Video-Thorakoskopie bei der chirurgischen Behandlung des Pleuraempyems

Ein Pleuraempyem ist in den meisten Fällen eine Komplikation entzündlicher und eitrig-destruktiver Lungenerkrankungen, Verletzungen und chirurgischer Eingriffe an den Brustorganen und stellt den komplexesten Abschnitt der Thoraxchirurgie dar. Derzeit gibt es nach Angaben in- und ausländischer Forscher keinen Rückgang der Inzidenz akuter eitrig-destruktiver Lungenerkrankungen (ADLD), die durch ein Pleuraempyem kompliziert werden. Bekanntlich wird ein unspezifisches Pleuraempyem in 19,1 % bis 73,0 % der Fälle durch akute eitrig-destruktive Lungenerkrankungen verursacht. Die Sterblichkeitsrate liegt bei 7,2 % bis 28,3 %.

Eine posttraumatische Entstehung eines Pleuraempyems tritt in 6–20 % der Fälle auf. Die Sterblichkeit bei posttraumatischem Pleuraempyem liegt manchmal bei 30 %, und der Ausgang hängt weitgehend von der Art der Verletzung und dem Zeitpunkt der Hilfeleistung für Patienten mit einem Brusttrauma ab.

Aufgrund der Indikationserweiterung und der zunehmenden Anzahl intrathorakaler Eingriffe sowie der starken Zunahme von Antibiotikaresistenzen bei Mikroorganismen bleibt die hohe Inzidenz postoperativer Pleuraempyeme und bronchopleuraler Fisteln bestehen.

Die Behandlung von Patienten mit Pleuraempyem ist immer noch ein komplexes Problem. Dies belegen die relativ hohe Sterblichkeitsrate, der chronische Verlauf und die Behinderung der Patienten, von denen die meisten im erwerbsfähigen Alter sind. Darüber hinaus erschweren Veränderungen in der Artenzusammensetzung der Mikroflora und ihrer Toleranz gegenüber vielen antibakteriellen Medikamenten, ein Anstieg des Anteils anaerober und Krankenhausinfektionen sowie eine Zunahme der Allergien in der Bevölkerung die Behandlung von Patienten mit Pleuraempyem zusätzlich. Chirurgische Behandlungsmethoden gehen oft mit Komplikationen einher, sind traumatisch und aufgrund des ernsten Zustands der Patienten nicht immer durchführbar. Vielversprechend ist der Einsatz „kleinerer“ chirurgischer Methoden in der komplexen Behandlung von Patienten mit Pleuraempyem, einschließlich der Videothorakoskopie, die je nach Schwere der Lungenerkrankung in 20–90 % der Fälle zu einer Heilung führt.

Von den Patienten, die mit einer endoskopischen Pleurasanierung behandelt wurden, wurden 8,4 % operiert, von denen, die mit Punktionen und Drainagen ohne Untersuchung behandelt wurden, waren es 47,6 %.

Die weltweit erste Thorakoskopie bei einer massiven infizierten linksseitigen Pleuritis mit Entwicklung einer chronischen Fistel bei einem 11-jährigen Mädchen wurde vom irischen Chirurgen Dr. Cruise (1866) mit einem von ihm entwickelten binokularen Endoskop durchgeführt.

Die Zweckmäßigkeit der Thorakoskopie bei Pleuraempyem wurde erstmals auf dem 16. Allrussischen Chirurgenkongress von G. A. Herzen (1925) diskutiert. Zunächst wurde die Thorakoskopie häufig zur Behandlung der Lungentuberkulose eingesetzt. Das Aufkommen neuer wirksamer Medikamente gegen Tuberkulose bremste jedoch die weitere Entwicklung der Thorakoskopie über viele Jahre. Erst in den letzten zwei Jahrzehnten wurde diese Methode in der Diagnostik und Therapie entzündlicher Erkrankungen der Lunge und des Brustfells häufiger eingesetzt.

VG Geldt (1973) wies bei der Anwendung der Thorakoskopie bei Kindern mit Pyopneumothorax auf deren entscheidende Bedeutung bei der Diagnose intrapleuraler Läsionen und der Wahl der Behandlung hin. GI Lukomsky (1976) verwendete die Thorakoskopie nach der Friedel-Methode bei ausgedehnten und totalen Empyemen sowie bei begrenzten Empyemen mit Zerstörung des Lungengewebes. Ein verkürzter Bronchoskopietubus aus dem Friedel-Set Nr. 11 oder Nr. 12 wurde in die Pleurahöhle eingeführt und Eiter und Fibrinflocken mit einem Aspirator unter Sichtkontrolle aus der Pleurahöhle entfernt. Die Thorakoskopie endete mit der Einführung einer Silikondrainage in die Pleurahöhle. Aufgrund der gewonnenen Erfahrungen kommt der Autor zu dem Schluss, dass die Thorakoskopie bei der Behandlung von Pleuraempyemen ratsam ist.

D. Keiser (1989), der ein Mediastinoskop als Endoskop verwendete, berichtete über die erfolgreiche Behandlung eines akuten Pleuraempyems mittels operativer Thorakoskopie.

In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Welt im Gesundheitswesen bedeutende technische Fortschritte erzielt, die sich in der Entwicklung von Endovideogeräten und der Entwicklung neuer endoskopischer Instrumente niederschlugen und den Umfang der thorakoskopischen Chirurgie erweiterten – bis hin zu Resektionen der Lunge, der Speiseröhre, der Entfernung mediastinaler Tumoren, der Behandlung von Spontanpneumothorax und Hämatothorax. Videothorakoskopische Operationen sind heute der „Goldstandard“ in der Diagnostik und Therapie vieler Erkrankungen der Brustorgane, einschließlich eitrig-entzündlicher Erkrankungen.

P. Ridley (1991) verwendete die Thorakoskopie bei 12 Patienten mit Pleuraempyem. Seiner Meinung nach ermöglicht die Entfernung nekrotischer Massen unter endoskopischer Kontrolle und eine gründliche Spülung der Empyemhöhle günstige Behandlungsergebnisse bei diesen Patienten.

VA Porkhanov et al. (1999) fassten die Erfahrungen aus der Behandlung von 609 Patienten mit Pleuraempyem mittels videothorakoskopischer Technologie zusammen. Sie verwendeten eine videothorakoskopische Lungendekortikation und Pleurektomie bei chronischem Pleuraempyem: Diese Methode heilte 37 (78,7 %) Patienten. Bei 11 (1,8 %) Patienten war eine Umstellung auf eine Thorakotomie erforderlich.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) bewerteten die Durchführbarkeit und Wirksamkeit einer videoassistierten thorakoskopischen Operation bei der Behandlung eines nichttuberkulösen fibrinös-eitrigen Pleuraempyems bei 45 Patienten nach ineffektiver Drainage. Die durchschnittliche Dauer der konservativen Behandlung betrug 37 Tage (8 bis 82 Tage), mit einer Behandlungswirksamkeit von 82 %. In 8 Fällen war eine Dekortikation mittels Standard-Thorakotomie erforderlich. Die dynamische Beobachtung mit Untersuchung der externen Atemfunktion zeigte bei 86 % der Patienten nach videoassistierten thorakoskopischen Operationen normale Werte, bei 14 % eine mäßige Obstruktion und Einschränkung. Die Autoren stellten kein Wiederauftreten des Empyems fest. Die Forscher schlussfolgern, dass die videoassistierte thorakoskopische Sanierung der Empyemhöhle bei der Behandlung eines eitrig-fibrinösen Empyems wirksam ist, wenn Drainage und fibrinolytische Therapie nicht erfolgreich waren. In einem späteren Stadium der Entstehung eines Pleuraempyems gelten Thorakotomie und Dekortikation als Methode der Wahl.

Im Jahr 2001 beschrieb VN Egiev einen Fall einer erfolgreichen videoassistierten thorakoskopischen radikalen Sanierung eines chronischen unspezifischen Pleuraempyems.

Um die Effizienz der endovideothorakoskopischen Chirurgie zu verbessern, begannen einige Thoraxchirurgen, Ultraschall, Laserstrahlung und Argonplasma einzusetzen. AN Kabanov, LA Sitko et al. (1985) verwendeten eine geschlossene Ultraschalldekortikation der Lunge durch ein Thorakoskop mit einer speziellen Wellenleiterkürette, gefolgt von einer Beschallung der Empyemhöhle in einer antiseptischen Lösung, um die Abstoßung pathologischer Substrate und die bakteriziden Eigenschaften der Antiseptika zu verbessern. II Kotov (2000) entwickelte und implementierte eine Methode der Laserthorakoskopie mit Evaporation der pyogen-nekrotischen Schicht geöffneter Lungendestruktionen und Verschweißen bronchopleuraler Fisteln mit einem Kohlendioxid-Laserstrahl. VN Bodnya (2001) entwickelte eine chirurgische Technologie zur videoassistierten thorakoskopischen Pleuraempyemektomie, zur Dekortikation der Lunge im 3. Stadium des Pleuraempyems mittels Ultraschallskalpell und zur Behandlung des Lungengewebes mit einem Argonbrenner basierend auf den Erfahrungen aus der Behandlung von 214 Patienten. Die Anzahl der postoperativen Komplikationen verringerte sich um das 2,5-fache, die Hospitalisierungszeit um 50 %, die Effektivität der entwickelten Technik lag bei 91 %.

VP Savelyev (2003) analysierte die Behandlung von 542 Patienten mit Pleuraempyem. Bei 152 Patienten wurde eine Thorakoskopie mit Drainage der Empyemhöhle mit zwei oder mehr Drainagen zur kontinuierlichen Spülung durchgeführt. Bei 88,7 % von ihnen war die Thorakoskopie die letzte Behandlungsmethode.

Über den Zeitpunkt der Videothorakoskopie gibt es unterschiedliche Ansichten. Einige Autoren begründen die Notwendigkeit aktiverer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen und führen die Videothorakoskopie bei Notfallindikationen am Aufnahmetag unter Berücksichtigung allgemeiner Kontraindikationen durch. Die Autoren empfehlen, unmittelbar nach der Diagnose eines Pleuraempyems eine Thorakoskopie zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken durchzuführen. Durch die Erweiterung der Indikationen für die Videothorakoskopie bei Pleuraempyem kann der Bedarf an Thorakotomien und herkömmlichen Operationen von 47,6 % auf 8,43 % gesenkt, die postoperative Mortalität von 27,3 % auf 4,76 % gesenkt und die Krankenhausaufenthaltsdauer um 33 % verkürzt werden.

Andere Chirurgen sind der Meinung, dass die Thorakoskopie erst später nach einer Reihe diagnostischer Maßnahmen und bei erfolgloser konservativer Therapie mit Punktionen und Drainagen eingesetzt werden sollte. Es herrscht nach wie vor die weit verbreitete Meinung, dass man sich mit der Thorakoskopie Zeit lassen sollte und dass zu den aufgeführten Erkrankungen auch eine zuverlässige Korrektur homöostatischer und volämischer Störungen hinzukommt. Letzteres trifft wahrscheinlich nur bei einem fortgeschrittenen pathologischen Prozess in der Pleura zu.

Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz der Videothorakoskopie

Aufgrund langjähriger Erfahrungen mit der Videothorakoskopie in der Behandlung des akuten und chronischen Pleuraempyems haben sich folgende Indikationen für deren Einsatz entwickelt:

• Unwirksamkeit traditioneller Behandlungsmethoden, einschließlich der geschlossenen Drainage der Pleurahöhle;
• Fragmentiertes Pleuraempyem (Pleuraempyem mit multiplen Einkapselungen);
• Empyem der Pleura mit Anzeichen einer Zerstörung des Lungengewebes, einschließlich der bronchopleuralen Verbindungen.

Kontraindikationen für den Einsatz der Videothorakoskopie sind:

• Das Vorhandensein allgemeiner somatischer Erkrankungen im Stadium der Dekompensation;
• Unverträglichkeit gegenüber mechanischer Beatmung im Ein-Lungen-Beatmungsmodus;
• Geisteskrankheit;
• Verletzung des Hämostasesystems;
• Beidseitige Lungenschädigung, begleitet von schwerem Atemversagen.

Wie wird eine Videothorakoskopie durchgeführt?

Videothorakoskopische Operationen werden häufig unter Vollnarkose mit separater Intubation der Bronchien mittels eines doppellumigen Tubus durchgeführt. Diese einlumige Beatmung ist notwendig, um einen vollständigen Lungenkollaps zu erreichen und Freiraum zu schaffen, der eine gründliche und vollständige Untersuchung des Brustkorbs ermöglicht. Je nach den Vorgaben des Chirurgen kann die Videothorakoskopie jedoch auch unter örtlicher oder regionaler Betäubung durchgeführt werden.

Die Position des Patienten auf dem Operationstisch. Die häufigste Position ist die gesunde Seitenlagerung auf einem mittig auf dem Brustkorb platzierten Polster, das die Trennung der Interkostalräume maximal fördert. Diese Position bietet dem Chirurgen zwar Handlungsfreiheit, hat aber auch Nachteile. Die Kompression der gesunden Lunge beeinträchtigt die Beatmung, da die erkrankte Lunge vom Atemvorgang abgekoppelt ist. Zudem besteht die Gefahr, dass eitrige Flüssigkeit in den Bronchialbaum eindringt. Eine schonendere Position für den Patienten ist die Halbseitenlagerung auf einem hohen keilförmigen Polster. In diesem Fall wird die gesunde Lunge weniger komprimiert. Der Patient muss sicher fixiert sein, da je nach Operationssituation eine Positionsänderung erforderlich sein kann.

Operationstechnik. Die Wahl der Position für den ersten Thorakoport erfolgt individuell, abhängig von Form, Größe und Lage der Empyemhöhle. Die Optimierung der Lokalisation des ersten Ports wird durch eine genaue Untersuchung von Röntgenbildern in zwei Projektionen, CT-Bildern und Ultraschall des Brustkorbs vor der Operation erleichtert. Die Anzahl der Thorakoports richtet sich nach den vor der Operation gestellten Aufgaben. In der Regel sind 2–3 Thorakoports ausreichend. Bei Verwachsungen im Pleuraraum wird der erste Thorakoport offen eingeführt, indem mit dem Finger in den Pleuraraum eingegriffen wird. Es wird stumpf eine künstliche Pleurahöhle geschaffen, die für das Einsetzen weiterer Ports und die Durchführung der notwendigen chirurgischen Eingriffe ausreicht. Bei der Videothorakoskopie kommen verschiedene Techniken zum Einsatz: Absaugung von eitrigem Exsudat, Dissektion von Pleuraverwachsungen zur Defragmentierung der Empyemhöhle, Entfernung von eitrigem Detritus und Sequester, Resektion destruktiver Pulmonitiszonen, Spülung der Empyemhöhle mit antiseptischen Lösungen, teilweise oder vollständige Pleurektomie und Dekortikation der Lunge. Alle Autoren schließen die Thorakoskopie mit der Drainage der Empyemhöhle ab. Einige Chirurgen wenden bei der Behandlung eines Pleuraempyems mit Bronchialfistel eine passive Aspiration an. Die meisten bevorzugen eine aktive Aspiration des Inhalts aus der Pleurahöhle. Bei einem akuten Empyem ohne Zerstörung des Lungengewebes und ohne Bronchialfistel ist eine aktive Aspiration angezeigt, wodurch die Höhle beseitigt und das Empyem in 87,8-93,8 % der Fälle geheilt werden kann. Die aktive Aspiration schafft Bedingungen für eine aktive Expansion der kollabierten Lunge, trägt zur Verringerung einer Intoxikation bei und ist eine Maßnahme, um eine bronchogene Verbreitung einer eitrigen Infektion zu verhindern. Der für die Lungenexpansion erforderliche Grad der Rarefizierung hängt maßgeblich von der Dauer des Pyopneumothorax, der Größe der bronchopleuralen Verbindungen und dem Grad des Lungenkollapses ab. Viele Autoren empfehlen, die aktive Aspiration durch eine Fluss-, fraktionierte oder flussfraktionierte Lavage der Empyemhöhle zu ergänzen und hierfür sogar automatisierte Kontrollsysteme einzusetzen.

Anwendung der Videothorakoskopie bei der Behandlung von Pleuraempyemen mit bronchopleuralen Verbindungen (BPC). Der Hauptgrund für die unzureichende Wirksamkeit der Drainagemethoden sind bronchopleurale Fisteln, die nicht nur die Lungenaufrichtung verhindern und den Eiterprozess fördern, sondern auch die Möglichkeit einer Pleuraspülung einschränken. Dieser Nachteil wird durch die Kombination der Videothorakoskopie mit einem temporären Bronchialverschluss (TOB) behoben. Trotz der zahlreichen Methoden zur Beseitigung bronchopleuraler Verbindungen während der Videothorakoskopie, wie z. B. Elektrokoagulation der Mündungen bronchopleuraler Verbindungen, Verwendung medizinischer Klebstoffe, Nähgeräte, Verschweißen bronchopleuraler Verbindungen mit energiereicher Laserstrahlung, bleibt das Problem ihrer Beseitigung auch heute noch aktuell. Ihre geringe Wirksamkeit ist vor allem darauf zurückzuführen, dass alle diese Manipulationen unter Bedingungen eines eitrig-nekrotischen Prozesses durchgeführt werden, die zum Versagen der „verschweißten“ Gewebe, zum Durchtrennen des entzündeten Lungengewebes und zur Abstoßung der Klebefüllung beitragen.

In der Literatur finden sich nur wenige Berichte über die Kombination von Videothorakoskopie mit temporärem Bronchialverschluss. So empfiehlt II. Kotov (2000) die Kombination von Videothorakoskopie mit temporärem Bronchialverschluss bei Pleuraempyemen mit mittel- und großkalibrigen bronchopleuralen Verbindungen und biegsamer Lunge. Laut VP Bykov (1990) konnte durch den Einsatz eines temporären Bronchialverschlusses die Mortalität bei Patienten mit Pyopneumothorax um das 3,5-fache gesenkt werden.

Durch frühzeitigen Einsatz der Videothorakoskopie mit anschließendem Verschluss des fistelführenden Bronchus konnte bei 98,59 % der Patienten eine Genesung erreicht werden, in der Gruppe der Patienten mit Pleuraempyem ohne Fistel konnte bei 100 % eine Genesung erreicht werden.

Der Mechanismus der positiven Wirkung eines vorübergehenden Bronchialverschlusses auf den Verlauf des eitrig-destruktiven Prozesses in der Lunge bei Pyopneumothorax ist wie folgt:

• Durch die Trennung des Pleuraraums vom Bronchialbaum durch den Obturator entsteht im Pleuraraum ein stabiles Vakuum.
• Die Beseitigung des verbleibenden Pleurahohlraums erfolgt durch Begradigung und Volumenvergrößerung des gesunden Lungenanteils, Verschiebung des Mediastinums, Verkleinerung der Interkostalräume und Anhebung des Zwerchfells.
• Fördert die Entleerung und Auslöschung von Zerstörungsherden im Lungengewebe bei vorübergehender Atelektase der betroffenen Lungenteile mit ständiger aktiver Aspiration von Inhalt aus der Pleurahöhle.
• Durch die Isolierung gesunder Lungenanteile wird einer bronchogenen Ausbreitung der eitrigen Infektion vorgebeugt.
• Durch die Bildung von Verwachsungen zwischen der viszeralen und parietalen Pleura sowie die Ausbildung eines begrenzten Fibrothorax werden günstige Bedingungen für den Verschluss bronchopleuraler Verbindungen geschaffen.

Die Zweckmäßigkeit des temporären Bronchialverschlusses nach videothorakoskopischer Sanierung der Pleurahöhle in Kombination mit aktiver Aspiration durch installierte Drainagen in der Pleurahöhle wird von allen Autoren anerkannt, da sich diese Behandlungsmethoden ergänzen und in Kombination ihre Nachteile minimieren. In dieser Situation ist der Einsatz der Videothorakoskopie in Kombination mit einem temporären Bronchialverschluss pathogenetisch gerechtfertigt, angemessen und erfolgversprechend.

Programmierte Videothorakoskopie

Während des eitrigen Prozesses bei akutem Pleuraempyem kommt es nach Videothorakoskopie und Drainage der Pleurahöhle in etwa der Hälfte der Fälle zu Phasen klinischer Regression. Gründe hierfür sind die Bildung eitrig-nekrotischer Sequester, nicht drainierbare eitrige Abkapselungen (Fragmentierung der Empyemhöhle) und die Unfähigkeit der starren Lunge, die Pleurahöhle vollständig auszufüllen. Infolgedessen kann die Behandlung in 45–50 % der Fälle nicht auf eine primäre Thorakoskopie beschränkt werden; zusätzliche Manipulationen und mehrfache Sanierung sind notwendig.

VN Perepelitsyn (1996) verwendete die therapeutische Thorakoskopie bei 182 Patienten mit unspezifischem akutem und chronischem Pleuraempyem, davon 123 Patienten mit akutem para- und metapneumonischem Pleuraempyem. Einige Patienten unterzogen sich einer schrittweisen Sanierungsthorakoskopie. Durchschnittlich wurde die Thorakoskopie viermal wiederholt (bei 8 Patienten). Bei Patienten, die in den ersten 1–30 Tagen nach Krankheitsbeginn aufgenommen wurden, konnte die durchschnittliche stationäre Behandlungsdauer von 36 auf 22 Tage verkürzt werden.

Seit 1996 setzen VK Gostishchev und VP Sazhin die dynamische thoroskopische Sanierung zur Behandlung von Pleuraempyemen ein. Mit endoskopischen Manipulatoren zerstörten sie pulmonal-pleurale Verwachsungen, entfernten fibrinöse Ablagerungen aus der viszeralen und parietalen Pleura und führten eine Nekrektomie der geschmolzenen Lungengewebebereiche durch. Nach der Sanierung wurden unter Kontrolle eines Thorakoskops Drainageschläuche als Flow-Aspiration-System gelegt und die Lungenabszesshöhle durch Punktion drainiert. Nachfolgende thorakoskopische Sanierungen erfolgten im Abstand von 2–3 Tagen. Dabei wurden lose Verwachsungen der Lunge mit der Pleura gelöst und eine stufenweise Nekrektomie durchgeführt. Zwischen den Sanierungen wurde die Pleurahöhle über das Drainagesystem mit Antiseptika gespült und die Lungenabszesshöhle desinfiziert. Das Vorliegen eines normalen thorakoskopischen Bildes und einer Normalisierung der Temperatur dienten als Indikation dafür, die thorakoskopische Sanierung abzubrechen und auf eine alleinige Drainage-Sanierung der Pleurahöhle umzusteigen. Die Ineffektivität der dynamischen thorakoskopischen Sanierung war in der Regel mit dem Vorhandensein schwer zu entfernender fibrinöser Ablagerungen in der Pleurahöhle und ausgedehnter Destruktionsherde im Lungengewebe verbunden, die als Indikation für eine offene Sanierung der Pleurahöhle dienten. Zu diesem Zweck wurde eine Thorakotomie durchgeführt und unter Sichtkontrolle eine Nekrektomie und eine Lavage der Pleurahöhle mit Antiseptika vorgenommen. Nach der Sanierung wurde die Pleurahöhle locker mit Tampons mit wasserlöslichen Salben gefüllt. Der Eingriff wurde mit der Bildung einer kontrollierten Thorakostomie mithilfe eines Reißverschlusses für die anschließende geplante Sanierung der Pleurahöhle abgeschlossen. Die Autoren wendeten die dynamische thorakoskopische Sanierung bei der Behandlung von 36 Patienten mit Pleuraempyem an. Die Anzahl der Sanierungsmaßnahmen pro Patient variierte zwischen 3 und 5. Bei 3 Patienten (8,3 %) wurde eine offene Sanierung der Pleurahöhle durchgeführt. 2 Patienten (5,6 %) verstarben.

Eine Besonderheit der Behandlung eines Pleuraempyems ist die Notwendigkeit, die Lunge zu begradigen und in einem begradigten Zustand zu halten. Jede wiederholte Invasion kann zum Lungenkollaps führen. Daher ist es bei der Behandlung eines Empyems wichtig, nicht die größte Anzahl von Sanierungen des eitrigen Herdes durchzuführen, sondern die optimale Anzahl.

Amarantov DG (2009) empfiehlt bei Patienten mit akutem para- und metapneumonischem Pleuraempyem die Durchführung einer notfallchirurgischen Thorakoskopie, um die Charakteristika der intrapleuralen Veränderungen und den Grad der Reversibilität der chronischen Komponente des eitrigen Prozesses bei der Aufnahme zu bestimmen. Basierend auf den Charakteristika der intrapleuralen Veränderungen, die während der ersten Thorakoskopie festgestellt wurden, und der Dauer der Erkrankung werden ein thorakoskopisches Behandlungsprogramm sowie Taktiken der antibakteriellen, entgiftenden und physiotherapeutischen Therapie entwickelt. Nach jeder Thorakoskopie wird die Durchführung der nächsten nur dann empfohlen, wenn innerhalb des von den Charakteristika der intrapleuralen Veränderungen während der ersten Thorakoskopie abhängigen Zeitrahmens Anzeichen einer „klinischen Regression“ auftreten. Um einen stabilen Heilungsverlauf zu erreichen oder irreversible Anzeichen der Bildung eines chronischen Empyems zu identifizieren, sind 1–4 Thorakoskopien ausreichend. Die Operationstaktik sollte sich an den thorakoskopischen Charakteristika der Empyemhöhle orientieren. Abhängig von den Merkmalen der intrapleuralen Veränderungen sind die optimalen Zeitpunkte für die Durchführung einer schrittweisen Thorakoskopie bei Patienten mit einem primären thorakoskopischen Bild des serös-eitrigen Stadiums und bei Anzeichen einer klinischen Regression der 3., 9. und 18. Tag, bei einem Bild des eitrig-fibrinösen Stadiums der 6., 12. und 20. Tag und bei einem Bild des proliferativen Stadiums der 6., 12. und 18. Tag. Die vorgeschlagenen Algorithmen zur Durchführung einer programmierten schrittweisen Thorakoskopie in Kombination mit chirurgischen Techniken zur Beeinflussung der Empyemhöhle in Abhängigkeit von der Art der Entzündung während der primären Thorakoskopie ermöglichen eine Standardisierung des Behandlungsansatzes für Patienten mit akutem para- und metapneumonischem Pleuraempyem. Laut dem Autor verbessert die Anwendung der programmierten schrittweisen Thorakoskopie die guten unmittelbaren Behandlungsergebnisse von Patienten mit akutem para- und metapneumonischem Pleuraempyem um das 1,29-fache. verkürzt die Rehabilitationszeit nach der Geburt um 23 %, verringert die Behinderung um 85 %, erhöht gute Langzeitergebnisse um das 1,22-Fache und verringert die Sterblichkeit um das Zweifache.

In den letzten Jahren hat die videoassistierte Thoraxchirurgie an Bedeutung gewonnen und stellt bei vielen Erkrankungen, einschließlich der Behandlung des Pleuraempyems, eine Alternative zur Thorakotomie dar. Izmailov EP et al. (2011) halten die videoassistierte laterale Mini-Thorakotomie, die 1–1,5 Monate nach Auftreten des Pleuraempyems durchgeführt wird, für die Behandlung des akuten Pleuraempyems für am sinnvollsten. Durch diese Taktik konnten 185 (91,1 %) Patienten eine klinische Genesung erreichen und die Pleuraempyemhöhle beseitigen.

Yasnogorodsky OO bestimmt mithilfe eines Mini-Zugangs mit Videounterstützung die Indikationen für den Eingriff und konzentriert sich dabei auf die Ergebnisse der Sanierung der Empyemhöhle, die radiologischen Merkmale des Zustands des Lungengewebes, die Fähigkeit der Lunge zur Wiederausdehnung unter Berücksichtigung des somatischen Hintergrunds, Begleiterkrankungen, des Alters des Patienten usw. Der Hauptvorteil eines solchen Zugangs, betont der Autor, sei die Möglichkeit einer doppelten Sicht auf den Operationsbereich, ausreichende Beleuchtung und die Möglichkeit, sowohl herkömmliche als auch endoskopische Instrumente zu verwenden. Von 82 Patienten mit Pleuraempyem benötigten nur 10 die Erweiterung des Mini-Zugangs auf eine Standard-Thorakotomie, und bei den meisten Patienten wurde die Empyemhöhle ausreichend saniert.

Zusammenfassend können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden:

1. Die Videothorakoskopie bei Pleuraempyem hat, insbesondere bei der Behandlung des chronischen Pleuraempyems, noch keine ausreichende Anerkennung und breite praktische Anwendung gefunden. Der Platz der Videothorakoskopie im Algorithmus der komplexen Behandlung des Pleuraempyems wird ständig gesucht, und Indikationen für ihren Einsatz werden erarbeitet.
2. Durch die Videothorakoskopie bei Pleuraempyem kann in den meisten Fällen ein akutes Pleuraempyem geheilt und dessen Übergang in ein chronisches Empyem vermieden werden.
3. Der Einsatz einer programmierten, videogestützten thorakoskopischen Sanierung der Pleurahöhle ist eine vielversprechende Richtung in der komplexen Behandlung von Pleuraempyemen. Allerdings sind Anzahl, optimaler Zeitpunkt und Richtung der einzelnen Phasen der thorakoskopischen Sanierung bis heute ungeklärt und bedürfen weiterer Untersuchungen.
4. Der komplexe Einsatz der Videothorakoskopie in Kombination mit einem Bronchialverschluss des fistelführenden Bronchus bei Patienten mit Pleuraempyem mit bronchopleuralen Verbindungen ermöglicht es, die Mehrheit der Patienten in kürzerer Zeit von der Krankheit zu heilen, auf traumatische Operationen zu verzichten und sie ansonsten auf eine traditionelle chirurgische Behandlung vorzubereiten.
5. Der Stellenwert videoassistierter Minithorakotomien im Algorithmus der chirurgischen Behandlung von Pleuraempyemen ist nicht klar definiert, und die damit verbundenen Vorteile geben Anlass zu der Annahme, dass ihre Verwendung bei der Behandlung von Pleuraempyemen vielversprechend ist.

Kandidat der medizinischen Wissenschaften, Thoraxchirurg der Abteilung für Thoraxchirurgie Matveev Valery Yuryevich. Videothorakoskopie in der chirurgischen Behandlung von Pleuraempyemen // Praktische Medizin. 8 (64) Dezember 2012 / Band 1