Verletzungen der Halswirbelsäule: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Verletzungen der Halswirbelsäule machen etwa 19 % aller Wirbelsäulenverletzungen aus. Im Vergleich zu Verletzungen der Brustwirbelsäule treten sie jedoch im Verhältnis 1:2 und der Lendenwirbelsäule im Verhältnis 1:4 auf. Die Invaliditäts- und Sterblichkeitsrate bei Verletzungen der Halswirbelsäule ist nach wie vor hoch. Die Sterblichkeitsrate dieser Verletzungen liegt bei 44,3–35,5 %.

Die am häufigsten verletzten Halswirbel sind der V. und VI. Halswirbel. Auf diese Ebene entfallen 27–28 % aller Halswirbelverletzungen.

Unter den Wirbelsäulenverletzungen nehmen Luxationen, Luxationsfrakturen und Frakturen der Halswirbelsäule einen besonderen Platz ein. Dies erklärt sich dadurch, dass Verletzungen der Halswirbelsäule häufig mit Verletzungen des proximalen Rückenmarks einhergehen, das direkt in den Hirnstamm übergeht.

Bei Opfern dieser Kategorie, die die akute Verletzungsphase erfolgreich überstanden haben, kommt es häufig zu sekundären Verschiebungen oder einer Zunahme der primären, bisher ungelösten Deformation. Beobachtungen zeigen, dass bei vielen Opfern selbst bei rechtzeitiger Reposition einer Luxation oder Frakturluxation sowie rechtzeitiger und richtiger Behandlung einer penetrierenden Fraktur anschließend häufig Komplikationen auftreten, die durch die Beteiligung der Bandscheiben und der posterior-externen Intervertebrale-Synovialgelenke erklärt werden. Selbst einfache Kopfprellungen ohne sichtbare Schäden an der Halswirbelsäule führen sehr oft zum Auftreten schwerer degenerativer Veränderungen der zervikalen Bandscheiben.

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Ursachen von Verletzungen der Halswirbelsäule

Am häufigsten entstehen Verletzungen der Halswirbelsäule durch indirekte Gewalteinwirkung.

Die wichtigsten Gewaltmechanismen, die zu Schäden an der vorderen Wirbelsäule führen, sind Streckung, Beugung, Beugungsrotation und Kompression.

Die Bedeutung und Rolle der Extensionskraft bei der Entstehung von Traumata der Halswirbelsäule wurden bis vor kurzem unterschätzt.

Bei Flexions- und Flexions-Rotations-Gewaltmechanismen kommt es zu Luxationen, Subluxationen, Luxationsfrakturen und Frakturen. Bei Kompressions-Gewalt kommt es zu gequetschten, zertrümmerten Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper mit Schäden an den angrenzenden Bandscheiben.

Luxationen und Frakturen gehen wie Ätzungen mit einem Riss des Bandapparates einher und gelten als instabil.

Trümmer-Kompressionsfrakturen werden zwar als stabile Verletzungen eingestuft, verursachen jedoch häufig Paresen und Lähmungen, da das hintere Fragment des beschädigten Wirbelkörpers in Richtung Wirbelkanal verschoben ist.

Es ist bekannt, dass bei Verletzungen der Halswirbelsäule manchmal eine ungeschickte Drehung von Hals und Kopf zum plötzlichen Tod führt. Die genannten Merkmale von Halswirbelsäulenverletzungen erfordern eine schnellstmögliche Beseitigung bestehender Verschiebungen und eine zuverlässige Ruhigstellung des beschädigten Wirbelsäulenabschnitts. Diese Überlegungen werden offenbar von Befürwortern einer frühzeitigen internen chirurgischen Fixierung des beschädigten Halswirbelabschnitts verfolgt.

Die Versorgung von Opfern mit Verletzungen der Halswirbelsäule erfordert besondere Voraussetzungen. Es ist äußerst wünschenswert, dass diese Hilfe dringend erfolgt. Sie muss von einem Spezialistenteam durchgeführt werden, bestehend aus einem Unfallchirurgen, der mit der Technik chirurgischer Eingriffe an der Wirbelsäule und ihrem Inhalt vertraut ist, einem Anästhesisten, einem Neurologen und einem Neurochirurgen.

Ist bei Verletzungen der Halswirbelsäule eine Operation erforderlich, ist die Endotrachealanästhesie die beste Methode zur Schmerzlinderung. Die Angst vor einer Rückenmarksverletzung während der Intubation ist übertrieben und unbegründet. Mit Vorsicht und sicherer Kopffixierung ist die Intubation einfach durchzuführen und für den Patienten sicher.

Der Bewusstseinsverlust des Opfers, die Entspannung der Muskulatur und die Bewegungsfreiheit des Chirurgen ermöglichen die vollständige Durchführung des notwendigen Eingriffs und eine kontrollierte Atmung, um in diesen Fällen möglichen Atemwegserkrankungen entgegenzuwirken.

Bei der Behandlung von Halswirbelsäulenverletzungen kommen sowohl nichtoperative als auch operative Behandlungsmethoden zum Einsatz. Die Leidenschaft für ausschließlich konservative oder umgekehrt ausschließlich operative Behandlungsmethoden ist falsch. Die Kunst eines Unfallchirurgen besteht darin, aus den vorhandenen Behandlungsmethoden die einzig richtige auszuwählen, die für das Opfer nützlich ist.

Anatomische und funktionelle Merkmale der Halswirbelsäule

Die Schwere der Halswirbelsäulenverletzung wird durch die anatomischen und funktionellen Merkmale dieses Bereichs bestimmt. In einem kleinen Bereich des Halses konzentrieren sich äußerst wichtige anatomische Strukturen, deren Störung der normalen Funktion das menschliche Leben unmöglich macht.

Da sich der Komplex der größten und wichtigsten Gefäß- und Nervenformationen sowie der medianen Formationen des Halses vor und außerhalb der Wirbelsäule befindet, ist es nicht verwunderlich, dass chirurgische Eingriffe bis vor kurzem auf den Rücken beschränkt waren. Dies wurde in nicht geringerem Maße durch die Komplexität der Struktur der Halsfaszie erleichtert. Die Wirbelkörper und die tiefen Halsmuskeln sind von der prävertebralen (Skalenus-)Faszie bedeckt. Zusätzlich zu den angegebenen Formationen umgibt diese Faszie die Skalenusmuskulatur und den Nervus phrenicus.

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Bänderrisse und -rupturen

Isolierte Bänderrisse und -rupturen sind meist die Folge indirekter Gewalteinwirkung. Sie können bei plötzlichen, unkoordinierten Bewegungen ohne Kontrolle der Nackenmuskulatur auftreten. Sie äußern sich durch lokale Schmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit. Manchmal strahlen die Schmerzen entlang der Wirbelsäule aus. Bei Verdacht auf einen Bänderriss oder -ruptur ist die Diagnose erst nach sorgfältigster Röntgenuntersuchung und dem Ausschluss schwererer Wirbelsäulenverletzungen zuverlässig. Dieser Umstand ist besonders hervorzuheben, da schwerere Wirbelsäulenverletzungen oft als Bänderverletzungen getarnt sind.

Die Behandlung beschränkt sich auf vorübergehende Ruhe und relative Ruhigstellung, Novocainblockaden (0,25–0,5 % Novocainlösung), Physiotherapie und sanfte therapeutische Übungen. Je nach Beruf und Alter des Betroffenen ist die Arbeitsfähigkeit innerhalb von 1,5–6 Wochen wiederhergestellt. Massivere Schäden am Bandapparat treten meist nicht isoliert auf, sondern gehen mit schwereren Schäden an der Wirbelsäule einher. In diesen Fällen richtet sich die Behandlungstaktik nach den aufgetretenen Schäden an der Wirbelsäule.

Bandscheibenvorfälle

Am häufigsten treten Bandscheibenrupturen bei Menschen mittleren Alters auf, deren Bandscheiben altersbedingte degenerative Veränderungen aufweisen. Wir haben jedoch auch akute Bandscheibenrupturen im Halsbereich bei Menschen im Alter von 15 bis 27 Jahren beobachtet. Der Hauptmechanismus der Gewalteinwirkung ist ein indirektes Trauma. Nach unseren Beobachtungen traten akute Bandscheibenrupturen im Halsbereich beim Heben relativ leichter Gewichte und bei erzwungenen Bewegungen im Nackenbereich auf.

Die Symptome akuter Bandscheibenrupturen der Halswirbelsäule sind sehr vielfältig. Abhängig von der Höhe der Ruptur, der Lokalisation des Faserringrisses und dem Grad des Prolaps des Nucleus pulposus reichen die klinischen Manifestationen von lokalen Schmerzen bei Bewegung, Husten, Niesen, stärkeren „schießenden“ Schmerzen bei erzwungener Kopf-Hals-Haltung, erheblicher Einschränkung der Beweglichkeit bis hin zu schweren radikulären und spinalen Läsionen und Tetraplegie.

Bei der Diagnostik akuter zervikaler Bandscheibenrupturen sollte eine umfassende klinische und radiologische Untersuchung unter Beteiligung eines orthopädischen Traumatologen und eines Neurologen durchgeführt werden. Eine detaillierte Anamnese mit besonderem Augenmerk auf den Zustand des Halses ist unbedingt erforderlich. Neben der pedantischen orthopädischen Untersuchung ist, falls angezeigt, eine Spinalpunktion mit Untersuchung der Durchgängigkeit der Subarachnoidalräume und der Zusammensetzung der Zerebrospinalflüssigkeit erforderlich. Oftmals reichen einfache Übersichtsspondylogramme nicht aus. Zusätzlich sollten in diesen Fällen Funktions- und Kontrastspondylogramme eingesetzt werden.

So unterschiedlich die Symptome akuter Bandscheibenrupturen der Halswirbelsäule sind, so vielfältig sind auch die Methoden und Techniken zu ihrer Behandlung. Je nach Art der Symptome kommen unterschiedliche Behandlungskomplexe zum Einsatz – von der einfachsten kurzfristigen Ruhigstellung bis hin zu chirurgischen Eingriffen an Bandscheibe und Wirbelkörpern. Da die Hauptursache der klinischen Symptome ein Bandscheibenvorfall ist, stehen orthopädische Eingriffe im Vordergrund. Nur die Kombination orthopädischer Eingriffe mit Physiotherapie und medikamentöser Behandlung ermöglicht einen positiven therapeutischen Effekt.

Behandlung von Verletzungen der Halswirbelsäule

Zu den einfachsten orthopädischen Eingriffen zählen die Entlastung und Dehnung der Wirbelsäule.

Die Entlastung der Wirbelsäule erfolgt durch Ruhigstellung der Halswirbelsäule mit einem einfachen Gipsverband (z. B. Shantz-Kragen) oder abnehmbaren orthopädischen Korsetts. Beim Anlegen des Korsetts sollte die Halswirbelsäule leicht gestreckt und der Kopf in eine für den Patienten angenehme Position gebracht werden. Es besteht keine Notwendigkeit, die vordere Beugung zu vermeiden, wenn sie für den Patienten üblich und angenehm ist. Manchmal ist es ratsam, ein Korsett mit Unterstützung der Schultern und Betonung des Hinterkopf- und Kinnbereichs anzulegen.

Einige Patienten können von der Verwendung eines halbstarren Korsetts wie dem Shantz-Kragen profitieren, der entlastende und Wärmeeinwirkungselemente kombiniert. Um einen solchen Kragen herzustellen, nehmen Sie dicken, elastischen Karton und schneiden Sie ihn in die Form des Halses. Seine Kanten sind vorne abgerundet und etwas niedriger als hinten. Der Karton wird mit einer Schicht weißer Watte und Gaze umwickelt. An den Vorderkanten des Kragens werden Gazebänder angenäht. Der Patient trägt den Kragen 24 Stunden lang ununterbrochen und legt ihn nur zum Toilettengang ab. Wenn die Patienten anfangs ein gewisses Unbehagen verspüren, verwenden sie ihn nach einigen Tagen, nachdem sie sich an den Kragen gewöhnt und Linderung erfahren haben, gerne. Nach 3-6 Wochen verschwinden die Schmerzen normalerweise.

Die Dehnung der Halswirbelsäule erfolgt mit einer Glisson-Schleife, im Liegen auf einer schiefen Ebene oder im Sitzen. Es empfiehlt sich, intermittierende Dehnungen mit 4–6 kg schweren Gewichten für 3–6–12 Minuten durchzuführen. Dehnungsdauer und Gewicht richten sich nach dem Empfinden des Patienten. Zunehmende Schmerzen oder andere unangenehme Empfindungen sind ein Signal, das Gewicht zu reduzieren oder die Dehnung zu beenden. Dehnungsdauer und Gewicht sollten schrittweise erhöht werden. Solche Dehnungseinheiten werden täglich wiederholt und dauern je nach erzielter Wirkung 3–5–15 Tage.

Die medikamentöse Behandlung von Verletzungen der Halswirbelsäule besteht in der Verabreichung hoher Dosen von Antirheumatika sowie der Vitamine B und C: Vitamin B1 – in Form einer 5%igen Lösung von 1 ml, Vitamin B12 – 200–500 mg intramuskulär 1–2-mal täglich, Vitamin B2 – 0,012 g 3–4-mal täglich, Vitamin C – 0,05–0,3 g 3-mal täglich per os. Nikotinsäure kann in einer Dosierung von 0,025 g 3-mal täglich nützlich sein.

Verschiedene Arten von thermischen physiotherapeutischen Verfahren haben ohne allgemeine Kontraindikationen eine unbestrittene Wirkung. Bei der Elektrophorese von Novocain wird eine gute schmerzlindernde Wirkung festgestellt.

Intradermale und paravertebrale Novocain-Blockaden (5–15 ml 0,5%ige Novocain-Lösung) sind wirksam.

Um akute Schmerzen bei manchen Patienten zu lindern, sind intradiskale Blockaden mit der Einführung von 0,5 – 1 ml einer 0,5%igen Novocain-Lösung und 25 mg Hydrocortison sehr hilfreich. Diese Manipulation ist verantwortungsvoller und erfordert ein gewisses Geschick. Sie wird wie folgt durchgeführt: Die anterolaterale Oberfläche des Halses auf der betroffenen Seite wird zweimal mit 5%iger Poda-Tinktur behandelt. Eine Projektion der Höhe der beschädigten Bandscheibe wird auf die Haut aufgetragen. Mit dem Zeigefinger der linken Hand auf der entsprechenden Höhe werden der Musculus sternocleidomastoideus und die Halsschlagadern nach außen gedrückt, wobei sie gleichzeitig tief und leicht nach vorne eindringen. Eine Injektionsnadel mittleren Durchmessers mit einer sanften Abschrägung, 10 – 12 cm lang, wird entlang des Fingers in Richtung von außen nach innen und von vorne nach hinten eingeführt, bis sie im Körper oder der Bandscheibe stoppt. In der Regel ist es nicht möglich, die gewünschte Bandscheibe sofort zu erreichen. Die Position der Nadel wird durch ein Spondylogramm kontrolliert. Mit etwas Geschick und Geduld gelingt es, die gewünschte Bandscheibe zu durchdringen. Vor dem Einführen der Lösung muss die Position des Steißbeins der Nadel in der Bandscheibe überprüft werden. Mit einer Spritze werden 0,5–1 ml 0,5%ige Novocainlösung und 25 mg Hydrocortison in die beschädigte Bandscheibe injiziert. Die Injektion dieser Medikamente, auch paravertebral in der Nähe der beschädigten Bandscheibe, hat eine analgetische Wirkung.

Nachdem die akuten Verletzungssymptome abgeklungen sind und der Muskelkrampf beseitigt ist, ist eine Massage sehr hilfreich. Therapeutische Gymnastik sollte mit äußerster Vorsicht unter Aufsicht eines erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden. Unqualifizierte therapeutische Gymnastik kann dem Patienten schaden.

Die aufgeführten orthopädischen, medikamentösen und physiotherapeutischen Behandlungsmethoden sollten nicht isoliert angewendet werden. Die richtige individuelle Auswahl der für den Patienten notwendigen Behandlungskomplexe ermöglicht in den meisten Fällen eine positive Wirkung.

Wenn konservative Behandlungsmethoden nicht wirksam sind, ist eine chirurgische Behandlung notwendig.

Das Hauptziel der durchgeführten chirurgischen Behandlung besteht darin, die Folgen des Bandscheibenvorfalls zu beseitigen und nachfolgenden Komplikationen vorzubeugen, d. h. die Dekompression der Rückenmarkselemente, die Verhinderung der Entwicklung oder des Fortschreitens degenerativer Erscheinungen in der beschädigten Bandscheibe und die Schaffung von Stabilität auf der Schadensebene. Da ein akuter Bandscheibenvorfall häufig vor dem Hintergrund bereits bestehender degenerativer Veränderungen der Bandscheibe auftritt, entwickelt sich die durchgeführte chirurgische Behandlung zu einer Behandlung der zervikalen intervertebralen Osteochondrose, die durch einen akuten Bandscheibenvorfall kompliziert wird. Denn die Indikationen und chirurgischen Taktiken für akute Bandscheibenvorfälle und zervikale intervertebrale Osteochondrose mit Prolaps der Bandscheibensubstanz oder deren Protrusion sind absolut identisch.

Unter den chirurgischen Methoden zur Behandlung der zervikalen intervertebralen Osteochondrose sind Eingriffe am weitesten verbreitet und anerkannt, die darauf abzielen, nur eine der Komplikationen der intervertebralen Osteochondrose zu beseitigen – die Kompression der Rückenmarkselemente. Das Hauptelement des Eingriffs ist die Entfernung eines Teils des prolabierten Nucleus pulposus der gerissenen Bandscheibe und die Beseitigung der dadurch verursachten Kompression.

Der Eingriff wird unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt. Einige Autoren halten die Endotrachealanästhesie für gefährlich, da bei Überstreckung der Halswirbelsäule eine akute Kompression des Rückenmarks und ein anschließender Prolaps der Nucleus pulposus-Massen möglich sind. Unsere Erfahrung mit chirurgischen Eingriffen an der Halswirbelsäule bei Verletzungen und Erkrankungen dieser Wirbelsäule lässt uns die Meinung vertreten, dass die Angst vor der Endotrachealanästhesie übertrieben ist. Eine technisch korrekt durchgeführte Intubation mit entsprechender Ruhigstellung der Halswirbelsäule stellt für den Patienten keine Gefahr dar.

Der Kern palliativchirurgischer Eingriffe besteht darin, die Dornfortsätze und Bögen der Halswirbel über einen posterioren medianen Zugang in der erforderlichen Höhe freizulegen. Es wird eine Laminektomie durchgeführt. Allan und Rogers (1961) empfehlen die Entfernung der Bögen aller Wirbel, während andere Autoren die Laminektomie auf zwei bis drei Bögen beschränken. Die Dura mater wird präpariert. Nach der Dissektion der Densbänder wird das Rückenmark relativ beweglich. Das Rückenmark wird vorsichtig mit einem Spatel beiseite geschoben. Die Vorderwand des Wirbelkanals, die vom vorderen Blatt des Duralsacks bedeckt ist, wird inspiziert. Bei ausreichender Retraktion des Rückenmarks kann der abgefallene Teil der Bandscheibe mit bloßem Auge gesehen werden. Dies geschieht meist mit einer dünnen Knopfsonde, die zwischen die Wurzeln eingeführt wird. Bei einem Bandscheibenvorfall wird der vordere Teil des Duralsacks präpariert und die prolabierten Massen mit einem kleinen Knochenlöffel oder einer Kürette entfernt. Manche Autoren empfehlen eine posteriore Radiokatomie, um den Zugang zu den hinteren Anteilen der Bandscheibe zu verbessern.

Neben dem transduralen Weg gibt es auch einen extraduralen Weg, bei dem der abgefallene Teil der Bandscheibenruptur entfernt wird, ohne den Duralsack zu öffnen.

Die positiven Aspekte des posterioren chirurgischen Ansatzes mit Laminektomie sind die Möglichkeit einer umfassenden Revision des Inhalts des Wirbelkanals in der dorsalen Hälfte des Duralsackinhalts sowie die Möglichkeit, den Operationsplan zu ändern, wenn die Diagnose nicht bestätigt wird. Diese Methode hat jedoch eine Reihe schwerwiegender Nachteile. Dazu gehören: a) palliativer Charakter des chirurgischen Eingriffs; b) direkter Kontakt mit dem Rückenmark und Manipulationen in der Nähe des Rückenmarks; c) unzureichender Platz für Manipulationen; d) Unmöglichkeit, die Vorderwand des Wirbelkanals zu untersuchen; d) die Notwendigkeit einer Laminektomie.

Ein sehr schwerwiegender Nachteil ist die Notwendigkeit einer Laminektomie. Bei einer Laminektomie werden die hinteren Stützstrukturen der Wirbel im Bereich der beschädigten Bandscheibe entfernt. Aufgrund der bestehenden Minderwertigkeit der Bandscheibe geht ihre Funktion als Organ zur Stabilisierung der Halswirbel relativ zueinander verloren. Aus orthopädischer Sicht ist dies völlig inakzeptabel. Eine Laminektomie führt zu einem vollständigen Stabilitätsverlust der Wirbelsäule, was mit sehr schwerwiegenden Komplikationen verbunden ist. Daher sind wir der Ansicht, dass der beschriebene palliative Eingriff, da er den orthopädischen Anforderungen nicht entspricht, nur nach zwingender Indikation durchgeführt werden sollte. In Fällen, in denen der Chirurg gezwungen ist, auf eine palliative Operation zurückzugreifen und eine Laminektomie durchzuführen, muss er eine zuverlässige Stabilisierung des lampektomierten Wirbelsäulenabschnitts sicherstellen. Der Arzt muss an die orthopädische Vorbeugung möglicher Komplikationen in der Zukunft denken.

Unbestrittene Vorteile bieten chirurgische Eingriffe, die über den vorderen chirurgischen Zugang durchgeführt werden. Zu solchen chirurgischen Eingriffen gehört die totale Diskektomie mit Korporodese.

Totale Diskektomie mit Korporodese. Die totale Diskektomie mit anschließender Korporodese bietet alle Vorteile einer radikalen Operation. Sie erfüllt alle orthopädischen und neurochirurgischen Richtlinien zur Behandlung einer beschädigten Bandscheibe, da sie die radikale Entfernung der gesamten beschädigten Bandscheibe, die Wiederherstellung der Höhe des Zwischenwirbelraums und die zuverlässige Stabilisierung des beschädigten Wirbelsäulenabschnitts sowie die Dekompression der Wurzel bei Kompression gewährleistet. Der wichtigste Vorteil dieses chirurgischen Eingriffs ist der Erhalt der hinteren Stützstrukturen der Wirbel und die Vermeidung aller möglichen Komplikationen einer Laminektomie.

Die Hauptvoraussetzung für die Möglichkeit der Durchführung dieses chirurgischen Eingriffs ist die genaue Bestimmung des Schadensausmaßes.

Das Ausmaß der Schädigung wird anhand klinischer Daten, allgemeiner und funktioneller Spondylogramme und gegebenenfalls einer Pneumomyelographie bestimmt.

In manchen Fällen ist es ratsam, auf eine Kontrastdiskographie zurückzugreifen, wenn der Zustand der beschädigten Bandscheibe detailliert beschrieben werden muss. Die Kontrastdiskographie wird ähnlich wie die oben beschriebene zervikale intradiskale Blockade durchgeführt.

In den meisten Fällen ist es möglich, die beschädigte Bandscheibe anhand klinischer und radiologischer Daten zu lokalisieren.

Die präoperative Vorbereitung umfasst die üblichen allgemeinen Hygienemaßnahmen. Die entsprechende Medikamentenzubereitung wird durchgeführt. Unmittelbar vor Beginn der Operation ist die Entleerung von Blase und Darm zu überwachen. Der Kopf wird sorgfältig rasiert.

Schmerzlinderung – Endotrachealanästhesie.

Der Patient wird auf den Rücken gelegt. Ein dickes Wachstuchkissen (10–12 cm hoch) wird unter die Schulterblätter gelegt; das Kissen wird entlang der Wirbelsäule zwischen den Schulterblättern positioniert. Der Kopf des Patienten ist leicht nach hinten geneigt, das Kinn ist in einem Winkel von 15–20° nach rechts und leicht nach vorne gedreht.

Der erste Schritt der Intervention besteht in der Anwendung von Skeletttraktion auf die Schädelknochen. Die Traktion hält die vorgegebene Kopfposition aufrecht. Die Halswirbelsäule wird in eine leicht überstreckte Position gebracht.

Die Skeletttraktion der Schädelgewölbeknochen erfolgt mit speziellen Klammern. Die in die Dicke der Scheitelbeine eingetauchten Enden der Klammer bilden einen Zylinder mit einem Durchmesser von 4 mm und einer Höhe von 3 mm. Um zu verhindern, dass das Ende der Klammer in die Schädelhöhle eindringt und die innere Glaskörperplatte beschädigt, befindet sich am äußeren Rand des im Knochen eingetauchten Zylinders ein Begrenzer. Die Technik zum Anlegen der Klammer ist wie folgt. Am unteren Hang des Scheitelbeinhöckers wird mit einem scharfen Skalpell ein Einschnitt in den Knochen vorgenommen. Die Richtung des Einschnitts sollte der Längsachse der Wirbelsäule entsprechen – der Zugrichtung. Ein transversaler Einschnitt kann anschließend unter dem Druck des Klammerbegrenzers zu einer Nekrose der Weichteile führen. Die Wundränder werden mit scharfen zweizinkigen Haken auseinandergespreizt. Es wird eine Blutstillung durchgeführt. Mit einer elektrischen Bohrmaschine mit 4 mm Durchmesser und einem Begrenzer, der ein Eindringen des Bohrers in die Knochendicke von nur 3 mm ermöglicht, wird eine Öffnung in der äußeren kompakten Platte des Tuberculum parietalis und der angrenzenden Spongiosa gebohrt. Ein ähnlicher Vorgang wird auf der gegenüberliegenden Seite wiederholt. Die zylindrischen Enden der Klemme werden in die im Scheitelbein ausgebildeten Löcher eingeführt. Die Position der Klemmenenden in der Knochendicke wird mit einem Schloss an den gegenüberliegenden Enden der Klemme fixiert. Die Hautwunden werden genäht. Das Kabel der Klemme wird über den schwarzen Block geworfen, der am Kopfende des Operationstisches befestigt ist. Am Ende des Kabels hängt ein Gewicht von 4–6 kg. Erst danach kann der Assistent den Kopf des Opfers loslassen.

Der zweite Schritt des Eingriffs ist die Freilegung und Entfernung der geschädigten Bandscheibe. Zur Freilegung der geschädigten Bandscheibe können zwei Arten von Hautschnitten verwendet werden. Ist die Freilegung nur einer Bandscheibe erforderlich, kann ein quer verlaufender Hautschnitt entlang einer der Halsfalten auf Höhe der geschädigten Bandscheibe vorgenommen werden. Dieser Schnitt dient eher kosmetischen Zwecken. Ein Hautschnitt entlang der vorderen Innenkante des Musculus sternocleidomastoideus ist bequemer; er ermöglicht einen besseren Zugang zu den vorderen Anteilen der Halswirbel. Der linksseitige Zugang sollte bevorzugt werden.

Haut und Unterhautgewebe werden schichtweise durch eine leicht schräge vertikale Inzision entlang der Vorderkante des linken Musculus sternocleidomastoideus präpariert (auch eine transversale Inzision ist möglich). Die subkutanen Venenstämme werden ligiert und durchtrennt. Der subkutane Halsmuskel wird präpariert. Musculus sternocleidomastoideus und Musculus omohyoideus werden auseinandergezogen. Die prätracheale Faszie, die den Eingang zum Raum zwischen der Halsschlagader und den medialen Halsstrukturen bedeckt, wird sichtbar und zugänglich. Nach leichtem Rückzug von der Halsschlagader nach innen, erkennbar an der tastbaren Pulsation, wird die prätracheale Faszie streng parallel zum Verlauf der Halsschlagader präpariert. In dem Raum, der oben durch die Arteria thyreoidea superior und unten durch die Arteria thyreoidea inferior begrenzt wird, ist es leicht, durch das prätracheale Gewebe zur Vorderseite der von der prävertebralen Faszie bedeckten Wirbelkörper vorzudringen. Dieser Raum ist frei von Nervenstämmen und Blutarterien. Bei Bedarf können die oberen und unteren Schilddrüsenarterien oder eine von ihnen abgebunden und präpariert werden, ohne Schäden zu verursachen. Die prävertebrale Faszie erscheint als dünne, durchsichtige, glänzende Platte. Sie wird der Länge nach entlang der Wirbelsäule präpariert. Beim Präparieren sollte man an die nahegelegene Speiseröhrenwand denken und sie nicht beschädigen. Nach der Präparation der prävertebralen Faszie lassen sich die Medianformationen des Halses leicht nach rechts verschieben, und die Vorderseite der Halswirbelkörper und Bandscheiben wird freigelegt. Durch dieses chirurgische Verfahren können die Vorderseiten der Halswirbel vom kaudalen Abschnitt des zweiten Halswirbels bis einschließlich des ersten Brustwirbels leicht freigelegt werden.

Es ist zu beachten, dass der Nervus recurrens in der Rille zwischen Speiseröhre und Luftröhre an deren lateraler Oberfläche verläuft. Die vom Nervus recurrens gebildete Schlinge ist links etwas länger als rechts. Daher sollte einem linksseitigen chirurgischen Zugang der Vorzug gegeben werden, bei Bedarf kann jedoch auch ein rechtsseitiger Zugang erfolgen. Die Wundränder werden mit breiten, tiefen Haken gespreizt. Das vordere Längsband, die Bandscheiben und die Halswirbelkörper werden für die Manipulation zugänglich. Während des Eingriffs, wenn die Wundränder gedehnt werden, komprimieren die Haken die Halsschlagader und die aufsteigenden sympathischen Fasern. Daher sollten die Haken alle 8–10 Minuten für 1–2 Minuten gelockert werden, um den Blutfluss in der Halsschlagader wiederherzustellen. Im Gegensatz zu den Körpern der Lenden- und Brustwirbel ragen die Körper der Halswirbel nicht nach vorne, sondern befinden sich in einer Vertiefung, die von den Muskeln gebildet wird, die die Vorderseite der Querfortsätze und die anterolaterale Oberfläche der Körper der Halswirbel bedecken. Unter diesen Muskeln befinden sich die aufsteigenden sympathischen Fasern, deren Schädigung mit Komplikationen verbunden ist (Horner-Symptom).

Sollte eine Erweiterung des Zugangs notwendig sein, kann der Musculus sternocleidomastoideus quer präpariert werden. Eine praktische Notwendigkeit hierfür ist uns bisher nicht begegnet.

Es ist darauf zu achten, dass die Vorderseite der Halswirbel freiliegt. Die beschädigte Bandscheibe lässt sich leicht am verengten Zwischenwirbelraum und dem möglichen Vorhandensein von Osteophyten (im Vergleich zu Spondylogrammen) erkennen. Bei geringsten Zweifeln an der korrekten Lokalisierung des erforderlichen Niveaus sollte eine Kontrollspondylographie mit Markierung durchgeführt werden. Dabei wird eine Injektionsnadel in die mutmaßlich beschädigte Bandscheibe eingeführt und ein Profilspondylogramm erstellt.

Auf der erforderlichen Höhe wird das vordere Längsband H-förmig präpariert und auseinandergezogen. Der vordere Abschnitt des Faserrings wird präpariert. Die Streckung der Halswirbelsäule nimmt leicht zu – der Zwischenwirbelraum erweitert sich und klafft. Mit einer kleinen scharfen Knochenkürette wird die beschädigte Bandscheibe entfernt. Um die Voraussetzungen für die spätere Bildung eines Knochenblocks zwischen den Körpern benachbarter Wirbel zu schaffen, ist es notwendig, den schwammartigen Knochen der Körper benachbarter Wirbel freizulegen. Normalerweise sind die Endplatten der Wirbelkörper aufgrund der bestehenden Siochoidalsklerose recht dicht. Selbst ein scharfer Knochenlöffel kann sie nicht entfernen. Zu diesem Zweck verwenden wir schmale Meißel. Sie sollten sehr vorsichtig verwendet werden. Die Hammerschläge sollten weich und sanft sein. Beim Entfernen der Endplatten ist darauf zu achten, die Knochenglieder der Körper zu erhalten. Ihre Erhaltung gewährleistet einen zuverlässigen Halt des zwischen den Körpern benachbarter Wirbel im Zwischenwirbelraum platzierten Transplantats. Die Endplatten werden auf einer Fläche von ca. 1 cm² entfernt ^. Beim Entfernen der Bandscheibe in den Endplatten ist darauf zu achten, dass die Mittellinie eingehalten wird und nicht seitlich abgewichen wird. Gehen Sie nicht mehr als 10 mm zurück. Nach dem Entfernen der beschädigten Bandscheibe und der Endplatten von den angrenzenden Oberflächen der Wirbelkörper entsteht ein Zwischenwirbeldefekt von bis zu 6 mm. Wenn die vorderen Osteophyten eine beträchtliche Größe haben und den Eintritt in den Zwischenwirbelraum verhindern, sollten sie mit einem Resektionsmesser abgeschnitten oder mit einer Knochenzange abgebissen werden. Damit ist die zweite Phase des Eingriffs abgeschlossen.

Im dritten Schritt des Eingriffs wird ein schwammartiges Autotransplantat entnommen und in das vorbereitete Bett zwischen den Wirbeln anstelle der entfernten beschädigten Bandscheibe eingesetzt. Das Transplantat wird vom Kamm der Beckenschaufel entnommen.

Über eine kleine, 4–5 cm lange lineare Inzision entlang der Beckenkammkante werden Haut, Unterhautgewebe und oberflächliche Faszie schichtweise präpariert. Das Periost wird präpariert. Das Periost wird zusammen mit dem angrenzenden kompakten Knochen beidseitig mit einem dünnen Meißel von der Kante getrennt. Aus der Spongiosa wird ein kubisches Transplantat mit einer Kantenlänge von 10–15 mm entnommen. Es erfolgt eine Blutstillung. Periost, Faszie und Haut werden vernäht.

Die Halsstreckung wird leicht vergrößert. Das Transplantat wird so in den Zwischenwirbeldefekt eingesetzt, dass der Knochenlimbus der benachbarten Wirbel leicht darüber hängt. Nach Beseitigung der Überstreckung sitzt das Transplantat sicher zwischen den Wirbelkörpern. Das vordere Längsband wird vernäht. Antibiotika werden verabreicht. Die Wunde wird schichtweise vernäht. Ein aseptischer Verband wird angelegt.

Der Patient wird mit einem harten Schild im Bett gelagert. Ein hartes Wachstuchkissen wird unter die Schulterblätter gelegt. Der Kopf ist leicht nach hinten geneigt. Die Skeletttraktion der Schädelknochen wird mit einem Gewicht von 4–6 kg fortgesetzt. Die Extubation erfolgt nach Wiederherstellung der Spontanatmung. Es wird eine symptomatische medikamentöse Behandlung durchgeführt. Bei entsprechender Indikation sollte eine Dehydratationstherapie eingeleitet werden. Bei Atemnot sollte alles für eine Notfallintubation vorbereitet werden. Der Zustand des Patienten wird engmaschig überwacht. Der Anästhesist sollte der Atmung des Patienten besondere Aufmerksamkeit schenken.

Am 6.–8. Tag werden die Fäden entfernt. Die Skeletttraktion wird beendet. Ein thorakokranieller Verband wird angelegt. Das Entfernen der Skeletttraktion und das Anlegen eines Verbandes sollten als verantwortungsvoller und ernsthafter Eingriff betrachtet werden. Dies muss von einem Arzt durchgeführt werden. Die Immobilisierungsdauer mit einem thorakokraniellen Verband beträgt 2,5–4 Monate.