Lungenembolie (TELA)

Bei einer Lungenembolie (LE) handelt es sich um den Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien durch Blutgerinnsel, die sich an anderer Stelle bilden, normalerweise in den großen Venen der Beine oder des Beckens.

Zu den Risikofaktoren zählen Erkrankungen, die den venösen Rückfluss beeinträchtigen und zu Endothelschäden oder -störungen führen, insbesondere bei Patienten mit Hyperkoagulabilität. Symptome einer Lungenembolie (LE) sind Dyspnoe, pleuritischer Brustschmerz, Husten und in schweren Fällen Synkope oder Herz- und Atemstillstand. Die Befunde sind unspezifisch und können Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie und eine verstärkte pulmonale Komponente des zweiten Herztons umfassen. Die Diagnose basiert auf Ventilations-/Perfusionsszintigraphie, CT-Angiographie oder Pulmonalarteriographie. Die Behandlung einer Lungenembolie (LE) umfasst Antikoagulanzien, Thrombolytika und manchmal eine Operation zur Entfernung des Gerinnsels.

Eine Lungenembolie (LE) tritt bei etwa 650.000 Menschen auf und verursacht jährlich bis zu 200.000 Todesfälle. Dies entspricht etwa 15 % aller jährlichen Krankenhaustodesfälle. Bei Kindern liegt die Inzidenz einer Lungenembolie (LE) bei etwa 5 pro 10.000 Krankenhauseinweisungen.

Ursachen einer Lungenembolie

Fast alle Lungenembolien entstehen durch Thrombosen in den unteren Extremitäten oder den Beckenvenen (tiefe Venenthrombose [TVT]). Thromben in beiden Systemen können stumm sein. Thromboembolien können auch in den Venen der oberen Extremitäten oder der rechten Herzseite auftreten. Die Risikofaktoren für tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien (LE) sind bei Kindern und Erwachsenen gleich und umfassen Erkrankungen, die den venösen Rückfluss beeinträchtigen oder Endothelschäden oder -dysfunktionen verursachen, insbesondere bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Hyperkoagulabilität. Bettruhe und Bewegungseinschränkungen, selbst für wenige Stunden, sind häufige auslösende Faktoren.

Bei einer tiefen Venenthrombose kann sich der Thrombus lösen und durch das Venensystem zur rechten Herzseite wandern. Anschließend kann er sich in den Lungenarterien festsetzen und dort ein oder mehrere Gefäße teilweise oder vollständig verschließen. Die Folgen hängen von der Größe und Anzahl der Emboli, der Reaktion der Lunge und der Fähigkeit des Thrombolysesystems des Patienten ab, den Thrombus aufzulösen.

Kleine Emboli haben oft keine akuten physiologischen Auswirkungen; viele lösen sich sofort auf und verschwinden innerhalb von Stunden bis Tagen. Große Emboli können eine reflektorische Erhöhung der Ventilation (Tachypnoe), Hypoxämie aufgrund von Ventilations-Perfusions-(V/Q)-Missverhältnis und Shunts, Atelektasen aufgrund von alveolären Hypokapnie und Surfactant-Defekten sowie einen Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes aufgrund mechanischer Obstruktion und Vasokonstriktion verursachen. Die endogene Lyse löst die meisten Embolien, selbst solche beträchtlicher Größe, ohne Behandlung auf, und die physiologischen Reaktionen klingen innerhalb von Stunden bis Tagen ab. Manche Embolien sind lyseresistent, können sich organisieren und persistieren. Gelegentlich führt eine chronische Residualobstruktion zu pulmonaler Hypertonie (chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie), die sich über Jahre entwickeln und zu chronischer Rechtsherzinsuffizienz führen kann. Wenn große Emboli die großen Arterien verschließen oder viele kleine Emboli mehr als 50 % der distalen Arterien des Systems verschließen, steigt der Druck im rechten Ventrikel an und kann zu akutem Rechtsherzversagen, Versagen mit Schock (massive Lungenembolie (PE)) oder in schweren Fällen zum plötzlichen Tod führen. Das Sterberisiko hängt vom Grad und der Häufigkeit des Rechtsherzdruckanstiegs sowie vom vorherigen kardiopulmonalen Status des Patienten ab; höhere Drücke treten häufiger bei Patienten mit vorbestehender Herzerkrankung auf. Gesunde Patienten können eine Lungenembolie überleben, die mehr als 50 % des Lungengefäßbetts verschließt.

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Risikofaktoren für tiefe Venenthrombose und Lungenembolie (PE)

• Alter > 60 Jahre
• Vorhofflimmern
• Zigarettenrauchen (einschließlich Passivrauchen)
• Östrogenrezeptormodulatoren (Raloxifen, Tamoxifen)
• Gliedmaßenverletzungen
• Herzinsuffizienz
• Hyperkoagulabilitätszustände
• Antiphospholipid-Syndrom
• Antithrombin-III-Mangel
• Faktor-V-Leiden-Mutation (aktivierte Protein-C-Resistenz)
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie und Thrombose
• Erbliche Defekte der Fibrinolyse
• Hyperhomocysteinämie
• Anstieg des Faktors VIII
• Anstieg des Faktors XI
• Erhöhter von-Willebrand-Faktor
• Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
• Protein-C-Mangel
• Protein-S-Mangel
• Genetische Defekte des Prothrombin GA
• Inhibitor des Gewebefaktor-Signalwegs
• Immobilisierung
• Einsetzen von Venenkathetern
• Bösartige Neubildungen
• Myeloproliferative Erkrankungen (Hyperviskosität)
• Nephrotisches Syndrom
• Fettleibigkeit
• Orale Kontrazeptiva/Östrogenersatztherapie
• Schwangerschaft und Wochenbett
• Frühere venöse Thromboembolie
• Sichelzellenanämie
• Operation in den letzten 3 Monaten

Ein Lungeninfarkt tritt bei weniger als 10 % der Patienten mit diagnostizierter Lungenembolie (LE) auf. Dieser niedrige Prozentsatz ist auf die duale Blutversorgung der Lunge (bronchial und pulmonal) zurückzuführen. Ein Infarkt ist typischerweise durch ein radiologisches Infiltrat, Brustschmerzen, Fieber und manchmal Hämoptyse gekennzeichnet.

Nichtthrombotische Lungenembolie (PE)

Eine Lungenembolie (PE), die verschiedene nichtthrombotische Ursachen haben kann, verursacht klinische Syndrome, die sich von denen einer thrombotischen Lungenembolie (PE) unterscheiden.

Eine Luftembolie entsteht, wenn große Luftmengen in die systemischen Venen oder das rechte Herz gepumpt werden und dann in das pulmonalarterielle System gelangen. Ursachen sind Operationen, stumpfe oder Barotraumata (z. B. bei künstlicher Beatmung), die Verwendung defekter oder nicht verschlossener Venenkatheter und eine schnelle Dekompression nach dem Tauchen. Mikrobläschenbildung im Lungenkreislauf kann zu Endothelschäden, Hypoxämie und diffuser Infiltration führen. Eine großvolumige Luftembolie kann eine Obstruktion des pulmonalen Ausflusstrakts verursachen, die rasch zum Tod führen kann.

Eine Fettembolie entsteht durch den Eintritt von Fett- oder Knochenmarkpartikeln in den systemischen Venenkreislauf und anschließend in die Pulmonalarterien. Ursachen sind unter anderem Frakturen langer Knochen, orthopädische Eingriffe, Kapillarverschluss oder Knochenmarksnekrosen bei Patienten mit Sichelzellkrise und selten auch eine toxische Veränderung nativer oder parenteraler Serumlipide. Eine Fettembolie verursacht ein pulmonales Syndrom ähnlich dem akuten Atemnotsyndrom mit schwerer, rasch einsetzender Hypoxämie, oft begleitet von neurologischen Veränderungen und einem petechialen Exanthem.

Eine Fruchtwasserembolie ist ein seltenes Syndrom, das durch das Eindringen von Fruchtwasser in den mütterlichen Venenkreislauf und anschließend in das pulmonalarterielle System während oder nach der Geburt verursacht wird. Das Syndrom kann gelegentlich bei pränatalen Gebärmuttermanipulationen auftreten. Patienten können aufgrund von Anaphylaxie, Vasokonstriktion, die eine akute schwere pulmonale Hypertonie verursacht, und direkter Lungenkapillarschädigung einen Herzschock und Atemnot erleiden.

Eine septische Embolie entsteht, wenn infiziertes Material in die Lunge gelangt. Ursachen sind unter anderem Drogenkonsum, eine rechtsseitige infektiöse Endokarditis und eine septische Thrombophlebitis. Eine septische Embolie verursacht Symptome und Anzeichen einer Lungenentzündung oder Sepsis und wird zunächst durch den Nachweis fokaler Infiltrate im Röntgenthorax diagnostiziert, die sich peripher vergrößern und Abszesse bilden können.

Eine Fremdkörperembolie wird durch das Eindringen von Partikeln in das Lungenarteriensystem verursacht, meist durch die intravenöse Verabreichung anorganischer Substanzen wie Talkum bei Heroinabhängigen oder Quecksilber bei Patienten mit psychischen Störungen.

Eine Tumorembolie ist eine seltene Komplikation maligner Erkrankungen (meist Adenokarzinome), bei der Tumorzellen in die Venen und Lungenarterien gelangen, sich dort festsetzen, vermehren und den Blutfluss behindern. Die Patienten zeigen typischerweise Dyspnoe und pleuritische Brustschmerzen sowie Anzeichen eines Cor pulmonale, die sich über Wochen bis Monate entwickeln. Die Diagnose, die bei feinen nodulären oder diffusen Lungeninfiltraten vermutet wird, kann durch eine Biopsie oder manchmal durch eine zytologische Untersuchung der aspirierten Flüssigkeit und eine histologische Untersuchung des pulmonalkapillären Blutes bestätigt werden.

Eine systemische Gasembolie ist ein seltenes Syndrom, das auftritt, wenn während der mechanischen Beatmung mit hohem Atemwegsdruck ein Barotrauma auftritt. Dadurch gelangt Luft aus dem Lungenparenchym in die Lungenvenen und anschließend in die systemischen arteriellen Gefäße. Gasembolien verursachen ZNS-Läsionen (einschließlich Schlaganfall), Herzschäden und Livedo reticularis in den Schultern oder der vorderen Brustwand. Die Diagnose basiert auf dem Ausschluss anderer vaskulärer Prozesse bei Vorliegen eines nachgewiesenen Barotraumas.

Symptome einer Lungenembolie

Die meisten Lungenembolien sind klein, physiologisch unbedeutend und asymptomatisch. Selbst wenn sie auftreten, sind die Symptome einer Lungenembolie (PE) unspezifisch und variieren in Häufigkeit und Intensität je nach Ausmaß des Lungengefäßverschlusses und der vorbestehenden kardiopulmonalen Funktion.

Große Embolien verursachen akute Dyspnoe und pleuritische Brustschmerzen sowie seltener Husten und/oder Hämoptyse. Eine massive Lungenembolie (PE) verursacht Hypotonie, Tachykardie, Synkope oder Herzstillstand.

Die häufigsten Symptome einer Lungenembolie (LE) sind Tachykardie und Tachypnoe. Seltener treten Hypotonie, ein lauter zweiter Herzton (S2) aufgrund einer erhöhten Lungenkomponente (P) und/oder Rasselgeräusche und Giemen auf. Bei einer Rechtsherzinsuffizienz können eine sichtbare Ausdehnung der inneren Drosselvene und ein rechtsventrikulärer Hub sowie ein rechtsventrikulärer Galopprhythmus (dritter und vierter Herzton [S3 und S4]) mit oder ohne Trikuspidalklappeninsuffizienz auftreten. Fieber kann auftreten; eine tiefe Venenthrombose und Lungenembolie (LE) werden oft als Fieberursachen ausgeschlossen.

Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie verursacht Symptome und Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz, einschließlich Dyspnoe bei Anstrengung, Müdigkeit und peripheren Ödemen, die sich über Monate bis Jahre entwickeln.

Diagnose einer Lungenembolie

Die Diagnose ist nicht eindeutig, da Symptome und Anzeichen unspezifisch sind und die diagnostischen Tests entweder unvollständig oder invasiv sind. Die Diagnose beginnt mit der Einbeziehung der Lungenembolie (LE) in die Differentialdiagnose einer großen Zahl von Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen, darunter Herzischämie, Herzinsuffizienz, Exazerbation von COPD, Pneumothorax, Lungenentzündung, Sepsis, akutes Thoraxsyndrom (bei Patienten mit Sichelzellanämie) und akute Angst mit Hyperventilation. Die initiale Untersuchung sollte Pulsoximetrie, EKG und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs umfassen. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist üblicherweise unspezifisch, kann aber Atelektasen, fokale Infiltrate, ein hochstehendes Zwerchfell und/oder einen Pleuraerguss zeigen. Klassische Befunde sind das fokale Verschwinden der Gefäßkomponente (Westermarck-Zeichen), periphere dreieckige Infiltrate (Hampton-Dreieck) oder eine Dilatation der rechten absteigenden Pulmonalarterie (Pall-Zeichen); dies sind jedoch verdächtige, aber unempfindliche Zeichen.

Die Pulsoximetrie ist eine schnelle Methode zur Beurteilung der Sauerstoffsättigung. Eines der Anzeichen einer Lungenembolie (PE) ist Hypoxämie, es sollten jedoch auch andere signifikante Anomalien untersucht werden.

Das EKG zeigt am häufigsten Tachykardie und variable ST-T-Veränderungen, die unspezifisch für eine Lungenembolie (LE) sind. Ein SQT-Zeichen oder ein neu aufgetretener Rechtsschenkelblock können auf die Auswirkungen eines akuten Anstiegs des rechtsventrikulären Drucks auf die rechtsventrikuläre Überleitung hinweisen; diese sind spezifisch, aber unempfindlich und treten nur bei etwa 5 % der Patienten auf. Eine Rechtsabweichung der Herzachse und ein P. pulmonale können vorhanden sein. Auch eine T-Wellen-Inversion in den Ableitungen 1–4 kann auftreten.

Die klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (LE) lässt sich durch Korrelation von EKG und Röntgen-Thorax mit der Anamnese und der körperlichen Untersuchung abschätzen. Bei Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (LE) sind möglicherweise nur minimale oder gar keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Bei Patienten mit mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit sind weitere Untersuchungen erforderlich. Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit können bis zum Vorliegen der Ergebnisse weiterer Untersuchungen sofort behandelt werden.

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Nicht-invasive Diagnostik der Lungenembolie

Nichtinvasive Untersuchungen können in der Regel schneller durchgeführt werden und weisen weniger Komplikationen auf als invasive. Die nützlichsten Untersuchungen zur Diagnose und zum Ausschluss einer Lungenembolie (LE) sind D-Dimer-Tests, Ventilations-Perfusions-Szintigraphie, Duplex-Sonographie, Spiral-CT und Echokardiographie.

Es gibt keinen allgemein anerkannten Algorithmus für die Auswahl und Reihenfolge der Tests, aber zu den allgemeinen Anforderungen gehören ein D-Dimer-Screeningtest und eine Ultraschalluntersuchung der unteren Extremitäten. Wenn der D-Dimer positiv ist und die Ultraschalluntersuchung negativ auf einen Thrombus ist, wird als nächstes eine CT oder ein Test auf Lungenembolie durchgeführt. Bei Patienten mit mäßiger bis hoher Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (LE) basierend auf klinischen Kriterien, aber niedriger oder zweifelhafter Wahrscheinlichkeit basierend auf dem Test auf Lungenembolie, benötigen Sie in der Regel eine Lungenarteriographie oder eine Spiral-CT, um die Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen. Positive Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung der unteren Extremitäten machen eine Antikoagulation erforderlich und machen weitere diagnostische Tests überflüssig. Negative Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung machen weitere Tests nicht überflüssig. Ein positiver D-Dimer-Befund, EKG, arterielle Blutgasmessungen, Röntgen-Thorax und Echokardiogramm sind zusätzliche Tests, die nicht spezifisch genug sind, um ohne andere Daten als diagnostisch zu gelten.

D-Dimer ist ein Nebenprodukt der intrinsischen Fibrinolyse; erhöhte Werte deuten daher auf eine kürzlich erfolgte Thrombusbildung hin. Der Test ist äußerst sensitiv; über 90 % der Patienten mit tiefer Venenthrombose/Leukämie haben erhöhte Werte. Ein positives Ergebnis ist jedoch nicht spezifisch für einen Venenthrombose, da die Werte auch bei vielen Patienten ohne tiefe Venenthrombose/Leukämie erhöht sind. Im Gegensatz dazu hat ein niedriger D-Dimer-Wert einen negativen Vorhersagewert von über 90 %, wodurch eine tiefe Venenthrombose und eine Lungenembolie ausgeschlossen werden können, insbesondere wenn die anfängliche Wahrscheinlichkeitsschätzung unter 50 % liegt. Es gibt Berichte über Fälle von Lungenembolien (LE) bei negativem D-Dimer-Test unter Verwendung älterer Enzymimmunoassays, aber neuere, hochspezifische und schnelle Tests machen ein negatives D-Dimer zu einem verlässlichen Test, um die Diagnose einer LE in der Routinepraxis auszuschließen.

Der V/P-Scan kann Bereiche der Lunge erkennen, die belüftet, aber nicht durchblutet sind, was bei einer Lungenembolie (PE) auftritt. Die Ergebnisse werden anhand der V/P-Ergebnisse in eine niedrige, mittlere oder hohe PE-Wahrscheinlichkeit eingeteilt. Völlig normale Scan-Ergebnisse schließen eine PE mit nahezu 100-prozentiger Genauigkeit aus, aber auch bei Ergebnissen mit geringer Wahrscheinlichkeit besteht immer noch eine 15-prozentige PE-Wahrscheinlichkeit. Perfusionsdefizite können bei vielen anderen Erkrankungen auftreten, darunter Pleuraerguss, Brusttumoren, pulmonale Hypertonie, Lungenentzündung und COPD.

Die Duplexsonographie ist eine sichere, nicht-traumatische und tragbare Methode zur Erkennung von Thromben in den unteren Extremitäten (vor allem in der Oberschenkelvene). Ein Thrombus kann auf drei Arten erkannt werden: durch Visualisierung des Venenverlaufs, durch Nachweis der Nichtkompressibilität der Vene und durch Identifizierung reduzierter Flüsse während der Doppler-Untersuchung. Die Untersuchung weist eine Sensitivität von über 90 % und eine Spezifität von über 95 % für Thrombosen auf. Thromben in den Waden- oder Beckenvenen lassen sich mit der Methode nicht zuverlässig erkennen. Das Fehlen von Thromben in den Oberschenkelvenen schließt eine Thrombose an anderen Stellen nicht aus. Patienten mit negativem Duplex-Ultraschallergebnis haben jedoch eine Überlebensrate von über 95 %, ohne eine Lungenembolie (LE) zu entwickeln, da Thromben aus anderen Quellen deutlich seltener sind. Die Ultraschalluntersuchung wurde in viele diagnostische Algorithmen integriert, da Befunde einer Oberschenkelvenenthrombose die Notwendigkeit einer Antikoagulanzientherapie anzeigen, was weitere Untersuchungen auf Lungenembolie oder andere Thrombosen überflüssig machen kann.

Die Spiral-CT mit Kontrastmittel ist in vielen Fällen eine Alternative zum VP-Scan und zur Pulmonalarteriographie, da sie schnell, kostengünstig und nichtinvasiv ist und mehr Informationen über andere Lungenerkrankungen liefert. Der Patient muss jedoch in der Lage sein, mehrere Sekunden lang den Atem anzuhalten. Die Sensitivität der CT ist am höchsten für Lungenembolien (LE) in lobären und segmentalen Gefäßen und am niedrigsten für Embolien in kleinen subsegmentalen Gefäßen (ca. 30 % aller LE) und daher im Allgemeinen weniger sensitiv als die Perfusionsszintigraphie (60 % vs. > 99 %). Sie ist zudem weniger spezifisch als Pulmonalarteriogramme (90 % vs. > 95 %), da Bildgebungsbefunde durch eine unvollständige Kontrastmittelmischung entstehen können. Positive Scans können eine Lungenembolie (LE) diagnostisch belegen, negative Scans schließen jedoch eine subsegmentale Erkrankung nicht unbedingt aus, obwohl die klinische Bedeutung von Embolien in kleinen subsegmentalen Gefäßen noch geklärt werden muss. Neue Scanner mit höherer Auflösung werden voraussichtlich die diagnostische Genauigkeit verbessern und somit Perfusionsszintigraphien und Arteriogramme ersetzen.

Der Nutzen der Echokardiographie als diagnostischer Test für eine Lungenembolie (LE) ist umstritten. Sie hat eine Sensitivität von >80 % für die Erkennung einer rechtsventrikulären Dysfunktion (z. B. Dilatation und Hypokinese, die auftritt, wenn der pulmonalarterielle Druck 40 mmHg übersteigt). Sie ist ein nützlicher Test, um den Schweregrad der hämodynamischen Beeinträchtigung bei akuter LE zu bestimmen, allerdings liegt eine rechtsventrikuläre Dysfunktion bei vielen Erkrankungen vor, darunter COPD, Herzinsuffizienz und Schlafapnoe, und ist daher ein unspezifischer Test. Die Bestimmung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks mittels Doppler-Flussuntersuchungen liefert zusätzliche nützliche Informationen über den Schweregrad einer akuten LE. Das Fehlen einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder pulmonaler Hypertonie macht die Diagnose einer schweren LE unwahrscheinlich, schließt sie aber nicht aus.

Kardiale Marker gelten als hilfreich bei der Mortalitätsrisikostratifizierung bei Patienten mit akuter Lungenembolie (LE). Erhöhte Troponinwerte können auf eine Rechtsherzschädigung hinweisen. Erhöhte Werte des Brain-natriuretischen Peptids (BNP) und des npo-BNP sind nicht diagnostisch, niedrige Werte deuten jedoch wahrscheinlich auf eine gute Prognose hin. Die klinische Bedeutung dieser Tests sollte geklärt werden, da sie weder für eine Rechtsherzüberdehnung noch für eine LE spezifisch sind.

Die Messung des arteriellen Blutgases und des PaCO2 der Ausatemluft liefert eine Schätzung des physiologischen Totraums (d. h. des Anteils der Lunge, der belüftet, aber nicht perfundiert wird). Wenn der Totraum weniger als 15 % beträgt und der D-Dimer-Spiegel niedrig ist, liegt der negative Vorhersagewert für eine akute Lungenembolie (PE) bei 98 %.

Invasive Diagnostik der Lungenembolie

Eine Pulmonalisangiographie ist angezeigt, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (PE) aufgrund früherer Untersuchungen mittel bis hoch ist und nichtinvasive Tests kein eindeutiges Ergebnis liefern; wenn die Diagnose dringend bestätigt oder ausgeschlossen werden muss, etwa bei einem akut kranken Patienten; und wenn eine Antikoagulanzientherapie kontraindiziert ist.

Die Pulmonalarteriographie ist nach wie vor die zuverlässigste Methode zur Diagnose einer Lungenembolie (LE), wird aber aufgrund der Sensitivität von Ultraschall und Spiral-CT deutlich seltener benötigt. Ein Arteriogramm mit intraluminalen Füllungsdefekten oder abrupter Flussreduktion ist positiv. Zu den verdächtigen Befunden, die jedoch nicht für eine LE ausreichen, zählen ein partieller Verschluss von Pulmonalarterienästen mit vergrößertem proximalen und verringertem distalen Kaliber, hypovolämische Bereiche und eine Kontrastmittelretention in der proximalen Arterie während der späten (venösen) Phase des Arteriogramms. In Lungensegmenten mit verschlossenen Arterien ist die venöse Kontrastmittelfüllung verzögert oder fehlt ganz.

Behandlung einer Lungenembolie

Die initiale Behandlung einer Lungenembolie (LE) umfasst eine Sauerstofftherapie zur Korrektur der Hypoxämie sowie die intravenöse Gabe von 0,9%iger Kochsalzlösung und Vasopressoren zur Behandlung der Hypotonie. Alle Patienten mit dringendem Verdacht auf oder bestätigter Lungenembolie (LE) sollten stationär aufgenommen und idealerweise in den ersten 24 bis 48 Stunden auf lebensbedrohliche kardiovaskuläre Komplikationen überwacht werden. Die anschließende Behandlung umfasst Antikoagulation und manchmal die Entfernung von Blutgerinnseln.

Entfernung eines Blutgerinnsels

Bei Patienten mit Hypotonie sollte eine Thrombuslyse oder -entfernung erwogen werden. Sie kann auch bei Patienten mit klinischen, EKG- und/oder echokardiographischen Hinweisen auf eine rechtsventrikuläre Überlastung oder Insuffizienz erwogen werden, allerdings sind die Daten hierfür nicht eindeutig. Die Thrombuseliminierung erfolgt mittels Embolektomie oder intravenöser Thrombolysetherapie.

Eine Embolektomie ist bei Patienten mit Lungenembolie (LE) indiziert, bei denen das Risiko eines Herz- oder Atemstillstands besteht (anhaltender systolischer Blutdruck < 90 mmHg nach Flüssigkeits- und Sauerstofftherapie _oder wenn eine Vasopressortherapie erforderlich ist). Das Absaugen oder Zertrümmern des Embolus über einen Pulmonalarterienkatheter minimiert die Morbidität der chirurgischen Embolektomie, der Nutzen dieser Technik ist jedoch nicht belegt. Die chirurgische Embolektomie verbessert wahrscheinlich die Überlebenschancen von Patienten mit massiver LE, ist jedoch nicht überall verfügbar und mit einer hohen Mortalität verbunden. Die Entscheidung für eine Embolektomie und die Wahl der Technik hängen von den lokalen Möglichkeiten und der Erfahrung ab.

Die Thrombolysetherapie mit Gewebeplasmagenaktivator (tPA), Streptokinase oder Urokinase bietet eine nichtinvasive Möglichkeit, den Lungenblutfluss schnell wiederherzustellen, ist jedoch umstritten, da der langfristige Nutzen das Blutungsrisiko nicht deutlich überwiegt. Thrombolytika beschleunigen die Auflösung radiologischer Veränderungen und die Erholung hämodynamischer Funktionen (Herzfrequenz und rechtsventrikuläre Funktion) und verhindern eine kardiopulmonale Dekompensation bei Patienten mit submassiver Lungenembolie (LE), verbessern jedoch nicht die Überlebenschancen. Einige Autoren empfehlen Thrombolytika für normotensive Patienten mit LE mit echokardiografischem Hinweis auf eine proximale (große) Lungenembolie oder rechtsventrikuläre Dysfunktion aufgrund von LE oder Vorerkrankung. Andere empfehlen eine Thrombolysetherapie für Patienten mit massiver Lungenembolie (LE) (Hypotonie, Hypoxämie oder Obstruktion von zwei oder mehr Lappenarterien). Absolute Kontraindikationen für eine Thrombolyse sind ein vorangegangener hämorrhagischer Schlaganfall, aktive Blutungen jeglicher Quelle; intrakraniales Trauma oder Operation innerhalb der letzten zwei Monate; kürzlich erfolgte Punktion der Femoralarterie oder einer anderen großen Arterie; gastrointestinale Blutungen einschließlich positiver Tests auf okkultes Blut (< 6 Monate); und kardiopulmonale Reanimation. Relative Kontraindikationen sind kürzlich erfolgte Operationen (< 10 Tage), Blutungsneigung (z. B. aufgrund von Leberversagen), Schwangerschaft und schwere Hypertonie (systolischer Blutdruck > 180 oder diastolischer Blutdruck > 110 mmHg).

Streptokinase, Urokinase und Alteplase (rekombinantes tPA) können zur Thrombolyse eingesetzt werden. Keines dieser Medikamente hat eine klare Überlegenheit gegenüber den anderen gezeigt. Standardmäßige intravenöse Behandlungsschemata sind Streptokinase 250.000 U über 30 Minuten, dann kontinuierliche Infusion von 100.000 U/h für 24 Stunden; Urokinase 4.400 U/kg über 10 Minuten, fortgesetzt mit 4.400 U/kg/h für 12 Stunden; oder Alteplase 100 mg durch kontinuierliche Verabreichung über mehr als 2 Stunden, gefolgt von einer zusätzlichen Verabreichung von 40 mg für weitere 4 Stunden (10 mg/h) oder Tenecteplase (die Dosis wird abhängig vom Körpergewicht berechnet, die Maximaldosis sollte 10.000 IE 50 mg nicht überschreiten. Die erforderliche Dosis des Medikaments wird durch eine schnelle einmalige intravenöse Injektion über 5–10 Sekunden verabreicht). Wenn klinische Manifestationen und wiederholte Lungenangiogramme auf das Fehlen einer Thrombuslyse hinweisen und die Anfangsdosen keine Blutungen verursachen. Streptokinase wird heute nur noch selten verwendet, da sie häufig allergische und pyrogene Reaktionen hervorruft und eine längere Verabreichung erfordert.

Die initiale Infusionsdosis Heparin sollte gleichzeitig verabreicht werden, die aktivierte PTT sollte jedoch vor Beginn der Dauerinfusion auf das 1,5- bis 2,5-Fache des Ausgangswertes absinken. Eine direkte Thrombolyse mit Thrombolytika über einen Pulmonalarterienkatheter wird manchmal bei Patienten mit massiver Lungenembolie (PE) oder bei Patienten mit relativen Kontraindikationen für eine systemische Thrombolyse angewendet. Dieser Ansatz verhindert jedoch nicht die systemische Thrombolyse. Sollten Blutungen auftreten, können diese mit Kryopräzipitat oder gefrorenem Frischplasma und Kompression zugänglicher Gefäße vollständig gestillt werden.

Antikoagulanzientherapie

Da venöse Thrombosen selten vollständig embolisieren, muss dringend eine Antikoagulationstherapie eingeleitet werden, um eine Vergrößerung des Restthrombus und damit eine Embolie zu verhindern. Patienten, bei denen Antikoagulanzien kontraindiziert sind oder bei denen trotz therapeutischer Antikoagulation eine Thromboembolie auftritt, sollten sich einer perkutanen Vena-cava-Filterung unterziehen.

Heparin, entweder unfraktioniert oder niedermolekular, ist die Hauptstütze der Behandlung einer akuten tiefen Venenthrombose und Lungenembolie (LE) und sollte sofort nach der Diagnose oder so bald wie möglich verabreicht werden, wenn der klinische Verdacht stark ist. Eine unzureichende Antikoagulation in den ersten 24 Stunden ist mit einem erhöhten Risiko einer erneuten Lungenembolie innerhalb von 3 Monaten verbunden. Heparin beschleunigt die Wirkung von Antithrombin III, einem Inhibitor von Gerinnungsfaktoren. Unfraktioniertes Heparin hat außerdem Antithrombin-III-vermittelte entzündungshemmende Eigenschaften, die die Thrombusbildung fördern und Thrombophlebitis reduzieren können. Unfraktioniertes Heparin wird gemäß Protokoll als Bolus und Infusion verabreicht. Dadurch wird eine aktivierte PTT erreicht, die 1,5- bis 2,5-mal so lang ist wie bei normalen Kontrollen. Subkutanes niedermolekulares Heparin (LMWH) ist genauso wirksam wie unfraktioniertes Heparin und verursacht weniger Thrombozytopenie. Aufgrund seiner langen Halbwertszeit eignet es sich für die ambulante Behandlung von Patienten mit tiefer Venenthrombose und ermöglicht eine frühere Entlassung von Patienten, bei denen mit Warfarin keine therapeutische Antikoagulation erreicht wurde.

Alle Heparine können Blutungen, Thrombozytopenie, Urtikaria und selten Thrombosen oder Anaphylaxie verursachen. Die Langzeitanwendung von Heparin kann Hypokaliämie, erhöhte Leberenzyme und Osteoporose verursachen. Patienten sollten durch wiederholte Blutbilduntersuchungen und Tests auf verborgenes Blut im Stuhl auf Blutungen untersucht werden. Blutungen aufgrund einer Überheparinisierung können mit maximal 50 mg Protamin in 5000 Einheiten unfraktioniertem Heparin (oder 1 mg in 20 ml physiologischer Kochsalzlösung über 10–20 Minuten bei NMH) kontrolliert werden, wobei die genaue Dosis unklar ist, da Protamin die Inaktivierung von Faktor Xa durch NMH nur teilweise rückgängig macht. Die Heparin- oder NMH-Behandlung sollte fortgesetzt werden, bis eine vollständige Antikoagulation mit oralem Warfarin erreicht ist. Der Einsatz von LMWH in der Langzeit-Antikoagulationstherapie nach akuter Lungenembolie (PE) wurde nicht untersucht, dürfte aber im Vergleich zu oralem Warfarin durch die Kosten und Komplexität der Verabreichung eingeschränkt sein.

Warfarin ist das orale Medikament der Wahl zur Langzeitantikoagulation bei allen Patienten außer Schwangeren und Patienten mit neu aufgetretener oder sich verschlimmernder venöser Thromboembolie während der Warfarin-Therapie. Die Behandlung mit Warfarin beginnt mit einer Dosierung von 5–10 mg einmal täglich als Tablette innerhalb der ersten 48 Stunden nach Beginn der effektiven Heparinisierung oder, selten, bei Patienten mit Protein-C-Mangel erst nach Erreichen einer therapeutischen Hypokoagulation. Das therapeutische Ziel ist üblicherweise ein INR-Wert von 2–3.

Verschreibende Ärzte sollten sich zahlreicher Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten bewusst sein, darunter auch mit nicht verschreibungspflichtigen pflanzlichen Arzneimitteln. Patienten mit vorübergehenden Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie (LE) (z. B. Fraktur, Operation) können das Medikament nach 3 bis 6 Monaten absetzen. Patienten mit nicht vorübergehenden Risikofaktoren (z. B. Hyperkoagulabilität), keinen identifizierten Risikofaktoren oder einer Vorgeschichte wiederkehrender tiefer Venenthrombosen oder Lungenembolien sollten die Warfarin-Behandlung mindestens 6 Monate lang fortsetzen, möglicherweise lebenslang, sofern keine Komplikationen bei der Therapie auftreten. Patienten mit geringem Risiko wird Warfarin in niedriger Dosis verabreicht (um den INR-Wert zwischen 1,5 und 2,0 zu halten) und kann mindestens 2 bis 4 Jahre lang sicher und wirksam sein, aber dieses Behandlungsschema erfordert weitere Sicherheitsnachweise, bevor es empfohlen werden kann. Blutungen sind die häufigste Komplikation einer Warfarin-Therapie. Patienten über 65 Jahre und Patienten mit Vorerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus, kürzlich aufgetretenem Herzinfarkt, Hämatokrit < 30 %, Kreatinin > 1,5 mg/dl) sowie Schlaganfall oder gastrointestinalen Blutungen in der Vorgeschichte sind wahrscheinlich am stärksten gefährdet. Blutungen können durch die subkutane oder orale Gabe von 2,5–10 mg Vitamin K und in schweren Fällen durch gefrorenes Frischplasma vollständig gestillt werden. Vitamin K kann Schwitzen, lokale Schmerzen und selten Anaphylaxie verursachen.

Die Platzierung eines Vena-cava-Filters inferior (IVC-Filter, IF) ist bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Antikoagulationstherapie und Thrombolyse, mit wiederkehrenden Embolien bei ausreichender Antikoagulation oder nach einer Lungenembolektomie angezeigt. Es gibt mehrere Filtertypen, die sich in Größe und Austauschbarkeit unterscheiden. Der Filter wird durch Katheterisierung der inneren Drosselvenen oder der Oberschenkelvenen platziert; die optimale Position ist direkt unterhalb der Nierenveneneinmündung. Filter verringern akute und subakute thromboembolische Komplikationen, sind jedoch mit Spätkomplikationen verbunden; zum Beispiel können sich venöse Kollateralen bilden und einen Bypass bieten, über den eine Lungenembolie (LE) den Filter umgehen kann. Patienten mit wiederkehrenden tiefen Venenthrombosen oder chronischem Risiko, eine tiefe Venenthrombose zu entwickeln, benötigen daher möglicherweise weiterhin eine Antikoagulation; Filter bieten einen gewissen Schutz, bis die Kontraindikationen für eine Antikoagulation verschwinden. Trotz der weit verbreiteten Verwendung von Filtern wurde ihre Effektivität bei der Vorbeugung von Lungenembolien (LE) weder untersucht noch bewiesen.

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Prävention einer Lungenembolie

Die Prophylaxe einer Lungenembolie (LE) bedeutet die Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose; die Notwendigkeit hängt vom Risiko des Patienten ab. Bettlägerige Patienten und Patienten, die sich einer Operation, insbesondere orthopädischer Art, unterziehen, haben den größten Bedarf. Die meisten dieser Patienten sollten identifiziert werden, bevor sich ein Blutgerinnsel bildet. LE wird durch niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin (UFH), NMH, Warfarin, neuere Antikoagulanzien, Kompressionsstrümpfe und Kompressionsstrümpfe verhindert.

Die Wahl des Medikaments oder Geräts hängt von der Behandlungsdauer, Kontraindikationen, den relativen Kosten und der Benutzerfreundlichkeit ab.

NDNFG wird in einer Dosis von 5000 Einheiten subkutan zwei Stunden vor der Operation und danach alle 8–12 Stunden für 7–10 Tage oder bis zur vollständigen Gehfähigkeit des Patienten verabreicht. Immobilisierte Patienten, die sich keiner Operation unterziehen, sollten alle 12 Stunden 5000 Einheiten subkutan erhalten, und zwar auf unbestimmte Zeit oder bis das Risiko verschwunden ist.

Die Dosierung von NMH hängt vom Medikament ab: Enoxaparin 30 mg subkutan alle 12 Stunden, Dalteparin 2500 IE einmal täglich und Tinzaparin 3500 IE einmal täglich sind nur drei von vielen gleich wirksamen NMH, die NDNFH in Bezug auf die Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien (PE) nicht nachstehen.

Warfarin ist normalerweise in einer Dosis von 2–5 mg einmal täglich oder in einer Dosis, die so angepasst ist, dass der INR-Wert zwischen 1,5 und 2 gehalten wird, wirksam und sicher.

Neuere Antikoagulanzien wie Hirudin (ein subkutaner direkter Thrombinhemmer), Ximelagatran (ein oraler direkter Thrombinhemmer) sowie Danaparoid und Fondaparinux, beides selektive Faktor-Xa-Hemmer, haben sich in der Prävention von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien (LE) als wirksam erwiesen, müssen aber noch weiter untersucht werden, um ihre Kosteneffizienz und Sicherheit im Vergleich zu Heparinen und Warfarin zu bestimmen. Aspirin ist in der Prävention von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien (LE) wirksamer als Placebo, jedoch weniger wirksam als alle anderen verfügbaren Medikamente.

Die intermittierende pneumatische Kompression (IPC) übt rhythmischen externen Druck auf die Beine oder von den Beinen zu den Oberschenkeln aus. Sie beugt Wadenthrombosen wirksamer vor als proximalen tiefen Venenthrombosen und gilt daher nach Hüft- oder Knieoperationen als unwirksam. Die IPC ist bei adipösen Patienten kontraindiziert und kann theoretisch bei immobilisierten Patienten, die eine stille tiefe Venenthrombose entwickelt haben oder keine prophylaktische Behandlung erhalten haben, eine Lungenembolie auslösen.

Die Wirksamkeit abgestufter elastischer Strümpfe ist fraglich, außer bei chirurgischen Patienten mit geringem Risiko. Die Kombination von Strümpfen mit anderen vorbeugenden Maßnahmen kann jedoch wirksamer sein als jede Maßnahme allein.

Bei Operationen mit hohem VTE-Risiko, wie z. B. orthopädischen Hüft- und Unterendigungenoperationen, sind NDFG und Aspirin allein nicht ausreichend; LMWH und titriertes Warfarin werden empfohlen. Bei Kniegelenkersatz ist die Risikoreduktion durch LMWH und IPC vergleichbar; die Kombination wird bei Patienten mit entsprechenden klinischen Risiken erwogen. In der orthopädischen Chirurgie kann die medikamentöse Behandlung präoperativ begonnen und mindestens 7 Tage postoperativ fortgesetzt werden. Bei manchen Patienten mit sehr hohem VTE- und Blutungsrisiko ist die intravenöse Gabe von CF eine prophylaktische Maßnahme.

Eine hohe Inzidenz venöser Thromboembolien ist auch mit einigen neurochirurgischen Eingriffen, akuten Rückenmarksverletzungen und Polytrauma verbunden. Obwohl bei neurochirurgischen Patienten aufgrund von Bedenken hinsichtlich intrakranieller Blutungen physikalische Methoden (IPC, elastische Strümpfe) eingesetzt wurden, stellt NMH wahrscheinlich eine akzeptable Alternative dar. Die Kombination von IPC und NMH kann bei Hochrisikopatienten wirksamer sein als jede der beiden Methoden allein. Begrenzte Daten unterstützen die Kombination von IPC, elastischen Strümpfen und NMH bei Rückenmarksverletzungen oder Polytrauma. Bei Patienten mit sehr hohem Risiko kann die Implantation einer CF erwogen werden.

Die häufigsten nichtchirurgischen Erkrankungen, bei denen eine Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose angezeigt ist, sind Herzinfarkt und ischämischer Schlaganfall. Bei Patienten mit Herzinfarkt ist NDNFH wirksam. Bei Kontraindikationen für Antikoagulanzien können IPK, elastische Strümpfe oder beides eingesetzt werden. Bei Patienten mit Schlaganfall können NDNFH oder NMH eingesetzt werden; IPK, elastische Strümpfe oder beides können hilfreich sein.

Zu den Empfehlungen für einige andere nichtchirurgische Erkrankungen gehören NDNEF für Patienten mit Herzinsuffizienz, titriertes Warfarin (INR 1,3–1,9) für Patienten mit metastasiertem Brustkrebs und 1 mg Warfarin/Tag für Krebspatienten mit einem zentralen Venenkatheter.

Vorhersage

Die Prognose einer Lungenembolie (LE) ist schlecht. Etwa 10 % der Patienten mit einer Lungenembolie (LE) sterben innerhalb einer Stunde. Von den Patienten, die die erste Stunde überleben, werden nur etwa 30 % diagnostiziert und behandelt; mehr als 95 % dieser Patienten überleben. Daher ereignen sich die meisten tödlichen Lungenembolien (LE) bei Patienten, die nie diagnostiziert werden. Die besten Aussichten auf eine Senkung der Sterblichkeit liegen in einer verbesserten Diagnose und nicht in einer besseren Behandlung. Patienten mit chronischer thromboembolischer Erkrankung machen einen sehr kleinen Anteil der LE-Überlebenden aus. Eine Antikoagulanzientherapie senkt die Rückfallrate der LE bei allen Patienten auf etwa 5 %.

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