Gebärmutterblutung in der Pubertät

Bei der Pubertätsblutung (PUB) handelt es sich um eine pathologische Blutung, die durch Anomalien bei der Abstoßung der Gebärmutterschleimhaut bei heranwachsenden Mädchen mit gestörter zyklischer Produktion von Sexualsteroidhormonen vom Zeitpunkt der ersten Menstruation bis zum Alter von 18 Jahren verursacht wird.

Epidemiologie

Die Häufigkeit von Gebärmutterblutungen während der Pubertät im Rahmen gynäkologischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter variiert zwischen 10 und 37,3 %. Über 50 % aller Besuche jugendlicher Mädchen beim Frauenarzt sind mit Gebärmutterblutungen während der Pubertät verbunden. Fast 95 % aller vaginalen Blutungen während der Pubertät sind auf MCPP zurückzuführen. Gebärmutterblutungen treten am häufigsten bei heranwachsenden Mädchen in den ersten 3 Jahren nach der Menarche auf.

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Ursachen pubertäre Gebärmutterblutung

Die Hauptursache für Gebärmutterblutungen in der Pubertät ist die Unreife des Fortpflanzungssystems in einem Alter nahe der Menarche (bis zu 3 Jahren). Bei heranwachsenden Mädchen mit Gebärmutterblutungen liegt ein Defekt in der negativen Rückkopplung der Eierstöcke und der Hypothalamus-Hypophysen-Region des Zentralnervensystems vor. Der für die Pubertät charakteristische Anstieg des Östrogenspiegels führt nicht zu einer Abnahme der FSH-Sekretion, was wiederum das Wachstum und die Entwicklung vieler Follikel gleichzeitig stimuliert. Die Aufrechterhaltung einer überdurchschnittlich hohen FSH-Sekretion hemmt die Selektion und Entwicklung eines dominanten Follikels aus vielen gleichzeitig reifenden zystischen Follikeln.

Das Ausbleiben des Eisprungs und die anschließende Produktion von Progesteron durch den Gelbkörper führen zu einer konstanten Wirkung von Östrogenen auf Zielorgane, einschließlich des Endometriums. Wenn das proliferierende Endometrium die Gebärmutterhöhle überflutet, treten in bestimmten Bereichen trophische Störungen mit anschließender lokaler Abstoßung und Blutung auf. Die Blutung wird durch eine erhöhte Bildung von Prostaglandinen im lang proliferierenden Endometrium aufrechterhalten. Längeres Ausbleiben des Eisprungs und der Einfluss von Progesteron erhöhen das Risiko von Gebärmutterblutungen während der Pubertät signifikant, während bereits ein versehentlicher Eisprung für eine vorübergehende Stabilisierung des Endometriums und dessen vollständigere Abstoßung ohne Blutung ausreicht.

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Symptome pubertäre Gebärmutterblutung

Folgende Kriterien für Gebärmutterblutungen in der Pubertät werden unterschieden.

• Die Dauer der vaginalen Blutung beträgt weniger als 2 oder mehr als 7 Tage vor dem Hintergrund einer Verkürzung (weniger als 21–24 Tage) oder Verlängerung (mehr als 35 Tage) des Menstruationszyklus.
• Der Blutverlust beträgt mehr als 80 ml oder ist subjektiv stärker ausgeprägt als bei einer normalen Menstruation.
• Vorhandensein von Zwischen- oder Nachblutungen.
• Fehlen einer strukturellen Pathologie des Endometriums.
• Bestätigung eines anovulatorischen Menstruationszyklus während der Uterusblutung (die Progesteronkonzentration im venösen Blut am 21.–25. Tag des Menstruationszyklus beträgt weniger als 9,5 nmol/l, monophasische Basaltemperatur, Fehlen eines präovulatorischen Follikels laut Echographie).

Formen

Es gibt keine offiziell anerkannte internationale Klassifikation von Gebärmutterblutungen in der Pubertät. Bei der Bestimmung der Art der Gebärmutterblutung bei heranwachsenden Mädchen sowie bei Frauen im gebärfähigen Alter werden die klinischen Merkmale der Gebärmutterblutung (Polymenorrhoe, Metrorrhagie und Menometrorrhagie) berücksichtigt.

• Menorrhagie (Hypermenorrhoe) ist eine Gebärmutterblutung bei Patientinnen mit erhaltenem Menstruationsrhythmus, bei denen die Dauer der Blutung 7 Tage überschreitet, der Blutverlust mehr als 80 ml beträgt und in der starken Blutung eine kleine Anzahl von Blutgerinnseln vorhanden ist, an den Menstruationstagen hypovolämische Störungen auftreten und eine mittelschwere bis schwere Eisenmangelanämie vorliegt.
• Polymenorrhoe ist eine Gebärmutterblutung, die vor dem Hintergrund eines regelmäßig verkürzten Menstruationszyklus (weniger als 21 Tage) auftritt.
• Metrorrhagie und Menometrorrhagie sind unrhythmische Gebärmutterblutungen, die häufig nach Perioden einer Oligomenorrhoe auftreten und durch eine periodische Zunahme der Blutung vor dem Hintergrund einer geringen oder mäßigen Blutung gekennzeichnet sind.

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Diagnose pubertäre Gebärmutterblutung

Die Diagnose einer Gebärmutterblutung während der Pubertät wird nach Ausschluss der unten aufgeführten Erkrankungen gestellt.

• Spontaner Schwangerschaftsabbruch (bei sexuell aktiven Mädchen).
• Erkrankungen der Gebärmutter (Myome, Endometriumpolypen, Endometritis, arteriovenöse Anastomosen, Endometriose, Vorhandensein eines Intrauterinpessars, sehr selten Adenokarzinom und Sarkom der Gebärmutter).
• Pathologie der Vagina und des Gebärmutterhalses (Trauma, Fremdkörper, neoplastische Prozesse, exophytische Kondylome, Polypen, Vaginitis).
• Eierstockerkrankungen (polyzystische Eierstöcke, vorzeitige Eierstockinsuffizienz, Tumore und tumorähnliche Gebilde).
• Blutkrankheiten [von-Willebrand-Krankheit und Mangel anderer Plasmahämostasefaktoren, Werlhof-Krankheit (idiopathische thrombozytopenische Purpura), Glanzmann-Nageli-Thrombasthenie, Bernard-Soulier, Gaucher, Leukämie, aplastische Anämie, Eisenmangelanämie].
• Endokrine Erkrankungen (Hypothyreose, Hyperthyreose, Morbus Addison oder Cushing, Hyperprolaktinämie, postpubertäre Form der kongenitalen Nebennierenhyperplasie, Nebennierentumoren, Empty-Sella-Syndrom, Mosaikvariante des Turner-Syndroms).
• Systemische Erkrankungen (Lebererkrankungen, chronisches Nierenversagen, Hypersplenismus).
• Iatrogene Ursachen – Anwendungsfehler: Nichteinhaltung des Dosierungs- und Verabreichungsschemas, ungerechtfertigte Verschreibung von Arzneimitteln mit weiblichen Sexualsteroiden sowie langfristige Einnahme hoher Dosen nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR), Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien, Psychopharmaka, Antiepileptika und Warfarin, Chemotherapie.

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Anamnese und körperliche Untersuchung

• Erhebung der Anamnese.
• Körperliche Untersuchung.
  • Vergleich des Grades der körperlichen Entwicklung und der sexuellen Reife nach Tanner mit Altersstandards.
  • Vaginoskopie und Untersuchungsdaten ermöglichen den Ausschluss des Vorhandenseins eines Fremdkörpers in der Vagina, von Kondylomen, Lichen ruber, Neoplasien der Vagina und des Gebärmutterhalses. Der Zustand der Vaginalschleimhaut und die Östrogensättigung werden beurteilt.
    • Anzeichen von Hyperöstrogenismus: ausgeprägte Faltung der Vaginalschleimhaut, saftiges Jungfernhäutchen, zylindrische Form des Gebärmutterhalses, positives „Pupillen“-Symptom, reichlich Schleimstreifen bei blutigem Ausfluss.
    • Charakteristisch für eine Hypoöstrogenämie ist eine blassrosa Vaginalschleimhaut, deren Faltung schwach ausgeprägt ist, ein dünnes Jungfernhäutchen, eine subkonische oder konische Zervix und blutiger Ausfluss, der nicht mit Schleim vermischt ist.
• Auswertung des Menstruationskalenders (Menozyklogramm).
• Klärung der psychischen Besonderheiten des Patienten.

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Laborforschung

• Bei allen Patientinnen mit Gebärmutterblutungen in der Pubertät wird eine allgemeine Blutuntersuchung zur Bestimmung der Hämoglobinkonzentration und der Thrombozytenzahl durchgeführt.
• Biochemischer Bluttest: Untersuchung der Konzentration von Glukose, Kreatinin, Bilirubin, Harnstoff, Serumeisen und Transferrin im Blut.
• Durch Hämostase (Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit, des Prothrombinindex, der aktivierten Rekalzifizierungszeit) und Beurteilung der Blutungszeit können makroskopische Pathologien des Blutgerinnungssystems ausgeschlossen werden.
• Bestimmung der β-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins im Blut sexuell aktiver Mädchen.
• Bestimmung der Bluthormonkonzentrationen: TSH und freies Testosteron zur Abklärung der Schilddrüsenfunktion; Estradiol, Testosteron, Dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, Insulin, C-Peptid zum Ausschluss eines PCOS; 17-Hydroxyprogesteron, Testosteron, Dehydroepiandrosteronsulfat, zirkadianer Rhythmus der Cortisolsekretion zum Ausschluss einer kongenitalen Nebennierenhyperplasie; Prolaktin (mindestens 3-mal) zum Ausschluss einer Hyperprolaktinämie; Serumprogesteron am 21. Tag (bei einem 28-tägigen Menstruationszyklus) oder am 25. Tag (bei einem 32-tägigen Menstruationszyklus) zur Bestätigung der anovulatorischen Natur der Uterusblutung.
• Kohlenhydrattoleranztest bei PCOS und Übergewicht (Body-Mass-Index ab 25 kg/m2 ⁾.

Instrumentelle Forschung

• Zur Diagnose von Chlamydien, Gonorrhoe und Mykoplasmose werden eine Mikroskopie eines Vaginalabstrichs (Gram-Färbung) und eine PCR des durch Abschaben der Vaginalwände gewonnenen Materials durchgeführt.
• Mit Ultraschall der Beckenorgane können die Größe der Gebärmutter und der Zustand der Gebärmutterschleimhaut bestimmt werden, um eine Schwangerschaft, Gebärmutterdefekte (Uterus bicornis, Uterus sattelförmig), Erkrankungen des Gebärmutterkörpers und der Gebärmutterschleimhaut (Adenomyose, Gebärmuttermyom, Polypen oder Hyperplasie, Adenomatose und Gebärmutterkrebs, Endometritis, Rezeptordefekte der Gebärmutterschleimhaut und intrauterine Verwachsungen) auszuschließen, Größe, Struktur und Volumen der Eierstöcke zu beurteilen und funktionelle Zysten (follikuläre Zysten, Gelbkörperzysten, die Menstruationszyklusstörungen wie Gebärmutterblutungen sowohl vor dem Hintergrund eines verkürzten Menstruationszyklus als auch vor dem Hintergrund einer vorläufigen Verzögerung der Menstruation von bis zu 2–4 Wochen bei Gelbkörperzysten) und volumetrische Formationen in den Gebärmutteranhängen auszuschließen.
• Eine diagnostische Hysteroskopie und Kürettage der Gebärmutterhöhle werden bei Jugendlichen selten durchgeführt und dienen der Abklärung des Zustands der Gebärmutterschleimhaut, wenn im Ultraschall Anzeichen von Endometriumpolypen oder Gebärmutterhalskanal festgestellt werden.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung (klinische Symptome einer Hypothyreose oder Hyperthyreose, diffuse Vergrößerung oder Knotenbildung der Schilddrüse beim Abtasten) ist die Konsultation eines Endokrinologen angezeigt.
• Eine Konsultation mit einem Hämatologen ist erforderlich bei beginnenden Gebärmutterblutungen in der Pubertät mit Menarche, Hinweisen auf häufiges Nasenbluten, dem Auftreten von Petechien und Hämatomen, verstärkten Blutungen aus Schnitten, Wunden und chirurgischen Eingriffen sowie wenn eine Verlängerung der Blutungszeit festgestellt wird.
• Die Konsultation eines Arztes ist angezeigt bei Gebärmutterblutungen während der Pubertät vor dem Hintergrund einer anhaltend leichten subfebrilen Temperatur, azyklischer Natur der Blutung, oft begleitet von einem Schmerzsyndrom, bei Abwesenheit eines pathogenen Infektionserregers im Ausfluss des Urogenitaltrakts, relativer oder absoluter Lymphozytose im allgemeinen Bluttest, positiven Tuberkulintests.
• Bei Gebärmutterblutungen während der Pubertät vor dem Hintergrund chronischer systemischer Erkrankungen, darunter Erkrankungen der Nieren, Leber, Lunge, des Herz-Kreislauf-Systems etc., sollte eine Konsultation mit einem Therapeuten erfolgen.

Differenzialdiagnose

Das Hauptziel der Differentialdiagnostik von Gebärmutterblutungen in der Pubertät ist die Klärung der wichtigsten ätiologischen Faktoren, die die Entwicklung der Krankheit provozieren. Im Folgenden sind die Erkrankungen aufgeführt, von denen Gebärmutterblutungen in der Pubertät unterschieden werden sollten.

• Schwangerschaftskomplikationen bei sexuell aktiven Jugendlichen. Zunächst werden Beschwerden und Anamnesedaten abgeklärt, um eine unterbrochene Schwangerschaft oder Blutungen nach einem Schwangerschaftsabbruch auszuschließen, auch bei Mädchen, die sexuelle Kontakte ablehnen. Blutungen treten häufiger nach einer kurzen Verzögerung der Menstruation über 35 Tage auf, seltener bei einem verkürzten Menstruationszyklus von weniger als 21 Tagen oder zu Zeiten kurz vor der erwarteten Menstruation. Die Anamnese weist in der Regel auf sexuelle Kontakte im vorherigen Menstruationszyklus hin. Patienten klagen über Brustdrüsenschwellung und Übelkeit. Blutiger Ausfluss, meist stark, mit Gerinnseln, mit Gewebestücken, oft schmerzhaft. Schwangerschaftstests sind positiv (Bestimmung der β-Untereinheit von Choriongonadotropin im Blut der Patientin).
• Defekte des Blutgerinnungssystems. Um Defekte des Blutgerinnungssystems auszuschließen, werden Familienanamnese (Blutungsneigung der Eltern) und Lebensgeschichte (Nasenbluten, verlängerte Blutungszeit bei chirurgischen Eingriffen, häufiges und unerklärliches Auftreten von Petechien und Hämatomen) erhoben. Gebärmutterblutungen haben in der Regel den Charakter einer Menorrhagie, beginnend mit der Menarche. Untersuchungsdaten (Blässe der Haut, Blutergüsse, Petechien, Gelbfärbung der Handflächen und des oberen Gaumens, Hirsutismus, Striae, Akne, Vitiligo, multiple Muttermale usw.) und Laboruntersuchungen (Koagulogramm, allgemeine Blutuntersuchung, Thromboelastogramm, Bestimmung der Konzentration der wichtigsten Blutgerinnungsfaktoren) ermöglichen die Bestätigung der Pathologie des Hämostasesystems.
• Polypen des Gebärmutterhalses und des Gebärmutterkörpers. Gebärmutterblutungen verlaufen meist azyklisch, mit kurzen, leichten Intervallen; der Ausfluss ist mäßig, oft mit Schleimfäden. Ultraschall zeigt häufig eine Endometriumhyperplasie (Endometriumdicke vor dem Hintergrund der Blutung beträgt 10–15 mm) mit echoreichen Formationen unterschiedlicher Größe. Die Diagnose wird durch Hysteroskopie und anschließende histologische Untersuchung der entfernten Endometriumformation bestätigt.
• Adenomyose. Gebärmutterblutungen während der Pubertät vor dem Hintergrund einer Adenomyose sind durch schwere Dysmenorrhoe, anhaltende Blutungen mit einem charakteristischen Braunton vor und nach der Menstruation gekennzeichnet. Die Diagnose wird durch die Ergebnisse von Ultraschall in der 1. und 2. Phase des Menstruationszyklus und der Hysteroskopie (bei Patienten mit starkem Schmerzsyndrom und ohne Wirkung einer medikamentösen Therapie) bestätigt.
• Entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane. Gebärmutterblutungen sind in der Regel azyklisch und treten nach Unterkühlung, ungeschütztem, insbesondere gelegentlichem oder promiskuitivem (Promiskuität) Geschlechtsverkehr bei sexuell aktiven Jugendlichen vor dem Hintergrund einer Verschlimmerung chronischer Beckenschmerzen auf. Besorgniserregend sind Schmerzen im Unterbauch, Dysurie, Hyperthermie, starker pathologischer Ausfluss außerhalb der Menstruation, der vor dem Hintergrund von Blutungen einen stechenden, unangenehmen Geruch annimmt. Die rektabdominale Untersuchung zeigt eine vergrößerte, erweichte Gebärmutter und pastöses Gewebe im Bereich der Gebärmutteranhänge. Die durchgeführte Untersuchung ist in der Regel schmerzhaft. Bakteriologische Untersuchungsdaten (Mikroskopie von Abstrichen mit Gram-Färbung, Untersuchung des Vaginalausflusses auf sexuell übertragbare Infektionen mittels PCR, bakteriologische Untersuchung von Material aus dem hinteren Scheidengewölbe) helfen bei der Klärung der Diagnose.
• Trauma der äußeren Geschlechtsorgane oder Fremdkörper in der Scheide. Zur Diagnose sind Anamnesedaten und Ergebnisse der Vulvovaginoskopie erforderlich.
• Polyzystisches Ovarialsyndrom. Bei Patientinnen mit PCOS treten während der Pubertät Gebärmutterblutungen auf, zusammen mit Beschwerden über verspätete Menstruation, übermäßigen Haarwuchs, Akne im Gesicht, auf der Brust, den Schultern, dem Rücken, dem Gesäß und den Oberschenkeln. Es gibt auch Hinweise auf eine späte Menarche mit fortschreitenden Menstruationszyklusstörungen wie Oligomenorrhoe.
• Hormonproduzierende Eierstockbildungen. Gebärmutterblutungen während der Pubertät können das erste Symptom östrogenproduzierender Tumore oder tumorähnlicher Bildungen der Eierstöcke sein. Eine genauere Diagnose ist nach einer Ultraschalluntersuchung der Genitalien mit Bestimmung des Volumens und der Struktur der Eierstöcke sowie der Östrogenkonzentration im venösen Blut möglich.
• Schilddrüsenfunktionsstörung. Uterusblutungen während der Pubertät treten üblicherweise bei Patientinnen mit subklinischer oder klinischer Hypothyreose auf. Die Patientinnen klagen über Schüttelfrost, Schwellungen, Gewichtszunahme, Gedächtnisverlust, Schläfrigkeit und Depressionen. Bei Hypothyreose ermöglichen Palpation und Ultraschall mit Bestimmung des Volumens und der Strukturmerkmale der Schilddrüse die Erkennung einer Vergrößerung. Die Untersuchung der Patientinnen zeigt das Vorhandensein von trockener subikterischer Haut, pastösen Geweben, Schwellungen im Gesicht, vergrößerter Zunge, Bradykardie und einer verlängerten Relaxationszeit der tiefen Sehnenreflexe. Die Bestimmung des TSH- und freien T4-Gehalts im Blut ermöglicht die Klärung des Funktionszustands der Schilddrüse.
• Hyperprolaktinämie. Um eine Hyperprolaktinämie als Ursache für Gebärmutterblutungen in der Pubertät auszuschließen, sind eine Untersuchung und Palpation der Brustdrüsen mit Abklärung der Art des Brustwarzenausflusses, eine Bestimmung des Prolaktingehalts im Blut, eine Röntgenaufnahme der Schädelknochen mit gezielter Untersuchung der Größe und Konfiguration der Sella turcica oder eine MRT des Gehirns angezeigt. Eine Probebehandlung mit Dopaminomimetika bei Patientinnen mit Gebärmutterblutungen in der Pubertät aufgrund von Hyperprolaktinämie hilft, den Rhythmus und die Art der Menstruation innerhalb von 4 Monaten wiederherzustellen.

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Behandlung pubertäre Gebärmutterblutung

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt:

• Starke (profuse) Gebärmutterblutungen, die durch eine medikamentöse Therapie nicht gelindert werden können.
• Lebensbedrohlicher Abfall der Hämoglobinkonzentration (unter 70–80 g/l) und des Hämatokrits (unter 20 %).
• Die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung und Bluttransfusion.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Gebärmutterblutungen während der Pubertät

Es liegen keine Daten vor, die den Einsatz einer nichtmedikamentösen Therapie bei Patientinnen mit Gebärmutterblutungen während der Pubertät unterstützen, außer in Situationen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern.

Medikamentöse Therapie bei Gebärmutterblutungen in der Pubertät

Die allgemeinen Ziele der medikamentösen Behandlung von Gebärmutterblutungen während der Pubertät sind:

• Stoppen von Blutungen, um ein akutes hämorrhagisches Syndrom zu vermeiden.
• Stabilisierung und Korrektur des Menstruationszyklus und des Zustands der Gebärmutterschleimhaut.
• Antianämische Therapie.

Folgende Medikamente kommen zum Einsatz:

In der ersten Behandlungsphase ist es ratsam, Inhibitoren der Umwandlung von Plasminogen in Plasmin (Tranexamsäure und Aminocapronsäure) zu verwenden. Die Intensität der Blutung nimmt aufgrund einer Abnahme der fibrinolytischen Aktivität des Blutplasmas ab. Tranexamsäure wird bei starken Blutungen 3-4 mal täglich in einer Dosis von 5 g oral verschrieben, bis die Blutung vollständig stoppt. Die intravenöse Verabreichung von 4-5 g des Arzneimittels ist während der ersten Stunde möglich, danach eine Tropfinfusion des Arzneimittels in einer Dosis von 1 g / h für 8 Stunden. Die tägliche Gesamtdosis sollte 30 g nicht überschreiten. Bei hohen Dosen steigt das Risiko für die Entwicklung eines intravaskulären Gerinnungssyndroms, und bei gleichzeitiger Anwendung von Östrogenen ist die Wahrscheinlichkeit thromboembolischer Komplikationen hoch. Es ist möglich, das Arzneimittel vom 1. bis zum 4. Tag der Menstruation 4-mal täglich in einer Dosis von 1 g anzuwenden, wodurch der Blutverlust um 50 % reduziert wird.

Bei der Anwendung von NSAR, monophasischen KOK und Danazol ist eine signifikante Verringerung des Blutverlusts bei Patientinnen mit Menorrhagie zu beobachten.

• Aufgrund schwerer Nebenwirkungen (Übelkeit, tiefere Stimme, Haarausfall und vermehrte Fettigkeit, Akne und Hirsutismus) wird Danazol bei Patientinnen mit Gebärmutterblutungen während der Pubertät sehr selten angewendet.
• NSAR (Ibuprofen, Diclofenac, Indomethacin, Nimesulid usw.) beeinflussen den Arachidonsäurestoffwechsel, reduzieren die Produktion von Prostaglandinen und Thromboxanen im Endometrium und verringern den Blutverlust während der Menstruation um 30–38 %. Ibuprofen wird an den Tagen der Menorrhagie in einer Dosis von 400 mg alle 4–6 Stunden (Tagesdosis 1200–3200 mg) verschrieben. Eine Erhöhung der Tagesdosis kann jedoch zu einem unerwünschten Anstieg der Prothrombinzeit und der Lithiumionenkonzentration im Blut führen. Die Wirksamkeit von NSAR ist vergleichbar mit der von Aminocapronsäure und KOK. Um die Wirksamkeit der hämostatischen Therapie zu erhöhen, ist die kombinierte Anwendung von NSAR und Hormontherapie gerechtfertigt. Diese Art der Kombinationstherapie ist jedoch bei Patienten mit Hyperprolaktinämie, strukturellen Anomalien der Geschlechtsorgane und Schilddrüsenerkrankungen kontraindiziert.
• Orale niedrig dosierte Kontrazeptiva mit modernen Gestagenen (Desogestrel in einer Dosis von 150 µg, Gestoden in einer Dosis von 75 µg, Dienogest in einer Dosis von 2 mg) werden häufiger bei Patienten mit starken und azyklischen Gebärmutterblutungen angewendet. Ethinylestradiol in KOK hat eine hämostatische Wirkung, und Gestagene stabilisieren das Stroma und die Basalschicht des Endometriums. Zur Blutstillung werden nur monophasische KOK verschrieben.
  • Es gibt viele Schemata für die Verwendung von KOK zur Blutstillung bei Patientinnen mit Gebärmutterblutungen. Das folgende Schema wird oft empfohlen: 4 Tage lang 4-mal täglich 1 Tablette, dann 3 Tage lang 3-mal täglich 1 Tablette, dann 2-mal täglich 1 Tablette, dann 1 Tablette täglich bis zum Ende der 2. Packung des Arzneimittels. Außerhalb von Blutungen werden KOK zur Regulierung des Menstruationszyklus für 3-6 Zyklen verschrieben, 1 Tablette pro Tag (21 Tage Anwendung, 7 Tage Pause). Die Dauer der Hormontherapie hängt vom Schweregrad der anfänglichen Eisenmangelanämie und der Geschwindigkeit der Wiederherstellung des Hämoglobingehalts ab. Die Verwendung von KOK in diesem Schema ist mit einer Reihe schwerwiegender Nebenwirkungen verbunden: erhöhter Blutdruck, Thrombophlebitis, Übelkeit und Erbrechen, Allergien. Darüber hinaus gibt es Schwierigkeiten bei der Auswahl der geeigneten antianämischen Therapie.
  • Eine Alternative besteht darin, niedrig dosierte monophasische KOK in einer Dosis von einer halben Tablette alle 4 Stunden bis zur vollständigen Hämostase zu verwenden, da die maximale Konzentration des Arzneimittels im Blut 3-4 Stunden nach oraler Verabreichung des Arzneimittels erreicht wird und in den nächsten 2-3 Stunden signifikant abnimmt. Die Gesamtdosis von EE liegt in diesem Fall zwischen 60 und 90 µg, was mehr als dreimal weniger ist als beim traditionell verwendeten Behandlungsschema. In den folgenden Tagen wird die tägliche KOK-Dosis reduziert – eine halbe Tablette pro Tag. Bei einer Reduzierung der Tagesdosis auf 1 Tablette ist es ratsam, das Arzneimittel unter Berücksichtigung der Hämoglobinkonzentration weiter einzunehmen. In der Regel sollte die Dauer des ersten Zyklus der KOK-Einnahme nicht weniger als 21 Tage betragen, gerechnet ab dem 1. Tag nach Beginn der hormonellen Hämostase. In den ersten 5-7 Tagen der Einnahme des Arzneimittels ist eine vorübergehende Zunahme der Endometriumdicke möglich, die sich bei fortgesetzter Behandlung ohne Blutung zurückbildet.
  • Um den Menstruationsrhythmus zu regulieren und ein Wiederauftreten von Gebärmutterblutungen zu verhindern, werden anschließend KOK nach dem Standardschema (21-tägige Kurse mit 7-tägigen Pausen dazwischen) verschrieben. Alle Patienten, die die Medikamente nach dem beschriebenen Schema einnahmen, stellten innerhalb von 12 bis 18 Stunden nach Beginn der Verabreichung ein Aufhören der Blutung und eine gute Verträglichkeit ohne Nebenwirkungen fest. Die Anwendung von KOK in Kurzkursen (10 Tage in der 2. Phase des modulierten Zyklus oder in einem 21-tägigen Schema für bis zu 3 Monate) ist pathogenetisch nicht gerechtfertigt.
• Wenn eine lebensbedrohliche Blutung rasch gestoppt werden muss, sind konjugierte Östrogene die Medikamente der ersten Wahl. Sie werden intravenös in einer Dosis von 25 mg alle 4–6 Stunden verabreicht, bis die Blutung vollständig stoppt, was innerhalb der ersten 24 Stunden eintritt. Es ist möglich, konjugierte Östrogene in Tablettenform in einer Dosis von 0,625–3,75 µg alle 4–6 Stunden bis zum vollständigen Stillstand der Blutung einzunehmen. Die Dosis kann in den folgenden drei Tagen schrittweise auf 0,675 mg/Tag reduziert werden. Alternativ kann Estradiol nach einem ähnlichen Schema mit einer Anfangsdosis von 4 mg/Tag verabreicht werden. Nach dem Stillstand der Blutung werden Gestagene verschrieben.
• Außerhalb der Blutung werden zur Regulierung des Menstruationszyklus konjugierte Östrogene in einer Dosis von 0,675 mg/Tag oder Estradiol in einer Dosis von 2 mg/Tag für 21 Tage oral verschrieben, mit der obligatorischen Zugabe von Progesteron für 12–14 Tage in der 2. Phase des modulierten Zyklus.
• In einigen Fällen, insbesondere bei Patienten mit schweren Nebenwirkungen, Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für die Anwendung von Östrogenen, kann Progesteron allein verschrieben werden. Eine geringe Wirksamkeit niedriger Progesterondosen wurde vor dem Hintergrund starker Gebärmutterblutungen festgestellt, hauptsächlich in der 2. Phase des Menstruationszyklus mit Menorrhagie. Patienten mit starken Blutungen werden hohe Dosen Progesteron (Medroxyprogesteronacetat in einer Dosis von 5–10 mg, mikronisiertes Progesteron in einer Dosis von 100 mg oder Dydrogesteron in einer Dosis von 10 mg) verschrieben, entweder alle 2 Stunden bei lebensbedrohlichen Blutungen oder 3-4-mal täglich bei starken, aber nicht lebensbedrohlichen Blutungen, bis die Blutung stoppt. Nachdem die Blutung gestoppt ist, werden die Medikamente 2-mal täglich, 2 Tabletten, für nicht mehr als 10 Tage verschrieben, da eine langfristige Anwendung zu erneuten Blutungen führen kann. Die Reaktion auf den Gestagenentzug äußert sich üblicherweise in starken Blutungen, die oft eine symptomatische Hämostase erfordern. Um den Menstruationszyklus bei Menorrhagie zu regulieren, kann Medroxyprogesteron in einer Dosis von 5-10-20 mg/Tag, Dydrogesteron in einer Dosis von 10-20 mg pro Tag oder mikronisiertes Progesteron in einer Dosis von 300 mg pro Tag in der zweiten Phase (bei Lutealinsuffizienz) oder in einer Dosis von 20, 20 bzw. 300 mg/Tag vom 5. bis 25. Tag des Menstruationszyklus (bei ovulatorischer Menorrhagie) verschrieben werden. Bei Patientinnen mit anovulatorischen Uterusblutungen sollten Gestagene in der 2. Phase des Menstruationszyklus vor dem Hintergrund der ständigen Anwendung von Östrogenen verschrieben werden. Es ist möglich, Progesteron in mikronisierter Form in einer Tagesdosis von 200 mg an 12 Tagen im Monat vor dem Hintergrund einer kontinuierlichen Östrogentherapie zu verwenden.

Anhaltende Blutungen vor dem Hintergrund der hormonellen Hämostase dienen als Indikation für eine Hysteroskopie zur Abklärung des Zustands der Gebärmutterschleimhaut.

Allen Patientinnen mit Gebärmutterblutungen während der Pubertät werden Eisenpräparate verschrieben, um die Entwicklung einer Eisenmangelanämie zu verhindern. Die hohe Wirksamkeit der Anwendung von Eisensulfat in Kombination mit Ascorbinsäure in einer Dosis von 100 mg zweiwertigem Eisen pro Tag ist nachgewiesen. Die tägliche Eisensulfatdosis wird unter Berücksichtigung der Hämoglobinkonzentration im Blut ausgewählt. Das Kriterium für die richtige Auswahl von Eisenpräparaten bei Eisenmangelanämie ist die Entwicklung einer Retikulozytenkrise (ein Anstieg der Retikulozytenzahl um das Dreifache oder mehr 7-10 Tage nach Beginn der Verabreichung). Die antianämische Therapie wird mindestens 1-3 Monate lang durchgeführt. Eisensalze sollten bei Patienten mit begleitender gastrointestinaler Erkrankung mit Vorsicht angewendet werden.

Natriumetamsylat hat in empfohlenen Dosen eine geringe Wirksamkeit beim Stillen starker Gebärmutterblutungen.

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Chirurgische Behandlung

Eine Kürettage des Körpers und des Gebärmutterhalses (getrennt) unter Kontrolle eines Hysteroskops wird bei Mädchen sehr selten durchgeführt. Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind:

• akute starke Gebärmutterblutung, die trotz medikamentöser Therapie nicht aufhört;
• das Vorhandensein klinischer und Ultraschallzeichen von Endometriumpolypen und/oder Gebärmutterhalskanal.

Ist die Entfernung einer Ovarialzyste (endometrioide, dermoidfollikuläre oder Corpus-luteum-Zyste, die länger als 3 Monate besteht) oder die Abklärung der Diagnose bei Patientinnen mit einer Volumenbildung im Bereich der Gebärmutteranhänge erforderlich, ist eine therapeutische und diagnostische Laparoskopie indiziert.

Patientenaufklärung

• Der Patientin sollte Ruhe gewährt werden, bei starken Blutungen Bettruhe. Es ist notwendig, dem Teenager-Mädchen die Notwendigkeit einer obligatorischen Untersuchung durch einen Geburtshelfer-Gynäkologen und bei starken Blutungen einen Krankenhausaufenthalt in der gynäkologischen Abteilung des Krankenhauses in den ersten Tagen der Blutung zu erklären.
• Es wird empfohlen, die Patientin und ihre unmittelbare Familie über mögliche Komplikationen und Folgen einer unaufmerksamen Einstellung gegenüber der Krankheit zu informieren.
• Es empfiehlt sich, Gespräche zu führen, in denen die Ursachen der Blutung erläutert und versucht wird, Angst und Unsicherheit über den Krankheitsverlauf zu lindern. Dem Mädchen muss unter Berücksichtigung ihres Alters das Wesen der Krankheit erklärt und die korrekte Befolgung medizinischer Anweisungen beigebracht werden.

Weitere Betreuung des Patienten

Patientinnen mit Uterusblutungen in der Pubertät benötigen einmal monatlich eine kontinuierliche dynamische Überwachung, bis sich der Menstruationszyklus normalisiert hat. Danach kann die Untersuchungshäufigkeit auf alle 3–6 Monate begrenzt werden. Eine Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane sollte mindestens alle 6–12 Monate durchgeführt werden. Alle Patientinnen sollten in den Regeln der Menstruationskalenderführung und der Beurteilung der Blutungsintensität geschult werden, um die Wirksamkeit der Therapie beurteilen zu können.

Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass es ratsam ist, das optimale Körpergewicht zu korrigieren und aufrechtzuerhalten (sowohl bei Unter- als auch bei Übergewicht) und ihre Arbeits- und Ruhephasen zu normalisieren.

Prognose

Die meisten heranwachsenden Mädchen sprechen auf die medikamentöse Therapie an und entwickeln innerhalb des ersten Jahres vollständige ovulatorische Menstruationszyklen und eine normale Menstruation.

Bei Patientinnen mit Gebärmutterblutungen während der Pubertät sind Rückfälle von Gebärmutterblutungen vor dem Hintergrund einer Therapie zur Hemmung der PCOS-Bildung in den ersten 3-5 Jahren nach der Menarche äußerst selten. Die Prognose für Gebärmutterblutungen während der Pubertät im Zusammenhang mit einer Pathologie des Hämostasesystems oder systemischen chronischen Erkrankungen hängt vom Grad der Kompensation bestehender Erkrankungen ab. Mädchen, die übergewichtig bleiben und im Alter von 15-19 Jahren Rückfälle von Gebärmutterblutungen während der Gebärmutterperiode haben, sollten in die Risikogruppe für die Entwicklung von Gebärmutterkrebs aufgenommen werden.

Die schwerwiegendsten Komplikationen von Gebärmutterblutungen in der Pubertät sind das akute Blutverlustsyndrom, das jedoch bei somatisch gesunden Mädchen selten zum Tod führt, und das anämische Syndrom, dessen Schwere von seiner Dauer und der Intensität der Gebärmutterblutung in der Pubertät abhängt. Die Sterblichkeit bei heranwachsenden Mädchen mit Gebärmutterblutungen in der Pubertät ist häufiger auf eine akute Funktionsstörung mehrerer Organe infolge schwerer Anämie und Hypovolämie, Komplikationen bei der Transfusion von Vollblut und seinen Bestandteilen sowie die Entwicklung irreversibler systemischer Erkrankungen vor dem Hintergrund einer chronischen Eisenmangelanämie bei Mädchen mit anhaltenden und wiederkehrenden Gebärmutterblutungen zurückzuführen.

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