Trophische Geschwüre: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Tropisches Ulkus ist ein Sammelbegriff für Geschwüre, die sich in Ursprung und klinischem Erscheinungsbild unterscheiden, aber die klimatischen und geografischen Faktoren gemeinsam haben, die für ihr Auftreten und ihre Entwicklung in tropischen und subtropischen Ländern erforderlich sind. Von allen tropischen Ulzera sind derzeit vor allem das eigentliche tropische Ulkus, das tropikoloide Ulkus, das Wüstenulkus und das Korallenulkus klinisch am unabhängigsten.

Tropisches Ulkus ist ein hartnäckiger und träger ulzerativer Prozess mit einer dominanten Lokalisation auf der Haut im Bereich des Sprunggelenks und seltener im unteren Drittel des Unterschenkels, der häufiger bei Kindern, jungen und mittleren Männern in tropischen und subtropischen Klimazonen auftritt. Als Synonyme wird tropisches Ulkus manchmal als phagedenetisch, schorfig, Dschungel, Madagaskar usw. bezeichnet.

Epidemiologie tropischer Ulzera

Tropische Ulkuskrankheiten kommen in den meisten Ländern mit heißem, tropischem Klima vor. In Südamerika sind dies Brasilien, Guyana, Kolumbien, Ecuador, Argentinien, Chile usw. Auf dem afrikanischen Kontinent treten tropische Geschwüre in fast allen Ländern relativ häufig auf, insbesondere im Osten und Süden des Kontinents. Viele Patienten mit tropischen Geschwüren werden in Indien, Sri Lanka und Nepal registriert, seltener in Südchina und Indonesien. Seltene Fälle werden im Iran, der Türkei und anderen Ländern des Nahen Ostens beobachtet.

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Ursachen von tropischen Geschwüren

Trotz zahlreicher Studien sind die Fragen der Ätiopathogenese tropischer phagedenetischer Geschwüre in vielerlei Hinsicht unklar. Heute herrscht die Ansicht vor, dass die Ursachen tropischer Geschwüre eine gemischte Streptokokken-Staphylokokken-Infektion mit dem obligatorischen Vorhandensein von Fusospirillum in dieser Verbindung sind. Englische Dermatologen haben eine Theorie der Ätiopathogenese tropischer Geschwüre vorgeschlagen, die mit den vier Buchstaben F beschrieben wird: Fuß, Fusobakterien, Schmutz, Reibung. Dies bedeutet vorwiegend Fußschäden, das ständige Vorhandensein von Fusobakterien in der Mischflora des Geschwürs, eine natürliche bakterielle Kontamination der äußeren Umgebung der Tropen und ein natürlich hohes Verletzungsrisiko für die Haut der unteren Extremitäten aufgrund traditionell offener Schuhe oder deren Fehlen.

Eine Abnahme der Schutzeigenschaften und der Reaktionsfähigkeit des Körpers infolge bestimmter Begleiterkrankungen wie Malaria, Frambösie, Ruhr, Helminthiasis und anderer tropischer Infektionen und Parasitosen begünstigt die Entstehung tropischer Geschwüre. Tropische Geschwüre treten häufig bei Menschen mit Verdauungsdystrophien sowie Hypo- und Avitaminose auf.

Die Bedeutung des Vitaminmangels für die Pathogenese tropischer Geschwüre zeigt sich in der Abhängigkeit ihrer Häufigkeit von der Jahreszeit, also der Saisonalität. Es ist bekannt, dass tropische Geschwüre im Frühjahr häufiger auftreten, wenn die Ernährung der Bevölkerung in Endemiegebieten vitaminarm ist. Gegen Herbst, wenn die Ernährung abwechslungsreicher und reichhaltiger wird, nimmt die Zahl der Krankheitsfälle ab.

Weitere Faktoren, die zur Entstehung tropischer Geschwüre beitragen, sind mangelnde Körperhygiene, verspätete Behandlung von Hautverletzungen, darunter Stiche verschiedener Insekten, Stiche von dornigen und besonders giftigen Pflanzen, Kontamination mit Erde usw.

Darüber hinaus hält sich hartnäckig die begründete Meinung, dass tropische Geschwüre eine Krankheit der Armen seien. Darin spiegelt sich das niedrige sozioökonomische Niveau der Entwicklungsländer der Dritten Welt wider, die zumeist in den Tropen und Subtropen liegen.

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Symptome eines tropischen Ulkus

Tropische Geschwüre treten am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Männern auf, seltener im Alter bis 40 Jahre. Dies erklärt sich vor allem durch die häufigste Belastung dieser Gruppe mit Hautverletzungen der unteren Extremitäten. Üblicherweise werden tropische Geschwüre als Einzelfälle registriert, es wurden jedoch auch Fälle kleiner Epidemien beschrieben, insbesondere unter Kriegsgefangenen, Teepflückern, Dschungelführern usw.

In den meisten Fällen sind tropische Geschwüre typischerweise an den unteren Extremitäten lokalisiert, insbesondere im Knöchelbereich und im unteren Drittel des Schienbeins. Diese Stellen sind unter tropischen Bedingungen am häufigsten Verletzungen und Verunreinigungen sowie Insektenstichen ausgesetzt. In atypischen Fällen können tropische Geschwüre auch an der Haut der oberen Extremitäten und anderen Körperregionen lokalisiert sein.

Bei den meisten Patienten sind tropische Ulzera einzeln und überwiegend einseitig. In seltenen Fällen multipler Ulzera kann es offenbar zu einer Autoinokulation kommen.

Die Symptome eines tropischen Ulkus beginnen oft akut: mit der Bildung eines erbsengroßen Bläschens oder einer Phlyktena, umgeben von einem deutlich sichtbaren akuten Entzündungsrand. Beim Palpieren wird oft eine begrenzte Verdichtung an der Basis der Phlyktena festgestellt. Oft verursacht das Element den Patienten von Anfang an Schmerzen, die sich selbst bei der leichtesten Berührung verstärken. Ziemlich schnell, bereits am zweiten Tag, bricht die Phlyktena-Hülle unter Freisetzung einer kleinen Menge eitriger serös-blutiger Flüssigkeit durch. Die danach entstehende Erosion, die sich in kurzer Zeit in ein Geschwür verwandelt, ist meist zunächst oberflächlich, hat runde oder ovale Umrisse, einen schmutzig-grauen Boden und klare, etwas unterminierte Ränder. Im weiteren Verlauf kann das Geschwür langsam sowohl in die Tiefe als auch entlang der Peripherie wachsen.

Bald beginnen sich im Zentrum des Geschwürs nekrotische Massen von aschgrauer Farbe, manchmal mit einer gelblich-grünen Tönung, zu bilden. Der Schorf ist meist teigig-weich, verströmt einen unangenehmen Geruch, und bei seiner Abstoßung finden sich am Boden des Geschwürs vor dem Hintergrund des eitrig-nekrotischen Gewebezerfalls weiche rosa-graue Granulationen. Trotz der Entwicklung von Granulationen unter dem Schorf (insbesondere im Zentrum der Geschwüre) hört der Prozess des Weichteilzerfalls im Geschwürbereich oft nicht nur nicht auf, sondern setzt sich im Gegenteil fort und erfasst die tiefen subkutanen Schichten.

Ein sehr typisches Symptom tropischer Geschwüre ist das sogenannte Schwerkraftphänomen. Es äußert sich darin, dass das Wachstum des Geschwürs entlang der Peripherie hauptsächlich in Richtung der Schwerkraft verläuft, d. h. bei überwiegend vertikaler Position „kriecht“ das Geschwür nach unten in Richtung Fuß.

Es ist zu beachten, dass trotz des relativ akuten klinischen Verlaufs der Erkrankung, der besonders zu Beginn der Entwicklung des pathologischen Prozesses ausgeprägt ist, die Reaktion des Lymphsystems in der Regel sehr schwach ist, sodass insbesondere regionale Adenitis äußerst selten ist. Auch ausgeprägte Störungen des Allgemeinzustands der Patienten sind untypisch. Unbehandelt dauert die Krankheit unbegrenzt lange – viele Monate oder sogar Jahre. Eine erfolgreiche Behandlung eines tropischen Ulkus führt zu dessen Verschwinden, seltener endet der Prozess von selbst mit der Bildung einer glatten Narbe unterschiedlicher Größe und Kontur. Mehr oder weniger typisch ist eine gewisse Vertiefung der Narbe, insbesondere im Zentrum, und das Vorhandensein eines Seidenpapierzeichens auf ihrem meist hypopigmentierten Hintergrund. Die periphere Zone der Narbe erscheint dagegen etwas hyperpigmentiert.

In einer beträchtlichen Anzahl von Fällen, insbesondere bei Bewohnern des afrikanischen Kontinents, die zu „Keloiddiathese“ neigen, besteht eines der Merkmale des Funktionszustands ihres Körpers darin, dass Narben einer Keloidisierung unterliegen können.

Zu den häufigsten atypischen Formen tropischer Geschwüre gehört das sogenannte hypertrophe tropische Geschwür. Es ist dadurch gekennzeichnet, dass sich aufgrund der kräftigen Vegetation am Boden des Geschwürs warzige Wucherungen deutlich über das allgemeine Hautniveau hinausragen und einem fast durchgehenden und ungleichmäßigen Konglomerat ähneln.

In seltenen Fällen, insbesondere bei Patienten, die durch bestimmte allgemeine somatische Erkrankungen erschöpft sind, kann das Geschwür von Anfang an fulminant verlaufen, bösartig verlaufen und zu einer tiefen Nekrose führen. In solchen Fällen werden allgemeine Phänomene in Form eines Temperaturanstiegs auf 38-39 °C sowie einer Leukozytose und eines Anstiegs der BSG beobachtet. Die Möglichkeit einer Sepsisentwicklung ist nicht ausgeschlossen.

Diagnose eines tropischen Ulkus

Tropische Ulzera werden am häufigsten von Krampfadern und anderen trophischen Ulzera unterschieden. Es ist wichtig zu bedenken, dass Krampfadern meist vor dem Hintergrund eines allgemeinen Krampfadersymptomkomplexes auftreten, bei Frauen, insbesondere bei älteren Menschen, deutlich häufiger auftreten und in der Regel im unteren Drittel des Schienbeins lokalisiert sind. Unter tropischen Bedingungen kann jedoch die Differentialdiagnose tropischer Ulzera mit dem in diesen Regionen ebenfalls endemischen Buruli-Ulkus relevanter sein. Das Buruli-Ulkus ist gekennzeichnet durch multiple Hautläsionen, eine Vielzahl von Lokalisationen, Anfälligkeit in allen Altersgruppen, einen ausgeprägteren „kriechenden“ und penetrierenden Charakter mit Bildung rauer Narben.

Die Diagnose „Tropenulkus“ wird ausschließlich anhand eines typischen Krankheitsbildes gestellt. Makroskopische und kulturelle Diagnosemethoden sind von geringerer Bedeutung, da eine Vielzahl von Erregern, teilweise sekundärer Natur, nachgewiesen werden können.

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Behandlung von tropischen Geschwüren

Die systemische Behandlung tropischer Geschwüre umfasst üblicherweise die Verwendung von Breitbandantibiotika, oft in Form einer kombinierten sequenziellen oder Rotationstherapie. Diese Technik wird durch die Assoziation von Mikroben diktiert, die der Ätiopathogenese der Krankheit zugrunde liegen und deren Teilnehmer oft unterschiedliche Empfindlichkeit und Resistenz gegenüber einzelnen Antibiotika aufweisen. Sulfonamide werden auch innerlich und in Form von Pulvern verwendet. Die lokale Behandlung tropischer Geschwüre umfasst die Spülung des Geschwürs mit verschiedenen Desinfektionslösungen, die Verwendung von antiseptischen und entzündungshemmenden Salben, einschließlich Kortikosteroiden, vorzugsweise in Kombination mit Antibiotika. Bei Bedarf wird ein chirurgischer Eingriff durchgeführt - Entfernung von Nekroseherden (Exzision innerhalb gesunden Gewebes) mit anschließender Anbringung eines Fliesenverbandes aus Klebebandstreifen. In extrem fortgeschrittenen Fällen, insbesondere bei ausgedehntem gangränösen Zerfall und Verschlechterung des Allgemeinzustands, ist eine Amputation der Extremität angezeigt.

Wie kann einem tropischen Ulkus vorgebeugt werden?

Tropische Geschwüre können durch Einhaltung der persönlichen Hygiene und rechtzeitige Behandlung von Mikrotraumata der Haut der unteren Extremitäten (Tragen von Schuhen) verhindert werden. Eine aktive und frühzeitige Behandlung aller gängigen Hautläsionen ist notwendig.

Die Prognose tropischer Ulzera ist in der Regel günstig und hängt maßgeblich vom Allgemeinzustand des Körpers und seiner Reaktionsfähigkeit ab. In einigen Fällen kann der Prozess zu tiefen und schweren Narbenkontrakturen und Behinderungen führen; auch eine verminderte Arbeitsfähigkeit kann durch die Entwicklung einer Ankylose des Sprunggelenks auftreten.