Verdunkelung des Lungenfeldes oder eines Teils davon

Die meisten Lungenerkrankungen gehen mit einer Verdichtung des Lungengewebes einher, d. h. einer Abnahme oder dem Fehlen seiner Luftigkeit. Verdichtetes Gewebe absorbiert Röntgenstrahlung stärker. Vor dem Hintergrund eines hellen Lungenfeldes erscheint ein Schatten oder, wie man sagt, eine Verdunkelung. Position, Größe und Form der Verdunkelung hängen natürlich vom Ausmaß der Läsion ab. Es gibt mehrere typische Arten der Verdunkelung. Wenn der pathologische Prozess die gesamte Lunge betroffen hat, ist das gesamte Lungenfeld im Röntgenbild mehr oder weniger stark verdunkelt. Dieses Syndrom wird als „ausgedehnte Verdunkelung des Lungenfeldes“ bezeichnet. Es ist nicht schwer zu erkennen – es fällt auf den ersten Blick auf das Bild auf. Sein Substrat muss jedoch sofort bestimmt werden. Eine Verdunkelung des gesamten Lungenfeldes wird am häufigsten durch eine Blockade des Hauptbronchus und eine Atelektase der entsprechenden Lunge verursacht.

Eine atelektatische Lunge ist luftleer, daher ist ihr Schatten gleichmäßig. Darüber hinaus ist sie reduziert, sodass die Mediastinalorgane zur Verdunkelung hin verschoben sind. Diese beiden Anzeichen reichen aus, um eine Lungenatelektase zu erkennen und mittels Tomographie und Fibrobronchoskopie deren Ursprung (Tumor des Hauptbronchus, dessen Schädigung, Fremdkörper) genau zu bestimmen. Ein ähnliches Bild kann nach Lungenentfernung (Pneumonektomie) erhalten werden, diese Option ergibt sich jedoch aus der Anamnese.

Ein weiterer pathologischer Prozess, bei dem die Mediastinalorgane in Richtung einer umfassenden Verdunkelung verschoben werden, ist der Fibrothorax mit Lungenzirrhose. Bei dieser Pathologie ist die Verdunkelung jedoch nie gleichmäßig: Vor diesem Hintergrund sind Bereiche mit erhaltenem Lungengewebe, geschwollene Läppchen, manchmal Hohlräume, grobe Faserstränge usw. unterscheidbar.

Eine entzündliche Infiltration breitet sich sehr selten auf die gesamte Lunge aus. Geschieht dies dennoch, kommt es auch zu einer starken Verdunkelung des Lungenfeldes. Sie unterscheidet sich von der Atelektase nicht nur durch das klinische Bild, sondern auch durch die radiologischen Symptome. Die Mediastinalorgane bleiben bei einer Lungenentzündung an Ort und Stelle, und vor dem Hintergrund der Verdunkelung sind die mit Luft gefüllten Bronchiallumen erkennbar.

Abschließend ist es sehr wichtig zu erwähnen, dass eine Verdunkelung des Lungenfeldes nicht nur durch eine Verdichtung des Lungengewebes, sondern auch durch Flüssigkeitsansammlungen in der Pleurahöhle verursacht werden kann. Bei einem großen Erguss wird die Verdunkelung großflächig und gleichmäßig, wie bei einer Atelektase, aber die Mediastinalorgane werden auf die Gegenseite verlagert.

Viel häufiger betrifft der pathologische Prozess nicht die gesamte Lunge, sondern nur einen Lappen, einen Teil eines Lappens, ein Segment oder sogar ein Untersegment. Röntgenaufnahmen zeigen einen Schatten, der in Position, Größe und Form dem veränderten Lappen, Segment oder Untersegment entspricht. Dieses Syndrom wird als „begrenzte Verdunkelung des Lungenfeldes“ bezeichnet. Sein Substrat ist die Infiltration des Lungengewebes (Ansammlung von Exsudat in den Alveolen), Atelektase oder Sklerose des Lungengewebes, Tumorwachstum.

Wird auf Röntgenbildern eine begrenzte Verdunkelung erkannt, muss zunächst deren Topographie ermittelt werden, d. h. bestimmt werden, welcher Lappen, welches Segment oder Untersegment kompaktiert ist. Bei Bildern in zwei Projektionen ist die Aufgabe grundsätzlich einfach, da jeder Lappen und jedes Segment einen bestimmten Platz in der Brusthöhle einnimmt. Schwieriger ist die Bestimmung des Substrats der Verdunkelung. Natürlich geben Anamnesedaten sowie klinische und Laborergebnisse oft Aufschluss über die Art der Kompaktierung des Lungengewebes. Unter Berücksichtigung klinischer Informationen bildet sich der Radiologe jedoch immer seine eigene Meinung, die von einer Reihe von Überlegungen geleitet wird. Diese werden übersichtlich am Beispiel einer Schädigung des oberen Lappens der rechten Lunge aufgeführt.

Bei einer pneumonischen Infiltration entspricht die Verdunkelung in ihrer Größe dem Lappen und hat einen klaren geraden oder konvexen Abwärtsrand, der sie vom Mittellappen (interlobäre Pleura) trennt. Die Lumen der Bronchien können vor dem Hintergrund der Verdunkelung sichtbar sein. Die Position des Mediastinums bleibt unverändert. Bei einer Atelektase ist der Lappen verkleinert, der untere Rand eingezogen, der Schatten gleichmäßig und das Mediastinum leicht in Richtung der Verdunkelung verschoben. Bei einer Pneumosklerose ist der Lappen ebenfalls verkleinert und das Mediastinum in seine Richtung gezogen, aber die Verdunkelung ist ungleichmäßig: Vor diesem Hintergrund sind Lichtungen sichtbar, die geschwollenen Bereichen von erhaltenem Lungengewebe oder Hohlräumen entsprechen, sowie ineinander verschlungene dunkle Streifen von Bindegewebe. Im Gegensatz zur Atelektase bleibt die Durchgängigkeit der Bronchien erhalten, was auf Tomogrammen deutlich zu erkennen ist.

Die obigen Überlegungen zur Differentialdiagnostik gelten ausschließlich für intralobäre segmentale pathologische Prozesse. Je kleiner jedoch das Volumen der Läsion ist, desto schwieriger ist es, ihre Natur zu erraten. Die allgemeinsten Überlegungen sind hier die folgenden. Pneumonische und tuberkulöse Infiltrationen haben die Form einer diffusen oder fokalen Verdunkelung mit unscharfen Umrissen (siehe unten für weitere Details). Tumorwachstum wird durch einen mehr oder weniger begrenzten Schatten mit ungleichmäßigen Konturen angezeigt. Die Lumen der Bronchien sind darin nicht nachgezeichnet, vergrößerte Lymphknoten in der Lungenwurzel können sichtbar sein. Die durch einen großen Lungeninfarkt verursachte Verdichtung erzeugt einen dreieckigen Schatten, dessen Basis an die Brustwand oder den Interlobärrand angrenzt. Natürlich helfen Tatsachen wie das Vorhandensein einer offensichtlichen Thromboemboliequelle (z. B. Thrombophlebitis der unteren Extremität), Brustschmerzen, Dyspnoe, Hämoptyse und Überlastung der rechten Herzhälfte, die durch ein Elektrokardiogramm nachgewiesen wurden, bei der Diagnose eines Infarkts.

Die Verdunkelung eines Teils des Lungenfeldes ist nicht unbedingt mit einer Verdichtung des Lungengewebes verbunden: Ein aus einer Rippe oder Pleura wachsender Tumor, Pleuraverwachsungen und ein Pleuraerguss führen ebenfalls zu einer Verdunkelung des Lungenfeldes, da sie ebenfalls eine große Menge Röntgenstrahlung absorbieren. Mithilfe von Röntgenaufnahmen in verschiedenen Projektionen und insbesondere Computertomogrammen ist es jedoch immer möglich, die Randlokalisation der Läsion außerhalb des Lungengewebes festzustellen.

Eine begrenzte Verdunkelung eines Teils des Lungenfeldes kann durch einen Zwerchfellbruch verursacht werden, d. h. den Austritt von Bauchorganen in die Brusthöhle durch einen Defekt im Zwerchfell. In diesem Fall ist die Verdunkelung untrennbar mit der Zwerchfellkontur verbunden und scharf vom Lungengewebe abgegrenzt. Wenn der Bruch Teile der Magen- oder Darmschlingen enthält, ist die Verdunkelung aufgrund von Lichtungen, die durch Gasansammlungen in diesen Organen verursacht werden, ungleichmäßig. Alle Zweifel werden durch eine Untersuchung ausgeräumt, die durchgeführt wird, nachdem der Patient eine Bariumsuspension eingenommen hat, die sukzessive Magen und Darm füllt. In diesem Fall zeigt das Bild, welcher Teil des Verdauungstrakts Teil des Bruchs ist, und die Lokalisation der Bruchpforte kann festgestellt werden.

Ein spezielles Syndrom eines runden Schattens im Lungenfeld ist eine begrenzte Verdunkelung des Lungenfeldes, bei der der Schatten der pathologischen Formation auf den Bildern in allen Projektionen die Form eines Kreises, Halbkreises oder Ovals mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm hat. Ein solcher Schatten wird durch den Fokus der Läsion einer sphärischen oder eiförmigen Form verursacht. Das Substrat kann ein eosinophiles Infiltrat, ein tuberkulöses Infiltrat oder Tuberkulom, ein abgerundeter Bereich der Lungeninfiltration, ein Lungeninfarkt, eine geschlossene Zyste (Bronchial-, Retentions-, Echinokokken-, Alveokokken-), Aneurysma, ein gutartiger Tumor, ein bösartiger Tumor (primär oder metastasiert) und viele andere pathologische Zustände sein.

Die Differentialdiagnose einzelner und mehrerer runder Schatten in der Lunge ist manchmal schwierig. In diesen Fällen spielen Anamnesedaten und das klinische Bild der Erkrankung (z. B. Lungenentzündung, Lungeninfarkt, metastasierte Tumoren) eine wichtige Rolle. Darüber hinaus ist die Tatsache, dass viele Erkrankungen, bei denen runde Schatten im Röntgenbild sichtbar sind, selten sind, von großer Bedeutung. „Was häufig ist, ist häufig, und was selten ist, ist selten“, wiederholen alte Radiologen gerne. In der Praxis muss hauptsächlich zwischen geschlossenen Zysten, Tuberkulomen und Lungentumoren unterschieden werden.

Eine geschlossene Zyste ist als runder oder ovaler Schatten definiert, der sich scharf vom umgebenden Lungengewebe abgrenzt. Im CT ist die Zyste sofort erkennbar, da ihr Inhalt laut Densitometrie flüssig ist.

Die Unterscheidung zwischen einem Tuberkulom, einem gutartigen Tumor und einem bösartigen Knoten wird durch zuvor angefertigte Röntgenaufnahmen erleichtert, da sich die Wachstumsrate der Formation bestimmen lässt. Andernfalls kann eine transthorakale Punktionsbiopsie notwendig sein, da das Röntgenbild bei diesen pathologischen Zuständen sehr ähnlich sein kann. Es gibt jedoch auch zuverlässige Anhaltspunkte für die radiologische Differentialdiagnostik. Von den gutartigen Tumoren der Lunge ist das Hamartom der häufigste. Wie ein Tuberkulom und Krebs erzeugt es auf dem Röntgenbild einen runden Schatten mit scharfen und nicht ganz gleichmäßigen Konturen. Es ist jedoch leicht zu erkennen, ob sich tief im Knoten Kalk- oder Knocheneinschlüsse befinden. Bis zu einem gewissen Grad können tuberkulöse Herde in der Umgebung des Tuberkuloms oder in anderen Teilen der Lunge sowie das Vorhandensein einer jakobsmuschelartigen Höhle an der Stelle, an der der drainierende Bronchus in das Tuberkulom eintritt, als Anzeichen eines Tuberkuloms angesehen werden. Primärer Lungenkrebs ist durch schnelles Wachstum, das Auftreten schmaler Lymphangitisstreifen am Rand des Knotens und in Richtung der Lungenwurzel sowie eine Vergrößerung der Lymphknoten an der Wurzel gekennzeichnet. Wird eine einzelne kugelförmige Formation in der Lunge festgestellt, wird das folgende Diagnoseprogramm empfohlen.

Eine besondere Form der Verdunkelung ist ein ringförmiger Schatten im Lungenfeld – ein Röntgenbild einer Höhle, die Gas oder Gas und Flüssigkeit enthält. Eine zwingende Voraussetzung für die Identifizierung eines solchen Syndroms ist die Schließung des Rings auf Röntgenbildern in verschiedenen Projektionen. Tatsache ist, dass sich in einem Bild in einer beliebigen Projektion kreuzende Schatten von Gefäßen einem Ring ähneln können. Manchmal können ringförmige Figuren in einem Bild in einer Projektion durch Knochenbrücken zwischen den Rippen gebildet werden.

Die Abszesshöhle enthält Gas und Flüssigkeit; ein charakteristischer horizontaler Flüssigkeitsspiegel ist darin sichtbar. Die Abszesswände sind dick, und im umgebenden Lungengewebe befindet sich eine Infiltrationszone mit unscharfen, verschwommenen Umrissen. Eine frische tuberkulöse Höhle erscheint als ringförmiger Schatten, um den herum tuberkulöse Herde verstreut sind oder sich ein Gürtel aus verdichtetem Lungengewebe befindet. Die innere Kontur der Höhle ist zunächst uneben, buchtförmig und wird dann glatt. Die Größe der Höhle variiert von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern. Peripherer Lungenkrebs weist häufig das Symptom einer Höhle auf. Durch den Zerfall des nekrotischen Tumorgewebes entstehen darin eine oder mehrere Höhlen mit gezackten Rändern. Mit der Abstoßung der nekrotischen Massen kann die Höhle abgerundet und glatt umrissen werden, wobei jedoch zumindest ein begrenzter Bereich immer eine klumpige Masse an der Höhlenwand hinterlässt. Die äußeren Konturen der Höhle sind uneben und relativ scharf vom umgebenden Lungengewebe abgegrenzt.

Die am häufigsten beobachtete Art der Verdunkelung sind fokale Schatten. Dieser Begriff bezeichnet runde oder unregelmäßige Schattenbildungen, deren Größe zwischen 0,5 mm und 1 cm variiert. Herkömmlicherweise werden Herde bis 2 mm als miliar, Herde von 2 bis 4 mm als klein, Herde von 4 bis 8 mm als mittelgroß und Herde von 8 bis 12 mm als groß bezeichnet. Es sei lediglich darauf hingewiesen, dass ein einzelner runder Herd größer als 1 cm im Lungenfeld üblicherweise als Rundschattensyndrom bezeichnet wird.

Die Anzahl der fokalen Schatten kann variieren. In manchen Fällen handelt es sich um eine einzelne Formation, in anderen um eine Gruppe benachbarter Herde. Manchmal gibt es viele Herde. Bedecken sie einen relativ großen Bereich, der jedoch im direkten Röntgenbild nicht größer ist als die Lungenspitze und zwei benachbarte Interkostalräume, spricht man von einer begrenzten Verbreitung. Eine größere Streuung der Herde über einen größeren Bereich wird als weitverbreitete Verbreitung bezeichnet. Schließlich gibt es Fälle diffuser Verbreitung, bei denen die Herde beide Lungen dicht bedecken.

Bei der Analyse von Röntgenbildern sollte zunächst die Lokalisation der Herde berücksichtigt werden. Ihre Lage in den Spitzen und äußeren Abschnitten der Subclavia-Zone weist in den meisten Fällen auf den tuberkulösen Charakter der Erkrankung hin – eine fokale Lungentuberkulose. Das Vorhandensein von Herden im mittleren und unteren Lungenabschnitt ist charakteristisch für eine fokale Pneumonie. Die Konturen und die Struktur der Herde sowie der sie umgebende Lungenhintergrund müssen besonders sorgfältig analysiert werden. Unscharfe Umrisse von Herden sind ein Zeichen für einen aktiven Entzündungsprozess. Dies zeigt sich auch in einem verstärkten Muster in derselben Zone und der Tendenz der Herde zur Verschmelzung. Dichte, klar abgegrenzte Herde deuten auf granulomatöse oder ruhende entzündliche Läsionen hin. Einige tuberkulöse Herde verkalken in der inaktiven Phase der Erkrankung.

Normalerweise bereitet die Diagnose und Bestimmung der Art fokaler Läsionen in der Lunge unter Berücksichtigung klinischer Daten keine großen Schwierigkeiten. Schwierigkeiten treten vor allem bei diffuser Ausbreitung auf. In der Regel wird die Entscheidung auf Grundlage der Ergebnisse der Analyse von Übersichtsröntgenbildern der Lunge getroffen. Bei klinischen Anzeichen einer Tuberkuloseaktivität oder eng beieinander liegenden Herden ist jedoch eine Tomographie ratsam, um Hohlräume zu identifizieren, die auf Übersichtsbildern nicht sichtbar sind.

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