Anatomie der Brust im Ultraschall

Die anatomischen Strukturen der Brustdrüse lassen sich mit modernen Ultraschallgeräten leicht differenzieren. Das Bild der Brustdrüse variiert normalerweise stark und hängt vom Verhältnis von Fett-, Binde- und Drüsengewebe ab. Im Gegensatz zur Röntgenmammographie ermöglicht der Ultraschall der Brustdrüsen die Visualisierung eines tomographischen Ausschnitts eines Brustdrüsenfragments von der Haut bis zur Brustwand.

Auf dem Ultraschallbild der Brustdrüse einer Frau im gebärfähigen Alter lassen sich folgende Bestandteile und Strukturen unterscheiden.

1. Leder.
2. Nippel.
3. Subkutane Zone (subkutane Fettschicht, vordere Schicht der gespaltenen Faszie).
4. Cooper-Bänder.
5. Parenchym der Brustdrüse, fibroglanduläre Zone (Drüsenanteil mit feinen fibrillären Fasern, interparenchymales intraorganisches Lymphnetz, Fettgewebe).
6. Milchgänge.
7. Retromammäres Fettgewebe (nicht immer sichtbar).
8. Brustmuskeln.
9. Rippen.
10. Interkostalmuskeln.
11. Pleura.
12. Lymphknoten (nicht immer sichtbar).
13. Innere Brustarterie und -vene.

Haut. Im Echogramm wird die Haut durch eine mehr oder weniger gleichmäßige echoreiche Linie mit einer Dicke von normalerweise 0,5–7 mm dargestellt. Bei Verdickung der Haut können zwei echoreiche Linien, getrennt durch eine dünne echogene Schicht, sichtbar werden. Veränderungen der Konturen und der Dicke der Haut können auf einen entzündlichen, postoperativen oder malignen Prozess in den oberflächlichen oder tieferen Teilen der Brustdrüse hinweisen.

Die Brustwarze präsentiert sich als runde, scharf begrenzte Formation mit mittlerer bis geringer Echogenität. Oft ist hinter der Brustwarze ein akustischer Schatten zu beobachten. Dieses akustische Phänomen wird durch Bindegewebsstrukturen der Milchgänge verursacht. Ultraschalluntersuchungen der subareolären Region in Schrägprojektionen ermöglichen eine klare Darstellung der retronippelischen Region. Die Haut im Areolabereich ist weniger echogen als im Rest der Brustdrüse, und die subareolären Strukturen sind aufgrund des fehlenden Unterhautgewebes in diesem Bereich stets echogener.

Subkutane Zone. Im frühen reproduktiven Alter fehlt das subkutane Fett fast vollständig. Bei sehr jungen Frauen kann Fettgewebe durch eine dünne echoarme Schicht oder längliche echoarme Einschlüsse unter der Haut dargestellt werden. Mit zunehmendem Alter nimmt die Dicke der echoarmen subkutanen Schicht auf Echogrammen zu. Mit dem Einsetzen von Involutionsprozessen wird das Fettgewebe weniger homogen. In seiner echoarmen Echostruktur beginnen sich echoreiche lineare Einschlüsse des Bindegewebes abzuzeichnen. Fettgewebe nimmt die Form abgerundeter echoarmer Strukturen an, die in mehreren Reihen angeordnet sind. Dies geschieht aufgrund der Verdickung der Cooper-Bänder, die sozusagen mit einer echoreichen Kapsel einzelne Fettansammlungen umhüllen und einen Fettläppchen bilden. Sehr oft werden symmetrische seitliche Schallschatten an den Seiten des Fettläppchens festgestellt. Bei übermäßigem Fettgehalt in der Brustdrüse beeinträchtigt der mehrfache Wechsel lateraler Schallschatten benachbarter Fettläppchen die klare Differenzierung der Echostruktur des Organs. Die Kompression des Brustdrüsengewebes mit einem Sensor ermöglicht es, diese unerwünschten Artefakte zu reduzieren oder zu eliminieren. An der Grenze zwischen Fettgewebe und Parenchym befindet sich ein vorderes Blatt der gespaltenen Faszie in Form eines echoreichen Streifens. Von dort erstrecken sich echoreiche Septen, Cooper-Ligamente, senkrecht zur Haut.

Cooper-Bänder werden auch als lineare hyperechogene Fäden visualisiert, die hypoechogene Fettläppchen bedecken. Mit zunehmendem Alter verbessert sich die Ultraschalldifferenzierung der Cooper-Bänder. Manchmal wird hinter den Cooper-Bändern ein akustischer Schatten festgestellt, der pathologische Prozesse in der Brustdrüse imitieren kann. Durch Ändern des Einfallswinkels der Ultraschallwelle durch Bewegen des Sensors oder Ändern der Position der Brustdrüse können Sie dieses Artefakt beseitigen.

Im Normalzustand sind intraorganische Lymphgefäße nicht sichtbar. Im Falle einer Erweiterung aufgrund einer Entzündung oder Tumorinfiltration kann das intraorganische Lymphgefäßnetz als longitudinale und transversale echoarme Röhrenstrukturen dargestellt werden, die zur Haut führen.

Die vordere Kontur des Parenchyms ist aufgrund von Vorwölbungen an den Ansatzstellen der Cooper-Bänder gewellt. Normalerweise liegt die Echogenität des Parenchyms zwischen der Echogenität von Fett- und Faszienstrukturen. Bei jungen Patienten wird das Parenchym (fibroglandulärer Anteil) der Brustdrüse durch das Bild einer einzelnen Körnerschicht mit hoher bis mittlerer Echogenität dargestellt. In der Echostruktur dieses einzelnen Massivs ist es fast unmöglich, das Vorhandensein zarter, kollagenfreier Bindegewebsfasern zu unterscheiden. Die Echographie ermöglicht es uns, Veränderungen im Parenchym in Form einer Zunahme der „Körnung“ des fibroglandulären Komplexes vom 16. bis zum 28. Tag des Menstruationszyklus zu erkennen. Während dieser Zeit ist die Echostruktur des Parenchyms ein Wechsel von echogeneren Bereichen des fibroglandulären Gewebes mit tubulären hypoechogenen Strukturen der Milchgänge. Die Echostruktur des Parenchyms hängt auch von der Menge und dem Verhältnis von fibroglandulärem und Fettgewebe ab. Dieses Verhältnis ändert sich mit dem Alter und dem Hormonstatus (Schwangerschaft, Stillzeit, Menopause) sowie der Anzahl früherer Schwangerschaften.

Die zentralen Abschnitte der Brustdrüse sind von Milchgängen besetzt. In einer hormonell ruhigen Brustdrüse sind die Milchgänge immer kollabiert und werden praktisch nicht visualisiert. Wenn sie bestimmt werden, überschreitet der Durchmesser der terminalen und interlobären Gänge nicht 2 mm. Der größte Durchmesser der Gänge (bis zu 3 mm) wird im Bereich des Milchsinus (hinter der Brustwarze) festgestellt. In der laktierenden Brustdrüse sowie in der 2. Phase des Menstruationszyklus werden Milchgänge als lineare und gewundene hypoechogene röhrenförmige Strukturen mit mehr als 2 mm Durchmesser visualisiert, die radial von der Basis der Brustdrüse zur Brustwarze konvergieren. Oft werden sowohl Quer- als auch Längsfragmente verschiedener Gänge in einem Abschnitt in Form von abwechselnd abgerundeten und länglichen hypoechogenen Strukturen visualisiert. Bei jungen Frauen mit einer reichen Drüsenkomponente können hyperechogene Stränge entlang der Hauptachse des Gangs entlang der inneren Kontur der Gänge visualisiert werden. Der hintere Rand der Brustdrüse ist das Bild des hinteren Segels der gespaltenen Faszie in Form einer hyperechogenen Linie parallel zur Haut.

Die retromammäre Region besteht aus dem retromammären Fettpolster, den Brustmuskeln, den Rippen, den Interkostalmuskeln und der Pleura.

Retromammäres Fett wird als kleine hypoechogene Läppchen zwischen den hyperechogenen Linien der hinteren Schicht der gespaltenen Faszie und dem vorderen Faszienkompartiment des Musculus pectoralis major dargestellt. Fehlt eine retromammäre Fettschicht, kann das Bild der hinteren Schicht der gespaltenen Faszie mit dem Bild der vorderen Faszie des Musculus pectoralis major verschmelzen.

Der große und kleine Brustmuskel werden als unterschiedlich ausgerichtete hypoechogene Schichten parallel zur Haut dargestellt, die durch transversale hyperechogene Trennwände getrennt sind. Auf beiden Seiten der Muskeln wird die Brustfaszie als hyperechogene Linien dargestellt. Die Identifizierung der Muskelschichten ist eine Garantie dafür, dass die gesamte Brustdrüse untersucht wurde.

Darüber hinaus ermöglicht uns die Identifizierung der hinteren Grenze der Drüse, Tumoren der Weichteile der Brustwand von Tumoren der Brustdrüse selbst zu unterscheiden.

Das Ultraschallbild der Rippen variiert je nachdem, ob der Rippenanteil knorpelig oder knöchern ist. Das Querschnittsbild des knorpeligen Rippenanteils zeigt eine ovale Formation mit geringen Reflektionen der inneren Struktur. Dieses Bild kann mit einer gutartigen, soliden Brusttumor oder einem Lymphknoten verwechselt werden. Die Unterscheidung zwischen diesen Strukturen wird dadurch erleichtert, dass die Rippe unter dem Muskel und der Lymphknoten vor oder am Muskel liegt. Bei zunehmender Verkalkung kann hinter dem knorpeligen Rippenanteil ein schwacher Schallschatten auftreten. Die seitlichen, stets verknöcherten Rippenanteile werden als echoreiche Halbmonde mit ausgeprägtem Schallschatten dargestellt.

Die Interkostalmuskulatur definiert sich in den Interkostalräumen als echoarme Strukturen unterschiedlicher Dicke mit typischem Muskelmuster.

Die Pleura ist in Form einer hyperechogenen Linie die tiefste Struktur, die beim Brustultraschall unterschieden werden kann.

In den meisten Fällen unterscheiden sich regionale Lymphknoten der Brustdrüse normalerweise nicht vom umgebenden Gewebe. Bei Verwendung von High-End-Ultraschallgeräten mit speziellen Hochfrequenzsensoren ist es manchmal möglich, einen normalen Lymphknoten darzustellen, insbesondere in der Projektion des axillären Teils der Brustdrüse in der Nähe der Brustmuskulatur. Normale Lymphknoten haben eine längliche Form mit einem echoarmen Rand des Sinus marginalis um das echogene Zentrum - das Tor des Lymphknotens. Der horizontale Durchmesser eines normalen Lymphknotens überschreitet normalerweise nicht 1 cm. Am häufigsten können innere Lymphknoten der Brustdrüse in der Projektion des oberen äußeren Quadranten dargestellt werden. Mit einer Größenzunahme und einer Veränderung der echomorphologischen Struktur werden alle Lymphknotengruppen gut als echoarme sphärische Gebilde dargestellt. Laut Pamilo (1993) können Brustkrebsmetastasen in den Achsellymphknoten durch Echographie in 73 % der Fälle erkannt werden, während dies durch Palpation und Röntgenmammographie nur in 32 % der Fälle möglich ist.

Die Arteria und Vena mammaria interna werden auf Längsechogrammen parallel zu den Brustmuskeln im 1. und 2. Interkostalraum als echoarme tubuläre Strukturen dargestellt. Laut Adler (1993) wird der normale Blutfluss in den Brustdrüsen in 69 % der Fälle durch Farbdoppler-Mapping bestimmt. Es gibt Studien, in denen die Autoren zwischen dem normalen Blutfluss in der Brustdrüse und den Veränderungen unterscheiden, die in diesen Gefäßen bei einem bösartigen Tumor auftreten (Verhältnis der maximalen und minimalen Blutflussgeschwindigkeit). Andere Veröffentlichungen betonen die Unmöglichkeit einer solchen Differentialdiagnostik mittels Dopplerographie. Aufgrund der mangelnden Erfahrung mit diesen Studien und der Inkonsistenz der veröffentlichten Ergebnisse ist es daher nicht angebracht, die Doppler-Methode als eigenständiges Diagnoseverfahren getrennt von der Ultraschalluntersuchung im B-Modus zu empfehlen.

Ultraschallbild der Brustdrüsen in verschiedenen Altersstufen

Die Brustdrüse der Pubertät besteht aus Fett, unterentwickelten Milchgängen und Drüsenelementen und wird als gemischte Echogenität von Strukturen hinter der Brustwarze visualisiert.

Charakteristisch für die postpubertäre Brustdrüse ist das echoreiche Erscheinungsbild des Drüsengewebes, das von kleinen echoarmen Bereichen mit Fettstrukturen umgeben ist.

Die Brustdrüse einer erwachsenen Frau weist viele Varianten der Ultraschallbildgebung auf, insbesondere lassen sich folgende Typen unterscheiden.

Juveniler Typ. Die Haut wird als dünne, echoreiche Linie mit einer Dicke von 0,5–2,0 mm dargestellt. Die Hauptmasse der Drüse wird durch das Bild der Drüsenstrukturen in Form einer einzelnen feinkörnigen Schicht mit erhöhter Echogenität dargestellt. In der zweiten Phase des Menstruationszyklus wechselt das echoreiche Bild der Drüsenstrukturen mit echoarmen, röhrenförmigen (im Längsschnitt) oder abgerundeten (im Querschnitt) Strukturen der Milchgänge.

Frühreproduktiver Typ. Die Haut wird als dünne echoreiche Linie mit einer Dicke von 0,5–2,0 mm dargestellt. Subkutanes Fettgewebe wird entweder als kleine Anzahl länglicher echoarmer Strukturen oder als einzelne echoarme Schicht mit einer Dicke von 2–3 cm bestimmt. Der Drüsenanteil wird als einzelne echoreiche, feinkörnige Schicht dargestellt, oder es werden echoarme, abgerundete Fettgewebeansammlungen vor diesem Hintergrund bestimmt. In der zweiten Phase des Menstruationszyklus wechselt das Bild des echoreichen Drüsengewebes mit dem Bild echoarmer Fragmente der Milchgänge. Die vordere Kontur des Drüsenparenchyms ist aufgrund von Vorwölbungen an den Ansatzstellen der Cooper-Ligamente wellenförmig. Cooper-Ligamente, Faszien und fibrilläres Interlobärgewebe sind schlecht differenziert.

Prämenopausaler Typ. Die Haut wird als echoreiche Linie von 2,0–4,0 mm Dicke dargestellt. Eine gut definierte subkutane Fettschicht ist in Form abgerundeter echoarmer Strukturen erkennbar. Ansammlungen echoarmen Fetts, umgeben von echoreichen Bindegewebsrändern, stellen Fettläppchen dar. Der teilweise Ersatz von Drüsengewebe durch Fett ist durch das Auftreten zahlreicher Bereiche echoarmen Fetts vor dem Hintergrund echoreichen Drüsengewebes gekennzeichnet. In der 2. Phase des Menstruationszyklus erscheinen vor diesem Hintergrund mehrere Bilder echoarmer Strukturen der Milchgänge. Fettgewebe wird im retromammären Raum häufig in Form kleiner echoarmer, abgerundeter Einschlüsse nachgewiesen. Cooper-Ligamente, Faszien und fibrilläres Interlobärgewebe sind als multidirektionale echoreiche Stränge gut differenziert.

Postmenopausaler Typ. Die Haut wird als zwei echoreiche Linien dargestellt, zwischen denen eine dünne echoarme Schicht liegt. Die Hautdicke kann variieren. Fast die gesamte Brustdrüse besteht aus echoarmen Fettläppchen in Form abgerundeter echoarmer Strukturen mit ausgeprägtem echoreichen Rand. Manchmal werden zwischen den Fettläppchen einzelne Einschlüsse echoreichen Drüsengewebes festgestellt. Bindegewebsstrukturen sind durch verdickte echoreiche Cooper-Bänder sowie echoreiche lineare Einschlüsse im Fettgewebe und im Bild der äußeren Kontur der Milchgänge gekennzeichnet.

Die Brustdrüse während Schwangerschaft und Stillzeit. Die Haut wird als dünne, echoreiche Linie mit einer Dicke von 0,5–2,0 mm dargestellt. Fast das gesamte Bild der Drüse besteht aus grobkörnigem, echoreichem Drüsengewebe (echoarmes Fett wird an die Peripherie verdrängt). In den späten Stadien der Schwangerschaft und während der Stillzeit sind echoarme Milchgänge mit einem Durchmesser von über 2,0 mm vor dem Hintergrund des echoreichen Drüsengewebes gut differenziert.