Traumata und Verletzungen der Harnleiter

Aufgrund der Lage, Größe und Beweglichkeit der Harnleiter sind Verletzungen und Schäden durch äußere Gewalteinwirkung relativ selten. Dies liegt insbesondere daran, dass dieses Organ elastisch, leicht verschiebbar und durch kräftige Muskeln, Rippen und Beckenknochen geschützt ist. Von besonderem praktischem Interesse sind iatrogene Verletzungen des Harnleiters, die bei therapeutischen und diagnostischen Eingriffen (z. B. Katheterisierung der Harnleiter, Kontakt-Ureterolithotripsie) sowie bei Operationen (meist an den Beckenorganen) auftreten.

ICD-10-Code

S37.1. Verletzung des Harnleiters.

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Was verursacht Harnleiterverletzungen?

Der Harnleiter wird am seltensten durch äußere Traumata geschädigt. Isolierte Schussverletzungen der Harnleiter sind selten: Von 100 solcher Wunden gibt es nur 8 isolierte Verletzungen. In der Regel sind sie mit Verletzungen anderer Organe verbunden (bei geschlossenen Harnleiterverletzungen – bis zu 33 %, bei offenen – bis zu 95 % aller Fälle). Verschiedenen Daten zufolge machen Harnleiterverletzungen nur 1–4 % der Verletzungen der Urogenitalorgane aus.

Schussverletzungen der Harnleiter machen 3,3–3,5 % aller Kampfverletzungen des Urogenitalsystems bei modernen Militäreinsätzen aus. Verletzungen des unteren Drittels der Harnleiter überwiegen, was mit der Verwendung persönlicher Schutzausrüstung verbunden ist.

In modernen lokalen militärischen Konflikten treten bei 5,8 % der Verwundeten Harnleiterverletzungen auf. Harnleiterverletzungen während des Großen Vaterländischen Krieges traten bei etwa 10 % und während des lokalen Konflikts in Afghanistan bei 32 % aller Verletzungen der Urogenitalorgane auf.

Harnleiterverletzungen können sowohl direkte (Schleimhautschädigung, Kompression des Harnleiters durch eine Naht, vollständige Z-Partialdissektion, Quetschung, Avulsion oder Ruptur) als auch indirekte (Devaskularisation bei Elektrokoagulation oder zu gründlicher Dissektion, Spätnekrose des Harnleiters nach Strahlenexposition etc.) Einwirkungen haben. Offene Harnleiterverletzungen treten fast immer bei Schusswunden auf und sind in allen Fällen Kombinationsverletzungen.

Die umfangreichste statistische Studie zu Harnleiterverletzungen wurde 1995–1999 von Z. Dobrowolski et al. in Polen durchgeführt. Dieser Studie zufolge sind 75 % der Harnleiterverletzungen iatrogen, 18 % durch stumpfe Traumata und 7 % durch penetrierende Traumata verursacht. Iatrogene Harnleiterverletzungen treten in 73 % der Fälle bei gynäkologischen Operationen und in 14 % bei urologischen und allgemeinen Operationen auf. Laut Dobrowolski und Dorairajan treten Harnleiterverletzungen bei gynäkologischen Operationen in 0,12–0,16 % der Fälle auf.

Bei laparoskopischen Operationen (hauptsächlich laparoskopisch assistierte transvaginale Hysterektomie) liegt die Wahrscheinlichkeit einer Harnleiterschädigung unter 2 %. In diesem Fall ist die Elektrokoagulation der schädigende Faktor, der zur Harnleiterschädigung führt.

Endoskopische Verfahren zur Diagnostik und Behandlung von Harnleitersteinen, Harnröhrenverschlüssen und -strikturen sowie Urotheltumoren können durch iatrogene Harnleiterschäden (2–20 % der Fälle) kompliziert werden. Harnleiterschäden während der Ureteroskopie betreffen meist nur die Harnröhrenschleimhaut oder können geringfügige Schäden an der Harnröhrenwand sein. Mögliche Komplikationen endoskopischer Operationen sind Perforation, Harnleiterstriktur, Harnleiterfalschpassage, Harnleiterruptur mit Blutungen unterschiedlicher Intensität, infektiöse und entzündliche Komplikationen bis hin zur Sepsis.

Bei der Platzierung eines Harnleiterstents oder Führungsdrahts kann es zu einer Perforation und einem falschen Harnleiterdurchgang kommen, insbesondere wenn dieser beispielsweise durch einen Stein blockiert ist oder der Harnleiter gewunden ist.

Iatrogene Harnleiterverletzungen sind hauptsächlich auf die Nichteinhaltung bestimmter Regeln für endoskopische Manipulationen zurückzuführen. Ist der Widerstand beim Einführen eines Stents oder Führungsdrahtes unüberwindbar, sollte eine retrograde Pyelographie durchgeführt werden, um die Harnleiteranatomie zu klären. Bei Verwendung von kleinkalibrigen Ureteroskopen (weniger als 10 Fr), flexiblen Ureteroskopen und temporären Ureterstents kommt es in 1,7 % der Fälle zu einer Harnleiterperforation, in 0,7 % zu Strikturen.

Auch eine Ruptur des Dilatatorballons bei der endoskopischen Dilatation einer Harnleiterstriktur infolge eines starken Druckanstiegs im Ballon kann zu iatrogenen Schäden führen.

Eine Harnleiterruptur ist eine seltene (0,6 %), aber schwerwiegendste Komplikation der Ureteroskopie. Sie tritt meist im proximalen Drittel des Harnleiters bei der Entfernung eines großen Harnsteins mit einem Körbchen ohne vorherige Fragmentierung auf. Bei einer Harnleiterruptur ist eine Drainage der Harnwege (perkutane Nephrostomie) mit anschließender Wiederherstellung der Harnleiterintegrität indiziert.

Hauptursachen für iatrogene Schädigungen des mittleren Harnleiterdrittels sind neben endoskopischen Manipulationen operative Eingriffe an den äußeren Beckengefäßen, Lymphadenektomien und das Vernähen des hinteren Segels des parietalen Peritoneums.

Penetrierende nichtiatrogene Verletzungen der Harnleiter kommen vor allem bei jungen Menschen (durchschnittliches Alter 28 Jahre) vor, sind meist einseitig und gehen immer mit Schäden an anderen Organen einher.

Sie entstehen in 95 % der Fälle durch Schussverletzungen, deutlich seltener durch Klingenwaffen und am seltensten bei Autounfällen. Bei einer Schädigung der Harnleiter durch äußere Gewalteinwirkung ist am häufigsten das obere Drittel betroffen, der distale Anteil deutlich seltener.

Im Allgemeinen ist das untere Drittel des Harnleiters in 74 % und das obere und mittlere Drittel in jeweils 13 % geschädigt. Es ist zu beachten, dass solche Harnleiterschäden häufig auch mit Schäden an den inneren Organen einhergehen: Dünndarm – in 39–65 %, Dickdarm – in 28–33 %, Nieren – in 10–28 % und Harnblase – in 5 % der Fälle. Die Sterblichkeit bei solchen Schadenskombinationen beträgt bis zu 33 %.

Symptome einer Harnleiterverletzung

Symptome von Harnleiterverletzungen und -schäden sind äußerst selten, und es gibt keine pathognomonischen Symptome. Der Patient kann durch Schmerzen in der Lenden-, Becken- oder Hypochondriumregion gestört sein. Ein wichtiges Symptom, das auf eine Harnleiterschädigung schließen lässt, ist die Hämaturie. Laut verschiedenen Quellen tritt Hämaturie nur in 53–70 % der Fälle von Harnleiterschädigungen auf.

Der schwere Zustand des Verletzten und das Fehlen eines charakteristischen Krankheitsbildes führen dazu, dass bei 80 % der Verletzten eine Harnleiterverletzung nicht frühzeitig im Rahmen der chirurgischen Versorgung diagnostiziert wird und erst im Stadium der Komplikationen erkannt wird. Sowohl nach kombinierten als auch nach isolierten Harnleiterverletzungen entwickelt sich eine ureterokutane Fistel. Urinleckage in das periureterale Gewebe führt zur Bildung von Infiltraten und Eiterung, was letztendlich zur Bildung von narbig-fibrösem Gewebe in der Harnleiterwand und um diese herum führt.

Bei schweren kombinierten Verletzungen mit Quellenschäden dominieren im Krankheitsbild Symptome einer Schädigung der Bauchorgane, der Nieren sowie Schocksymptome und innere Blutungen; ein wachsendes retroperitoneales Urohämatom geht mit Symptomen einer Peritonealreizung und Darmparese einher.

Symptome einer Harnleiterverschlussverletzung

Geschlossene Harnleiterverletzungen treten in der Regel bei iatrogenen Traumata bei instrumentellen Eingriffen am Harnleiter sowie bei chirurgischen und gynäkologischen Operationen an den Beckenorganen und dem retroperitonealen Raum auf (literarischen Quellen zufolge gehen 5 bis 30 % der chirurgischen Eingriffe im Beckenbereich mit einem Trauma der Harnleiter einher); zu geschlossenen Harnleiterverletzungen zählt auch eine Schädigung des intramuralen Teils des Harnleiters während der TUR der Blase.

Eine Harnleiterschädigung mit gerissener Harnleiterwand oder deren vollständige Unterbrechung führt dazu, dass Urin in das periureterale Gewebe gelangt. Bei geringfügigen Harnleiterwandrupturen durchdringt der in den retroperitonealen Raum gelangende Urin allmählich und in geringen Mengen das Gewebe und trägt zur Entwicklung von Harnrückfluss und Harninfiltration bei. Mit Urin und Blut getränktes retroperitoneales Fettgewebe eitert anschließend häufig, was zur Entwicklung isolierter eitriger Herde oder bei erheblicher Nekrose und Schmelzen des Fettgewebes zu Harnphlegmonen, sekundärer Peritonitis, häufiger jedoch zu Urosepsis führt.

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Symptome offener Verletzungen (Wunden) der Harnleiter

In den allermeisten Fällen treten Harnleiterverletzungen mit schweren kombinierten Traumata der Organe Brust, Bauchhöhle und Becken auf. Ausmaß und Art der Verletzung werden durch die kinetische Energie und Form des verwundenden Projektils, den Ort der Verletzung und den hydrodynamischen Effekt bestimmt. In einer Reihe von Beobachtungen treten Blutergüsse und Geweberisse aufgrund der seitlichen Wirkung der Stoßwelle eines in der Nähe fliegenden Projektils auf.

Der Allgemeinzustand der Opfer ist ernst, die meisten stehen unter Schock. Dies ist sowohl auf die Verletzung des Harnleiters als auch auf die kombinierten Schäden an Nieren, Bauchorganen, Becken, Brustkorb und Wirbelsäule zurückzuführen.

Schuss- und Stichverletzungen der Harnleiter können zunächst klinisch unauffällig sein. Die Hauptsymptome einer Harnleiterverletzung sind Schmerzen in der Wunde, ein retroperitoneales Hämatom (Urohämatom) und Hämaturie. Das wichtigste Symptom einer Harnleiterverletzung ist der Austritt von Urin aus der Wunde.

Eine mäßige Hämaturie, die nur einmal bei einer vollständigen Harnleiterruptur auftritt, wird bei etwa der Hälfte der Verletzten beobachtet. Ein Urinaustritt aus dem Wundkanal (Harnfistel) tritt in den ersten Tagen normalerweise nicht auf, sondern beginnt normalerweise am 4.-12. Tag nach der Harnleiterverletzung. Im Falle einer tangentialen Harnleiterverletzung ist die Harnfistel intermittierend, was durch die vorübergehende Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Harnleiters erklärt wird. Wenn das Bauchfell beschädigt ist, gelangt Urin in die Bauchhöhle, und die führenden klinischen Manifestationen sind in diesem Fall Symptome einer Bauchfellreizung; es entwickelt sich eine Peritonitis. Wenn der Urinabfluss behindert ist und nicht in die Bauchhöhle gelangt, durchnässt er das Fettgewebe und es entwickeln sich Urohämatom, Harnverlust, Harnintoxikation, Harnphlegmone und Urosepsis.

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Klassifikation des Harnleitertraumas

Mechanische Verletzungen der Harnleiter werden nach Typ in zwei Gruppen unterteilt: geschlossene (subkutane) und offene Verletzungen der Harnleiter. Unter den offenen Verletzungen werden Schuss-, Splitter-, Stich-, Schnitt- und andere Wunden unterschieden. Je nach Art der Verletzung können sie isoliert oder kombiniert und je nach Anzahl der Verletzungen einzeln oder mehrfach auftreten.

Der Harnleiter ist ein paariges Organ, daher muss im Falle einer Verletzung zwischen der Schadensseite unterschieden werden: linksseitig, rechtsseitig und beidseitig.

Die in Russland bis heute gebräuchliche Klassifikation geschlossener und offener Harnleiterverletzungen unterteilt diese wie folgt:

Durch Lokalisation (oberes, mittleres oder unteres Drittel des Harnleiters).

Nach Schadensart:

• Verletzung;
• unvollständiger Riss auf der Schleimhautseite;
• unvollständiger Riss der äußeren Schichten des Harnleiters;
• vollständiger Riss (Verletzung) der Harnleiterwand;
• Unterbrechung des Harnleiters mit Divergenz seiner Ränder;
• versehentliche Unterbindung des Harnleiters während einer Operation.

Geschlossene Harnleiterverletzungen sind selten. Der geringe Durchmesser, die gute Beweglichkeit, Elastizität und Tiefe der Harnleiter erschweren den Zugang für diese Art von Verletzung. In seltenen Fällen kann es zu einer vollständigen oder teilweisen Zerstörung oder Quetschung der Harnleiterwand kommen, was zu einer Nekrose der Wand und Harnverlust oder zur Bildung einer Harnleiterstriktur führen kann.

Geschlossene Verletzungen der Harnleiter werden unterteilt in Prellungen, unvollständige Rupturen der Harnleiterwand (ihr Lumen kommuniziert nicht mit dem umgebenden Gewebe), vollständige Rupturen der Harnleiterwand (ihr Lumen kommuniziert mit dem umgebenden Gewebe) und Harnleiterunterbrechung (mit Divergenz seiner Enden).

Offene Verletzungen des Harnleiters werden unterteilt in Prellungen, tangentiale Verletzungen des Harnleiters ohne Schädigung aller Schichten der Harnleiterwand; Harnleiterruptur; unfallbedingte Verletzung oder Ligatur des Harnleiters bei instrumentellen Untersuchungen oder laparoskopischen Operationen.

Derzeit hat die American Urological Association ein Klassifizierungsschema für Harnleiterverletzungen vorgeschlagen, das in der nationalen Fachliteratur noch keine breite Anwendung findet, dessen Verwendung jedoch für die Auswahl der richtigen Behandlungsmethode und die Vereinheitlichung klinischer Beobachtungsstandards wichtig ist.

Klassifizierung von Harnleiterverletzungen durch die American Urological Association

Schadensausmaß	Traumamerkmale
ICH	Blutung (Hämatom) der Harnleiterwand
II	Ruptur der Harnleiterwand von weniger als 50 % des Harnleiterumfangs
III	Ruptur der Harnleiterwand von mehr als 50 % des Harnleiterumfangs
IV	Vollständige Ruptur des Harnleiters mit Devaskularisierung seiner Wand weniger als 2 cm
V	Vollständige Ruptur des Harnleiters mit Devaskularisierung seiner Wand mehr als 2 cm

Diagnose eines Harnleitertraumas

Die Diagnose von Harnleiterverletzungen und -traumata basiert auf der Analyse der Umstände und Mechanismen der Verletzung, der klinischen Manifestationen und der Daten aus speziellen Forschungsmethoden.

Die Diagnose eines Harnleitertraumas umfasst drei Phasen: klinisch, radiologisch und chirurgisch.

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Klinische Diagnose eines Harnleitertraumas

Die klinische Diagnose von Harnleiterverletzungen basiert auf dem Vorhandensein entsprechender Verdachtsmomente (z. B. Wundlokalisation und Richtung des Wundkanals, Beurteilung von Urin und Wundausfluss). Solche Verdachtsmomente entstehen vor allem bei penetrierenden, oft Schusswunden im Bauchraum, wenn die Projektion des Wundkanals mit der Lage des Harnleiters übereinstimmt oder wenn nach einer Hysterektomie Lendenschmerzen, vaginaler Urinausfluss und andere entsprechende Symptome auftreten. Um die Lokalisation und Art der Schädigung zu klären und die Behandlungstaktik zu wählen, ist es von großer Bedeutung, den beim ersten Wasserlassen nach der Verletzung gesammelten Urin zu untersuchen.

Obwohl die frühzeitige Diagnose von Harnleiterverletzungen als Grundlage für gute Behandlungsergebnisse gilt, zeigen Statistiken, dass dies eher die Ausnahme als die Regel ist. Selbst bei iatrogenen Harnleiterverletzungen wird die Diagnose intraoperativ nur in 20-30 % der Fälle gestellt.

Isolierte iatrogene Harnleiterverletzungen können leicht übersehen werden. Nach gynäkologischen Operationen mit Harnleiterverletzungen leiden Patientinnen unter Rückenschmerzen, vaginalem Harnverlust und septischen Erkrankungen. Bei Verdacht auf eine Harnleiterverletzung während der Operation wird die intravenöse Gabe von Indigokarmin- oder Methylenblau-Lösung empfohlen, um den geschädigten Bereich des Harnleiters zu detektieren. Dies ist insbesondere für die Erkennung partieller Harnleiterverletzungen wichtig. Die Harnleiterkatheterisierung wird auch zur Prävention und intraoperativen Diagnostik von Harnleiterverletzungen empfohlen.

Bei einer geschlossenen Verletzung ist eine Ruptur der Harnleiterverbindung, die eher bei Kindern vorkommt, immer mit einem plötzlichen Bremsmechanismus verbunden. Solche Verletzungen werden möglicherweise nicht erkannt, da sie auch bei Operationen aus anderen Indikationen durch transabdominale Palpation der Harnleiterregion kaum zu erkennen sind. In diesem Zusammenhang ist bei Verletzungen, die durch einen plötzlichen Bremsmechanismus entstanden sind, eine hochvolumige Ausscheidungsurographie mit One-Shot-IVP (One-Shot-IVP) angezeigt, bei stabilen hämodynamischen Parametern eine CT mit Bolusgabe von RVC. Das Fehlen von Kontrastmittel im distalen Harnleiter weist auf dessen vollständige Ruptur hin. Ungewöhnliche Befunde wie eine Fraktur der Quer- oder Dornfortsätze der Lendenwirbel können auf eine wahrscheinliche Harnleiterschädigung durch äußere Krafteinwirkung hinweisen.

Anhand der Beschwerden, der Anamnese und der klinischen Symptome des Betroffenen lässt sich in der Regel eine Harnleiterverletzung feststellen. Gleichzeitig ist eine eingehendere instrumentelle Untersuchung erforderlich, um Art und Ursache der Harnleiterverletzung zu bestimmen. Abhängig von den Indikationen und den spezifischen Möglichkeiten der medizinischen Einrichtung kommen jeweils unterschiedliche Untersuchungsmethoden zum Einsatz.

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Instrumentelle Diagnostik des Harnleitertraumas

Die Untersuchung des Verletzten beginnt mit einer Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane und des Peritonealraums. Spezialuntersuchungen beginnen in der Regel mit einer Übersichtsröntgenaufnahme der Nieren und Harnwege sowie einer Ausscheidungsurographie. Bei Bedarf erfolgt eine Infusionsurographie mit verzögerten Röntgenaufnahmen (nach 1, 3, 6 Stunden oder mehr) und eine CT. Chromozystoskopie und Harnleiterkatheterisierung mit retrograder Uretero- und Pyelographie haben einen hohen diagnostischen Wert. Instrumentelle Methoden werden am häufigsten in der Endphase der Diagnostik und bei schweren Verletzungen unmittelbar vor der Operation eingesetzt.

Bei Verdacht auf eine Harnleiterschädigung, auch iatrogene, die bei instrumentellen Eingriffen auftritt, hilft die Kontrastmittelgabe über einen Ureterkatheter, Stent oder Schlingenkatheter, den Ort der Verletzung und das Vorkommen von Leckagen zu bestimmen, was zur rechtzeitigen Diagnose solcher Schäden und zur richtigen und angemessenen Hilfeleistung beiträgt.

Die allgemeinen Untersuchungsgrundsätze eines Opfers mit Verdacht auf eine Harnleiterverletzung sind dieselben wie bei geschlossenen Verletzungen dieses Organs.

Es ist wichtig zu bedenken, dass der Schweregrad des Verletzten den Einsatz vieler diagnostischer Methoden nicht zulässt. Daher sind intravenöse Urographie in all ihren Varianten, Chromozystoskopie und Radioisotopenmethoden bei Schockverletzten wenig aussagekräftig. Jede transurethrale Diagnostik ist bei Verletzten in diesem Zustand grundsätzlich kontraindiziert. Wenn der Zustand des Verletzten es zulässt, sind Ultraschall und CT die aussagekräftigsten Ergebnisse.

Der Nachweis einer Flüssigkeitsansammlung im retroperitonealen Gewebe (Urohämatom) bei der Ultraschalluntersuchung lässt den Verdacht auf eine Schädigung der Harnwege zu.

Das Erkennen frischer Harnleiterverletzungen (Schuss-, Stichverletzungen) kann besonders schwierig sein. Schwere Begleitverletzungen erregen meist zuerst die Aufmerksamkeit des Chirurgen, wodurch die Harnleiterverletzung oft übersehen wird. Die Analyse solcher Beobachtungen zeigt, dass Harnleiterverletzungen fast immer selbst bei der initialen chirurgischen Wundversorgung nicht diagnostiziert und erst einige Tage später entdeckt werden.

Die Ausscheidungsurographie kann erfolgreich zur Diagnose von Harnleiterschäden eingesetzt werden. Bei ausreichender Nierenfunktion zeigt sie den Zustand und den Grad der Harnleiterdurchgängigkeit, das Ausmaß der Schädigung und das Austreten von Kontrastmittel in das umliegende Gewebe. Die Chromozystoskopie liefert neben der Beurteilung des Blasenzustands auch Informationen zur Durchgängigkeit des Harnleiters. Auch intravenös verabreichtes Indigokarmin kann im aus dem Wundkanal ausgeschiedenen Urin nachgewiesen werden.

Bei entsprechender Indikation werden eine Harnleiterkatheterisierung und eine retrograde Pyeloureterographie durchgeführt, ggf. ergänzt durch eine Fistulographie.

Das oben Gesagte gilt uneingeschränkt auch für die Diagnostik iatrogener (künstlicher) Harnleiterschädigungen.

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Diagnostische Möglichkeiten strahlendiagnostischer Verfahren

In den meisten klinischen Situationen ermöglichen eine einfache Röntgenaufnahme des Abdomens und eine Ausscheidungsurographie die Beurteilung des Schadensausmaßes und die Planung der Behandlungstaktik. Indikationen für eine Urographie sind Hämaturie und Urohämatom. Bei Schock oder lebensbedrohlichen Blutungen sollte eine Urographie nach Stabilisierung des Zustands oder während einer Operation durchgeführt werden.

In unklaren Fällen werden eine retrograde Ureteropyelographie oder eine CT durchgeführt, die die aussagekräftigsten Untersuchungen darstellen. Bei instabilem Zustand des Patienten wird die Untersuchung auf eine Infusions- oder Hochvolumenurographie verkürzt und die endgültige Diagnose während der Operation gestellt.

Eine Harnleiterschädigung kann sich als Obstruktion der oberen Harnwege äußern, das zuverlässigste radiologische Symptom einer Schädigung ist jedoch ein Austreten des Harnleiters über seine Grenzen hinaus.

Um dies festzustellen, wird eine Ausscheidungsurographie mit intravenöser Gabe von RCA in einer Menge von 2 ml/kg durchgeführt. Derzeit wird anstelle der Ausscheidungsurographie häufiger eine CT mit Bolusgabe von RCA durchgeführt, wodurch Begleitschäden erkannt werden können. Wenn diese Untersuchungen nicht aussagekräftig sind, wird empfohlen, 30 Minuten nach Verabreichung der doppelten Kontrastmitteldosis eine Übersichtsröntgenaufnahme der Harnwege durchzuführen. Wenn auch danach eine Schädigung der Harnleiter nicht vollständig ausgeschlossen werden kann und der Verdacht bestehen bleibt, wird eine retrograde Ureteropyelographie durchgeführt, die in solchen Situationen als „Goldstandard“ der Diagnose gilt.

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Intraoperative Diagnostik des Harnleitertraumas

Die effektivste Methode zur Diagnose einer Harnleiterverletzung ist die direkte Visualisierung des beschädigten Bereichs, da dies in der Regel in 20 % der Fälle sowohl durch prä- als auch intraoperative Untersuchungen möglich ist! Deshalb sollte bei einer abdominalen Revision beim geringsten Verdacht auf eine Harnleiterverletzung auch eine Revision des Retroperitonealraums durchgeführt werden, insbesondere wenn dort ein Hämatom vorliegt.

Es gibt absolute und relative Indikationen zur Revision des Retroperitonealraums.

• Absolute Indikationen: anhaltende Blutung oder pulsierendes perirenales Hämatom, das auf eine erhebliche Schädigung hinweist.
• Relative Indikationen: Harnextravasation und Unmöglichkeit, das Ausmaß der Schädigung zu bestimmen, da bei kombinierten Schädigungen der Bauchorgane ein dringender Eingriff erforderlich ist (durch dieses Vorgehen kann eine unnötige Revision des Retroperitonealraums vermieden werden).

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Differentialdiagnose des Harnleitertraumas

Zur Differenzialdiagnose zwischen Harnleiter- und Blasenverletzungen wird die Blase mit einer gefärbten Flüssigkeit (Methylenblau, Indigokarmin) gefüllt. Bei einer Blasenverletzung tritt gefärbte Flüssigkeit aus der Harnfistel aus; bei einer Harnleiterverletzung tritt weiterhin ungefärbter Urin aus der Fistel aus.

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Behandlung von Harnleitertraumata

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Der Verdacht auf eine Harnleiterverletzung ist ein Hinweis auf eine notfallmäßige Einlieferung des Patienten ins Krankenhaus.

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Behandlung von Harnleitertraumata: Allgemeine Grundsätze

Die Wahl der Behandlungsmethode bei Harnleiterschäden hängt sowohl von der Art der Harnleiterschädigung als auch vom Zeitpunkt der Diagnose ab. Bei einer späten Diagnose iatrogener Harnleiterschäden aufgrund urologischer und nicht-urologischer Operationen beträgt der Bedarf an zusätzlichen Eingriffen 1,8 bzw. 1,6, während dieser Wert bei einer intraoperativen Diagnose nur 1,2 zusätzliche Eingriffe pro Patient beträgt.

Die Erste Hilfe bei Harnleitertraumata im militärischen Einsatz umfasst die Schmerzlinderung mit Trimeperidin (Promedol) aus einer Tubenspritze oder einem Analogon davon, einfache Anti-Schock-Maßnahmen, die orale Gabe von Breitbandantibiotika, Ruhigstellung bei Verdacht auf eine Wirbelsäulen- oder Beckenfraktur und im Falle von Verletzungen das Anlegen eines aseptischen Verbandes und die Evakuierung auf einer Trage in Bauchlage.

Die Erste Hilfe besteht in der wiederholten Gabe von Schmerzmitteln, der Beseitigung von Transportmängeln, der Gabe von Antibiotika und Tetanustoxoid bei offenen Verletzungen sowie gegebenenfalls einer Blasenkatheterisierung. Bei Harnleiterverletzungen erfolgt eine Verbandskontrolle mit Bandagen und gegebenenfalls eine vorübergehende oder endgültige Stillung äußerer Blutungen (Anlegen einer Klemme, Ligatur eines Gefäßes in einer Wunde) sowie Anti-Schock-Maßnahmen.

Aus lebenswichtigen Gründen werden Opfer mit penetrierenden Körperhöhlenwunden sowie solche, die Anzeichen anhaltender innerer Blutungen aufweisen, operiert.

In urologischen Abteilungen wird eine spezialisierte Versorgung angeboten. Sie umfasst die Schockstillung, die Weiterbehandlung von Wunden nach allgemein anerkannten urologischen Grundsätzen, wiederholte chirurgische Behandlungen oder chirurgische Eingriffe am Harnleiter mit Elementen der rekonstruktiven Chirurgie. Dazu gehören verzögerte chirurgische Eingriffe bei Harnleiterschäden, die Behandlung von Komplikationen (Eiterung, Fistel, Pyelonephritis, Verengung der Harnwege) sowie strukturell-restaurative Operationen.

Chirurgische Behandlung von Harnleitertraumata

Bei geringfügigen Harnleiterschäden (am schwerwiegendsten ist ein Teilriss der Harnleiterwand) kann eine Nephrostomie oder die Einlage eines Harnleiterstents (letzteres ist vorzuziehen) ausreichend sein. Die Einlage eines Stents kann sowohl retrograd als auch antegrad unter Röntgenkontrolle und Kontrast-Ureteropyelographie mit einem flexiblen Führungsdraht erfolgen. Zusätzlich zur Einlage eines Stents wird zur Vermeidung eines Refluxes eine Blasenkatheterisierung durchgeführt. Der Stent wird nach durchschnittlich 3 Wochen entfernt. Zur Abklärung der Harnleiterleitfähigkeit wird nach 3–6 Monaten eine Ausscheidungsurographie oder eine dynamische Nephroszintigraphie durchgeführt.

Die Behandlung von Harnleiterverletzungen erfolgt überwiegend chirurgisch. Jeder chirurgische Eingriff bei Harnleiterverletzungen sollte durch die Drainage des Retroperitonealraums, die Anlage einer Nephrostomie oder die Drainage des CPS durch interne oder externe Drainage mit Stentkathetern abgeschlossen werden.

Kommt es während der Operation zu einer Schädigung der Harnleiter, besteht der erste Schritt darin, die Integrität des Harnleiters mithilfe eines Harnleiterstents und einer externen inaktiven Drainage des Operationsgebiets wiederherzustellen.

Die chirurgischen Ansätze richten sich nach der Art der Schädigung. Bei isolierten Harnleiterschäden ist eine Lumbotomie, eine lumbale extraperitoneale Inzision im elften Interkostalraum oder eine pararektale Inzision vorzuziehen, bei Schäden im unteren Drittel des Harnleiters oder bei Anzeichen einer kombinierten Schädigung der Bauchorgane eine Laparotomie, in der Regel median.

Bei einem vollständigen Harnleiterriss ist die einzige akzeptable Behandlungsmethode die chirurgische Wiederherstellung seiner Integrität.

Die Prinzipien der Harnleiterrekonstruktion unterscheiden sich nicht von denen anderer rekonstruktiver Eingriffe der Harnwege. Für einen Erfolg ist eine gute Gefäßernährung, die vollständige Entfernung des betroffenen Gewebes, eine breite Mobilisierung des Harnleiters zur spannungsfreien Anlage einer hermetischen (wasserdichten) Anastomose und eine gute Wunddrainage erforderlich. Es ist außerdem wünschenswert, die Anastomose mit einem Omentum auf einem Nährstiel abzudecken.

Je nach Umfang der Harnleiterrekonstruktion werden unterschiedliche Operationen durchgeführt.

• oberes Drittel – Ureteroureterostomie, Transureteroureterostomie, Ureterokalikostomie;
• Ureteroureterostomie im mittleren Drittel, Transureteroureterostomie, Boari-Verfahren;
• unteres Drittel verschiedene Arten der Ureterocystoneostomie;
• gesamter Harnleiter, Ersatz des Harnleiters durch das Ileum, Autotransplantation der Niere.

Bei einer Schädigung des Harnleiters oberhalb des Beckenrings ist eine wirtschaftliche Resektion seiner Ränder und das Vernähen der Enden am Intubationsschlauch, eine Nephrostomie und eine Drainage des retroperitonealen Gewebes erforderlich.

Bei einem größeren Harnleiterdefekt wird die Niere verlagert und unterhalb ihrer gewohnten Position fixiert. Bei einer Schädigung des unteren Harnleiterdrittels wird dieser ligiert und eine Nephrostomie angelegt. Rekonstruktive und restaurative Operationen (Boari-, Demel-Operationen) werden nach Abklingen des Entzündungsprozesses durchgeführt.

Eine sofortige Nephrektomie ist nur dann angezeigt, wenn die Harnleiterverletzung mit einem Aortenaneurysma oder größeren Gefäßverletzungen einhergeht, die einen Prothesenersatz erfordern. Dies hilft, Urinextravasation, Urinombildung und eine Infektion der Prothese zu vermeiden.

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Behandlung von geschlossenen Harnleiterverletzungen

Eine konservative Behandlung von Harnleiterschäden bei instrumentellen Eingriffen und subkutanen Traumata ist nur bei Prellungen und Rupturen der Harnleiterwand zulässig, ohne die Integrität aller Schichten zu beeinträchtigen. Die Behandlung besteht aus der Verschreibung entzündungshemmender Medikamente, thermischen Eingriffen, einer indikationsgerechten Ureterbougierung und einer Behandlung zur Vorbeugung von Periureteritis und Strikturen.

Die klinische Praxis zeigt, dass bei einem geschlossenen Harnleitertrauma eine chirurgische Behandlung als Notfallmaßnahme eingesetzt werden kann. Die Hauptindikationen sind zunehmende innere Blutungen, eine schnelle Vergrößerung des periureteralen Urohämatoms, eine intensive und anhaltende Hämaturie mit Verschlechterung des Allgemeinzustands des Betroffenen sowie Anzeichen einer Kombination aus Harnleitertrauma und Schädigung anderer innerer Organe. Eine Vollnarkose ist vorzuziehen.

Iatrogene Schäden an den Harnleitern entstehen weniger aus technischen Gründen, sondern als Folge topografischer und anatomischer Veränderungen im Operationsfeld, Entwicklungsanomalien der Harnorgane und dem Wunsch der Urologen nach maximaler Radikalität bei Operationen an den Beckenorganen.

Bei iatrogenen Harnleiterschäden während endoureteraler Manipulationen (z. B. Ureteroskopie, Ureterolithotripsie, Steinextraktion, Entfernung endoureteraler Tumore), wenn alle Schichten beschädigt sind und Undichtigkeiten im periureteralen Gewebe auftreten sowie wenn der Verdacht auf eine Schädigung des parietalen Peritoneums besteht, ist immer eine chirurgische Behandlung angezeigt. Die wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung möglicher iatrogener Harnleiterschäden bei chirurgischen Eingriffen aufgrund verschiedener Erkrankungen der Bauchhöhle und des Beckens ist die Untersuchung der oberen Harnwege in der postoperativen Phase. Eine recht vielversprechende Methode zur Vorbeugung intraoperativer Schäden ist die Fluoreszenzvisualisierung der Harnleiter während der Operation, die mit intravenös verabreichtem Natriumfluorescein durchgeführt wird. Dadurch entsteht ein Lumineszenzleuchten der Harnleiter, das eine visuelle Kontrolle ihrer Position ohne Skelettierung ermöglicht. Eine wirksame Methode zur Vorbeugung iatrogener Harnleiterschäden ist die Verwendung herkömmlicher oder spezieller Leuchtkatheter. So lässt sich die Position der Harnleiter während der Operation kontrollieren.

Der während der Operation identifizierte beschädigte Harnleiter wird nach sparsamer Exzision der Ränder mit einer der allgemein anerkannten Methoden vernäht, wobei versucht wird, den Querriss in einen Schrägriss umzuwandeln. Der beschädigte Harnleiter wird mit einem Stent oder Drainageschlauch intubiert.

Die Operationswunde im Lendenbereich wird unabhängig von der Art des chirurgischen Eingriffs am Harnleiter sorgfältig auf Blutstillung und Fremdkörper untersucht, drainiert und vernäht. Erfolgte der chirurgische Eingriff am geschädigten Harnleiter durch die Bauchhöhle, wird eine Gegenöffnung im Lenden- oder Beckenbereich angelegt, das hintere Peritoneumsegel in der Projektion des geschädigten Harnleiters vernäht und die Bauchhöhle fest vernäht. In der unmittelbaren postoperativen Phase wird das gesamte Spektrum konservativer Maßnahmen zur Komplikationsprävention fortgeführt.

Behandlung offener Harnleiterverletzungen

Bei offenen Verletzungen (Wunden) der Harnleiter wird überwiegend (bis zu 95 %) eine operative Behandlung durchgeführt.

Eine konservative Behandlung von Harnleiterverletzungen ist nur in Einzelfällen zulässig, bei isolierten Wunden durch kalte Waffen, ohne signifikante Gewebezerstörung, mit mittelschwerer und kurzfristiger Hämaturie und zufriedenstellendem Zustand der verletzten Person. Die Behandlung erfolgt in diesen Fällen nach dem gleichen Plan wie bei geschlossenen Harnleiterverletzungen.

Bei isolierten Harnleiterverletzungen wird eine der Arten von Lumbalinzisionen oder ein pararektaler Zugang verwendet. Bei kombinierten Verletzungen wird der Zugang durch die Art der Schädigung der Bauch-, Brust- und Beckenorgane bestimmt, aber man versucht, typische Thorako-, Lumbo- und Laparotomie in verschiedenen Kombinationen anzuwenden. Die meisten Urologen bevorzugen eine Mittellinienlaparotomie bei kombinierten Verletzungen der Harnleiter und Bauchorgane. Bei Eingriffen an verletzten Organen ist es ratsam, eine bestimmte Reihenfolge einzuhalten: Zuerst werden alle Maßnahmen ergriffen, um starke Blutungen zu stoppen, deren Quelle meist die parenchymatösen Organe und Mesenterialgefäße sind. Dann werden die notwendigen Eingriffe an Hohlorganen (Magen, Dünn- und Dickdarm) durchgeführt. Zuletzt werden Wunden der Harnwege (Harnleiter, Blase) behandelt. Wenn der Harnleiter großflächig zerstört ist, wird eine Nephrostomie angelegt und der Harnleiter intubiert.

Bei Harnleiterverletzungen ist das Vernähen seiner Enden nach der Exzision zulässig, wenn die Diastase nicht mehr als 5–6 cm beträgt; seine distalen und proximalen Enden müssen zuerst mobilisiert werden. Um eine spätere Verengung an der Anastomosestelle zu verhindern, sind folgende Eingriffe möglich: Bei der Resektion des beschädigten Harnleiterabschnitts werden seine proximalen und distalen Enden schräg gekreuzt und mit U-förmigen Nähten anastomosiert; nach der Ligatur des distalen Endes wird eine End-zu-Seit-Anastomose durchgeführt; nach der Ligatur der distalen und proximalen Enden wird eine Seit-zu-Seit-Anastomose durchgeführt. Dies ist nur möglich, wenn der Harnleiter lang genug ist. Nach dem Vernähen der Harnleiterwunde oder ihrer Resektion mit anschließender Anastomose wird eine Ureteropyelonephrostomie (wenn der Harnleiter im oberen Drittel beschädigt ist) oder eine Ureterocystotomie (wenn der Harnleiter im mittleren oder unteren Drittel beschädigt ist) durchgeführt.

Inländische und ausländische Urologen haben einen großen Beitrag zur Entwicklung der plastischen Chirurgie der oberen Harnwege zur Feststellung der Nierenfunktion geleistet. Erhebliche technische Schwierigkeiten ergeben sich bei der Diagnose einer wiederkehrenden Hydronephrose, spezifischer Verletzungen der oberen Harnwege, der Folgen traumatischer, einschließlich iatrogener Verletzungen, ureterokutaner Fisteln mit ausgedehnten, komplizierten Strikturen des proximalen Harnleiters. Von den vielen technischen Lösungen, die in der klinischen Praxis vorgeschlagen werden, werden in solchen Fällen Operationen nach den Methoden von NA Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, Ersatz der Harnleiter durch Darm und Autotransplantation der Niere verwendet. Eine intestinale Ureteroplastik ist bei beidseitiger Ureterohydronephrose, Hydronephrose einer einzelnen Niere, Ureterfisteln, langen und wiederkehrenden Ureterstrikturen, auch posttraumatischer und posttraumatischer Genese, angezeigt und kann als Alternative zur Nephroureterektomie in Betracht gezogen werden.

Diese chirurgischen Eingriffe gelten als hochkomplex und verlaufen nicht immer erfolgreich. Daher wird häufig eine lebenslange Nephrostomiedrainage oder eine Nephrektomie gewählt. Bei einer einzelnen Niere verurteilen solche Taktiken den Patienten zu einem lebenslangen Leben mit Nephrostomiedrainage. BK Komyakov und BG Guliyev (2003) schlugen bei ausgedehnten Defekten des proximalen Harnleiters eine originelle Methode des chirurgischen Eingriffs vor – die Aufwärtsverschiebung des Beckenabschnitts des Harnleiters durch Herausschneiden eines Lappens aus der Blase zusammen mit der entsprechenden Hälfte des Lieto-Dreiecks und der Öffnung.

Operationstechnik

Über einen pararektalen Zugang vom Rippenbogen zum Schambein wird der Retroperitonealraum weit eröffnet und der krankhaft veränderte Harnleiterabschnitt reseziert. Anschließend werden das periphere Ende des resezierten Harnleiters (bis zur Mündung) und die Seitenwand der Blase mobilisiert, ohne das Peritoneum und die oberen Blasengefäße zu beschädigen. Über eine ovale Inzision, die die entsprechende Hälfte des Blasendreiecks erfasst, wird aus der Seitenwand ein breiter Lappen samt Mündung herausgeschnitten und nach kranial verlagert. Die Integrität der Mündung und des Harnleiters in diesem Bereich wird nicht verletzt, wodurch ihre Blutversorgung über die Blasengefäße erhalten bleibt. Der so verlagerte distale Harnleiterabschnitt wird mit seinem peripelvinen Abschnitt bzw. Becken vernäht.

Sie werden mit dem peripelvinen Abschnitt bzw. Becken vernäht. Der entstandene Defekt in der Harnblase wird mit einer nodalen Vicrylnaht vernäht, ein Foley-Katheter wird entlang der Harnröhre platziert. Eine Nephrostomie wird erhalten oder angelegt. Ein Intubator wird in den proximalen Abschnitt des Harnleiters eingeführt oder über eine Nephrostomie und Anastomose installiert. Die paranephrischen und paravesikalen Räume werden mit Silikonschläuchen drainiert, die Wunde wird vernäht.

Bei ausgedehnten Harnleiterdefekten, bei Harnleiternekrose bei Patienten mit einer transplantierten Niere, bei iatrogenen ausgedehnten Harnleiterverletzungen oder multiplen Harnleiterfisteln besteht eine der Behandlungsmethoden in der Drainage der Niere mittels perkutaner Punktionsnephrostomie oder einer Autotransplantation der Niere. Wenn der Harnleiter lang genug ist, kann eine Operation zur Schaffung einer neuen Anastomose des Harnleiters mit der Harnblase durchgeführt werden. Die Behandlung von Patienten mit einem kompletten Harnleiterdefekt ist ein komplexes Problem. Wenn kein vollwertiger Harnleiter vorhanden ist, besteht die Hauptbehandlungsmethode in der Schaffung einer Anastomose zwischen einem Lappen der Harnblase (Operation vom Boari-Typ) bei Patienten nach einer Auto- oder Spenderniere. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) belegen durch klinische Beobachtung die Möglichkeit eines vollständigen Ersatzes des Harnleiters durch Pyelozystoanastomose.

Anhand der Daten einer umfassenden Studie, einschließlich Röntgenradiologie, können die Details der morphologischen Veränderungen der Harnleiterwand nur vorläufig beurteilt werden. Die visuelle Revision des Harnleiters während der Operation ist subjektiv. Die Feststellung struktureller Veränderungen und ihres Ausmaßes in der Harnleiterwand während der Operation vermittelt kein klares Bild. Bei der visuellen Beurteilung sind die Grenzen des sich zusammenziehenden Teils des Harnleiters 10–20 mm schmaler als laut EMG-Indikatoren, die während der Operation am freigelegten Harnleiter durchgeführt wurden. Nur in einem Abstand von 40–60 mm zeigen sich annähernd normale elektrische Potenziale in der Harnleiterwand. Dies bedeutet, dass eine direkte Ureterozystoneostomie mit verändertem Gewebe durchgeführt werden kann. Infolgedessen wird die Durchgängigkeit der Harnwege nicht ausreichend wiederhergestellt, und der chirurgische Eingriff selbst kann nicht als radikal eingestuft werden.

Ein obligatorischer Bestandteil des chirurgischen Eingriffs bei offenen (insbesondere Schuss-) Verletzungen der Harnleiter ist die chirurgische Behandlung der Wunde(n), die neben der Blutstillung auch die Entfernung nicht lebensfähiger Gewebe, die Dissektion des Wundkanals, die Entfernung von Fremdkörpern, die Reinigung der Wunde von Schmutz und die Einführung antibiotischer Lösungen in die Wunde und um sie herum umfasst.

Nach dem Eingriff am geschädigten Harnleiter und der chirurgischen Versorgung der Wunde(n) wird eine zuverlässige Drainage des Periureteralraums, unter anderem durch das Anlegen von Gegenöffnungen, sichergestellt.

Laut Z. Dobrowolski et al. werden verschiedene Operationen bei Harnleiterverletzungen unterschiedlich häufig durchgeführt: Ureteroneozystostomie – 47 %, Boari-Operation – 25 %, End-zu-End-Anastomose – 20 %, Harnleiterersatz durch das Ileum – 7 % und Nierenautotransplantation – 1 %. D. Medina et al. führten bei 12 von 17 Patienten mit früh diagnostizierten Harnleiterverletzungen eine Harnleiterrekonstruktion mit Stent durch, bei einem Patienten ohne Stent und bei vier Patienten mittels Ureterozystoneostomie.

Zu den möglichen Folgen einer späten Diagnose von Harnleiterverletzungen berichten verschiedene Autoren völlig widersprüchliche Daten. So stellten DM McGinty et al. bei 9 Patienten mit spät diagnostizierten Harnleiterverletzungen einen überwiegend ungünstigen Verlauf mit einer hohen Nephrektomienrate fest, während D. Medina et al. bei 3 ähnlichen Patienten eine Rekonstruktion mit günstigem Ausgang durchführten.

Derzeit wird nach alternativen Behandlungsmethoden für Harnleiterverletzungen gesucht, die die Invasivität der Eingriffe reduzieren und/oder die Lebensqualität verbessern können. Zu diesen Eingriffen gehört die endoskopische Dissektion von Strikturen des unteren Harnleiterdrittels bis zu einem Zentimeter Länge mittels „Cut-to-the-Light“-Technik und alkalischem Titanylphosphat-Laser, die zu einem langfristig stabilen Ergebnis führt. Komplikationen

Bei Harnleiterschädigungen treten Früh- und Spätkomplikationen auf. Zu den Frühkomplikationen zählen Harninkontinenz, die Entwicklung eines Urohämatoms sowie verschiedene infektiöse und entzündliche Komplikationen (Pyelonephritis, retroperitoneale Phlegmone, Harnperitonitis, Sepsis). Zu den Spätkomplikationen zählen Harnleiterstriktur und -obliteration, Ureterohydronephrose und Harnfisteln.

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Prognose einer Harnleiterverletzung

Die Prognose bei offenen und geschlossenen Harnleiterverletzungen hängt vom Schweregrad der Verletzung, der Art und Weise der Schädigung dieses Organs, Komplikationen, Schädigungen anderer Organe bei kombinierten Verletzungen sowie der Aktualität und dem Umfang der Behandlung ab. Patienten mit einer Harnleiterverletzung haben weiterhin ein hohes Risiko für Spätkomplikationen.

Die Erfahrung vieler Urologen bei der Durchführung verschiedener Arten von rekonstruktiven Operationen an den Harnwegen, einschließlich solcher, die mit erheblichen Traumata des Harnleiters einhergehen, zwingt sie dazu, in jedem Einzelfall einen individuellen Ansatz zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Harnleiters zu verfolgen.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass alle Veröffentlichungen zur Behandlung und Diagnostik von Harnleiterverletzungen retrospektiv sind. Das bedeutet, dass ihre Reliabilität höchstens Grad III oder niedriger erreicht. Dies erfordert natürlich ernsthafte Forschung, um zuverlässigere Ergebnisse zu erzielen. Dennoch lassen sich bereits einige Thesen skizzieren.

• Die meisten Harnleiterverletzungen sind iatrogen und entstehen durch gynäkologische Operationen. Solche Verletzungen betreffen oft das untere Drittel des Harnleiters. Eine effektive Diagnosemethode ist in diesem Fall die intraoperative, die bevorzugte Behandlungsmethode ist die Reimplantation des Harnleiters in die Blase.
• Bei Harnleiterverletzungen durch äußere Gewalteinwirkung ist vor allem das obere Drittel der Harnleiter betroffen. Fast immer treten Begleitverletzungen anderer Organe auf. Die Hauptursache sind penetrierende Schussverletzungen der Harnleiter. Bei stabiler Hämodynamik ist die CT mit Kontrastmittel die bevorzugte Diagnosemethode. Schusswunden können durch eine reaktive Erschütterung und Devaskularisierung der Adventitiaschicht entstehen, daher ist bei chirurgischen Eingriffen vor der Rekonstruktion eine umfassende Auffrischung der Harnleiterränder zwingend erforderlich.
• Geschlossene Harnleiterverletzungen kommen vor allem bei Kindern vor, betreffen den Harnleiterübergang und sind mit einem plötzlichen Bremsmechanismus verbunden.

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