Trauma des Beckens und der Extremitäten

Beckenverletzungen stellen aufgrund der anatomischen Gegebenheiten ein großes Problem dar. Bei älteren Menschen ist ein Sturz aus eigener Körpergröße die häufigste Ursache für Beckenverletzungen.

Die schwerwiegendsten Frakturen treten bei schwereren Einwirkungen auf, beispielsweise bei Autounfällen oder Stürzen aus großer Höhe. Die Art der Schäden kann kombiniert und die Verletzungen schwerwiegend sein (ISS > 16 Punkte). In isolierter Form ist die Prävalenz gering. Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt auf Intensivstationen können Verletzungen sein, die mit Störungen der Vitalfunktionen einhergehen – hämodynamische Störungen, Schock.

ICD-10-Code

• S30 Oberflächliche Verletzung des Bauches, des unteren Rückens und des Beckens
• S31 Offene Wunde im Bauch-, unteren Rücken- und Beckenbereich
• S32 Fraktur der lumbosakralen Wirbelsäule und der Beckenknochen
• S33 Luxation, Verstauchung und Verletzung des Kapsel-Band-Apparates der Lendenwirbelsäule und des Beckens
• S34 Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarks im Bauch-, unteren Rücken- und Beckenbereich
• S35 Verletzung der Blutgefäße im Bauch-, unteren Rücken- und Beckenbereich
• S36 Verletzung der Bauchorgane
• S37 Verletzung der Beckenorgane
• S38 Quetschung und traumatische Amputation eines Teils des Bauches, des unteren Rückens und des Beckens
• S39 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Bauches, des unteren Rückens und des Beckens

Epidemiologie des Beckentraumas

Auch in Friedenszeiten gelten Verkehrsunfälle nach wie vor als Hauptursache für Verletzungen, insbesondere solche mit hoher Sterblichkeit. Laut offiziellen Statistiken starben 2006 in Russland 32.621 Menschen bei Verkehrsunfällen. Diese Zahl ist im Vergleich zu 2005 um 4 % gestiegen. Fußgängerunfälle sind unter allen Verkehrsunfällen am häufigsten, insbesondere in Ballungsräumen.

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Aufbau schwerer Verletzungen der Gliedmaßen und des Beckens

• Verkehrsunfall, Fahrer, Passagiere (50-60%),
• Verletzungen durch Stürze vom Motorrad (10-20%),
• Verkehrsunfälle mit Kollisionen mit Fußgängern (10-20 %),
• Sturz aus großer Höhe (Katatrauma) (8-10%),
• Kompression (3-6%).

Laut amerikanischen Kollegen liegt die Häufigkeit von Gliedmaßenverletzungen unter 3 %. Es ist zwischen Verletzungen (Frakturen) der Gliedmaßen und des Beckens zu unterscheiden. Bei Beckenverletzungen (laut Literaturquellen) liegt die Sterblichkeitsrate bei 13–23 %. Der Hauptgrund für einen ungünstigen Verlauf ist ein massiver Blutverlust. In der Sterblichkeitsstruktur im späteren Verlauf wird die Entwicklung von Komplikationen als wichtig erachtet. Internationalen Daten zufolge gibt es keine geschlechtsspezifischen Unterschiede.

Gründe, warum ein Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation notwendig ist

E Zu den häufigsten Komplikationen von Beckenknochenbrüchen zählen Schäden an den Beckenorganen und in der Folge die Entwicklung von Blutungen. Darüber hinaus erhöhen Beckenknochenbrüche die Inzidenz embolischer Komplikationen, die auch bei Röhrenknochenbrüchen beobachtet werden, deutlich.

Hohe Mortalität (ca. 10 % bei Erwachsenen und ca. 5 % bei Kindern). Blutungen sind bei mindestens der Hälfte der Betroffenen mit Beckenknochenfrakturen die unmittelbare Todesursache. Retroperitoneale Blutungen und sekundäre infektiöse Komplikationen sind die Haupttodesursachen bei Kindern und Erwachsenen mit dieser Verletzungsart.

Bei einer arteriellen Hypotonie im präklinischen Stadium kann die Sterblichkeit bei Beckenknochenfrakturen 50 % erreichen.

Bei offenen Frakturen der Extremitäten steigt die Sterblichkeitsrate laut Statistik auf 30 %.

Ursachen eines Beckentraumas

Aufgrund anatomischer Gegebenheiten erfordert das Auftreten eines Beckentraumas den Aufprall hoher kinetischer Energie. Es ist zu beachten, dass Beckenknochenverletzungen umso häufiger mit Schäden an den Beckenorganen (Blase, Schäden an den Hodensackorganen, bei Frauen - Gebärmutter, Eierstöcke) einhergehen, je größer die Aufprallkraft ist.

Die häufigsten Verletzungsursachen bei Verkehrsunfällen für Kinder sind Fußgänger, die von einem Auto angefahren werden (60–80 %), und Verletzungen während der Fahrt im Auto (20–30 %).

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Klassifizierung von Beckenverletzungen

Beckenknochenbruch

• Randfraktur - Frakturen der Darmbeinstacheln, der Sitzbeinhöcker, des Steißbeins, Querfraktur des Kreuzbeins unterhalb des Iliosakralgelenks, Darmbein
• Bruch des Beckenrings ohne Unterbrechung seiner Kontinuität
• Einseitige oder beidseitige Fraktur desselben Schambeinastes
• Ein- oder beidseitige Fraktur der Sitzbeinhöcker
• Bruch eines Schambeinastes auf der einen Seite und des Sitzbeins auf der anderen Seite
• Verletzungen mit Unterbrechung der Kontinuität des Beckenrings
• Vertikale Sakralfraktur oder Sakralfraktur der Massa lateralis
• Riss des Iliosakralgelenks
• Vertikale Fraktur des Darmbeins
• Ein- oder beidseitiger Bruch beider Schambeinäste
• Ein- oder beidseitiger Bruch des Scham- und Sitzbeins (Schmetterlingsfraktur)
• Symphysenruptur
• Schädigung mit gleichzeitiger Unterbrechung der Kontinuität der vorderen und hinteren Halbringe (Typ Malgenya)
• Bilaterale Malgenya-Fraktur – der vordere und hintere Halbring sind auf beiden Seiten beschädigt
• Einseitige oder vertikale Fraktur vom Typ Malgen – Bruch der vorderen und hinteren Halbringe auf einer Seite
• Schräge oder diagonale Fraktur vom Malgen-Typ - eine Fraktur des vorderen Halbrings auf der einen Seite und des hinteren Halbrings auf der anderen Seite
• Iliosakralgelenk- und Symphysenriss
• Kombination aus Symphysenruptur mit Fraktur des hinteren Halbrings oder Kombination aus Ruptur des Iliosakralgelenks mit Fraktur des vorderen Halbrings des Beckens
• Acetabulum-Fraktur
• Eine Fraktur des Acetabulumrandes kann mit einer posterior-superioren Luxation der Hüfte einhergehen.
• Ein Bruch der Unterseite der Hüftpfanne kann mit einer zentralen Luxation der Hüfte einhergehen – einer Verschiebung des Hüftkopfes nach innen in Richtung Beckenhöhle
• Bei Schäden an Röhrenknochen unterscheidet man offene und geschlossene Frakturen mit und ohne Verschiebung.

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Komplikationen bei Skeletttraumata und Beckenfrakturen

• Hämorrhagischer und traumatischer Schock.
• Fettembolie.
• Sepsis.
• Lungenembolie.
• Extremitätenkompartmentsyndrom.
• Stressgeschwüre des Magen-Darm-Trakts.
• Diagnose und Vorbeugung von Komplikationen.
• Hämorrhagischer Schock.

Schock ist eine adaptive Reaktion des Körpers auf ein Trauma. Es ist zu berücksichtigen, dass Hypotonie während des Blutverlusts als Prädiktor für einen ungünstigen Ausgang gilt. Darüber hinaus wird empfohlen:

• für Opfer mit einer Verletzung der Integrität des Beckenrings mit hämorrhagischem Schock - Fixierung und Stabilisierung von Beckenringfrakturen,
• für Opfer ohne Verletzung der Integrität des Beckenrings mit instabiler Hämodynamik - frühzeitige angiographische Embolisation oder chirurgischer Eingriff.

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Fettembolie

Die Inzidenzrate ist unbekannt (die Diagnose kann sich aufgrund des klinischen Bildes der Grunderkrankung als schwierig erweisen). Die Mortalität liegt bei 10–20 % und steigt bei gleichzeitiger schwerer Pathologie, verminderten funktionellen Reserven und bei älteren Patienten.

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Anamnese

• Traumata der langen Knochen oder des Beckens, einschließlich orthopädischer Eingriffe.
• Parenterale Verabreichung von Lipiden.
• Vorherige Gabe von Glukokortikoiden.

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Körperliche Untersuchung

• Herz-Kreislauf-System – plötzliche und anhaltende Tachykardie.
• Das Auftreten von Tachypnoe, Dyspnoe und Fortschreiten der Hypoxämie vor dem Hintergrund der mechanischen Beatmung nach 12–72 Stunden.
• Das Auftreten von Fieber mit hektischem Temperaturanstieg.
• Generalisierter petechialer Ausschlag, besonders ausgeprägt in den Achselhöhlen in 25–50 % der Fälle.
• Zunehmende Enzephalopathie.
• Netzhautblutungen (mit Fetteinschlüssen) – bei der Untersuchung des Augenhintergrundes.

Differentialdiagnostik

• TELA.
• Thrombozytopenische Purpura.

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Laborforschung

• Blutgaszusammensetzung (achten Sie auf die Zunahme des Totraumanteils).
• Hämatokrit, Thrombozyten und Fibrinogen (Thrombozytopenie, Anämie und Hyperfibrinogenämie).
• Nachweis von Fetteinschlüssen im Urin (häufig bei Traumaopfern zu finden).

Instrumentelle Daten

• Kontrollröntgenaufnahmen zeigen bilaterale Infiltrate, die 24–48 Stunden nach der Entwicklung des Krankheitsbildes auftreten.
• CT-Scan der Lunge.
• Die MRT ist für die Diagnose des Fettemboliesyndroms nicht sensitiv, kann jedoch subsegmentale Lungengewebedefekte erkennen.
• Mittels transkranieller Dopplersonographie werden Emboliesymptome bereits 4 Tage nach Auftreten ausgeprägter klinischer Symptome erkannt.
• EchoCG hat bei erwachsenen Patienten einen diagnostischen Wert, wenn ein funktionierendes ovales Fenster vorhanden ist.

Behandlung

Sicherstellung eines ausreichenden Sauerstofftransports, Beatmung, Behandlung des ARDS, Stabilisierung der Hämodynamik, ausreichender Volumenstatus, Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen, Stressulzera, ausreichender Ernährungsstatus, Therapie von Hirnödemen.

Rechtzeitige Durchführung eines operativen Eingriffs zur Stabilisierung der Fraktur (siehe operatives Behandlungsprotokoll).

Pharmakologische Therapie: Neben der spezifischen Behandlung mit Antikoagulanzien ist die Wirksamkeit der Anwendung von Methylprednisolon nachgewiesen (Dauer und Dosis wurden in Studien nicht ermittelt).

Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie

Da jede Prävention von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien mit Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente verbunden ist, wird eine Patientengruppe identifiziert, bei der das Risiko einer Therapie geringer ist als das Risiko thromboembolischer Komplikationen. In der Literatur gibt es hierzu keine eindeutigen Empfehlungen. Für die klinische Anwendung wird folgende systematische Übersicht vorgeschlagen: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Risiko

Beweiskategorie A

• ein höheres Alter ist ein Risikofaktor (es ist jedoch nicht angegeben, ab welchem Alter das Risiko signifikant ansteigt),
• Erhöhte ISS und Transfusionstherapie sind in einigen Studien Risikofaktoren, aber Metaanalysen zeigen kein erhöhtes Risiko als Hauptfaktor,
• Bei Frakturen der Röhrenknochen, Beckenknochen und traumatischen Hirnverletzungen zeigen durchgeführte Studien eine hohe Inzidenz tiefer Venenthrombosen und thromboembolischer Komplikationen.

Einsatz von niedrig dosiertem Heparin zur Vorbeugung von TVT/PE

Beweiskategorie B

• Es gibt Hinweise darauf, dass niedrig dosiertes Heparin als prophylaktisches Mittel in Hochrisikosituationen gilt.

Beweiskategorie C

• Bei Patienten, bei denen das Risiko einer erneuten Blutung oder eines Blutverlusts als kritisch eingestuft wird, wird die Anwendung von Heparin (auch in niedrigen Dosen) nicht empfohlen. Über die Prävention einer Lungenembolie wird individuell und unter Berücksichtigung des Risikos entschieden.

Verwendung von engen Verbänden der unteren Extremitäten zur Vorbeugung von TVT/PE

Beweiskategorie B

• Es liegen keine ausreichenden Belege vor, um zu dem Schluss zu kommen, dass ein fester Verband das Risiko einer Lungenembolie bei kombinierten Traumata verringert. •

Beweiskategorie C

• in der Kategorie der Opfer mit Wirbelsäulenverletzungen zeigen vereinzelte Studien ihre Wirksamkeit,
• Bei Opfern, deren untere Gliedmaßen nicht mit Verbänden ruhiggestellt werden können, kann die Verwendung einer Muskelpumpe das Risiko einer Lungenembolie etwas verringern.

Einsatz niedermolekularer Heparine zur Prävention von TVT/PE

Beweiskategorie B

• Niedermolekulare Heparine werden zur Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose (TVT) bei Patienten mit folgenden Verletzungen eingesetzt: Beckenfrakturen, die eine chirurgische Fixierung oder längere Bettruhe (> 5 Tage) erfordern, komplexe Frakturen der unteren Extremitäten (offen oder mehrere in einer Extremität), die eine chirurgische Fixierung oder längere Bettruhe (> 5 Tage) erfordern, Rückenmarksverletzungen mit vollständiger oder unvollständiger motorischer Lähmung.

Beweiskategorie C

• Opfer mit Mehrfachverletzungen, die eine Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmung erhalten, sollten (zur Vorbeugung einer Lungenembolie) niedermolekulare Heparine erhalten,
• Bei Patienten mit hohem TVT-Risiko (ältere Patienten mit Beckenverletzungen, Rückenmarksverletzungen, längerer Bettruhe (> 5 Tage) und Patienten mit längerem Krankenhausaufenthalt oder geplanter langfristiger Funktionswiederherstellung) wird die Möglichkeit der Verwendung von niedermolekularen Heparinen oder oralen Antikoagulanzien mehrere Wochen nach der Verletzung in Betracht gezogen.
• Niedermolekulare Heparine wurden bei TBI mit intrazerebraler Blutung nicht ausreichend untersucht. Ihre Anwendung beim Einführen oder Entfernen eines Epiduralkatheters wird nicht empfohlen.

Die Rolle von Cava-Filtern bei der Behandlung und Prävention von Lungenembolien

Beweiskategorie A

• traditionelle Indikationen für die Platzierung eines Cava-Filters sind das Vorliegen einer Lungenembolie trotz vollständiger Antikoagulanzientherapie, ein hohes Risiko für die Entwicklung einer TVT und Kontraindikationen für eine Antikoagulanzientherapie, die Wahrscheinlichkeit einer TVT und massiver Blutungen trotz Therapie sowie eine Zunahme der Thrombusmasse(n) in der Ileofemoralvene trotz mäßiger Hypokoagulation.

Beweiskategorie B

• erweiterte Indikationen für die Platzierung eines Cava-Filters bei Patienten mit TVT oder LE. Großer schwebender Thrombus in der Beckenvene. Nach massiver LE kann eine nachfolgende Embolie während oder nach einer chirurgischen Embolektomie tödlich sein.

Beweiskategorie C

• Die Installation eines Cava-Filters bei Patienten mit einem hohen Risiko einer Lungenembolie oder einer tiefen Venenthrombose nach einem Trauma wird unter folgenden Umständen in Betracht gezogen
• Unmöglichkeit einer Antikoagulanzientherapie mit hohem Blutungsrisiko,
• wenn einer oder mehrere der folgenden Punkte positiv beantwortet werden,
• schwere geschlossene Schädelverletzung (Glasgow Coma Scale Score <8),
• unvollständige anatomische Unterbrechung des Rückenmarks mit Para- oder Tetraplegie,
• komplexe Beckenfrakturen mit Frakturen der Röhrenknochen,
• Trümmerbrüche der Röhrenknochen.

Die Rolle der Ultraschalldiagnostik und Venographie bei PE und DVT

Beweiskategorie A

• Bei Traumapatienten wird eine Duplexsonographie der Extremitätengefäße ohne Einsatz einer Venographie verordnet.

Beweiskategorie B

• Indikationen zur Venographie - fragwürdiges Ergebnis bei der Doppleruntersuchung.

Beweiskategorie C

• Die Doppler-Untersuchung wird bei allen Extremitätenverletzungen mit Verdacht auf Thrombose durchgeführt,
• Wiederholte Doppleruntersuchungen sind notwendig, um eine tiefe Venenthrombose bei Patienten mit asymptomatischem Krankheitsbild zu erkennen. Diese Methode weist im Vergleich zur Venographie eine geringere dynamische Sensitivität auf.
• Magnetresonanzvenographie bei Beckengefäßthrombose in der Beckenuntersuchung, wo die Sensitivität der Dopplerographie noch geringer ist.

Hufeisenkompartmentsyndrom

Das Extremitätenkompartmentsyndrom (LCS) gilt nicht als direkte Todesursache bei Opfern mit Extremitätenverletzungen. Es sollte so früh wie möglich diagnostiziert werden, ohne auf die Entwicklung einer Nekrose zu warten. Dies reduziert das Risiko von Komplikationen erheblich, ermöglicht den Erhalt der Extremität, vermeidet Amputationen und verringert die Behinderung.

Die Ursache des Kompartmentsyndroms ist erhöhter Druck in den myofaszikulären Räumen der Extremitäten. Die unmittelbare Ursache des erhöhten Drucks ist ein Ödem der Elemente der myofaszikulären Räume, hauptsächlich der Muskelmasse. Folgende Zustände werden in der ätiologischen Struktur dieses Syndroms beobachtet: Elektrotrauma, Tragen von Antischockanzügen, Crush-Syndrom, bestimmte Formen der Regionalanästhesie, Arthroskopie, schwere tiefe Venenthrombose usw. Fälle von CSC aufgrund iatrogener Ursachen wurden beschrieben. Die Diagnostik basiert auf der Identifizierung von Risikofaktoren. Das klinische Bild umfasst ein Schmerzsyndrom, dessen Schweregrad trotz ausreichender Analgesie mit der Zeit zunimmt, sowie das Auftreten von Hyperästhesie, Schwäche oder Hypertonie der betroffenen Extremität.

Der Schmerz verstärkt sich bei passiver Muskelbewegung. Hyperästhesie wird beobachtet, wenn Nervengeflechte am pathologischen Prozess beteiligt sind. Es ist zu beachten, dass bei solchen Symptomen die Diagnose bei Patienten unter Sedierung schwierig ist. In solchen Fällen hilft eine objektive Untersuchung durch Abtasten des Pulses an der distalen Arterie und durch Blässe der Haut. Zu den instrumentellen Diagnosemethoden gehören Untersuchungen zur Untersuchung der Nervenleitfähigkeit und MRT. Andere Diagnosemethoden weisen kontroverse Daten (Sensitivität, Spezifität) auf. Labormethoden umfassen Tests auf Kreatinkinase und Myoglobin, die im Spätstadium ansteigen.

Behandlung

Die Dekompression ist der wichtigste Faktor für das funktionelle Ergebnis. Irreversible Nerven- und Muskelschäden treten nach 6–12 Stunden auf. Nur 31 % der Patienten, die sich innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der CSC einer Fasziotomie unterziehen, weisen ein verbleibendes neuromuskuläres Defizit auf. Im Gegensatz dazu weisen 91 % der Patienten mit einer CSC, die mehr als 12 Stunden später operiert wird, ein verbleibendes neurologisches Defizit auf, und 20 % der Patienten benötigen eine Amputation. Von 125 im Rahmen der CSC durchgeführten Fasziotomien führten 75 % aufgrund einer verzögerten Fasziotomie oder einer unvollständigen oder unzureichenden Fasziendekompression zu einer Amputation.

Unter den zusätzlichen Therapiemethoden nach einer Fasziotomie wird HBO als Methode zur Erhaltung von Muskelzellen und Nervenstämmen empfohlen (Evidenzgrad E).

Zu den Komplikationen der CSC zählen Neuropathie unterschiedlichen Ausmaßes infolge von Ischämie, Muskelnekrose, Fibrose, Kontrakturen, Rhabdomyolyse und in der Folge die Entwicklung eines akuten Nierenversagens, das in dieser Situation die Prognose deutlich verschlechtert.

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Vorbeugung von Stressgeschwüren

Es ist zu beachten, dass eine verlängerte Infusion von Histamin-H2-Rezeptorblockern wirksamer ist als die Bolusgabe.

Diagnose von Becken- und Gliedmaßenverletzungen

In den meisten Fällen ist die Diagnose bei isolierter Natur der Verletzung auch bei klinischer Untersuchung zweifelsfrei. Die Diagnose von Komplikationen ist insbesondere bei Indikationen für eine Verlegung auf die Intensivstation zwingend erforderlich, da das Krankheitsbild von Symptomen lebensbedrohlicher Zustände dominiert wird und daher zu Beginn der Intensivtherapie durchgeführt wird.

Frakturen der Röhrenknochen sind nicht schwer zu diagnostizieren. Sollten jedoch Komplikationen auftreten, sind Wachsamkeit und eine rechtzeitige Therapie erforderlich.

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Umfrage

Das Hauptziel der Erstuntersuchung ist die sofortige Erkennung lebensbedrohlicher Zustände. Ausschlussfaktor ist eine hämodynamische Instabilität, die eine intensive Behandlung erfordert, da die Entwicklung einer Hypotonie bei Beckenverletzungen zu einer hohen Sterblichkeit führt.

Die Anamnese umfasst das Vorliegen von Allergien, frühere Operationen, chronische Erkrankungen, den Zeitpunkt der letzten Mahlzeit und die Umstände der Verletzung.

Weiterführende Studien:

• anatomische Lokalisation der Wunde und Art des Projektils, Auftreffzeitpunkt (zusätzliche Daten zu Flugbahn, Körperlage) bei Schussverletzungen der Extremitäten, Beckenverletzungen,
• die Entfernung, aus der die Verletzung eingetreten ist (Fallhöhe usw.). Bei Schusswunden muss berücksichtigt werden, dass bei einem Schuss aus nächster Nähe eine größere Menge kinetischer Energie übertragen wird.
• präklinische Einschätzung des Blutverlustes (so genau wie möglich),
• anfänglicher Bewusstseinszustand (bewertet mit der Glasgow Coma Scale). Während des Transports aus der präklinischen Phase ist es notwendig, den Umfang der Hilfe und die Reaktion des Opfers auf die verabreichte Therapie zu bestimmen.

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Zusätzliche kontinuierliche Überwachung

• Blutdruck- und Herzfrequenzdynamik
• Körpertemperatur, Rektaltemperatur
• Sättigung des Hämoglobins mit Sauerstoff
• Beurteilung des Bewusstseinszustandes bei kombinierten Verletzungen

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Zusätzliche Diagnose

• Röntgenaufnahme von Brust und Bauch (wenn möglich im Stehen)
• Ultraschall der Bauchhöhle und des Beckens
• Arterielle Blutgase
• Plasmalaktatgehalt, Basendefizit und Anionenlücke als Indikatoren für Gewebehypoperfusion. Die Verwendung der Ösophagus-Dopplerographie als instrumenteller nicht-invasiver Indikator des volämischen Status wird als vielversprechend angesehen
• Koagulogramm (APTT, PTI)
• Der Gehalt an Glukose im Blutplasma, Kreatinin, Reststickstoff, Kalzium und Magnesium im Blutserum
• Blutgruppenbestimmung
• Ein Schwangerschaftstest wird bei Frauen im bewusstlosen Zustand durchgeführt

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Detaillierte Inspektion

Es ist wichtig zu bedenken, dass es vorkommen kann, dass im Zusammenhang mit einer intensiven Therapie eine detaillierte Untersuchung und umfassende Labortests durchgeführt werden.

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Körperliche Untersuchung

Bei der Untersuchung des lokalen Zustands wird auf pathologische Beweglichkeit geachtet, wobei die Untersuchung sorgfältig erfolgen und weitere Schäden ausschließen sollte.

Röntgenuntersuchungen

Übersichtsröntgen. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist obligatorisch. Sie wird auch bei Komplikationen (Lungenentzündung, Lungenembolie, Fettembolie) durchgeführt.

Röntgenaufnahme beschädigter Segmente des oberen und unteren Extremitätengürtels sowie des Beckens im Falle einer Schädigung. Die Anwendung dieser Methode erfordert Kenntnisse der Röntgenpositionen für bestimmte Frakturenarten. Dies erfordert die Einbindung qualifizierten Personals aus den Abteilungen für radiologische Diagnostik.

Röntgenkontrastuntersuchungen der Harnwege. Urethrorrhagie, eine abnorme Position der Prostata oder ihre Beweglichkeit bei der digitalen rektalen Untersuchung sowie Hämaturie sind Anzeichen für eine Schädigung der Harnwege oder der Genitalien. Eine Urethrographie wird durchgeführt, um eine Schädigung der Harnröhre zu diagnostizieren. Intraperitoneale und extraperitoneale Blasenrupturen können mittels Zystographie nachgewiesen werden. Dabei wird eine röntgendichte Substanz über einen Foley-Katheter eingeführt. Nierenschäden und retroperitoneale Hämatome werden mittels abdominaler CT diagnostiziert, die bei jedem Patienten mit Hämaturie und stabiler Hämodynamik durchgeführt wird.

Die CT wird bei Schäden an den Beckenorganen und zum Ausschluss retroperitonealer Hämatome durchgeführt. Für die Strahlendiagnostik von Knochenbrüchen sind Röntgenaufnahmen der Extremitäten ausreichend.

Eine Angiographie wird verordnet, wenn der Ultraschall keine Anzeichen einer anhaltenden Blutung zeigt. Darüber hinaus ist es bei dieser Untersuchung möglich, eine Embolisation des Gefäßes durchzuführen, um die Blutung zu stoppen.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Erfolgreiche Behandlungs- und Diagnosetaktiken erfordern die Zusammenarbeit von Teams aus Intensivstationen, Thorax- und Bauchchirurgie sowie diagnostischen Einheiten (Ultraschall, CT, Angiochirurgie, endoskopische Räume). Bei Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung ist eine Konsultation mit einem Urologen erforderlich.

Eine qualitativ hochwertigere Hilfe wird dem Opfer in einer hochspezialisierten medizinischen Einrichtung gewährt. Wird das Territorialprinzip nicht beachtet, verschlechtert sich die Prognose, insbesondere bei instabilen Opfern.

Behandlung von Becken- und Extremitätenverletzungen

Alle Beckenverletzungen und Röhrenknochenbrüche erfordern aufgrund möglicher Komplikationen einen Krankenhausaufenthalt. Indikationen für den Aufenthalt auf der Intensivstation sind Störungen der Vitalfunktionen.

Medikamentöse Behandlung

Die Hauptbestandteile der Therapie für Opfer mit Röhrenknochenbrüchen und Beckenverletzungen.

Analgetika

Sorgen Sie für eine ausreichende Analgesie durch regionale Schmerzlinderung. Patienten mit Skeletttraumata benötigen eine stärkere Schmerzlinderung als Patienten nach orthopädischen Operationen. In dieser Hinsicht gelten intravenöse Opioide in der Akutphase als am wirksamsten. Zur Überwachung der Wirksamkeit empfiehlt sich die Verwendung dynamischer Skalen zur subjektiven Schmerzbeurteilung.

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Antibakterielle Medikamente

Eine antibakterielle Therapie wird allen Opfern von Frakturen der Becken- und Röhrenknochen sowie von Frakturen verschrieben, die mit einer Verletzung der Hautintegrität einhergehen (offene Frakturen), da bei Patienten mit solchen Frakturen ein hohes Risiko für die Entwicklung septischer Komplikationen besteht.

Aufgrund der unterschiedlichen Häufigkeit ihrer Entwicklung werden solche Opfer in drei Typen unterteilt:

• Typ I: Knochenbrüche mit einer Verletzung der Hautintegrität von höchstens 1 cm Tiefe. Die Hautwunde ist sauber.
• Typ II: Offene Frakturen mit einer Hautschädigung von mehr als 1 cm, die nicht mit einer Quetschung von Weichteilen einhergeht.
• Typ III: Doppelt offene Frakturen oder Frakturen mit traumatischer Amputation sowie massiver Zerstörung der Muskelmasse.
  • III A – Weichteile sind nicht vom Knochenfragment getrennt, fühlen sich weich an und sind nicht gespannt.
  • III B - Ablösung von Weichteilen vom Periost und deren Kontamination.
  • III C – Weichteilverletzungen in Verbindung mit einer Beeinträchtigung des arteriellen Blutflusses.

Indikationen für eine antibakterielle Therapie:

• Antibakterielle Medikamente werden zur Prophylaxe so schnell wie möglich nach der Verletzung und/oder intraoperativ (Spektrum: grampositive Mikroorganismen) verabreicht. Bei einer Wundkontamination mit Schmutz werden Anticlostridien-Medikamente verschrieben.
• Bei Typ I und II wird empfohlen, die Antibiotikabehandlung 12 Stunden nach der Verletzung abzusetzen. Bei Typ III wird die antibakterielle Therapie mindestens 72 Stunden lang fortgesetzt, sofern sie spätestens 24 Stunden nach der Verletzung begonnen wird.
• Immunprophylaxe. Neben der Anwendung von Seren bei offenen Wunden werden polyvalente Immunglobuline empfohlen, um den langfristigen Behandlungserfolg zu verbessern.

Andere Medikamentengruppen dienen der symptomatischen Therapie. Dabei ist zu beachten, dass viele traditionell eingesetzte Medikamente ihre Wirksamkeit nicht in Studien bewiesen haben.

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Narkoseunterstützung

Das Narkosevolumen richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten und wird nach allen Regeln der Anästhesie durchgeführt. Bei Extremitätenfrakturen ist die Anwendung regionaler Anästhesiemethoden ideal, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Bei Verletzungen des oberen Extremitätengürtels ist zudem die Anlage eines Katheters zur Langzeitanalgesie möglich. Bei der Narkose von Patienten mit instabilen Beckenfrakturen ist vor der Gabe von Muskelrelaxantien eine Beckenfixierung erforderlich, da der schützende Muskeltonus der einzige Mechanismus zur Eindämmung der Knochendivergenz sein kann.

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Chirurgische Behandlung von Beckenverletzungen

Der Umfang des chirurgischen Eingriffs und die Methode zur Fixierung der Fraktur werden von orthopädischen Traumatologen festgelegt. Es ist zu berücksichtigen, dass eine frühzeitige Fixierung der Fraktur das Komplikationsrisiko verringert.

Durch die rechtzeitige Fixierung können die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Behandlungskosten verkürzt und die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung infektiöser Komplikationen verringert werden.

Prognose von Becken- und Extremitätenverletzungen

Der TRISS-Score gilt weltweit als prognostisch. Die ISS-Skala dient zur Beurteilung der Verletzungsschwere. Ein Trauma gilt als schwerwiegend, wenn es bei der Stratifizierung des Opfers >16 Punkte erreicht.

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