Verletzungen des Kehlkopfes: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Kehlkopfverletzungen zählen zu den lebensbedrohlichsten Verletzungen. Wenn sie nicht tödlich verlaufen, verurteilen sie das Opfer meist zur ständigen Verwendung einer Kanüle, zu Behinderungen und einer erheblichen Verschlechterung seiner Lebensqualität.

Kehlkopfverletzungen, insbesondere penetrierende Wunden, werden durch die Nähe großer Blutgefäße verschlimmert, deren Beschädigung in den meisten Fällen zum schnellen Tod des Opfers führt. Das Vorhandensein großer Nervenstämme in der Nähe ist ebenfalls ein Faktor, der den klinischen Verlauf von Kehlkopfverletzungen erheblich verschlimmert, da ihre Verletzung zu schweren Schockzuständen mit einer ausgeprägten Funktionsstörung lebenswichtiger Nervenzentren führt. Kombinierte Verletzungen des Kehlkopfes, des Kehlkopfrachens und der zervikalen Speiseröhre verursachen auf natürliche Weise das Auftreten von Ernährungsstörungen, was eine Reihe schwieriger Maßnahmen erfordert, um diese lebenswichtige Funktion sicherzustellen. So können Kehlkopfverletzungen entweder lebensunvereinbare Veränderungen des gesamten Organismus (Asphyxie, Blutung, Schock) oder Zustände mit sich bringen, die eine sofortige ärztliche Versorgung lebenswichtiger Indikationen erfordern, die nicht immer und nicht überall möglich ist. Wenn das Opfer gerettet werden kann, ergeben sich weitere Probleme, nämlich die Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Atmung, einer akzeptablen Ernährungsweise, die Vorbeugung von Infektionen und posttraumatischen Kehlkopfstenosen und anschließend eine Reihe langfristiger Rehabilitationsmaßnahmen zur Wiederherstellung der natürlichen Funktionen der verletzten Organe (Kehlkopf, Speiseröhre, Nervenstämme).

Kehlkopfverletzungen werden in äußere und innere unterteilt. Äußere Verletzungen umfassen stumpfe Traumata und Wunden, innere Verletzungen umfassen thermische und chemische Verbrennungen, innere Wunden des Kehlkopfes durch stechende und schneidende Fremdkörper sowie Fremdkörper selbst, die neben Obstruktion auch Dekubitus, Nekrose und Sekundärinfektionen verursachen. Zu den inneren Verletzungen zählen auch die Folgen einer längeren Trachealintubation (Intubationsgranulome, Zysten, Dekubitus) und iatrogene Verletzungen (erzwungen oder versehentlich während des einen oder anderen endolaryngealen chirurgischen Eingriffs).

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Pathogenese und pathologische Anatomie von Kehlkopfverletzungen

Stumpfe äußere Verletzungen des Kehlkopfes können Blutergüsse, Prellungen, Weichteilrupturen, Frakturen und unterschiedlich starke Quetschungen der Kehlkopfknorpel, Verrenkungen der Gelenke sowie kombinierte Verletzungen der den Kehlkopf umgebenden anatomischen Strukturen verursachen. Blutergüsse verursachen einen Schockzustand, während Prellungen, Frakturen, Verrenkungen und Quetschungen die morphologische und anatomische Struktur und Integrität des Kehlkopfes zerstören und Blutungen und Schäden an seinem Nervenapparat verursachen. Verrenkungen der Gelenke und Rupturen ihrer Beutel, Blutungen stören die Beweglichkeit der Epiglottis und der Aryknorpel, wodurch die Obturator-, Atmungs- und Stimmfunktionen beeinträchtigt werden und das Vorhandensein von Blutungen zur Aspiration von Blut und, abhängig von ihrer Intensität, zu verschiedenen Komplikationen - von Aspirationspneumonie bis hin zu Asphyxie. Unmittelbar nach der Verletzung tritt ein interstitielles Ödem des Kehlkopfes auf, das besonders im Bereich der Aryepiglottisfalten und des Aryknorpels ausgeprägt ist. Luxationen der Kehlkopfgelenke gehen in der Regel mit Knorpelfrakturen einher und sind in isolierter Form äußerst selten. Bei Kindern und Jugendlichen, wenn der Prozess der Knorpelverkalkung noch nicht begonnen hat, treten diese Verletzungen aufgrund ihrer Elastizität und Beweglichkeit des Kehlkopfes im Verhältnis zur Wirbelsäule seltener auf als bei Menschen über 40-50 Jahren.

Der Schildknorpel ist am häufigsten von Frakturen betroffen, wobei die Zerstörung entlang der Mittellinie zwischen den Seitenplatten erfolgt; auch Frakturen der Schildknorpelhörner treten häufig auf. Beim Hängen treten am häufigsten Frakturen der oberen Hörner und des Zungenbeins auf. Eine Fraktur des Ringknorpels tritt im Bereich seines Bogens oder näher an der Platte vor dem Cricoarytenoidgelenk auf, in der Regel verbunden mit einer Fraktur der unteren Schildknorpelhörner und einem Riss der oberen und unteren Cricoarytenoidbänder. Gleichzeitig mit diesen Verletzungen treten auch Luxationen der Aryknorpel in den Cricoarytenoidgelenken auf.

Die Art der Knorpelfrakturen hängt vom Angriffspunkt, der Richtung und dem Ausmaß der traumatischen Kraft ab. Sie können offen (mit Verletzung der Integrität der Schleimhaut) und geschlossen – ohne letztere – sein. Verschobene Knorpelfragmente verletzen die Schleimhaut, perforieren sie, was zu inneren Blutungen (Gefahr einer Aspirationsasphyxie) und einem Emphysem der den Kehlkopf umgebenden Zwischengeweberäume (Gefahr einer Kompressionsasphyxie) führt. Die massivsten Emphyseme treten auf, wenn die Schädigung des Knorpelgerüsts und der Schleimhaut im subglottischen Raum lokalisiert ist, da sich in diesem Fall eine besondere Klappe bildet, deren Mechanismus darin besteht, dass die ausgeatmete Luft, wenn sie auf ein Hindernis in Höhe der Stimmritze trifft, die aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit der Aryknorpel geschlossen ist, unter Druck durch Risse in der Schleimhaut in das umgebende Gewebe strömt, ohne dass aufgrund des Ventilmechanismus, der durch die schwimmenden Teile der gerissenen Schleimhaut gebildet wird, ein Rückstoß erfolgt. Bei solchen traumatischen Verletzungen des Kehlkopfes kann das Emphysem das Mediastinum erreichen und die Diastole des Herzens verhindern. Von den sekundären Komplikationen sind Abszesse und Phlegmonen, Perichondritis, narbige Deformationen des Kehlkopfes, Mediastinitis und Sepsis zu beachten.

Bei penetrierenden Kehlkopfwunden (Stich-, Schnitt-, Schusswunden) kann sich die Kehlkopfhöhle in verschiedene Richtungen öffnen und mit der Speiseröhre, dem Mediastinum, dem prävertebralen Raum und in besonders schweren Fällen mit großen Venen und Arterien des Halses kommunizieren. Schnittwunden, deren Ursprung auf einen Mord- oder Selbstmordversuch zurückzuführen ist, verlaufen quer, befinden sich oberhalb der Vorderkante des Schildknorpels und erfassen das mediane Schilddrüsen- und Zungenbein-Epiglottisband sowie die Epiglottis. Wenn die Muskeln, die den Kehlkopf am Zungenbein befestigen, insbesondere der Musculus thyrohyoideus, durchtrennt werden, bewegt sich der Kehlkopf unter der Einwirkung der Musculus sternothyroideus nach unten und nach vorne, wodurch seine Höhle durch die Wundöffnung sichtbar wird. Diese Wundkonfiguration ermöglicht dem Opfer eine relativ freie Atmung durch die Wunde und eine Notfallversorgung vor Ort, indem die Wundränder für freien Luftzugang gespreizt werden. Trifft ein Schneidegegenstand (Messer, Rasierer) auf den dichten Schildknorpel, gleitet dieser nach unten und durchtrennt das Ligamentum cricothyroideum (Membran), das am Ringknorpelbogen beginnt und am unteren Rand des Schildknorpels ansetzt. In diesem Fall wird die Kehlkopfhöhle von unten und die ersten Abschnitte der Luftröhre von oben sichtbar. Dieser Umstand ermöglicht auch Notfallmaßnahmen zur Sicherstellung der Atmung, beispielsweise durch Einführen einer Tracheotomiekanüle durch den Wundkanal in die Luftröhre.

Bei Wunden zwischen Ringknorpel und Luftröhre, die diese vollständig trennen, kollabiert die Luftröhre ins Mediastinum; gleichzeitig kommt es zu starken Blutungen aus der geschädigten Schilddrüse. Da große Gefäße den kräftigen Musculus sternocleidomastoideus bedecken und der Kopf bei einer Verletzung meist reflexartig nach hinten abweicht und damit auch die großen Halsgefäße nach hinten verlagert werden, kommt es selten zu Verletzungen, die in der Regel das Leben des Verletzten retten.

Schusswunden am Kehlkopf sind die schwersten Verletzungen und aufgrund der Schädigung benachbarter lebenswichtiger Organe (Halsschlagadern, Rückenmark, große Nerven) oft lebensunverträglich. Die schädigenden Objekte in diesen Wunden sind Splitter (Granaten, Minen, Granaten usw.), Kugeln und sekundäre schädigende Objekte (Steine, Glas usw.). Die schwersten Schäden am Kehlkopf entstehen durch Splitterwunden, da sich die Zerstörungszone deutlich über den Kehlkopf selbst hinaus erstreckt.

Bei äußeren Verletzungen können auch die Nerven des Kehlkopfes geschädigt werden, entweder direkt durch das verletzende Instrument oder sekundär durch Kompression durch Ödeme, Hämatome oder Knorpelfragmente. Eine Schädigung des Nervus recurrens durch die oben genannten Faktoren führt zu seiner Lähmung und zur Verlagerung der Stimmlippe in die Mittellinie, was die Atemfunktion des Kehlkopfes unter Berücksichtigung des sich schnell entwickelnden interstitiellen Ödems deutlich verschlechtert.

Äußere Verletzungen des Kehlkopfes

Der Kehlkopf gilt aufgrund seiner topografischen anatomischen Lage als ein Organ, das relativ gut vor äußeren mechanischen Einflüssen geschützt ist. Er wird von oben und vorne durch Unterkiefer und Schilddrüse, von unten und vorne durch den Manubrium sterni, von den Seiten durch den kräftigen Musculus sternocleidomastoideus und von hinten durch die Halswirbelkörper geschützt. Darüber hinaus ist der Kehlkopf ein bewegliches Organ, das mechanische Stöße (Stoß, Druck) leicht absorbiert und sich dank seines Gelenkapparates sowohl massenhaft als auch in Teilen bewegt. Bei übermäßiger mechanischer Krafteinwirkung (stumpfes Trauma) oder bei Stich- und Schnittwunden kann der Grad der Kehlkopfschädigung jedoch von leicht bis schwer und sogar lebensunverträglich variieren.

Die häufigsten Ursachen für äußere Kehlkopfverletzungen sind:

1. Stöße mit der Vorderseite des Halses gegen hervorstehende harte Gegenstände (Lenkrad oder Lenker eines Motorrads, Fahrrads, Treppengeländer, Stuhllehne, Tischkante, gespanntes Kabel oder Draht usw.);
2. direkte Schläge auf den Kehlkopf (mit der Handfläche, Faust, dem Fuß, einem Pferdehuf, einem Sportgerät, einem während der Drehung des Geräts geworfenen oder abgerissenen Gegenstand usw.);
3. Selbstmordversuche durch Erhängen;
4. Messer-, Stich-, Schnitt-, Schuss- und Splitterwunden.

Äußere Verletzungen des Kehlkopfes können nach Kriterien klassifiziert werden, die sowohl für die entsprechende morphologische und anatomische Diagnose als auch für die Bestimmung des Schweregrads der Verletzung und eine angemessene Entscheidung über die Hilfeleistung für das Opfer eine gewisse praktische Bedeutung haben.

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Klassifikation äußerer Kehlkopfverletzungen

Situative Kriterien

1. Haushalt:
   1. infolge eines Unfalls;
   2. zum Töten;
   3. zum Selbstmord.
2. Produktion:
   1. infolge eines Unfalls;
   2. aufgrund der Nichteinhaltung von Sicherheitsvorschriften.
   3. Kriegsverletzungen.

Nach Schweregrad

1. Leichte (nicht penetrierende) Verletzungen in Form von Prellungen oder tangentialen Wunden, ohne die Integrität der Kehlkopfwände und seiner anatomischen Struktur zu beschädigen und ohne unmittelbare Funktionsstörungen zu verursachen.
2. Mittlerer Schweregrad (penetrierend) – Verletzungen in Form von Frakturen des Kehlkopfknorpels oder penetrierenden Wunden tangentialer Natur ohne nennenswerte Zerstörung und Ruptur einzelner anatomischer Strukturen des Kehlkopfes mit sofortiger, leichter Beeinträchtigung seiner Funktionen, die bei lebenswichtigen Indikationen keine Notfallversorgung erfordern.
3. Schwer und extrem schwer – ausgedehnte Frakturen und Quetschungen der Kehlkopfknorpel, Schnitt-, Hack- oder Schusswunden, die die Atmungs- und Stimmfunktionen vollständig blockieren, unvereinbar (schwer) und kombiniert (extrem schwer und mit dem Leben unvereinbar) mit einer Verletzung der Hauptarterien des Halses.

Nach anatomischen und topographisch-anatomischen Kriterien

Isolierte Verletzungen des Kehlkopfes.

• Bei stumpfem Trauma:
  • Schleimhautruptur, innere submuköse Blutung ohne Knorpelschädigung und Luxationen in den Gelenken;
  • Bruch eines oder mehrerer Kehlkopfknorpel ohne deren Luxation und Schädigung der Gelenkintegrität;
  • Frakturen und Rupturen (Trennungen) eines oder mehrerer Kehlkopfknorpel mit Rupturen der Gelenkkapsel und Verrenkungen der Gelenke.
• Bei Schusswunden:
  • tangentiale Verletzung eines oder mehrerer Knorpel des Kehlkopfes ohne Eindringen in seine Höhle oder in einen seiner anatomischen Abschnitte (Vestibulum, Glottis, subglottischer Raum) ohne wesentliche Beeinträchtigung der Atemfunktion;
  • penetrierende blinde oder durchgehende Wunde des Kehlkopfes mit unterschiedlich starker Beeinträchtigung der Atem- und Stimmfunktionen ohne damit verbundene Schädigung der umgebenden anatomischen Strukturen;
  • penetrierende blinde oder durchgehende Wunde des Kehlkopfes mit unterschiedlich starker Beeinträchtigung der Atem- und Stimmfunktionen bei Vorhandensein von Schäden an umgebenden anatomischen Strukturen (Speiseröhre, Gefäß-Nerven-Bündel, Wirbelsäule usw.).

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Innere Verletzungen des Kehlkopfes

Innere Kehlkopfverletzungen sind im Vergleich zu äußeren Verletzungen weniger traumatisch. Sie können sich auf eine Schädigung der Schleimhaut beschränken, aber je nach Verletzungsursache auch tiefer gehen und die submuköse Schicht und sogar das Perichondrium schädigen. Eine wichtige Ursache für die Komplikation innerer Kehlkopfverletzungen ist eine Sekundärinfektion, die in unterschiedlichem Ausmaß Abszesse, Phlegmonen und Chondroperichondritis mit nachfolgender narbiger Stenose des Kehlkopfes hervorrufen kann.

Klassifikation innerer Kehlkopfverletzungen

Akute Kehlkopfverletzungen:

• iatrogen: Intubation; als Folge invasiver Eingriffe (Galvanokauterisation, Diathermokoagulation, endolaryngeale traditionelle und laserchirurgische Eingriffe);
• Beschädigung durch Fremdkörper (Stich-, Schnittverletzungen);
• Verbrennungen des Kehlkopfes (thermisch, chemisch).

Chronische Kehlkopfverletzungen:

• Druckgeschwüre infolge einer längeren Trachealintubation oder des Vorhandenseins eines Fremdkörpers;
• Intubationsgranulome.

Die Kriterien zur Klassifizierung äußerer Kehlkopfverletzungen können in gewissem Umfang auch auf diese Klassifizierung anwendbar sein.

Chronische Kehlkopfverletzungen treten am häufigsten bei Personen auf, die durch Langzeiterkrankungen oder akute Infektionen (Typhus, Fleckfieber usw.) geschwächt sind , bei denen die allgemeine Immunität abnimmt und die saprophytische Mikrobiota aktiviert wird. Akute Kehlkopfverletzungen können während einer Ösophagoskopie auftreten, chronische während eines längeren Verweilens der Sonde in der Speiseröhre (während der Sondenernährung des Patienten). Während einer Intubationsanästhesie tritt häufig ein Kehlkopfödem auf, insbesondere bei Kindern im subglottischen Raum. In einigen Fällen treten akute innere Kehlkopfverletzungen beim erzwungenen Schreien, Singen, Husten, Niesen und chronische Verletzungen bei langfristiger professioneller Stimmbelastung auf (Sängerknötchen, ventrikulärer Kehlkopfprolaps, Kontaktgranulom).

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Symptome von Kehlkopfverletzungen

Die Symptome eines Kehlkopftraumas hängen von vielen Faktoren ab: der Art des Traumas (Prellung, Kompression, Verletzung) und seiner Schwere. Die wichtigsten und ersten Symptome eines äußeren mechanischen Traumas sind Schock, Atemwegsobstruktion und Asphyxie sowie Blutungen – je nach geschädigten Gefäßen äußerlich oder innerlich. Bei inneren Blutungen geht die mechanische Obstruktion der Atemwege mit einer Aspirationsasphyxie einher.

Kehlkopfprellungen

Bei Kehlkopfprellungen tritt, auch wenn keine äußeren Anzeichen einer Schädigung erkennbar sind, ein ausgeprägter Schockzustand ein, der zum schnellen Reflextod des Opfers durch Atemstillstand und Herzfunktionsstörungen führen kann. Ausgangspunkte dieses tödlichen Reflexes sind die sensorischen Nervenendigungen der Kehlkopfnerven, der Halsschlagadern und die perivaskulären Plexus des Vagusnervs. Der Schockzustand geht in der Regel mit Bewusstlosigkeit einher; nach der Erholung von diesem Zustand verspürt der Patient Schmerzen im Kehlkopf, die sich beim Schlucken und Sprechen verstärken und in das Ohr (die Ohren) und den Hinterkopfbereich ausstrahlen.

Hängend

Ein besonderer klinischer Fall ist das Erhängen, das Zusammendrücken des Halses mit einer Schlinge unter dem Gewicht des eigenen Körpers, was zu mechanischer Erstickung und in der Regel zum Tod führt. Die unmittelbare Todesursache kann die Erstickung selbst sein, ein zerebrovaskulärer Unfall durch Kompression der Drosselvenen und Halsschlagadern, ein Herzstillstand durch Kompression des Vagusnervs und des Nervus laryngeus superior aufgrund ihrer Kompression, eine Schädigung der Medulla oblongata durch den Zahn des zweiten Halswirbels während seiner Luxation. Erhängen kann je nach Position des Strangulationsinstruments Kehlkopfverletzungen verschiedener Art und Lokalisation verursachen. Am häufigsten handelt es sich dabei um Frakturen des Kehlkopfknorpels und Luxationen der Gelenke, deren klinische Manifestationen nur bei rechtzeitiger Rettung des Opfers erkannt werden, selbst in Fällen des klinischen Todes, jedoch ohne nachfolgendes Dekortikationssyndrom.

Kehlkopfverletzungen

Kehlkopfwunden werden, wie oben erwähnt, in Schnitt-, Stich- und Schusswunden unterteilt. Am häufigsten sind Schnittwunden an der Vorderseite des Halses, darunter Wunden mit Schäden an der Zungenbeinmembran, dem Schildknorpel, Wunden oberhalb und unterhalb des Ringknorpels, transkrikoidale und tracheale Kehlkopfwunden. Darüber hinaus werden Wunden an der Vorderseite des Halses in Wunden ohne Schäden an den Kehlkopfknorpeln mit deren Schäden (penetrierend und nicht-penetrierend) und kombinierte Wunden des Kehlkopfes und Rachens, des Kehlkopfes und des Gefäßnervenbündels, des Kehlkopfes und der Halswirbelkörper unterteilt. Nach AI Yunina (1972) sollten Kehlkopfwunden entsprechend ihrer klinischen und anatomischen Angemessenheit unterteilt werden in:

• bei Wunden der Supra- und Sublingualregion;
• Bereiche des Vestibularis- und Stimmbandes;
• subglottischer Raum und Luftröhre mit oder ohne Schädigung der Speiseröhre.

Bei der ersten Verletzungsgruppe kommt es zwangsläufig zu Schädigungen des Rachens und des Kehlkopfes, was die Verletzung erheblich verschlimmert, den chirurgischen Eingriff erschwert und die postoperative Phase deutlich verlängert. Verletzungen des Schildknorpels führen unweigerlich zu Verletzungen der Stimmlippen, der piriformen Sinus und häufig der Stellknorpel. Diese Art von Verletzung führt am häufigsten zu einer Obstruktion des Kehlkopfes und zum Auftreten von Erstickungsanfällen. Die gleichen Phänomene treten bei Verletzungen des subglottischen Raums auf.

Kehlkopfverletzungen durch Schnittwunden

Schäden am Kehlkopf durch Schnittwunden können unterschiedlich schwerwiegend sein – von kaum penetrierend bis hin zur vollständigen Durchtrennung des Kehlkopfes mit Schädigung der Speiseröhre und sogar der Wirbelsäule. Eine Verletzung der Schilddrüse führt zu schwer zu stoppenden Parenchymblutungen, und Verletzungen großer Gefäße, die aus den oben genannten Gründen deutlich seltener auftreten, führen oft zu starken Blutungen, die, wenn sie nicht sofort zum Tod des Opfers durch Blutverlust und Hirnhypoxie führen, die Gefahr des Todes des Patienten durch Erstickung durch Blutfluss in die Atemwege und die Bildung von Blutgerinnseln in Luftröhre und Bronchien bergen.

Schwere und Ausmaß der Kehlkopfverletzung entsprechen nicht immer der Größe der äußeren Wunde, insbesondere bei Stich- und Schusswunden. Relativ kleine Hautverletzungen können tief eindringende Kehlkopfverletzungen verbergen, kombiniert mit Verletzungen der Speiseröhre, des Gefäß-Nerven-Bündels und der Wirbelkörper.

Eine penetrierende Schnitt-, Stich- oder Schusswunde hat ein charakteristisches Aussehen: Beim Ausatmen bilden sich Luftblasen mit blutigem Schaum, und beim Einatmen wird Luft mit einem charakteristischen Zischen in die Wunde gesaugt. Es kommt zu Aphonie und Hustenanfällen, die das Halsemphysem verstärken, das „vor unseren Augen“ beginnt und sich auf Brust und Gesicht ausbreitet. Atemversagen kann sowohl durch Blutfluss in die Luftröhre und Bronchien als auch durch destruktive Phänomene im Kehlkopf selbst verursacht werden.

Ein Opfer mit einer Kehlkopfverletzung kann sich in einem traumatischen Schockzustand, einem Dämmerzustand oder einem vollständigen Bewusstseinsverlust befinden. In diesem Fall kann die Dynamik des Allgemeinzustands eine Tendenz zu einem Endzustand mit einer Verletzung des Atemrhythmus und der Herzkontraktionen entwickeln. Pathologische Atmung äußert sich in einer Veränderung ihrer Tiefe, Frequenz und ihres Rhythmus.

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Atemversagen

Eine erhöhte Atemfrequenz (Tachypnoe) und eine verringerte Atemfrequenz (Bradypnoe) treten auf, wenn die Erregbarkeit des Atemzentrums beeinträchtigt ist. Nach forcierter Atmung kann es aufgrund einer abgeschwächten Erregung des Atemzentrums aufgrund einer Abnahme des Kohlendioxidgehalts in der Alveolarluft und im Blut zu Apnoe oder einem längeren Ausbleiben von Atembewegungen kommen. Bei einer starken Depression des Atemzentrums mit schwerer obstruktiver oder restriktiver Ateminsuffizienz wird Oligopnoe beobachtet – eine seltene flache Atmung. Zu den periodischen Arten pathologischer Atmung, die aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen Erregung und Hemmung im Zentralnervensystem auftreten, gehören die periodische Cheyne-Stokes-Atmung sowie die Biot- und Kussmaul-Atmung. Bei der flachen Cheyne-Stokes-Atmung werden oberflächliche und seltene Atembewegungen häufiger und tiefer und nach Erreichen eines bestimmten Maximums schwächen sie sich wieder ab und werden seltener, dann gibt es eine Pause von 10–30 s, und die Atmung wird in der gleichen Reihenfolge wieder aufgenommen. Diese Art der Atmung wird bei schweren pathologischen Prozessen beobachtet: Schlaganfall, traumatische Hirnverletzung, verschiedene Erkrankungen des Gehirns mit Schädigung des Atemzentrums, verschiedene Intoxikationen usw. Biots Atmung tritt auf, wenn die Empfindlichkeit des Atemzentrums nachlässt – Wechsel von tiefen Atemzügen mit tiefen Pausen von bis zu 2 Minuten. Sie ist typisch für unheilbare Zustände, geht oft Atemstillstand und Herzaktivität voraus. Sie tritt bei Meningitis, Hirntumoren und deren Blutungen sowie bei Urämie und diabetischem Koma auf. Kussmauls große Atmung (Kussmaul-Symptom) – krampfhafte, tiefe Atemzüge, die aus der Ferne hörbar sind – tritt in komatösen Zuständen auf, insbesondere bei diabetischem Koma und Nierenversagen.

Schock

Schock ist ein schweres generalisiertes Syndrom, das sich akut durch die Einwirkung extrem starker pathogener Faktoren auf den Körper entwickelt (schweres mechanisches Trauma, ausgedehnte Verbrennungen, Anaphylaxie usw.).

Der wichtigste pathogenetische Mechanismus ist eine akute Durchblutungsstörung und Hypoxie der Organe und Gewebe, vor allem des Zentralnervensystems, sowie sekundäre Stoffwechselstörungen infolge einer Störung der nervösen und humoralen Regulation lebenswichtiger Zentren. Unter den vielen Schockarten, die durch verschiedene pathogene Faktoren (Verbrennung, Herzinfarkt, Transfusion von inkompatiblem Blut, Infektion, Vergiftung usw.) verursacht werden, ist der traumatische Schock am häufigsten, der mit ausgedehnten Wunden, Frakturen mit Nerven- und Hirnschädigungen einhergeht. Der typischste Schockzustand im klinischen Bild tritt bei einem Trauma des Kehlkopfes auf, bei dem vier hauptsächliche schockogene Faktoren kombiniert werden können: Schmerzen aufgrund einer Verletzung der empfindlichen Kehlkopfnerven, Koordinationsstörungen der autonomen Regulation aufgrund einer Schädigung des Vagusnervs und seiner Äste, Obstruktion der Atemwege und Blutverlust. Die Kombination dieser Faktoren erhöht das Risiko eines schweren traumatischen Schocks erheblich, der oft zum Tod am Unfallort führt.

Die Hauptmuster und Manifestationen eines traumatischen Schocks sind die anfängliche generalisierte Erregung des Nervensystems, die durch die Freisetzung von Katecholaminen und Kortikosteroiden ins Blut infolge der Stressreaktion verursacht wird. Dies führt zu einem Anstieg des Herzzeitvolumens, Gefäßkrämpfen, Gewebehypoxie und der Entstehung einer sogenannten Sauerstoffschuld. Diese Phase wird als Erektionsphase bezeichnet. Sie ist kurzfristig und kann beim Betroffenen nicht immer beobachtet werden. Sie ist gekennzeichnet durch Erregung, gelegentlich Schreien, motorische Unruhe, erhöhten Blutdruck, erhöhte Herzfrequenz und Atmung. Auf die Erektionsphase folgt eine torpide Phase, die durch eine sich verschlimmernde Hypoxie und die Entstehung von Hemmherden im Zentralnervensystem, insbesondere in den subkortikalen Hirnregionen, verursacht wird. Es kommt zu Durchblutungs- und Stoffwechselstörungen; ein Teil des Blutes lagert sich in den Venengefäßen ab, die Blutversorgung der meisten Organe und Gewebe nimmt ab, es kommt zu charakteristischen Veränderungen der Mikrozirkulation, der Abnahme der Sauerstoffkapazität des Blutes, einer Azidose und anderen Veränderungen im Körper. Klinische Anzeichen der torpiden Phase äußern sich in Hemmung des Opfers, eingeschränkter Mobilität, geschwächter Reaktion auf äußere und innere Reize oder deren Ausbleiben, deutlichem Blutdruckabfall, schnellem Puls und flacher Cheyne-Stokes-Atmung, Blässe oder Zyanose der Haut und Schleimhäute, Oligurie, Hypothermie. Diese Störungen verschlimmern sich mit der Entwicklung eines Schocks, insbesondere ohne therapeutische Maßnahmen, allmählich und bei schwerem Schock recht schnell und führen zum Tod des Organismus.

Es gibt drei Grade des traumatischen Schocks: Grad I (leichter Schock), Grad II (mittelschwerer Schock) und Grad III (schwerer Schock). Bei Grad I (im torpiden Stadium) ist das Bewusstsein erhalten, aber getrübt, das Opfer beantwortet Fragen einsilbig und mit gedämpfter Stimme (bei einem Kehlkopftrauma, das selbst zu einer leichten Form des Schocks geführt hat, ist eine verbale Kommunikation mit dem Patienten ausgeschlossen), der Puls beträgt 90–100 Schläge/min, der Blutdruck (100–90)/60 mmHg. Bei Schockgrad II ist das Bewusstsein verwirrt und lethargisch, die Haut ist kalt und blass, der Puls beträgt 10–130 Schläge/min, der Blutdruck (85–75)/50 mmHg, die Atmung ist schnell, die Urinausscheidung ist verringert, die Pupillen sind mäßig erweitert und reagieren träge auf Licht. Im Stadium III des Schocks: Bewusstseinstrübung, fehlende Reaktion auf Reize, erweiterte Pupillen, die nicht auf Licht reagieren, Blässe und Zyanose der mit kaltem, klebrigem Schweiß bedeckten Haut, häufige flache, arrhythmische Atmung, fadenförmiger Puls von 120–150 Schlägen/min, Blutdruck von 70/30 mmHg und darunter, starke Abnahme der Urinausscheidung bis hin zur Anurie.

Bei leichtem Schock kommt es unter dem Einfluss der Anpassungsreaktionen des Körpers und bei mittelschwerem Schock zusätzlich unter dem Einfluss therapeutischer Maßnahmen zu einer allmählichen Normalisierung der Funktionen und anschließenden Erholung vom Schock. Ein schwerer Schock wird selbst bei intensivster Behandlung oft irreversibel und endet mit dem Tod.

Diagnose von Kehlkopfverletzungen

Die Diagnose äußerer Kehlkopfverletzungen ist nicht so einfach, wie es auf den ersten Blick erscheinen mag: Es ist recht einfach, das Vorliegen einer Kehlkopfverletzung und deren Art festzustellen, aber es ist zunächst sehr schwierig, den Schweregrad und die Art innerer Verletzungen sowohl bei Wunden als auch bei stumpfen Verletzungen einzuschätzen. Zunächst beurteilt das medizinische Fachpersonal am Unfallort die Funktionsfähigkeit der Kehlkopfatmung und schließt Blutungen aus. Im ersten Fall wird auf Häufigkeit, Rhythmus und Tiefe der Atembewegungen und Brustkorbexkursionen geachtet, sowie auf etwaige Anzeichen von exspiratorischer oder inspiratorischer Dyspnoe, die sich in Vorwölbung bzw. Retraktion der biegsamen Brustoberflächen, Zyanose, eingeschränkter Herztätigkeit und Angst des Opfers sowie zunehmendem Emphysem äußern, was auf einen Schleimhautriss und die Bildung einer Kehlkopfobstruktion hinweist, die das Ausatmen verhindert. Im zweiten Fall sind äußere Blutungen leicht zu erkennen, im Gegensatz zu intraaryngealen Blutungen, die zwar verborgen sein können, sich aber durch Husten und scharlachrote Blutspritzer, die mit dem Luftstrom durch den Mund freigesetzt werden, verraten. Eine penetrierende Verletzung des Kehlkopfes äußert sich in einem lauten Ausatmen durch die Wundöffnung und blutigem Schaum, der zusammen mit der Luft durch sie freigesetzt wird. In allen Fällen eines Kehlkopftraumas treten Symptome wie Atemversagen, Dys- oder Aphonie und sehr häufig Dysphagie auf, insbesondere bei Schäden an den oberen Teilen des Kehlkopfes und des Laryngopharynx. Knorpelfrakturen werden durch Palpation der Vorderfläche des Kehlkopfes (Krepitation, Luxation) festgestellt.

Die „dringende“ Diagnostik eines Kehlkopftraumas am Unfallort dient der Indikation für die lebenswichtige Notfallversorgung, bestehend aus der Sicherstellung der Atmung, der Blutstillung und der Schockbekämpfung (siehe unten). Im Krankenhaus wird der Verletzte einer eingehenden Untersuchung unterzogen, um seinen Allgemeinzustand zu beurteilen und die Art der Verletzung zu bestimmen. In der Regel werden Verletzte mit schwerem Kehlkopftrauma zur notfallchirurgischen Versorgung (endgültige Blutstillung durch Unterbinden von Blutgefäßen, Anlegen eines Tracheostomas und, wenn möglich, spezialisierte bzw. qualifizierte chirurgische Versorgung) auf der Intensivstation oder direkt im Operationssaal untergebracht. Sofern es der Zustand des Verletzten erlaubt, wird eine Röntgenuntersuchung des Kehlkopfes durchgeführt. Diese zeigt Knorpelfragmente, Luxationen von Kehlkopfteilen, Luxationen in den Gelenken und weitere Anzeichen einer Schädigung der Integrität, das Vorhandensein von Hämatomen und Emphysemen. Die Röntgenuntersuchung sollte auch Zungenbein, Luftröhre, Lunge und Brustkorb umfassen. Bei Verdacht auf eine Schädigung der Speiseröhre wird diese zusätzlich mittels Fibroskopie und Röntgen mit Kontrastmittel untersucht.

Eine endoskopische Untersuchung des Kehlkopfes sollte unmittelbar nach der Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, um einen Eindruck von der Art der Kehlkopfverletzung zu erhalten. Meist wird eine direkte Mikrolaryngoskopie durchgeführt, die eine detaillierte Untersuchung der geschädigten Kehlkopfbereiche sowie die Bestimmung ihrer Lokalisation und Prävalenz ermöglicht.

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Behandlung von Kehlkopfverletzungen

Bei äußeren Kehlkopfverletzungen richten sich Art und Umfang der Ersten Hilfe und der anschließenden Behandlung sowie Indikationen zum Transport des Opfers nach seinem Allgemeinzustand (kein Schock, Vorliegen eines kompensierten oder dekompensierten Schocks), der Art der Verletzung (Prellung, Knorpelbruch, Schnitt-, Stich- oder Schusswunde, kombinierte Wunde etc.), dem Vorliegen lebensbedrohlicher Zustände (Atemwegsobstruktion, Blutung) etc.

Erste Hilfe bei allen Arten von äußeren Kehlkopfverletzungen besteht in der notfallmäßigen Bereitstellung eines ausreichenden Atemvolumens entweder durch Trachealintubation, über einen mit dem Tracheallumen kommunizierenden Wundkanal oder durch Konikotomie oder Tracheotomie. Diese Eingriffe werden in der Regel von einem spezialisierten chirurgischen Notfallteam am Unfallort durchgeführt. Zum Einführen eines Tracheotomie- oder Gummischlauchs mit ausreichendem Durchmesser in die Wunde kann ein Killian-Nasenspekulum (mit langen Schenkeln) verwendet werden, da die Länge der Schenkel des im Tracheotomie-Set enthaltenen Trousseau-Dilatators möglicherweise nicht ausreicht, um das Lumen des Kehlkopfes oder der Trachea zu durchdringen. In diesem Fall werden dem Verletzten zur Unterdrückung des Hustenreflexes und des Schmerzsyndroms Promedol mit Atropin und Diphenhydramin verabreicht. Zu den vorrangigen Maßnahmen der Notfallversorgung gehört auch die Schockbekämpfung. Die Behandlung sollte umfassend sein und nach der Notfallversorgung auf der Intensivstation oder der Intensivstation erfolgen, um Erstickung oder Blutungen zu vermeiden, oder gleichzeitig mit dieser. Bei traumatischem Schock werden blutdrucksenkende Mittel (Dopamin, Adrenalin), Glukokortikoide (Betamethason, Hydrocortison, Dexamethason usw.), Metaboliten, Plasmaersatzmittel und andere Blutersatzmittel, Fibrinolysehemmer (Aprotinin, Gordox), Neuroleptika (Droperidol), parenterale und enterale Ernährungsmittel (Albumin), Enzyme und Antienzyme (Aprotinin) verschrieben. Jedes der oben genannten Medikamente wird gemäß den entsprechenden Indikationen in Absprache mit dem Reanimationsarzt verschrieben.

Der Patient wird erst vom Unfallort abtransportiert, nachdem die Blutung vorübergehend gestillt (Ligatur eines Wundgefäßes, Drücken eines großen Gefäßes mit dem Finger etc.) und die Atmung wiederhergestellt wurde (Intubation der Trachea, Konikotomie). Der Patient wird in halbsitzender Position transportiert, während gleichzeitig Sauerstoff oder Carbogen verabreicht wird. Beim Transport eines bewusstlosen Patienten müssen Maßnahmen ergriffen werden, um ein Absinken der Zunge zu verhindern, indem diese außerhalb der Mundhöhle fixiert wird.

In der chirurgischen Abteilung werden traumatische Schäden am Kehlkopf und anderen Atmungsorganen sorgfältig untersucht, um die vorrangigen Maßnahmen zur Unterstützung und Behandlung des Opfers festzulegen. Bei einem Trachealriss wird ihr unteres Ende in die Brusthöhle verlagert. In diesen Fällen wird ein Bronchoskop in den distalen Abschnitt der Trachea eingeführt, das eingedrungene Blut abgesaugt und eine künstliche Beatmung durchgeführt.

Jeder praktizierende Arzt jeder Fachrichtung sollte mit künstlichen Beatmungsmethoden vertraut sein, selbst mit den einfachsten. Künstliche Beatmung ist eine therapeutische Technik, die darauf abzielt, den Gasaustausch bei fehlender oder stark unterdrückter Eigenatmung aufrechtzuerhalten. Die künstliche Beatmung ist Teil eines Komplexes von Wiederbelebungsmaßnahmen bei Kreislauf- und Atemstillstand, Atemdepression aufgrund verschiedener Erkrankungen, Vergiftungen, Blutverlust, Verletzungen usw. In der Ersten Hilfe wird am häufigsten die sogenannte exspiratorische künstliche Beatmung eingesetzt, beispielsweise Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung. Vor Beginn der künstlichen Beatmung ist es notwendig, die Durchgängigkeit der Atemwege wiederherzustellen. Dazu wird die eingesunkene Zunge mit einem Zungenspatel herausgezogen und außerhalb der Mundhöhle mit Nähten fixiert, oder der Betroffene wird auf den Rücken gelegt, der Kopf nach hinten geworfen, eine Hand unter den Nacken und die andere auf die Stirn gelegt. In dieser Position entfernt sich die Zungenwurzel von der Rachenrückwand, und der freie Luftzugang zu Kehlkopf und Luftröhre ist gewährleistet. Zur Wiederherstellung der Atemwege kann ein S-förmiger Atemweg oder ein Intubationstubus verwendet werden. Kann die Durchgängigkeit der äußeren Atemwege nicht wiederhergestellt werden, wird eine Tracheotomie durchgeführt.

Die Technik der künstlichen Beatmung der Atemwege des Opfers ist wie folgt. In der obigen Position des Opfers hält die helfende Person ihm die Nase mit den Fingern zu, atmet tief ein und atmet kräftig aus, wobei sie den Mund des Opfers fest mit den Lippen bedeckt und Luft in seine Lunge bläst. Danach wird der Unterkiefer des Opfers nach unten gezogen, der Mund geöffnet und aufgrund der Elastizität des Brustkorbs erfolgt eine spontane Ausatmung. Während der ersten und zweiten Phase der künstlichen Beatmung überwacht die helfende Person die Exkursion des Brustkorbs – ihr Anheben beim Einblasen von Luft und ihr Absenken beim passiven Ausatmen. Wenn Luft durch die Nase des Opfers geblasen wurde, sollte der Mund leicht geöffnet werden, um das Ausatmen zu erleichtern. Um zu vermeiden, dass Sie Mund oder Nase des Patienten mit Ihren Lippen berühren, können Sie eine Mullserviette oder ein Taschentuch darauf legen. Es ist bequemer, eine Nasopharyngealkanüle oder einen Gummischlauch 6–8 cm tief durch ein Nasenloch einzuführen und Luft hindurchzublasen, wobei der Mund und das andere Nasenloch des Opfers zugehalten werden.

Die Häufigkeit der Insufflationen hängt von der Geschwindigkeit der passiven Ausatmung der Luft ab und sollte bei einem Erwachsenen zwischen 10 und 20 pro Minute liegen, und das Volumen der jeweils insufflierten Luft sollte zwischen 0,5 und 1 l liegen.

Die intensive künstliche Beatmung wird fortgesetzt, bis die Zyanose verschwindet und der Patient wieder ausreichend atmet. Bei einem Herzstillstand wird die künstliche Beatmung mit einer indirekten Herzdruckmassage abgewechselt.

Sobald sich das Opfer von seinem Schockzustand erholt hat, führt der Thoraxchirurg chirurgische Eingriffe durch, um die Integrität der Luftröhre wiederherzustellen.

Bei geschlossenen Kehlkopfknorpelfrakturen mit Verschiebung wird die Position mithilfe eines Tracheoskopietubus wiederhergestellt und mit einer Tamponade um den in den Kehlkopf eingeführten Intubationsschlauch fixiert. Bei offenen Kehlkopffrakturen sind eine Laryngotomie und die Reposition der lebensfähigen Fragmente mithilfe eines Gummischlauchs angezeigt. Freie Knorpelfragmente, die nicht zur plastischen Wiederherstellung des Kehlkopflumens verwendet werden können, werden entfernt.

Um einer posttraumatischen Stenose des Kehlkopfes vorzubeugen, wird eine frühzeitige Bougierung seines Lumens durchgeführt.

Wie ist die Prognose bei Kehlkopfverletzungen?

Kehlkopfverletzungen haben eine sehr ernste Prognose, da das Leben des Opfers durch Schock, Erstickung, Blutungen und sekundäre eitrige Komplikationen bedroht ist.