Ursachen und Pathogenese des vesikoureteralen Refluxes

Die Ursachen für einen vesikoureteralen Reflux sind vielfältig.

Die Hauptursache des primären vesikoureteralen Refluxes ist eine angeborene Fehlbildung der Harnleitermündung:

• anhaltendes Klaffen der Öffnung („trichterförmige“ Konfiguration der Harnleiteröffnung);
• Lage der Harnleitermündung außerhalb des Lieto-Dreiecks (Dystopie der Harnleitermündung);
• kurzer submuköser Tunnel des intravesikalen Teils des Harnleiters;
• Verdoppelung des Harnleiters;
• paraureterales Divertikel.

Die Hauptursachen für einen sekundären vesikoureteralen Reflux sind:

• organische IVO (Ventil oder Striktur der Harnröhre, Sklerose des Blasenhalses, Stenose der äußeren Harnröhrenöffnung);
• Blasenfunktionsstörung (BD, Detrusor-Sphinkter-Koordinationsstörung);
• Entzündungen im Bereich des Lieto-Dreiecks und der Harnleiteröffnung (bei Blasenentzündung);
• Schrumpfung der Blase ("Mikrozystis");
• iatrogene Schäden im Bereich des Lieto-Dreiecks und der Harnleiteröffnung (Operationen mit Dissektion der glatten Muskulatur des Detrusors oder Einwirkung auf die Harnleiteröffnung: Ureterozystoanastomose, Bougierung der Harnleiteröffnung, Dissektion der Ureterozele usw.).

Es ist unmöglich, die Ursachen des vesikoureteralen Refluxes zu verstehen, ohne die normale Struktur des vesikoureteralen Übergangs zu verstehen. Anatomisch wird die Verschlussfunktion des vesikoureteralen Übergangs durch das Verhältnis von Länge und Breite des intravesikalen Harnleiterabschnitts (5:1) und den schrägen Durchgang des Harnleiters durch die Blasenwand erreicht. Der lange submuköse Tunnel ist ein passives Element der „ureterovesikalen Klappe“. Das aktive Element des Klappenmechanismus wird durch den Muskel-Band-Apparat des Harnleiters und das Lieto-Dreieck dargestellt, das die Öffnung bei Kontraktion des Detrusors verschließt.

Zu den Ursachen eines unphysiologischen Harnflusses zählen pathologische Zustände, die zu einer Störung des Verschlussmechanismus des vesikoureteralen Übergangs und einem erhöhten intravesikalen Flüssigkeitsdruck (Urin) führen. Zu den ersteren zählen angeborene Defekte des vesikoureteralen Übergangs und ein entzündlicher Prozess im Bereich des oberflächlichen oder tiefen Blasendreiecks ( Zystitis ). Störungen der Funktion des Detrusors oder des vesikoureteralen Übergangs selbst.

Anomalien des vesikoureteralen Übergangs entstehen häufig durch eine abnorme Entwicklung des Ureterauswuchses des Wolffschen Ganges während der 5. Woche der Embryogenese. Arten von Anomalien des vesikoureteralen Übergangs:

• weite, ständig klaffende Form der Harnleitermündung:
• Lage der Harnleitermündung außerhalb des Blasendreiecks (Seitenlage):
• vollständiges Fehlen oder Verkürzung des submukösen Tunnels des vesikoureteralen Übergangs:
• Störung der normalen morphologischen Struktur der vesikoureteralen Verbindung (Dysplasie).

Der Verlust der Verschlussfunktion des vesikoureteralen Übergangs tritt bei einer Entzündung der Blasenwand oder des vesikoureteralen Übergangsbereichs auf. Am häufigsten ist der sekundäre vesikoureterale Reflux eine Folge (Komplikation) einer bullösen (granulären) oder fibrinösen Zystitis. Eine Infektion der Harnwege tritt bei 1-2 % der Jungen und 5 % der Mädchen auf. Am häufigsten sind die Harnwege von opportunistischer (Darm-)Flora besiedelt, unter denen Escherichia coli (40-70 %) den größten Anteil hat.

Nach E. Tanagho (2000) beruht der Entstehungsmechanismus des sekundären vesikoureteralen Refluxes bei akuter Zystitis auf folgenden pathogenetischen Zusammenhängen: Ein Ödem des Blasendreiecks und des intramuralen Harnleiterabschnitts stört die Klappenfunktion des vesikoureteralen Übergangs. Ein übermäßiger Anstieg des intravesikalen Drucks beim Wasserlassen trägt ebenfalls zum Reflux bei und erhöht das Risiko einer Pyelonephritis.

NA Lopatkin, AG Pugachev (1990) basierend auf ihren eigenen Beobachtungen betrachten das Auftreten von sekundärem vesikoureteralem Reflux bei chronischer Zystitis als Folge der allmählichen Ausbreitung des Entzündungsprozesses in die tiefen Schichten der Blase mit "einem Zusammenbruch des Antirefluxapparates der vesikoureteralen Verbindung" und nachfolgenden sklerotischen und atrophischen Veränderungen im intramuralen Abschnitt des Harnleiters. Andererseits führt eine langfristige chronische Entzündung im Blasenhals oft zu einer Stenose der Harnröhre und einer Beeinträchtigung der Urodynamik, was ebenfalls zum Auftreten von sekundärem vesikoureteralem Reflux führt.

Normalerweise hält der vesikoureterale Übergang einem intravesikalen Flüssigkeitsdruck von 60–80 cm H2O stand. Hoher hydrostatischer Druck ist eine Folge von IVO oder Funktionsstörungen der Blase. IVO entwickelt sich bei Jungen mit Klappen des hinteren Harnröhrenabschnitts, angeborener Sklerose des Blasenhalses (Morbus Marion), Stenose der äußeren Harnröhrenöffnung bei Mädchen und narbiger Phimose.

Neurogene Blasenfunktionsstörungen treten bei 20 % der Kinder im Alter von 4 bis 7 Jahren auf. Im Alter von 14 Jahren sinkt die Zahl der Menschen mit neurogener Blasenfunktionsstörung auf 2 %. Neurogene Blasenfunktionsstörungen äußern sich als irritative oder obstruktive Symptome. Die wichtigsten Formen neurogener Blasenfunktionsstörungen sind: Blasenüberaktivität, Detrusorhypotonie und Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. Unter diesen Bedingungen wird auch der vesikoureterale Reflux als sekundär angesehen und ist eine Folge des erhöhten Flüssigkeitsdrucks in der Blase. Eine Blasenüberaktivität ist durch starke Sprünge des intravesikalen Drucks und eine beeinträchtigte Speicherfunktion der Blase gekennzeichnet. Eine Detrusorhypotonie ist gekennzeichnet durch eine verringerte Empfindlichkeit der Blasenwand, ihren Überlauf und einen Anstieg des Urindrucks in ihrem Lumen über kritische Werte. Bei der Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie handelt es sich um eine Störung der synchronen Funktion des Detrusor- und Sphinkterapparates, die zu einer funktionellen IVO beim Wasserlassen führt.

Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit des primären vesikoureteralen Refluxes tendenziell ab und die Häufigkeit des sekundären vesikoureteralen Refluxes zu. Gleichzeitig ist die Häufigkeit der Regression des primären vesikoureteralen Refluxes umgekehrt proportional zum Grad des vesikoureteralen Refluxes. Bei den Graden I-II des vesikoureteralen Refluxes wird seine Regression in 80 % und bei III nur in 40 % der Fälle beobachtet. Eine Erklärung hierfür liefert die Theorie der "Reifung" des PMS, die später Anhänger fand. Der Kern der Theorie besteht darin, dass mit der Entwicklung des Kindes eine physiologische Transformation des PMS stattfindet: Der intravesikale Abschnitt des Harnleiters verlängert sich, sein Durchmesser nimmt im Verhältnis zu seiner Länge ab und der Eintrittswinkel in die Blase ändert sich.

Laut SN Zorkina (2005) leiden mehr als 25 % der Patienten mit anfänglichen Formen des vesikoureteralen Refluxes (Grad I und II) an chronischer Pyelonephritis, und mit zunehmendem Grad des vesikoureteralen Refluxes nimmt auch die Häufigkeit der Pyelonephritis progressiv zu und erreicht bei Grad IV und V 100 %.

In der Literatur der letzten Jahre wird der Begriff "chronische Pyelonephritis", der als eine der Komplikationen des vesikoureteralen Refluxes gilt, unter dem Einfluss neuer Faktoren zunehmend durch den Begriff refluxogene Nephropathie (Refluxnephropathie) ersetzt. Die Autoren erklären die Namensänderung mit den veränderten Vorstellungen über die Pathogenese morphofunktioneller Veränderungen der Nieren bei Patienten mit vesikoureteralem Reflux. In ihren Arbeiten beweisen diese Wissenschaftler, dass die Entwicklung von entzündlichen, dysplastischen und fibrösen Läsionen des Nierenparenchyms bei Patienten mit vesikoureteralem Reflux keine Komplikation ist, die mit dem Eindringen einer Infektion in das Nierenparenchym verbunden ist, sondern ein obligatorischer Bestandteil dieses pathologischen Zustands, der durch Regurgitation von Urin aus der Blase gekennzeichnet ist.

Sklerotische Veränderungen im Nierenparenchym treten bei 60–70 % der Patienten mit vesikoureteralem Reflux auf, wobei das höchste Risiko für die Entwicklung einer Nephrosklerose im ersten Lebensjahr beobachtet wird und 40 % beträgt. Bei Neugeborenen wird in 20–40 % der Fälle von vesikoureteralem Reflux eine Niereninsuffizienz diagnostiziert, was auf eine pränatale Pathogenese hinweist. So fanden Rolleston et al. (1970) heraus, dass 42 % der Säuglinge mit schwerem vesikoureteralen Reflux bereits zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung Anzeichen einer Nephrosklerose aufwiesen.

Laut der Europäischen Urologenvereinigung aus dem Jahr 2006 ist die Refluxnephropathie die häufigste Ursache für arterielle Hypertonie im Kindesalter. Anamnestische Studien haben gezeigt, dass 10–20 % der Kinder mit Refluxnephropathie eine arterielle Hypertonie oder ein terminales Nierenversagen entwickeln. Ahmed nennt höhere Zahlen. Ihm zufolge entwickeln 10 % infolge einer Nierenvernarbung aufgrund einer Harnwegsinfektion ein terminales chronisches Nierenversagen und 23 % eine nephrogene arterielle Hypertonie.

Vesikoureteraler Reflux ist die Ursache für akute Pyelonephritis bei Kindern. So wurde seit mehr als 25 Jahren bei 25-40 % der Kinder mit akuter Pyelonephritis ein vesikoureteraler Reflux festgestellt.

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