaptischen Rezeptoren zurückzuführen ist.

Azapirone verursachen selten Nebenwirkungen. Besonders wichtig ist, dass ihre Anwendung weder Toleranz noch Abhängigkeit, noch die für Benzodiazepine typischen psychomotorischen und kognitiven Nebenwirkungen verursacht und nach Absetzen der Einnahme kein Entzugssyndrom auftritt. Im Gegensatz zu trizyklischen Antidepressiva haben Azapirone keine negativen Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Bei der Einnahme können jedoch Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, manchmal Angstzustände, Reizbarkeit und Schlafstörungen auftreten. Diese Nebenwirkungen sind selten so ausgeprägt, dass sie ein Absetzen des Arzneimittels erfordern. Es gibt mehrere Berichte über extrapyramidale Störungen bei der Einnahme von Azapironen, diese sind jedoch kasuistischer Natur.

Aufgrund des Risikos eines erhöhten Blutdrucks sollten Azapirone mit Vorsicht mit MAO-Hemmern kombiniert werden.

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Trizyklische Antidepressiva

Wie bei den meisten anderen Medikamenten im Langzeiteinsatz wurden die therapeutischen Wirkungen trizyklischer Antidepressiva bei Depressionen und Angststörungen zufällig entdeckt. Die Fähigkeit dieser Medikamente, Depressionen zu lindern, wurde in klinischen Studien bei Psychosen festgestellt, und ihre positive Wirkung bei Angststörungen war das Ergebnis einer empirischen Erprobung verschiedener Medikamente, um solchen Patienten zu helfen (Carlsson, 1987).

Der Begriff „trizyklische Antidepressiva“ bezieht sich auf die allgemeine chemische Struktur der Arzneimittel. Sie bestehen alle aus zwei Benzolringen, die durch einen Siebenring verbunden sind. Abhängig von ihrer chemischen Struktur werden trizyklische Antidepressiva in mehrere Gruppen eingeteilt. So umfasst eine der Gruppen tertiäre Amine (Imipramin, Amitriptylin, Clomipramin und Doxepin), eine andere sekundäre Amine (Desipramin, Nortriptylin, Protriptylin und Amoxapin). Zwei sekundäre Amine (Desipramin und Nortriptylin) sind demethylierte Derivate von tertiären Aminen (Imipramin bzw. Amitriptylin). Da tertiäre Amine teilweise durch Demethylierung metabolisiert werden, zirkulieren sowohl tertiäre als auch sekundäre Amine im Blut von Patienten, die Amitriptylin und Imipramin einnehmen. Trizyklische Antidepressiva galten einst als Mittel der Wahl bei einer Vielzahl von Angststörungen, werden heute aber seltener eingesetzt. Ihr Rückgang liegt nicht daran, dass sie weniger wirksam als neuere Medikamente sind, sondern vielmehr daran, dass die neueren Medikamente sicherer sind. Trizyklische Antidepressiva gelten nach wie vor als hochwirksam bei der Behandlung einer Vielzahl von Angststörungen.

Trizyklische Antidepressiva werden besonders häufig bei Panikstörungen eingesetzt. Ihre Geschichte begann mit einer klinischen Beobachtung: Patienten, die trizyklische Substanzen einnahmen, zeigten einen Rückgang ihrer Panikattacken. In der Folgezeit stellten mehrere Forscher die Wirksamkeit dieser Medikamente bei Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie fest. Ursprünglich wurde Imipramin hauptsächlich zur Behandlung von Panikattacken eingesetzt, doch spätere kontrollierte Studien belegten auch die Wirksamkeit von Clomipramin, Nortriptylin und anderen Medikamenten dieser Gruppe. Eine Studie zur Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern legt nahe, dass der therapeutische Effekt von der Wirkung auf das serotonerge System abhängt, die – unter den trizyklischen Antidepressiva – bei Clomipramin besonders ausgeprägt ist. Dies ist jedoch wahrscheinlich eine zu vereinfachte Annahme. SSRIs können auch indirekt das noradrenerge System beeinflussen. Die Tatsache, dass Desipramin, das vorwiegend die noradrenerge Übertragung beeinflusst, bei Panikstörungen wirksam ist, bestätigt, dass ein therapeutischer Effekt bei dieser Erkrankung durch die Einwirkung sowohl auf das serotonerge als auch auf das noradrenerge System erzielt werden kann.

In seinen ersten Studien betonte Klein die pharmakologischen Unterschiede zwischen Panikstörungen, die auf trizyklische Antidepressiva, nicht aber auf Benzodiazepine ansprechen, und generalisierten Angststörungen, die auf Benzodiazepine, nicht aber auf trizyklische Antidepressiva ansprechen. Diese Schlussfolgerung wurde jedoch kürzlich in Frage gestellt, da eine kontrollierte Studie die Wirksamkeit trizyklischer Antidepressiva auch bei generalisierten Angststörungen nachgewiesen hat. Daher könnten trizyklische Antidepressiva auch bei generalisierten Angststörungen nützlich sein, insbesondere wenn Bedenken hinsichtlich einer möglichen Abhängigkeit von Benzodiazepinen bestehen.

Obwohl relativ wenige kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Medikamenten bei PTBS durchgeführt wurden, wurde die Wirksamkeit trizyklischer Antidepressiva bei PTBS in mindestens vier Studien untersucht; die Ergebnisse sind jedoch unterschiedlich. Eine Studie ergab eine gewisse Wirksamkeit von Amitriptylin, eine andere die Unwirksamkeit von Imipramin und eine dritte die Unterlegenheit von Imipramin gegenüber Phenelzin. Mangels schlüssiger klinischer Studien ist es derzeit nicht möglich, die Rolle trizyklischer Antidepressiva in der Behandlung von PTBS endgültig zu bestimmen. Da SSRIs sicherer und besser verträglich sind und es einige Hinweise auf ihre Wirksamkeit bei PTBS gibt, werden trizyklische Antidepressiva für diese Patientenkategorie nur empfohlen, wenn SSRIs versagt haben. Außerdem gelten trizyklische Antidepressiva nicht als Mittel der Wahl zur Behandlung von sozialer Phobie, weder spezifisch noch generalisiert, da es starke Hinweise auf die Wirksamkeit von MAO-Hemmern und SSRIs bei dieser Störung gibt.

Der Wirkmechanismus trizyklischer Antidepressiva ist nicht vollständig verstanden. Die meisten Medikamente wirken direkt auf verschiedene Neurotransmittersysteme, darunter katecholaminerge, indolaminerge und cholinerge. Präklinische Studien haben gezeigt, dass sie die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin im Gehirn beeinflussen. Medikamente dieser Gruppe blockieren die Transporter, die verschiedene Neurotransmitter wiederaufnehmen, in unterschiedlichem Ausmaß. Beispielsweise ist Desipramin relativ selektiv bei der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Clomipramin selektiv bei der Wiederaufnahme von Serotonin; andere Medikamente beeinflussen beide Transportertypen mehr oder weniger stark. Wie bei SSRIs kann die direkte Wirkung trizyklischer Antidepressiva auf die Wiederaufnahme von Neurotransmittern den therapeutischen Effekt der Medikamente, der sich über mehrere Tage oder Wochen entwickelt, nicht vollständig erklären. Der verzögerte Charakter des therapeutischen Effekts deutet darauf hin, dass er mit langsamen Prozessen im Gehirn zusammenhängt. Es kann davon ausgegangen werden, dass die positive Wirkung trizyklischer Antidepressiva auf Angstzustände durch allmähliche Veränderungen der serotonergen und katecholaminergen Übertragung, Veränderungen im Second-Messenger-System und Veränderungen in der Aktivität des genetischen Apparats erklärt wird.

Die Anwendung trizyklischer Antidepressiva wird durch ihre Nebenwirkungen eingeschränkt. Die bedeutendste davon hängt mit der dosisabhängigen Wirkung auf die intrakardiale Reizleitung zusammen, die zu Veränderungen im EKG führt. Bei der Anwendung dieser Medikamente sind Tachykardie, eine Verlängerung des QT-Intervalls, ein Schenkelblock, Veränderungen des ST-Intervalls und der T-Welle möglich. Einigen Daten zufolge treten diese Veränderungen bei Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen. Daher ist bei der Verschreibung trizyklischer Antidepressiva an Kinder besondere Vorsicht geboten. Trizyklische Antidepressiva können auch eine orthostatische Hypotonie verursachen, indem sie postsynaptische alpha1-adrenerge Rezeptoren blockieren. Diese Nebenwirkungen erschweren die Anwendung trizyklischer Antidepressiva und machen sie im Falle einer Überdosierung deutlich gefährlicher als SSRIs.

Andere Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva sind weniger gefährlich, können aber dazu führen, dass der Patient die Einnahme des Medikaments verweigert. Dazu gehören anticholinerge Wirkungen: Schläfrigkeit, Harnverhalt, Mundtrockenheit, Verstopfung und andere Magen-Darm-Störungen, Akkommodationsstörungen; sie treten besonders häufig bei der Einnahme von tertiären Aminen auf. Darüber hinaus können kognitive Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit der Blockade von Histaminrezeptoren und sexuelle Funktionsstörungen (Anorgasmie, verzögerte Ejakulation, verminderte Libido) auftreten. Wie SSRIs können trizyklische Antidepressiva manische Episoden auslösen – es ist nicht bekannt, ob alle Medikamente diese Eigenschaft in gleichem Maße besitzen. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die Fähigkeit, manische Episoden auszulösen, für alle Medikamente dieser Klasse charakteristisch ist.

Die wichtigsten Kontraindikationen für die Anwendung trizyklischer Antidepressiva sind Herzerkrankungen oder ein ernstes Überdosierungsrisiko. Engwinkelglaukom ist eine weniger häufige, aber nicht weniger schwerwiegende Kontraindikation. Die anticholinerge Wirkung führt zu Mydriasis, was bei diesen Patienten zu einem Anstieg des Augeninnendrucks beiträgt. Obwohl trizyklische Antidepressiva bei Offenwinkelglaukom eingesetzt werden können, wird empfohlen, vorher einen Augenarzt zu konsultieren. Trizyklische Antidepressiva sollten älteren Menschen mit besonderer Vorsicht verschrieben werden, auch wenn sie keine Begleiterkrankungen haben – bei ihnen besteht ein hohes Sturzrisiko aufgrund von orthostatischer Hypotonie. Diese Medikamente werden auch Kindern wegen der möglichen kardiotoxischen Wirkung und Jugendlichen aufgrund des relativ hohen Überdosierungsrisikos in dieser Altersgruppe mit Vorsicht verschrieben.

Bei der Anwendung von trizyklischen Antidepressiva sollte die Möglichkeit von Arzneimittelwechselwirkungen berücksichtigt werden. In Kombination mit Arzneimitteln, die die Cytochrom-P450-Aktivität hemmen (z. B. SSRIs), kann die Konzentration trizyklischer Antidepressiva selbst bei Verschreibung niedriger Dosen toxische Werte erreichen. Die Kombination mit anderen Arzneimitteln mit anticholinerger Wirkung kann Delir und Harnverhalt verursachen. In Kombination mit Arzneimitteln mit beruhigender und hypnotischer Wirkung (z. B. Benzodiazepine oder Antihistaminika) ist eine ZNS-Depression möglich, und in Kombination mit Neuroleptika oder Betablockern ist eine kardiotoxische Wirkung (auch bei Verwendung niedriger Dosen) möglich.

Bei einer Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva besteht die größte Gefahr in Reizleitungsstörungen des Herzens und der Entwicklung lebensbedrohlicher Arrhythmien. Der Unterschied zwischen der therapeutischen und der toxischen Dosis ist gering (enges therapeutisches Fenster), und bereits bei der Einnahme von 1 g ist ein tödlicher Ausgang möglich. Diese Dosis ist geringer als die Menge des Medikaments, die ein Patient üblicherweise pro Woche einnimmt. Eine Intoxikation kann auch orthostatische Hypotonie sowie Manifestationen cholinolytischer und antihistaminischer Wirkungen verursachen. Das Risiko einer toxischen Wirkung steigt, wenn trizyklische Antidepressiva mit Medikamenten kombiniert werden, die den Blutdruck senken, die cholinerge Übertragung blockieren und eine sedierende Wirkung haben.

Monoaminoxidase-Hemmer

Die therapeutische Wirkung von Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmern) wurde 1950 zufällig im Tuberkulosemedikament Iproniazid entdeckt. Seitdem werden MAO-Hemmer erfolgreich zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen eingesetzt. Aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit, selbst bei Patienten mit Resistenzen gegen andere Medikamentengruppen, haben sie einen festen Platz im Arsenal der Medikamente zur Behandlung von Angststörungen eingenommen. Ihre Anwendung wird jedoch durch relativ seltene, aber potenziell tödliche Nebenwirkungen eingeschränkt.

Monoaminooxidase ist eines der wichtigsten Enzyme beim metabolischen Abbau von Katecholaminen und Indolaminen. Eine der Isoformen, MAO-A, kommt im Magen-Darm-Trakt, im Gehirn und in der Leber vor und verstoffwechselt hauptsächlich Noradrenalin und Serotonin. Eine weitere Isoform, MAO-B, kommt im Gehirn, in der Leber und in den Blutplättchen (aber nicht im Magen-Darm-Trakt) vor und verstoffwechselt hauptsächlich Dopamin, Phenylethylamin und Benzylamin. Phenelzin und Tranylcypromin sind nichtselektive MAO-Hemmer, die sowohl die Aktivität von MAO-A als auch von MAO-B hemmen. Die Hemmung von MAO-A gilt als wichtig für die Behandlung von Angstzuständen und depressiven Störungen, während die Hemmung von MAO-B zur Behandlung der Parkinson-Krankheit eingesetzt wird. Selegilin hemmt in niedrigen Dosen selektiv die MAO-B-Aktivität und in hohen Dosen beide Formen des Enzyms. Daher wird es üblicherweise zur Behandlung der Parkinson-Krankheit verwendet, nicht jedoch zur Behandlung von Angstzuständen oder Depressionen. Da diese Medikamente irreversibel an MAO binden, kann die Enzymaktivität erst nach Beendigung der Behandlung durch die Synthese neuer Moleküle wiederhergestellt werden – dies dauert normalerweise 1–2 Monate. Das neue Medikament Moclobemid ist ein reversibler, selektiver MAO-A-Hemmer. Da nach dem Absetzen des Medikaments nicht auf die Synthese neuer Enzymmoleküle gewartet werden muss, bietet dieses Medikament in resistenten Fällen einen größeren Spielraum bei der Wahl der Behandlung. Obwohl sich die meisten Studien mit der Bewertung der Wirksamkeit „alter“, nicht-selektiver MAO-Hemmer bei Angstzuständen und depressiven Störungen befassten, konzentrierten sich neuere Arbeiten auf die Untersuchung des klinischen Potenzials neuer, reversibler MAO-Hemmer.

MAO-Hemmer sind wirksam bei der Behandlung von Panikstörungen, sozialer Phobie und PTBS. In einigen Fällen sind MAO-Hemmer besonders wirksam, beispielsweise bei bestimmten Depressionsformen, die durch Panikattacken kompliziert werden, einschließlich atypischer Depressionen. Darüber hinaus sind MAO-Hemmer wirksam bei der Behandlung sozialer Phobie. Mindestens vier große Studien haben gezeigt, dass sie insbesondere bei der generalisierten Form dieser Störung wirksam sind.

Da MAO im Gehirn biogene Amine abbaut, hemmen MAO-Hemmer den Stoffwechsel von Monoamin-Neurotransmittern, erhöhen deren Bioverfügbarkeit und verlängern ihre Wirkung. Der Zusammenhang zwischen der unmittelbaren und der therapeutischen Wirkung bei Angststörungen ist unklar. Wie bei SSRIs oder trizyklischen Antidepressiva tritt die klinische Wirkung von MAO-Hemmern erst nach einigen Tagen oder Wochen ein, da das Enzym bereits nach der ersten Dosis blockiert wird. Es gibt verschiedene Theorien zur therapeutischen Wirkung von MAO-Hemmern. Ihr Kernpunkt ist, dass unmittelbare Veränderungen der Neurotransmitterverfügbarkeit zu adaptiven Veränderungen der Genexpression führen. Dies wiederum führt zu einer Veränderung der Anzahl oder Sensibilität von Rezeptoren, also des Zustands postrezeptorischer Signalsysteme.

Die schwerwiegendste Nebenwirkung von MAO-Hemmern ist Bluthochdruck infolge des Konsums tyraminhaltiger Nahrungsmittel oder Getränke (die sogenannte „Käsereaktion“). Normalerweise führen MAO-Hemmer im Magen-Darm-Trakt zum metabolischen Abbau von Tyramin, was einen Anstieg des Blutdrucks hervorrufen und die Freisetzung endogener Katecholaminen fördern kann. Tyramin ist in vielen Nahrungsmitteln und Getränken enthalten, darunter Fleisch, Käse und Wein. Die Einnahme von Tyramin während einer MAO-Blockade führt zu einer schweren hypertensiven Krise mit Anzeichen sympathischer Hyperaktivität: Fieber, Zittern, starkes Schwitzen und möglicherweise Lebensgefahr. Während der Krise können lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auftreten. Patienten, die MAO-Hemmer einnehmen, sollten bei Anzeichen einer hypertensiven Krise sofort auf die Intensivstation eingeliefert werden.

Neben dieser seltenen, aber gefährlichen Nebenwirkung können MAO-Hemmer weitere Komplikationen verursachen, die ihre Anwendung einschränken, darunter orthostatische Hypotonie, Unruhe, Schläfrigkeit, Gewichtszunahme und sexuelle Funktionsstörungen. Wie andere Antidepressiva können MAO-Hemmer bei Patienten mit entsprechender Prädisposition eine manische Episode auslösen.

MAO-Hemmer sollten nur Patienten verschrieben werden, die die ärztlichen Empfehlungen zur Ernährung strikt befolgen, da dies der Schlüssel zur Behandlungssicherheit ist. Beispielsweise werden diese Medikamente in der Regel nicht für Patienten mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen und schlechter Verhaltenskontrolle empfohlen. Eine hypertensive Krise bei Patienten, die MAO-Hemmer einnehmen, kann nicht nur durch tyraminhaltige Produkte, sondern auch durch alle Medikamente mit sympathomimetischer Wirkung ausgelöst werden. Gefährliche Folgen können durch Wechselwirkungen von MAO-Hemmern mit narkotischen Analgetika, oralen Antidiabetika und Levodopa entstehen. Wie trizyklische Antidepressiva sollten MAO-Hemmer älteren Patienten aufgrund des Risikos einer orthostatischen Hypotonie nur mit Vorsicht verschrieben werden.

MAO-Hemmer sind bei Überdosierung extrem toxisch, und die Vergiftungssymptome treten nicht unbedingt sofort auf. Zu diesen gehören Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen, Rhabdomyolyse und Koagulopathie.

Benzodiazepine

Das Aufkommen der Benzodiazepine in den 1960er Jahren revolutionierte die Psychopharmakologie. Diese Arzneimittelklasse verdankt ihren Namen ihrer gemeinsamen chemischen Struktur, die einen Benzolring umfasst, der mit einem siebengliedrigen Diazepinring verknüpft ist. Die individuellen pharmakologischen Eigenschaften der Benzodiazepine hängen von den Substitutionen in den Ringen ab. Vor dem Aufkommen der Benzodiazepine wurden Barbiturate vor allem als Sedativa und Hypnotika eingesetzt. Benzodiazepine verdrängten Barbiturate jedoch schnell, da letztere schwere Atemdepressionen und bei längerer Anwendung gefährliche Entzugserscheinungen verursachen konnten. Da Benzodiazepine sicherer sind, werden Barbiturate heute nur noch selten in der Routinebehandlung von Angstzuständen und Schlaflosigkeit eingesetzt.

Ärzte verschreiben Benzodiazepine am häufigsten wegen ihrer angstlösenden Wirkung, die bereits bei relativ niedrigen Dosen eintritt, und als Hypnotika. Benzodiazepine werden häufig nach ihrer angstlösenden Wirkung als hochwirksam (Clonazepam und Alprazolam) oder niedrigwirksam (Chlordiazepoxid, Diazepam und die meisten anderen oralen Wirkstoffe) eingeteilt. Die Stärke der angstlösenden Wirkung darf nicht mit der Arzneimittelverteilung oder Halbwertszeit verwechselt werden. Die Arzneimittelwirksamkeit wird durch die zur Erzielung einer bestimmten Wirkung erforderliche Dosis bestimmt; die Halbwertszeit ist die Zeit, die das Arzneimittel benötigt, um verstoffwechselt und ausgeschieden zu werden. Die Verteilungshalbwertszeit ist die Zeit, die für die Verteilung in lipidreiche Gewebe wie das Gehirn benötigt wird, und die Eliminationshalbwertszeit ist die Zeit, die für den Stoffwechsel benötigt wird. Es ist zu beachten, dass viele Benzodiazepine klinisch aktive Metaboliten bilden. Hochwirksame Benzodiazepine haben typischerweise relativ kurze Halbwertszeiten, obwohl auch einige niedrigwirksame Benzodiazepine diese Eigenschaft aufweisen. Die Wirksamkeit der Medikamente hat wichtige klinische Auswirkungen. Beispielsweise werden hochwirksame Benzodiazepine am häufigsten zur Behandlung von Panikstörungen eingesetzt. Die Halbwertszeiten bestimmen die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Toleranz, Abhängigkeit und Entzugserscheinungen: Medikamente mit schnellerer Verteilung und Elimination führen eher zu einer Medikamentenabhängigkeit.

Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit niedrigpotenter Benzodiazepine bei generalisierten Angststörungen nachgewiesen. Viele dieser Publikationen sind jedoch schwer zu interpretieren, da sie vor Einführung des DSM-IV entstanden sind. Da sich die Definition der generalisierten Angststörung stark verändert hat, ist unklar, inwieweit die Ergebnisse früherer Studien auf die Erkrankung nach den aktuellen Kriterien übertragbar sind. Dennoch gelten Benzodiazepine als wirksam bei generalisierten Angststörungen, unabhängig von den Diagnosekriterien. Zur Behandlung von Panikstörungen liegen die umfassendsten Daten für die beiden hochpotenten Benzodiazepine Alprazolam und Clonazepam vor. Drei kontrollierte Studien mit hochpotenten Benzodiazepinen wurden bei sozialer Phobie durchgeführt. In einer Studie zeigte Clonazepam einen Vorteil gegenüber Placebo, in anderen konnte die Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden, unter anderem aufgrund methodischer Mängel, die ein definitives Ergebnis verhinderten. In einer kontrollierten Studie mit Alprazolam bei PTBS konnte die Wirksamkeit des Medikaments nicht nachgewiesen werden.

Gamma-Aminobuttersäure (GABA) ist der wichtigste hemmende Neurotransmitter im Gehirn. Es gibt mindestens zwei Rezeptorklassen: GABA und GABA. Benzodiazepine wirken ausschließlich auf GABA-Rezeptoren. Der GABA-Rezeptor ist ein makromolekularer Komplex, der eine Benzodiazepin-Bindungsstelle (Benzodiazepinrezeptor) und einen ligandenabhängigen Chloridkanal umfasst. Die Bindung von GABA an den Rezeptor öffnet den Kanal, und Chloridionen dringen in die Zelle ein, was zu deren Hyperpolarisation und einer Erhöhung der zellulären Erregungsschwelle führt. Viele Substanzen wirken über die Aktivierung von GABA-Rezeptoren, darunter Barbiturate, Alkohol und Benzodiazepine. Benzodiazepine und andere Medikamente wirken auf verschiedene Bereiche des GABA-Komplexes. Daher wird bei gleichzeitiger Einnahme von beispielsweise Alkohol und Benzodiazepinen deren Wirkung verstärkt, was zum Tod führen kann. Im Gegensatz zu trizyklischen Antidepressiva und SSRIs tritt die therapeutische Wirkung von Benzodiazepinen bereits nach der ersten Dosis ein. Daher ist es die Interaktion von Benzodiazepinen mit GABA-Rezeptoren, die den klinischen Effekt bestimmt. Da Benzodiazepinrezeptoren im gesamten Gehirn lokalisiert sind, war es bisher nicht möglich, spezifische neuronale Systeme mit angstlösender Wirkung zu identifizieren. Neuere Studien deuten darauf hin, dass die Entwicklung konditionierter Reflexangst durch limbische Strukturen, einschließlich des Septohippocampus-Komplexes und der Amygdala, gesteuert wird.

Im Gegensatz zu trizyklischen Antidepressiva und MAO-Hemmern haben Benzodiazepine keine schwerwiegenden Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System, was sie für eine Vielzahl von somatischen Erkrankungen, die mit Angstzuständen einhergehen, unverzichtbar macht. Obwohl Benzodiazepine in mittleren Dosen eine Atemdepression verursachen können, ist dieser Effekt nicht so dramatisch wie bei anderen Beruhigungsmitteln und Hypnotika. Die häufigsten Nebenwirkungen von Benzodiazepinen sind mit einer dämpfenden Wirkung auf das zentrale Nervensystem verbunden. Dazu gehören schnelle Ermüdbarkeit, Schläfrigkeit und Konzentrationsstörungen, insbesondere bei Einnahme hoher Dosen. Benzodiazepine verschlechtern auch kognitive Funktionen (einschließlich Gedächtnis und Lernfähigkeit) und können Ataxie verursachen. Obwohl Benzodiazepine Depressionen verstärken können, sind hochwirksame Vertreter dieser Gruppe in der Lage, die Schwere depressiver Symptome zu verringern. Bei Kindern und Patienten mit organischen Hirnschäden können Benzodiazepine Enthemmung verursachen, die durch Wutausbrüche, Unruhe und Impulsivität gekennzeichnet ist. Die größte Einschränkung bei der Einnahme von Benzodiazepinen scheint jedoch das Risiko körperlicher Abhängigkeit und Entzugserscheinungen zu sein. Wie andere Medikamente, die das zentrale Nervensystem dämpfen, können Benzodiazepine abhängig machen.

Benzodiazepine sollten bei Patienten mit Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit in der Vorgeschichte vermieden werden. Falls sie benötigt werden, sollten sie bei dieser Patientenkategorie mit äußerster Vorsicht angewendet werden. Organische Hirnschäden mit kognitiver Beeinträchtigung sind ebenfalls eine relative Kontraindikation für Benzodiazepine, da sie enthemmtes Verhalten verursachen und die kognitive Beeinträchtigung verschlimmern können. Da sich aktive Metaboliten von Benzodiazepinen bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion ansammeln können, sollten diese Medikamente bei älteren Menschen mit Vorsicht angewendet werden, auch wenn sie keine kognitiven Beeinträchtigungen aufweisen. Ähnliche Vorsichtsmaßnahmen sollten bei Patienten mit Lungenerkrankungen getroffen werden, wobei die Fähigkeit von Benzodiazepinen zur Hemmung der Atmung zu berücksichtigen ist. Es ist gefährlich, Benzodiazepine mit anderen ZNS-Depressiva wie Alkohol oder Barbituraten zu kombinieren, da dies zu einer schweren Atemdepression mit tödlichem Ausgang führen kann, selbst wenn jedes dieser Mittel in kleinen Dosen verabreicht wird.

Im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva und MAO-Hemmern sind Benzodiazepine bei Überdosierung relativ sicher (wenn sie allein eingenommen werden), aber in Kombination mit anderen ZNS-Depressiva können sie lebensbedrohlich sein.

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Andere Arzneimittel

Die oben beschriebenen Medikamente sind die Hauptstützen der Behandlung von Angststörungen, manchmal werden bei diesen Erkrankungen jedoch auch andere Medikamente eingesetzt.

Betablocker

Obwohl Betablocker bei verschiedenen psychischen Störungen eingesetzt werden, ist ihre Wirksamkeit bei diesen Erkrankungen nicht belegt. Medikamente dieser Gruppe sind sowohl bei Panikstörungen als auch bei generalisierten Angststörungen unwirksam. Besonders interessant sind die Daten zum Einsatz von Betablockern bei PTBS, doch auch hier liegen keine überzeugenden Daten vor, die ihre Wirksamkeit bestätigen. Die wohl einzige etablierte Indikation für Betablocker ist die sogenannte „Versagensangst“, die beispielsweise während einer Prüfung oder eines öffentlichen Auftritts auftritt und eine spezifische Form der sozialen Phobie darstellt. Der Hauptvorteil dieser Medikamente gegenüber Benzodiazepinen ist ihre minimale Wirkung auf die kognitiven Funktionen. Bei „Versagensangst“ werden Betablocker einmalig verschrieben, eine wiederholte Gabe ist jedoch bei Bedarf möglich. Am häufigsten wird Propranolol in einer Dosis von 10 bis 40 mg eingesetzt – die Einnahme sollte eine Stunde vor dem Auftritt erfolgen. Es ist zu beachten, dass diese Medikamente bei der generalisierten Form der sozialen Phobie unwirksam sind.

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Alpha-Allergie-Rezeptor-Agonisten

Einer Theorie zufolge spielt die Hyperaktivität der Locus-coeruleus-Neuronen eine wichtige Rolle in der Pathogenese von Panikstörungen und damit verbundenen Angstzuständen. Da der Alpha-2-Adrenozeptor-Agonist Clonidin die Erregbarkeit der Locus-coeruleus-Neuronen reduziert, könnte er bei diesen Störungen wirksam sein. Diese Annahme wurde durch eine Studie zum Entzugssyndrom bei Drogenabhängigen bestätigt, das mit Angstzuständen und erhöhter Aktivität der Locus-coeruleus-Neuronen einhergeht. Es zeigte sich, dass Clonidin bei dieser Erkrankung eine positive Wirkung hat und als unterstützendes Medikament eingesetzt werden kann. Kontrollierte klinische Studien deuten darauf hin, dass Clonidin auch bei Panikstörungen eine moderate Wirkung haben kann, Nebenwirkungen schränken jedoch seinen Einsatz ein.

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Antikonvulsiva

Das Interesse an der Anwendung von Antiepileptika bei verschiedenen psychischen Störungen wächst. Die Wirkung von Carbamazepin und Valproinsäure bei bipolaren Störungen ist am besten untersucht. Der Einsatz von Antiepileptika bei Patienten mit bipolarer Störung wurde durch experimentelle Daten angeregt. Studien an einem Labormodell der Epilepsie an Tieren haben neurobiologische Phänomene aufgedeckt, die für die bipolare Störung charakteristisch sind. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass Valproinsäure bei Panikstörungen wirksam sein könnte; dieses Ergebnis muss jedoch in randomisierten klinischen Studien bestätigt werden. Es gibt auch Daten zur erfolgreichen Anwendung von Valproinsäure bei PTBS. Valproinsäure gilt derzeit als Medikament der dritten Wahl in der Behandlung von Angststörungen. Es ist angezeigt, wenn andere Medikamente bei möglichen Anzeichen einer bipolaren Störung unwirksam sind.

Andere Antidepressiva, die auf die serotonerge und noradrenerge Reizübertragung wirken. Trazodon ist ein Antidepressivum, das das serotonerge System aktiviert, möglicherweise über seinen Metaboliten Meta-Chlorphenylpiperazin. Obwohl Trazodon kein Medikament der ersten Wahl für die meisten Angststörungen ist, hat es sich in einer randomisierten klinischen Studie bei generalisierten Angststörungen als wirksam erwiesen. Trazodon hat keinen signifikanten Einfluss auf die Herzleitung, kann aber orthostatische Hypotonie verursachen. Priapismus ist eine seltene, aber signifikante Nebenwirkung des Medikaments.

Es sind zahlreiche neue Medikamente auf den Markt gekommen, die einige der Eigenschaften traditioneller Mittel zur Behandlung von Angststörungen besitzen. Dazu gehört Venlafaxin, das die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin blockiert. Es könnte bei Panikstörungen wirksam sein, die Erfahrung mit seiner Anwendung ist jedoch begrenzt. Nefazodon, das strukturell mit Trazodon verwandt ist und wie dieses zu Chlorphenylpiperazin metabolisiert wird, könnte bei einigen Angststörungen ebenfalls eine positive Wirkung haben. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass Ritanserin, ein 5-HT2-Rezeptorantagonist, bei Angststörungen nicht wirksam ist. Zu den anderen serotonergen Medikamenten, die bei Angststörungen eine positive Wirkung haben könnten, gehört Odansetron, ein 5-HT3-Rezeptorantagonist. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass es bei generalisierten Angststörungen wirksam ist.

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Experimentelle Behandlungen

Die Grundlagenforschung zur Panikstörung bietet neue Behandlungsmöglichkeiten für diese und andere Angststörungen. Basierend auf der Hypothese einer möglichen Rolle kalziumabhängiger Mechanismen im Second-Messenger-System bei psychischen Störungen haben Wissenschaftler die Wirksamkeit von Inositol bei Panikstörungen, Zwangsstörungen und schweren Depressionen untersucht. Obwohl eine kleine kontrollierte klinische Studie positive Ergebnisse bei der Behandlung von Panikstörungen zeigte, gilt diese Therapie immer noch als experimentell. Basierend auf den Daten über den Zusammenhang zwischen Hyperventilation und zerebraler Durchblutung bei Panikstörungen wurde eine Studie über Kalziumantagonisten durchgeführt, die einige positive Effekte zeigte. Da die Infusion von Cholecystokinin bei dafür anfälligen Personen Panikattacken auslösen kann, werden derzeit Cholecystokinin-Rezeptorantagonisten als potenzielle Antipanika und Anxiolytika entwickelt.

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