Wegener'sche Granulomatose - Symptome

Patienten konsultieren in der Regel einen HNO-Arzt im Anfangsstadium der Wegener-Granulomatose, wenn das rhino- und pharyngoskopische Bild als banaler Entzündungsprozess (atrophische, katarrhalische Rhinitis, Pharyngitis) beurteilt wird, wodurch wertvolle Zeit für den Beginn der Behandlung verloren geht. Es ist wichtig, die charakteristischen Anzeichen einer Schädigung der Nase und der Nasennebenhöhlen bei Wegener-Granulomatose rechtzeitig zu erkennen.

Nasenläsionen bei Wegener-Granulomatose

Die ersten Beschwerden von Patienten, die einen HNO-Arzt aufsuchen, beschränken sich meist auf eine verstopfte Nase (meist einseitig), Trockenheit, spärlichen Schleimausfluss, der bald eitrig und dann blutig-eitrig wird. Einige Patienten klagen über Blutungen, die durch die Entwicklung von Granulationen in der Nasenhöhle oder die Zerstörung der Nasenscheidewand verursacht werden. Nasenbluten ist jedoch kein pathognomonisches Symptom, da es relativ selten auftritt. Ein konstanteres Symptom einer Schädigung der Nasenschleimhaut, die in den frühesten Stadien der Wegener-Granulomatose auftritt, ist die Bildung von eitrig-blutigen Krusten.

Bei der anterioren Rhinoskopie werden Krusten von charakteristischer bräunlich-brauner Farbe sichtbar, die in Form von Abgüssen entfernt werden. Nach dem Entfernen der Picks ist die Schleimhaut dünner, bläulich-rot und stellenweise (häufiger im Bereich der unteren und mittleren Nasenmuscheln) nekrotisch. Mit fortschreitender Erkrankung, insbesondere wenn keine rationale Therapie durchgeführt wird, nimmt die Anzahl der Krusten zu, sie werden massiver und es tritt ein fauliger Geruch auf. In Bezug auf ihre Massivität ähneln die Krusten ozenösen Krusten, unterscheiden sich jedoch in der Farbe von azenösen Krusten (bei Wegener-Granulomatose sind sie graubraun mit einer Beimischung von Blut, bei Ozena sind sie grün). Außerdem ähnelt der von ihnen ausgehende faulige Geruch nicht dem charakteristischen Geruch aus der Nasenhöhle bei Patienten mit Ozena. Ärzte sollten auch bei einseitigen Schäden der Nasenhöhle gewarnt sein.

Manchmal enthalten die Nasengänge ein holpriges, leuchtend rotes Granulationsgewebe, das sich meist an den Nasenmuscheln und im oberen Bereich des knorpeligen Teils der Nasenscheidewand befindet. Seltener befindet sich Granulationsgewebe in den hinteren Abschnitten der Nasenscheidewand, die die Choane bedecken. Bei der Untersuchung dieses Bereichs kommt es selbst bei sehr leichter Berührung zu Blutungen, weshalb der Prozess oft mit einem Tumor verwechselt wird.

Eines der Merkmale der Wegener-Granulomatose ist das Vorhandensein von Geschwüren der Schleimhaut im Bereich der vorderen Nasenscheidewand. In den Anfangsstadien der Erkrankung liegt das Geschwür oberflächlich, vertieft sich jedoch allmählich und kann den Knorpel erreichen. Im weiteren Verlauf entwickelt sich eine Knorpelnekrose und es bildet sich eine Perforation der Nasenscheidewand. Normalerweise findet sich an den Rändern der Perforation auch Granulationsgewebe. Zunächst nimmt die Perforation hauptsächlich die vorderen Abschnitte der Nasenscheidewand ein (knorpeliger Abschnitt) und im weiteren Verlauf betrifft sie auch die Knochenabschnitte, wodurch die äußere Nase ihren Halt verliert und eine sattelförmige Form annimmt. Zusätzlich zu einer visuellen Untersuchung ist eine Röntgenuntersuchung der Nasenhöhle erforderlich, um Veränderungen der Nasenscheidewand festzustellen.

Bei einer chronischen Wegener-Granulomatose kann es in manchen Fällen zu Schädigungen der Nase und der Nasennebenhöhlen kommen, ohne dass allgemeine Vergiftungserscheinungen (erhöhte Körpertemperatur, Gewichtsverlust, allgemeine Schwäche) vorliegen.

Andere Organe sind möglicherweise 2-3 Jahre lang nicht in den Prozess involviert. Ein sipi, „harmloser“ Verlauf von ulzerativ-nekrotischer Rhinitis und Sinusitis bei Wegener-Granulomatose ist jedoch äußerst selten. Häufiger treten nach 3-4 Monaten Intoxikationserscheinungen auf und der Prozess verallgemeinert sich mit Symptomen einer Schädigung anderer Organe. Wenn atrophische Erscheinungen der Schleimhaut bei schlechtem Gesundheitszustand des Patienten, subfebriler Körpertemperatur und Eiweiß im Urin festgestellt werden, ist eine umfassende Untersuchung des Patienten erforderlich, um eine Wegener-Granulomatose auszuschließen.

Neben entzündlichen Veränderungen in der Nasenhöhle können auch Erkrankungen der Nasennebenhöhlen auftreten. Am häufigsten ist eine der Kieferhöhlen betroffen, meist auf der Seite mit ausgeprägten Veränderungen in der Nasenhöhle. Eine einseitige Sinusitis tritt meist vor dem Hintergrund einer ulzerativ-nekrotischen Rhinitis auf und geht mit einer Verschlimmerung des Prozesses mit einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes, einer Temperaturreaktion und einer Schwellung der Wange auf der betroffenen Seite einher. Mit der Zeit befällt der ulzerativ-nekrotische Prozess die Schleimhaut der Nasenhöhle, die gleichzeitig die mediale Wand der Kieferhöhle bildet. Allmählich wird die Wand nekrotisch und es entsteht eine einheitliche Höhle mit der Nasenhöhle. Seltener kommt es zu einer gleichzeitigen Zerstörung der Nasenscheidewand und der Vorderwand der Keilbeinhöhle. In fortgeschrittenen Stadien der Wegener-Granulomatose sind die Nasenhöhlen und Nebenhöhlen mit nekrotischer Schleimhaut ausgekleidet, die zahlreiche trockene Krusten aufweist, die sich in Form eines massiven Zylinders nur schwer entfernen lassen.

Knochengewebeveränderungen bei der Wegener-Granulomatose werden durch das Vorhandensein eines spezifischen Weichteilgranuloms direkt an den Knochenwänden der Nasennebenhöhlen verursacht. In diesem Fall ist das Mukoperiost betroffen, wodurch die Knochenernährung gestört wird. Knochenabbau tritt aufgrund einer Perivaskulitis im Knochengewebe selbst und in den peripher gelegenen Gefäßen auf. Knochenwände werden durch Entzündungen und osteoklastische Prozesse zerstört: Der Knochen wird zunächst durch Granulationsgewebe und dann durch Narbengewebe ersetzt; manchmal tritt darin Nekrose auf. Der Knochenzerstörung geht eine Demineralisierung voraus.

Eine Normalisierung des Knochenmusters der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen nach der Behandlung der Wegener-Granulomatose wird nicht beobachtet, was mit einer ausgeprägten Störung osteoblastischer Prozesse im Knochengewebe und reparativer Prozesse in der Schleimhaut einhergeht.

Der systemische Charakter der Läsion bei der Wegener-Granulomatose manifestiert sich manchmal bereits in den frühen Stadien der Erkrankung, wenn neben rhinologischen auch ophthalmologische Symptome festgestellt werden. Dies erklärt sich offenbar durch die gemeinsame Blutversorgung von Nase und Augen, wodurch sich dort gleichzeitig eine Vaskulitis entwickeln kann. Wenn die Schleimhaut von Nase, Nasennebenhöhlen und Augen gleichzeitig betroffen ist, treten in den meisten Fällen zuerst rhinologische Symptome auf.

Augenläsionen bei Wegener-Granulomatose

Eines der häufigsten und frühesten Symptome einer Schädigung des Sehorgans bei Wegener-Granulomatose ist Keratitis – eine Entzündung der Hornhaut. In einigen Fällen kann Keratitis die Folge toxischer Wirkungen sein, häufiger sind jedoch spezifische granulomatöse Hornhautläsionen. Bei tiefer Lage granulomatöser Infiltrate in der Hornhaut können diese ulzerieren und zur Entwicklung eines tiefen Geschwürs mit unterminierten, erhabenen Rändern führen. Keratitis beginnt mit der Infiltration des Hornhautgewebes aus dem Randschleifennetzwerk und den Skleragefäßen. Infiltrate bilden sich entlang des Randes der Membran, und die sich entwickelnden Geschwüre sind marginal. Das objektive Bild (Hyperämie des das Infiltrat und die Geschwüre umgebenden Gewebes) hängt davon ab, welche Gefäße das Infiltrat vaskularisieren (Bindehaut oder Sklera). Bei schweren Formen der Keratitis tritt eine perikorneale Injektion von Gefäßen auf, die die gesamte Hornhaut des Auges in einem weiten Kreis umgibt.

Auch die Sklera kann in den Prozess involviert sein. Je nach Tiefe der Läsion unterscheidet man zwischen Episkleritis (Entzündung der oberflächlichen Schichten der Sklera) und Skleritis (Entzündung der tiefen Schichten). Ein schwerer Prozess in der Sklera kann zu einer Uveitis (Entzündung der Gefäßmembran des Augapfels) führen. Bei Keratoskleritis und Keratosklerouveitis kommt es zu einem Bindehautödem des Auges. Die Beschwerden der Patienten hängen vom Schweregrad des Prozesses ab; Schmerzen im Augapfel, Sehstörungen, Photophobie und Tränenfluss sowie die Entwicklung eines Blepharospasmus sind möglich. Liegen diese Beschwerden vor, sollte ein Patient mit Wegener-Granulomatose sorgfältig von einem Augenarzt untersucht werden.

Der Prozess im Augenbereich ist oft einseitig (auf der Seite der betroffenen Nase), viel seltener - beidseitig. Manchmal erreicht das Hornhautgeschwür die hintere Grenzplatte (Descemet-Membran), und das Auge wird perforiert, seine Vorderkammer wird entleert.

In den späten Stadien der Wegener-Granulomatose können Patienten Exo- oder Eophthalmus entwickeln. Exophthalmus (Vorwärtsverschiebung des Augapfels) kann wiederkehrend sein. Es kann angenommen werden, dass sich Exophthalmus aufgrund des Auftretens von granulomatösem Gewebe in der Augenhöhle entwickelt, seine Manifestationen nehmen mit einer Verschlimmerung des Prozesses zu und mit einer Abnahme der Aktivität des Prozesses unter dem Einfluss der Therapie ab. Enophthalmus ist ein noch späteres Symptom der Wegener-Granulomatose, mit seiner Entwicklung ist die Beweglichkeit des Augapfels bis hin zur vollständigen Ophthalmoplegie beeinträchtigt. Enophthalmus basiert offensichtlich auf groben narbigen Veränderungen im Gewebe der Augenhöhle. Ophthalmologische Manifestationen der Wegener-Granulomatose in der Spätphase können Dakryozystitis, die eine Folge unspezifischer Veränderungen ist, und das Hinzufügen einer Sekundärinfektion umfassen. Die Behandlung der ophthalmologischen und rhinologischen Manifestationen der Wegener-Granulomatose sowie der Schäden an anderen Organen bei dieser Krankheit erfolgt systemisch.

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Rachen- und Kehlkopfläsionen bei Wegener-Granulomatose

Ulzerativ-nekrotische Veränderungen im Rachenraum als primäre Manifestation der Wegener-Granulomatose treten in etwa 10 % der Fälle auf. Isolierte Kehlkopfschädigungen sind sehr selten, häufiger treten sie in Kombination mit Läsionen des Oropharynx und Laryngopharynx auf. In diesen Fällen treten Schmerzen oder Beschwerden im Hals (Kratzen, Schluckbeschwerden) auf, später verstärken sich die Halsschmerzen und es kommt zu starkem Speichelfluss. Das dominante Symptom sind spontane Schmerzen, die sich beim Schlucken stark verstärken. Im Anfangsstadium der Erkrankung ist der Allgemeinzustand möglicherweise nicht gestört, mit zunehmenden Symptomen treten jedoch Vergiftungserscheinungen auf - Unwohlsein, Schwäche, Müdigkeit. In der Regel assoziieren Patienten dies mit Unterernährung aus Angst vor Halsschmerzen beim Essen. Ohne eine angemessene Behandlung treten jedoch bald Kopfschmerzen und subfebrile Temperatur auf. Oft ist die Temperatur von Anfang an septisch.

Der Prozess kann auf den Rachen beschränkt sein, in manchen Fällen kann sich jedoch auch die Schleimhaut der Mundhöhle und des Kehlkopfes verändern. Die Schleimhaut ist hyperämisch, kleine Beulen erscheinen an den vorderen Mandelbögen, dem weichen Gaumen und der Rachenrückwand. Die Beulen ulzerieren schnell, und die ulzerierte Oberfläche wird mit einem graugelben Belag überzogen. Der Belag lässt sich nur schwer entfernen, und darunter bildet sich eine blutende Oberfläche. Allmählich verstärkt sich die Nekrose der Schleimhaut, und die Veränderungen nehmen den Charakter eines tiefen Geschwürs an. Einzelne Aphten vernarben zunächst und bilden sternförmige Narben. Oberflächliche Aphten bilden eine zarte Narbe und führen nicht zu einer Deformation des darunterliegenden und umgebenden Gewebes. Im weiteren Verlauf verschmelzen die Ulzerationen schnell und bilden ein ausgedehntes Geschwür, das die gesamte Rachenrückwand, den Mandelbereich, den weichen Gaumen und den Kehldeckelbereich einnimmt. Je nach Lokalisation des Prozesses verengen Narben den weichen Gaumen, den Kehlkopf und den Kehldeckel. Bei einer narbigen Deformation des weichen Gaumens kommt es zu offener nasaler Sprache und Nahrungsrückfluss in den Nasopharynx. Die Vernarbung des Kehldeckels schränkt dessen Beweglichkeit ein und verändert seine Form, was zum Ersticken durch in den Kehlkopf gelangende Nahrung beiträgt. Je früher die Behandlung beginnt, desto weniger wird die Funktion des Organs beeinträchtigt.

Bei einer Polypen-Granulomatose im Rachen- und Kehlkopfbereich sind die regionalen Lymphknoten trotz ausgedehnter Veränderungen entweder nicht vergrößert oder nur gering vergrößert und schmerzlos.

In der Literatur finden sich keine Berichte über kombinierte Läsionen der Nasenhöhle und des Rachens bzw. der Nasenhöhle und des Kehlkopfes. Im Rachen ist der Prozess meist mit Veränderungen im Kehlkopf verbunden. Dies erklärt sich offensichtlich durch die gemeinsame Blutversorgung des Rachens und der äußeren Kehlkopfanteile sowie die unterschiedliche Blutversorgung des Rachens und der Nasenhöhle.

Ohrläsionen bei Wegener-Granulomatose

Läsionen des Mittel- und Innenohrs sind nicht spezifisch, treten aber bei einem Drittel der Patienten mit Wegener-Granulomatose auf. Dazu gehören: Hörverlust aufgrund von Schallleitungs- und Wahrnehmungsstörungen, adhäsive Otitis, Schallempfindungsschwerhörigkeit. Eine akute eitrige Otitis, die nicht auf konventionelle entzündungshemmende Behandlungen anspricht, erfordert besondere Aufmerksamkeit. Auf dem Höhepunkt der Grunderkrankung wird die eitrige Mittelohrentzündung häufig durch eine Fazialisparese kompliziert. In der Literatur wird berichtet, dass aus dem Ohr entnommenes Granulationsgewebe morphologisch als Granulationsgewebe unspezifischer Entzündung und nekrotischer Vaskulitis charakterisiert ist.

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Der Verlauf der Wegener-Granulomatose

Es gibt verschiedene Verlaufsvarianten der Wegener-Granulomatose. Die Vorstellung, dass die Wegener-Granulomatose eine seltene (kasuistische) Erkrankung sei, gehört derzeit der Vergangenheit an. In der Literatur erscheinen immer mehr Berichte über verschiedene Erscheinungsformen dieser polysymptomatischen Erkrankung. Dank dieser Arbeiten entsteht ein Bild vom klinischen Bild der Erkrankung als Ganzes. Es gibt jedoch kaum Veröffentlichungen zu den allgemeinen Entwicklungsmustern der Wegener-Granulomatose. Diese Lücke in der Erforschung dieser Erkrankung erklärt sich offenbar dadurch, dass Studien dieser Art eine Langzeitbeobachtung großer Patientengruppen erfordern.

Als Ergebnis einer eingehenden klinischen und Laborstudie an Patienten mit Wegener-Granulomatose wurden die klinischen und pathologischen Merkmale verschiedener Varianten der Krankheit geklärt.

Der Schweregrad der Entwicklung des pathologischen Prozesses (plötzlich oder allmählich) wird durch die Reaktion des Körpers auf Schäden bestimmt und kann sowohl den Beginn als auch den weiteren Verlauf der Wegener-Granulomatose bestimmen. Diese Einteilung der Verlaufsvarianten basiert auf den Merkmalen des Beginns und des weiteren Verlaufs der Krankheit, ihrer Aktivität, dem Vorhandensein oder Fehlen von Remissionen, ihrer Dauer sowie der Lebenserwartung der Patienten.

• In der akuten Phase ist der pathologische Prozess am aktivsten; die Merkmale der immunologischen Homöostase sind deutlich ausgeprägt, was zu einem schnellen Fortschreiten und einer Generalisierung des Prozesses führt (Entwicklung von Lungen-, Nieren- und Hautläsionen). Gleichzeitig ist der Allgemeinzustand der Patienten ernst – hohes Fieber (manchmal hektisch), Gewichtsverlust, allgemeine Schwäche, Arthralgie. In der klinischen Blutuntersuchung werden ein schneller Anstieg der BSG auf 40–80 mm/h, eine Abnahme des Hämoglobinspiegels, Leukozytose, Lymphopenie, eine Verschiebung der Blutformel nach rechts und eine Hypergammaglobulinämie festgestellt. Der C-reaktive Proteintest ist stark positiv. In der allgemeinen Urinanalyse – ausgeprägte Hämaturie, Albuminurie, Zylindrurie. Trotz aktiver Therapie erreichen diese Patienten keine stabile Remission der Krankheit und sterben innerhalb der ersten anderthalb Jahre. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt etwa 8 Monate.
• Im subakuten Krankheitsverlauf ist der Beginn des Prozesses nicht so schnell wie im akuten. Die Generalisierung ist deutlich langsamer. In den frühen Stadien sind kleine spontane Remissionen möglich, die bei adäquater Behandlung (behandlungsinduzierte Remissionen) bis zu 1–2 Jahre anhalten können. In manchen Fällen ist eine der Aktivität des Prozesses entsprechende Erhaltungstherapie erforderlich. Zu Beginn der Erkrankung können allgemeine Symptome (Schwäche, Gewichtsverlust, Anämie, Temperaturreaktion) auftreten, die jedoch unter dem Einfluss der Therapie verschwinden oder abnehmen. Hämatologische Veränderungen sind weniger ausgeprägt. Ein Anstieg der BSG und Leukozytose werden nur in der Anfangsphase der Erkrankung oder während ihrer Exazerbation beobachtet. Der subakute Verlauf der Wegener-Granulomatose ist schwer zu diagnostizieren, da die Krankheitssymptome langsam zunehmen. Eine rechtzeitige Diagnose und eine adäquate Therapie sind jedoch für die Prognose der gesamten Erkrankung äußerst wichtig. Die Lebenserwartung bei dieser Form variiert je nach Zeitpunkt der Diagnose und Behandlungsbeginn zwischen 2 und 5 Jahren.
• Bei der chronischen Variante der Erkrankung entwickelt sich die Krankheit langsam und kann mehrere Jahre lang monosymptomatisch bleiben. Zu Beginn der Erkrankung sind spontane Remissionen möglich, die später durch medikamentöse Therapie leicht erreicht werden können. Eine Generalisierung des Prozesses mit Auftreten allgemeiner Symptome und Veränderungen der hämatologischen Parameter kann sich 3–4 Jahre nach Krankheitsbeginn entwickeln. Eine Verschlimmerung der Erkrankung und eine frühere Generalisierung können durch Kälteeinwirkung, akute Atemwegserkrankungen, Verletzungen und verschiedene Sekundärinfektionen begünstigt werden. Die Lebenserwartung dieser Patienten beträgt durchschnittlich 7 Jahre. Es ist zu beachten, dass die primäre Lokalisation des Prozesses (Nase, Rachen) nicht den weiteren Krankheitsverlauf bestimmt.