Vaskuläre Demenz - Behandlung

Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit sind Maßnahmen der Primärprävention die wirksamsten Maßnahmen zur Behandlung der vaskulären Demenz.

Aufklärungsprogramme, die die Bedeutung der Risikofaktorkontrolle erläutern, können die Häufigkeit von Schlaganfällen und deren Komplikationen, einschließlich vaskulärer Demenz, reduzieren. Sobald sich eine vaskuläre Demenz entwickelt hat, kann die gezielte Behandlung vaskulärer Risikofaktoren und damit verbundener somatischer Erkrankungen das Fortschreiten der Demenz verlangsamen. In manchen Fällen kann die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel) oder indirekten Antikoagulanzien (Warfarin) sinnvoll sein.

Einfluss auf Risikofaktoren. Die Reduzierung von Schlaganfallrisikofaktoren kann die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Hirninfarkts verringern. Die Anwendung von blutdrucksenkenden Mitteln zur Senkung der arteriellen Hypertonie sollte sorgfältig überwacht werden, da ein übermäßiger Blutdruckabfall zu einer relativen Minderdurchblutung führen kann, die eine Verschlimmerung der zerebralen Ischämie, allgemeine Schwäche, Verwirrtheit und eine Verschlechterung der kognitiven Funktionen zur Folge haben kann. Eine zerebrale Embolie ist ein weiterer behandelbarer Risikofaktor für einen Schlaganfall. Daher ist eine sorgfältige Untersuchung erforderlich, um episodische Herzrhythmusstörungen mittels Holter-Monitoring zu erkennen und die Art der zerebralen Embolie mittels CT- und MR-Angiographie, Dopplersonographie und Echokardiographie zu bestimmen. Unbehandeltes Vorhofflimmern kann zu verminderter Herzleistung, zerebraler Minderdurchblutung und der Entwicklung einer zerebralen Ischämie und sogar eines Infarkts führen.

Derzeit ist die Fähigkeit von Aspirin (in einer Dosis von 325 mg/Tag) und Warfarin (in einer Dosis, die die International Normalized Ratio (ILR) bei 2–4,5 hält) zur Senkung des Risikos eines erneuten Schlaganfalls nachgewiesen. Um das Schlaganfallrisiko (und damit auch das Risiko einer vaskulären Demenz) zu senken, sollte Patienten mit nicht-rheumatischem Vorhofflimmern Warfarin oder Aspirin verschrieben werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Eine Antikoagulanzientherapie senkt zudem das Schlaganfallrisiko nach einem Herzinfarkt. Die schwerwiegendste potenzielle Komplikation einer Antikoagulanzientherapie ist eine intrakranielle Blutung, deren Wahrscheinlichkeit durch die Aufrechterhaltung der INR von maximal 4 reduziert werden kann.

Männer, die einen Herzinfarkt oder ischämischen Schlaganfall erleiden, weisen erhöhte Werte des systemischen Entzündungsmarkers C-reaktives Protein auf. Ein Rückgang des C-reaktiven Proteins unter Aspirinbehandlung war mit einem verringerten Schlaganfall- und Herzinfarktrisiko verbunden, was auf die potenzielle Wirksamkeit entzündungshemmender Medikamente in der Prävention dieser Erkrankungen hindeutet. Eine Karotisendarteriektomie wird bei Patienten mit hämodynamisch signifikanter Karotisstenose (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) und ulzerierten Karotisplaques empfohlen. Schlecht eingestellter Diabetes mellitus und erhöhte Blutfettwerte können die zerebrale Durchblutung reduzieren und eine Mikroangiopathie verursachen, die wiederum zur Entwicklung von lakunären Infarkten und schließlich zu vaskulärer Demenz führen kann. Daher können eine Senkung des Triglyceridspiegels und eine Kontrolle des Blutzuckerspiegels die zerebrale Durchblutung erhöhen und das Risiko eines nachfolgenden Hirninfarkts senken.

Der Rauchstopp verbessert die Hirndurchblutung und die kognitiven Fähigkeiten. Allen Rauchern sollte geraten werden, mit dem Rauchen aufzuhören, unabhängig davon, ob sie eine vaskuläre Demenz entwickelt haben oder nicht. Eine schrittweise Entgiftung mit Nikotinpflastern kann in manchen Fällen hilfreich sein.

Daten zur Fähigkeit einer Östrogenersatztherapie, das Risiko einer vaskulären Demenz zu senken, sind widersprüchlich. Östrogenersatztherapien werden derzeit bei Osteoporose, vasomotorischen Wechseljahrsbeschwerden, atrophischer Vaginitis und Hypoöstrogenismus eingesetzt. Die Wirksamkeit von Östrogenen bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, ischämischem Schlaganfall und vaskulärer Demenz erklärt sich aus ihrer Fähigkeit, die Thrombozytenadhäsion zu reduzieren, die Blutfettwerte zu senken und die thrombolytischen und vasokonstriktorischen Wirkungen von Thromboxan A2 abzuschwächen. Es gibt jedoch Hinweise auf negative Auswirkungen von Östrogenen.

Aspirin. Niedrig dosiertes Aspirin kann die Thrombozytenaggregation reduzieren und so Thrombosen vorbeugen. Aspirin blockiert zudem die vasokonstriktorische Wirkung von Thromboxan A2. Aspirin senkt das Risiko für wiederkehrende Schlaganfälle und kardiovaskuläre Komplikationen. In einer Studie verbesserte oder stabilisierte Aspirin 325 mg/Tag in Kombination mit Interventionen gegen Schlaganfallrisikofaktoren die zerebrale Durchblutung und die kognitiven Funktionen bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Multiinfarktdemenz. Obwohl diese Ergebnisse in größeren Studien bestätigt werden müssen, wird niedrig dosiertes Aspirin (50–325 mg/Tag) für Patienten mit vaskulärer Demenz empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (z. B. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre oder Magenblutungen in der Anamnese).

Ticlopidin.Ticlopidin hemmt die Thrombozytenaggregation, indem es die durch Adenosindiphosphat induzierte Thrombozytenbindung an Fibrinogen hemmt. Die Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) ergab, dass Ticlopidin (250 mg zweimal täglich) bei der Vorbeugung tödlicher und nicht tödlicher Schlaganfälle wirksamer war als Aspirin (650 mg zweimal täglich). Zu den Nebenwirkungen von Ticlopidin gehören Durchfall, Hautausschlag, Blutungen und schwere Neutropenie. Haut- und Magen-Darm-Nebenwirkungen von Ticlopidin klingen in der Regel spontan ab. Das Risiko einer Neutropenie erfordert eine regelmäßige Kontrolle der Leukozytenzahl.

Clopidogrel reduziert die Thrombozytenaggregation durch direkte Hemmung der Adenosindiphosphat (ADP) -Rezeptorbindung und der ADP-vermittelten Aktivierung des Glykoprotein-IIb/IIIa-Komplexes. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Clopidogrel (75 mg einmal täglich) die Häufigkeit von Schlaganfall, Herzinfarkt und kardiovaskulärem Tod bei Patienten mit Schlaganfall, Herzinfarkt oder peripherer arterieller Arteriosklerose in der Vorgeschichte senken kann. Einer Studie zufolge reduzierte Clopidogrel das Risiko eines wiederkehrenden vaskulären Ereignisses um 8,7 % stärker als Aspirin. Clopidogrel war gut verträglich. Im Gegensatz zu Ticlopidin verursachte es keine Neutropenie, und die Häufigkeit von gastrointestinalen Blutungen und Dyspepsie war geringer als bei Aspirin. Gleichzeitig traten Durchfall, Hautausschlag und Juckreiz bei Patienten unter Clopidogrel häufiger auf als bei Aspirin.

Pentoxifyllin. Eine neunmonatige, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zeigte, dass Pentoxifyllin im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Multiinfarktdemenz (Diagnose nach DSM-III) eine gewisse Verbesserung der kognitiven Funktionen bewirkte, die anhand standardisierter Skalen bewertet wurde. Die Pentoxifyllin-Dosis betrug 400 mg dreimal täglich (Europäische Pentoxifyllin-Multiinfarktdemenz-Studie, 1996).

Cholinesterasehemmer. Doppelblinde, placebokontrollierte Studien haben gezeigt, dass Galantamin und Donepezil die kognitiven Funktionen und täglichen Aktivitäten verbessern und den Schweregrad von Verhaltensstörungen bei Patienten mit vaskulärer und gemischter Demenz verringern können.

Memantin: Kontrollierten Studien zufolge reduzierte Memantin in einer Dosis von 20 mg/Tag den Schweregrad kognitiver Beeinträchtigungen bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer vaskulärer Demenz, insbesondere bei einer Schädigung kleiner Hirngefäße.

Nichtkognitive Störungen. Die meisten Studien zu diesem Problem wurden an Patienten mit den Folgen eines Schlaganfalls durchgeführt. Die hier beschriebenen allgemeinen Prinzipien pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Interventionen sind jedoch auch auf andere Formen der vaskulären Demenz anwendbar.

Depression nach Schlaganfall. Eine schwere Depression tritt bei 10 % der Patienten auf, die einen Schlaganfall erlitten haben. Einer anderen Studie zufolge erfüllen 25 % der Patienten, die wegen eines Schlaganfalls ins Krankenhaus eingeliefert werden, die Kriterien für eine schwere Depression. Berücksichtigt man depressive Symptome, unabhängig davon, ob sie die Kriterien für eine schwere Depression erfüllen oder nicht, steigt ihre Prävalenz bei Patienten, deren Schlaganfall nicht länger als zwei Jahre zurückliegt, auf 40 %.

Bei Patienten mit Schlaganfall entwickelt sich eine schwere Depression häufig mit einer Schädigung des Frontalkortex der linken Hemisphäre und der Basalganglien. Je näher die Läsion am Pol des Frontallappens liegt, desto ausgeprägter sind die depressiven Symptome.

Eine unerkannte und unbehandelte Depression beeinträchtigt die Aktivität des Patienten während der Rehabilitation, die Wirksamkeit der Rehabilitationsmaßnahmen und letztlich den Grad der Wiederherstellung verlorener Funktionen. Dies gilt auch nach Abklingen der Depression. Bei einer Schädigung der linken Hemisphäre geht eine Depression häufiger mit kognitiven Beeinträchtigungen einher als bei einer Schädigung der rechten Hemisphäre.

Bei der Untersuchung ist es wichtig, andere Erkrankungen auszuschließen, die neben einem Schlaganfall affektive Störungen verursachen können. Es ist erwiesen, dass Depressionen nach einem Schlaganfall mit Antidepressiva behandelt werden können. So war Nortriptylin in einer 6-wöchigen, doppelblinden, placebokontrollierten Studie wirksamer als Placebo. Dieses Medikament sollte jedoch aufgrund der hohen Häufigkeit von Nebenwirkungen wie Delirium, Synkope, Schwindel und erhöhter Schläfrigkeit mit Vorsicht angewendet werden. Eine 6-wöchige, doppelblinde, kontrollierte Studie zeigte auch die Wirksamkeit des selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers Citalopram. Darüber hinaus waren die Unterschiede zwischen Citalopram und Placebo bei Patienten mit spät einsetzender Depression (7 Wochen nach dem Schlaganfall) besonders ausgeprägt. Viele Patienten mit früh einsetzender Depression erholten sich spontan. Darüber hinaus war Fluoxetin in kontrollierten Studien auch bei Depressionen nach einem Schlaganfall wirksam.

Angst nach einem Schlaganfall. Angst bei Schlaganfallpatienten steht in engem Zusammenhang mit Depressionen. In einer Studie wurde bei 27 % der Schlaganfallpatienten eine generalisierte Angststörung diagnostiziert, wobei 75 % von ihnen gleichzeitig depressive Symptome aufwiesen. Dies zeigt, wie wichtig es ist, Depressionen bei Patienten mit Angst nach einem Schlaganfall zu erkennen und angemessen zu behandeln. Es ist auch wichtig zu bedenken, dass Angst eine Manifestation einer Begleiterkrankung oder eine Nebenwirkung eingenommener Medikamente sein kann.

Es liegen keine systematischen, kontrollierten Studien zur Wirksamkeit pharmakologischer Wirkstoffe zur Behandlung von Angstzuständen bei Schlaganfallpatienten vor. Benzodiazepine werden besonders häufig zur Behandlung von Angstzuständen bei Patienten ohne organische Hirnschädigung eingesetzt. Diese Medikamente können bei Schlaganfallpatienten mit Vorsicht angewendet werden. In diesem Fall wird die Verschreibung kurzwirksamer Medikamente ohne aktive Metabolitenbildung (z. B. Lorazepam oder Oxazepam) empfohlen, um das Risiko von Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Ataxie, Verwirrtheit oder Enthemmung zu verringern. Buspiron kann ebenfalls bei Angstzuständen nach einem Schlaganfall wirksam sein, seine Wirkung tritt jedoch erst nach mehreren Wochen ein. Gleichzeitig treten bei der Anwendung von Buspiron weder Abhängigkeit noch Schläfrigkeit auf, und das Sturzrisiko steigt nicht signifikant an. Bei generalisierter Angst kann eine Wirkung mit trizyklischen Antidepressiva erzielt werden. In diesem Fall sind eine sorgfältige Dosistitration und eine sorgfältige Überwachung auf mögliche anticholinerge Effekte erforderlich. Derzeit liegen keine kontrollierten Studien zur Medikamentenauswahl und -dosierung vor. Bei SSRIs besteht kein Toleranzrisiko und das Missbrauchsrisiko ist gering. Die Medikamente eignen sich besonders zur Behandlung komorbider Depressionen, die häufig mit Angstzuständen nach einem Schlaganfall einhergehen.

Psychose nach Schlaganfall. Eine Psychose bei einem Schlaganfallpatienten kann durch ein Medikament oder eine Begleiterkrankung ausgelöst werden. Halluzinationen treten bei weniger als 1 % der Schlaganfallpatienten auf. Post-Schlaganfall-Psychosen treten häufiger bei rechtshemisphärischen Läsionen des parietotemporalen Kortex sowie bei Patienten mit zerebraler Atrophie und epileptischen Anfällen auf.

Bei einem Patienten mit Delir besteht der erste Schritt darin, die Ursache zu ermitteln und die richtige Behandlung zu wählen. Zunächst muss der Arzt eine somatische Erkrankung oder einen Zusammenhang zwischen Psychose und der Einnahme einer bestimmten Substanz ausschließen. Dementsprechend kann die Behandlung aus der Korrektur der Grunderkrankung, dem Absetzen des toxischen Medikaments und einer symptomatischen Therapie mit Antipsychotika bestehen (sofern psychotische Symptome eine Lebensgefahr darstellen oder Untersuchung und Behandlung verhindern).

Neuroleptika. Nur wenige kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit von Neuroleptika bei Psychosen bei Schlaganfallpatienten untersucht. Die allgemeinen Prinzipien der Neuroleptikumauswahl, der Bestimmung der wirksamen Dosis und der Titration entsprechen denen zur Behandlung psychotischer Störungen bei Alzheimer-Patienten. Neuroleptika sollten nach gründlicher Suche nach der Ursache der Psychose verschrieben werden. Stellt eine Psychose eine Gefahr für das Leben oder die Behandlung des Patienten dar, überwiegt der Nutzen von Neuroleptika die mit ihrer Anwendung verbundenen Risiken. Die Wahl des Neuroleptikums richtet sich eher nach dem Nebenwirkungsprofil als nach seiner Wirksamkeit. Bei Parkinson-Symptomen sollte ein mäßig wirksames Medikament (z. B. Perphenazin oder Loxitan) oder ein Medikament der neueren Generation (Risperidon, Olanzapin, Seroquel) verschrieben werden, das weniger wahrscheinlich extrapyramidale Nebenwirkungen verursacht. Vorsicht ist geboten bei der Verordnung von Neuroleptika mit ausgeprägter anticholinerger Wirkung, insbesondere bei Patienten mit Prostatahyperplasie, orthostatischer Hypotonie oder Neigung zu Harnverhalt. Die anticholinerge Wirkung dieser Mittel kann bei solchen Patienten die kognitiven Defizite verstärken. Bei Unruhe und Schluckstörungen kann die parenterale Gabe eines Neuroleptikums notwendig sein. Viele traditionelle Neuroleptika sind zur intramuskulären Gabe erhältlich, einige hochpotente Mittel können auch intravenös verabreicht werden. Vorsicht ist geboten bei der intravenösen Gabe von Haloperidol wegen des Risikos der Entwicklung von Torsades de pointes. Gleichzeitig sind viele Neuroleptika der neuen Generation nicht zur parenteralen Gabe erhältlich. Bei der Verordnung von Neuroleptika an Patienten mit Schlaganfall in der Anamnese sollte das Risiko der Entwicklung einer tardiven Dyskinesie oder der selteneren tardiven Akathisie berücksichtigt werden. Dabei sollte von Zeit zu Zeit versucht werden, die Dosis zu reduzieren oder das Neuroleptikum abzusetzen.

Manie nach Schlaganfall. Manie ist bei Schlaganfallpatienten sehr selten. In einer Studie lag die Prävalenz in dieser Patientengruppe bei weniger als 1 %. Wie bei anderen nicht-kognitiven Störungen im Zusammenhang mit Demenz ist eine sorgfältige Abklärung erforderlich, um eine medizinische Erkrankung oder einen Zusammenhang mit der Einnahme bestimmter Medikamente auszuschließen, da diese Faktoren Manie auslösen oder verschlimmern können. Die medikamentöse Therapie der Manie umfasst die Anwendung von Valproinsäure, Carbamazepin, Gabapentin und Lithium.

Lithium. Die Wirksamkeit von Lithium bei Manie nach Schlaganfall wurde nicht in kontrollierten Studien untersucht. Mehrere Berichte weisen auf eine geringe Wirksamkeit von Lithium bei sekundärer Manie hin. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite ist bei der Behandlung von Manie nach Schlaganfall mit Lithiumpräparaten Vorsicht geboten. Patienten mit organischen Hirnschäden reagieren besonders empfindlich auf die Nebenwirkungen von Lithium. Eine Lithiumintoxikation kann neurologische Symptome wie Tremor, Ataxie, Dysarthrie, extrapyramidale und zerebelläre Symptome, Nystagmus, Delir und sogar Manie verursachen. Vor der Verschreibung von Lithium sind ein EKG, die Bestimmung des TSH-Spiegels, der Elektrolytwerte, ein großes Blutbild sowie eine Untersuchung der Nierenfunktion erforderlich. Auch mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind zu berücksichtigen – einige Diuretika und nichtsteroidale Antirheumatika erhöhen den Lithiumspiegel im Blut. Während der Lithiumbehandlung ist eine regelmäßige Kontrolle des Arzneimittelspiegels im Blut, des EKGs und der Begleitmedikation erforderlich. Obwohl es keine wissenschaftlich gesicherten Daten zu therapeutischen Arzneimittelkonzentrationen für die Manie nach einem Schlaganfall gibt, zeigt die klinische Erfahrung, dass die therapeutischen Konzentrationen zwischen 0,5 und 0,7 mEq/l liegen können.

Carbamazepin.Es liegen keine kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von Carbamazepin bei post-stroke Manie vor. Einigen Daten zufolge sprechen Patienten mit bipolarer Störung aufgrund organischer Hirnschäden besser auf Carbamazepin als auf Lithium an. Vor Beginn der Behandlung mit Carbamazepin ist eine klinische Blutuntersuchung erforderlich, um die Thrombozytenzahl, ein EKG, die Leberfunktion, den Natriumgehalt im Blut und den TSH-Spiegel zu bestimmen. Auch die Blutspiegel anderer Arzneimittel, die über das Enzym CYP3A4 metabolisiert werden, müssen gemessen werden. Carbamazepin kann seinen eigenen Stoffwechsel anregen, daher ist es notwendig, den Carbamazepin-Gehalt im Blut mindestens alle 6 Monate sowie bei jeder Dosisänderung oder Einnahme von Arzneimitteln, die mit Carbamazepin interagieren können, zu bestimmen. Es gibt keine wissenschaftlich fundierten Empfehlungen zur therapeutischen Konzentration von Carbamazepin bei post-stroke Manie. Dementsprechend sollte die Dosis des Arzneimittels empirisch und unter Berücksichtigung der klinischen Wirkung ausgewählt werden. Zu den Nebenwirkungen von Carbamazepin gehören Hyponatriämie, Bradykardie, AV-Block, Leukopenie, Thrombozytopenie, Ataxie, Nystagmus, Verwirrtheit und Schläfrigkeit. Theoretischen Überlegungen zufolge kann die Carbamazepin-Einnahme fortgesetzt werden, wenn die Leukozytenzahl auf maximal 3000/µl gesunken ist. Bei Personen, die empfindlich auf Carbamazepin-Nebenwirkungen reagieren, sollte die Anfangsdosis unter 100 mg liegen. Es empfiehlt sich, eine flüssige Darreichungsform des Arzneimittels zu verwenden. Die Dosisanpassung erfolgt langsam, da Schlaganfallpatienten meist älter sind, bei denen die Leberclearance und die Fähigkeit der Plasmaproteine, das Arzneimittel zu binden, reduziert sind und daher die Wirkstoffkonzentration höher ist.

Valproinsäure ist ein weiteres Antikonvulsivum zur Behandlung von Manie nach einem Schlaganfall. Es liegen jedoch keine kontrollierten Studien vor, die ihre Wirksamkeit bei dieser Erkrankung belegen. Blut- und Leberfunktion sollten vor und während der Behandlung überprüft werden. Zu den Nebenwirkungen zählen Schläfrigkeit, Ataxie, kognitive Beeinträchtigung, Thrombozytopenie, erhöhte Lebertransaminasen, Tremor, gastrointestinale Störungen und Haarausfall. Wechselwirkungen mit anderen plasmaproteinbindenden Arzneimitteln sind möglich. Alopezie kann mit einem Multivitaminpräparat mit Zink und Selen behandelt werden. Die Einnahme des Medikaments kann fortgesetzt werden, solange die Leukozytenzahl nicht unter 3.000/µl fällt und die Leberwerte nicht mehr als das Dreifache des oberen Normwertes ansteigen. Valproinsäure kann den eigenen Stoffwechsel hemmen, und die Blutspiegel können bei gleichbleibender Dosierung ansteigen. Die therapeutischen Serumspiegel des Medikaments bei Manie nach einem Schlaganfall sind noch nicht bestimmt. Die Behandlung kann, insbesondere bei nebenwirkungsempfindlichen Personen, mit einer Dosis von weniger als 100 mg in flüssigen Darreichungsformen begonnen werden. Durch schrittweise Erhöhung der Dosis verringert sich die Wahrscheinlichkeit gastrointestinaler Nebenwirkungen.

Gabapentin. Gabapentin, das die GABAerge Übertragung verstärkt, wird zur Verstärkung der Wirkung anderer Antiepileptika eingesetzt. Kontrollierte Studien zu Gabapentin bei post-schlaganfallbedingter Manie wurden nicht durchgeführt. Es ist ein relativ sicheres Medikament, dessen Hauptnebenwirkung Schläfrigkeit ist. Gabapentin interagiert nicht mit anderen Medikamenten und bildet keine aktiven Metaboliten.

Andere Medikamente. Benzodiazepine und Antipsychotika können ebenfalls zur Behandlung von Manie nach einem Schlaganfall eingesetzt werden. Diese Medikamente werden in den Abschnitten zu Angstzuständen nach einem Schlaganfall und Psychosen nach einem Schlaganfall ausführlich besprochen.