Wie wird akutes Nierenversagen behandelt?

Die therapeutischen Maßnahmen bei Oligurie sollten mit der Einführung eines Katheters beginnen, um eine Obstruktion der unteren Harnwege zu identifizieren, Reflux zu diagnostizieren, Urin für die Analyse zu sammeln und den Urin zu überwachen. Liegen weder eine intrarenale Obstruktion noch ein angeborener Herzfehler als Ursache der Oligurie vor, sollte ein prärenales akutes Nierenversagen vermutet und mit der Flüssigkeitszufuhr begonnen werden.

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Wasserstresstest

Falls ein prärenales akutes Nierenversagen bei Kindern vermutet wird, sollte die Behandlung so bald wie möglich eingeleitet werden, ohne auf Labortestergebnisse zu warten. Um das zirkulierende Blutvolumen wiederherzustellen, wird eine Infusion mit isotonischer Natriumchloridlösung oder 5%iger Glucoselösung in einem Volumen von 20 ml/kg über 2 Stunden empfohlen. Die Flüssigkeitszufuhr dient sowohl einem diagnostischen als auch einem therapeutischen Verfahren. Wenn Hypovolämie die einzige Ursache der beobachteten Oligurie ist, normalisiert sich die Diurese normalerweise innerhalb weniger Stunden. Wenn keine Diurese vorliegt und die Hypovolämie anhält [zentraler Venendruck (CVP) weniger als 10–20 cm H2O, arterielle Hypotonie, Tachykardie], sollte die Infusionstherapie mit FFP oder Stärkelösung in einem Volumen von 20 ml/kg für 2 Stunden fortgesetzt werden. Eine Zunahme der Diurese weist auf eine prärenale Oligurie hin. Das Ausbleiben einer Diurese bei Erreichen der Normovolämie (innerhalb von 18–24 Stunden) weist auf ein organisches akutes Nierenversagen hin. Eine Infusionstherapie ohne entsprechende Kontrolle und in unzureichender Menge kann vor dem Hintergrund eines organischen akuten Nierenversagens zu einer Flüssigkeitsüberladung des Körpers (Lungenödem, Hirnödem, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz) führen.

Bei akuten Erkrankungen sind eine rechtzeitige Korrektur prärenaler Störungen und bei postrenalen Ursachen geeignete chirurgische Maßnahmen sowie die Aufrechterhaltung normaler Homöostaseparameter zur Vervollständigung der Reparaturprozesse in der Niere erforderlich.

Eine späte Aufnahme eines Patienten ins Krankenhaus (bei anhaltender Oligurie und Azotämie über mehr als 24–48 Stunden) deutet eher auf die Entwicklung eines akuten Nierenversagens bei einem Kind hin, insbesondere bei einem älteren Kind.

Nierenersatztherapie

Grundlage der Behandlung von Patienten mit organischem akutem Nierenversagen ist die Nierenersatztherapie, einschließlich intermittierender Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration, kontinuierlicher extrakorporaler Low-Flow-Methoden und Peritonealdialyse. Die wichtigsten Faktoren, die die Wahl der Dialyseart beeinflussen, sind die Indikationen zur Dialyse und der Allgemeinzustand des Patienten.

Eine absolute Indikation für den Beginn einer Dialysebehandlung ist ein organisches (renales) Nierenversagen, dessen klinisches Zeichen eine Anurie ist.

Indikationen für die Notfalldialyse

• Anurie für mehr als 1 Tag.
• Oligurie kompliziert durch:
  • Hyperhydratation mit Lungenödem und/oder Atemversagen, unkontrollierte arterielle Hypertonie;
  • Störungen des zentralen Nervensystems;
  • Herzinsuffizienz;
  • Hyperkaliämie über 7,5 mmol/l;
  • dekompensierte metabolische Azidose (BE <12 mmol/l);
  • ein Anstieg des Kreatinins um mehr als 120 μmol/Tag.
• Die Notwendigkeit, bei langfristiger Oligurie eine ausreichende Ernährung sicherzustellen.

Eine Dialyse ist dann notwendig, wenn eine konservative Behandlung die genannten Störungen nicht beheben kann.

Daher hängt die Entscheidung, eine Dialyse einzuleiten, weniger von Kriterien wie Harnstoff oder Plasmakreatinin ab, sondern in erster Linie vom Allgemeinzustand des Patienten unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufs eines akuten Nierenversagens. Diese Symptome weisen nicht nur auf die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie hin, sondern dienen vielmehr als Signal zum Abbruch der intensiven Infusionstherapie und der Stimulation der Diurese, da deren Fortsetzung lebensbedrohlich sein kann.

Grundprinzipien der Behandlung und Prävention von akutem Nierenversagen

• Identifizierung von Kindern mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines akuten Nierenversagens und Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr sowie kardiovaskulären und respiratorischen Unterstützung und Schaffung eines optimalen Mikroklimas um das Kind herum (angenehme Temperatur und Sauerstoffversorgung).
• Beseitigung der Ursachen einer verminderten Nierendurchblutung – Normalisierung des BCC, der Hämodynamik und bei kongestiver Herzinsuffizienz – Ultrafiltration.
• Bei positivem Flüssigkeitsbelastungstest (also bei gesteigerter Diurese) Fortsetzung der Maßnahmen zum Ausgleich des bestehenden Flüssigkeitsdefizits mit Verringerung der Infusionsrate unter Kontrolle des zentralvenösen Drucks.
• Bei der Behandlung von Frühgeborenen muss berücksichtigt werden, dass die hämodynamischen „Interessen“ von Nieren und Gehirn gegensätzlich sind. Therapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Nierendurchblutung (Gabe von Dopamin, schneller Anstieg des BCC, Transfusion kolloidaler Lösungen) können zu Gefäßrupturen im Bereich der Keimmatrix und Blutungen in die Hohlräume der Hirnventrikel führen.
• Das Ausbleiben einer erhöhten Urinausscheidung nach Flüssigkeitszufuhr bei einem Neugeborenen mit normaler Herzleistung und damit normaler Nierendurchblutung weist auf das Vorliegen einer Nierenparenchymerkrankung hin und macht daher eine Hämodialyse erforderlich.
• Die Aufrechterhaltung des Flüssigkeitshaushalts ist die Grundlage der Patientenbehandlung in der Prädialysephase und wenn eine Dialyse nicht durchgeführt werden kann. Das Gewicht des Patienten sollte täglich um 0,5–1 % abnehmen (aufgrund von Kalorienverlusten, nicht aufgrund unzureichender Infusionstherapie).
• Bei der Beurteilung des Flüssigkeitsbedarfs eines Kindes müssen physiologische Verluste, Stoffwechselbedarf und die bisherige Flüssigkeitsbilanz berücksichtigt werden. Die Infusionstherapie wird streng kontrolliert, um eine Normovolämie zu erreichen. Die Kriterien hierfür sind die Normalisierung von ZVD, Blutdruck, Herzfrequenz, Beseitigung trockener Haut und Schleimhäute, Normalisierung des Gewebeturgors und Wiederherstellung der Diurese. Anschließend sollte die gesamte Flüssigkeitsaufnahme den nicht berücksichtigten plus gemessenen Verlusten (mit Urin, Stuhl, über Drainagen usw.) entsprechen. Nicht berücksichtigte Verluste machen normalerweise 1/3 des berechneten Flüssigkeitsbedarfs aus; sie können basierend auf dem Energiebedarf bestimmt werden, zum Beispiel 30–35 ml pro 100 kcal pro Tag. Patienten, die befeuchtete Luft über einen Endotrachealtubus oder Dampfinhalationen erhalten, haben jedoch einen geringeren Bedarf an nicht berücksichtigten Verlusten. Wenn der Patient hohes Fieber hat oder sich unter einer Heizung oder in einem Inkubator befindet, sind die nicht berücksichtigten Verluste erheblich höher als die berechneten.
• Unter schweren Bedingungen ändern sich diese Faktoren bei Neugeborenen schnell, was einen dynamischen Ansatz für die Infusionstherapie erfordert. Nach der Einführung des Grundvolumens an Flüssigkeit für 4-8 Stunden wird, abhängig von der Art der Pathologie, die Wirksamkeit der Behandlung basierend auf Diureseindikatoren, Urinkonzentration und biochemischen Parametern von Urin und Blut beurteilt, der Flüssigkeitshaushalt und das Ansprechen auf die Behandlung werden beurteilt, und dann wird die Flüssigkeitsbelastung für die nächsten 4-8 Stunden berechnet. Bei korrekter Ernennung des Volumens der verabreichten Flüssigkeit sollte der Natriumspiegel im Plasma stabil bleiben (130-145 mmol/l). Schneller Gewichtsverlust und ein Anstieg des Natriumspiegels im Plasma weisen auf eine unzureichende Infusionstherapie hin. Gewichtszunahme in Kombination mit einer Abnahme des Natriumspiegels im Plasma weist auf eine Zunahme der Hyperhydratation hin.
• Die Korrektur des Volumendefizits bei Anurie muss sehr sorgfältig und mit jenen Komponenten erfolgen, deren Mangel am ausgeprägtesten ist (Erythrozytenmasse bei schwerer Anämie – Hämoglobin < 70 g/l, FFP beim DIC-Syndrom usw.).
• Aufgrund der bei akutem Nierenversagen häufig beobachteten Hyperkaliämie muss beachtet werden, dass der Plasmakaliumspiegel kein genaues Kriterium für den Kaliumgehalt im Körper ist. Die Interpretation dieses Indikators ist nur unter Berücksichtigung des Säure-Basen-Haushalts des Patienten möglich. So ist eine Plasmakaliumkonzentration von 7,5 mmol/l bei einer metabolischen Azidose (z. B. bei einem pH-Wert von 7,15 und einem Bikarbonatspiegel von 8 mmol/l) weniger gefährlich als bei einer Alkalose (z. B. bei einem pH-Wert von 7,4 und einem Bikarbonatspiegel von 25 mmol/l).
• Bei akutem Nierenversagen können sich Hyponatriämie und metabolische Azidose entwickeln. Ein Abfall des Serumnatriumspiegels unter 130 mmol/l ist in der Regel die Folge eines übermäßigen Natriumverlusts oder einer zunehmenden Hyperhydratation. Daher ist die Gabe konzentrierter Natriumlösungen aufgrund der Möglichkeit einer Erhöhung des intravaskulären Volumens, der Entwicklung von arterieller Hypertonie und kongestiver Herzinsuffizienz nicht indiziert. Eine metabolische Azidose ist eine unvermeidliche Folge einer Nierenfunktionsstörung aufgrund der Retention von Wasserstoffionen, Sulfaten und Phosphaten. Normalerweise können die Atmungsmechanismen eine leichte Azidose kompensieren. Ist die Fähigkeit zur respiratorischen Kompensation beeinträchtigt, ist eine spezielle Behandlung der respiratorischen Insuffizienz erforderlich.
• Herzinsuffizienz bei akutem Nierenversagen entsteht durch Überlastung oder toxische Myokarditis und führt zu einer signifikanten Abnahme des Herzzeitvolumens. Daher ist eine inotrope Unterstützung während der Dialyse und in der interdialytischen Phase (Dopamin, Dobutamin, Adrenalinhydrochlorid) obligatorisch. Die traditionelle Gabe von Diuretika kann selbst bei Hyperhydratation und Hypervolämie aufgrund einer Anurie nicht zur Behandlung von Herzinsuffizienz eingesetzt werden. Herzglykoside können unter Berücksichtigung des Schweregrads der Nierenfunktionsstörung verschrieben werden, ihre Wirksamkeit ist jedoch in der Regel gering.
• Arterielle Hypertonie tritt häufig bei akutem Nierenversagen auf, insbesondere vor dem Hintergrund einer akuten Glomerulonephritis und eines hämolytisch-urämischen Syndroms. Die wichtigsten Medikamente zur Behandlung der arteriellen Hypertonie sind ACE-Hemmer und periphere Vasodilatatoren (Hydralazin). Bei Bedarf werden Kalziumkanalblocker hinzugefügt, und bei einem vorherrschenden Anstieg des diastolischen Blutdrucks (> 100 mmHg) ist die Zugabe von Beta- oder α-Adrenozeptorblockern sinnvoll. Normalerweise kann eine Kombination dieser Medikamente den Blutdruck senken, ohne dass Ödeme vorliegen. Das Ausbleiben einer Wirkung ist ein Hinweis auf eine Ultrafiltration.

• Die Entwicklung einer Ateminsuffizienz bei Kindern mit Enzephalopathie gemischter Genese (mittelschwer und schwer) mit gleichzeitigen hydrozephalen-hypertensiven und konvulsiven Syndromen weist auf die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung hin.
• Bei Kindern mit akutem Nierenversagen führt eine Überwässerung häufig zu einem interstitiellen Lungenödem – einer „starren Lunge“ –, das eine künstliche Beatmung erforderlich macht.
• Bei Kindern mit hämolytisch-urämischem Syndrom kann es durch Mikrothrombosen kleiner Äste der Lungenarterie zu einem Ungleichgewicht der Ventilation und Perfusion kommen, das eine mechanische Beatmung erforderlich macht.
• Die Ernährung von Kindern mit akutem Nierenversagen ist aufgrund der Prävalenz kataboler Prozesse ein äußerst wichtiges Problem. Eine ausreichende Kalorienzufuhr ist notwendig, um den Energiestoffwechsel zu verbessern. Gleichzeitig reduziert eine eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit schwerer Oligurie die Aufnahme von Kalorien und Nährstoffen. Die intravenöse Gabe essentieller Aminosäuren (Aminosteril, Aminoven, Neframin) und Glukose führt zu einer positiven Stickstoffbilanz, verbesserter Reparation, Gewichtserhaltung, gesenktem Harnstoffspiegel und Linderung urämischer Symptome bei Patienten mit akutem Nierenversagen.
• Die Pharmakokinetik aller mit dem Urin ausgeschiedenen Arzneimittel ändert sich im anurischen Stadium des akuten Nierenversagens signifikant, was die Notwendigkeit einer Anpassung der Dosis und Häufigkeit der Arzneimittelverabreichung mit sich bringt. Bei der Dialysebehandlung ist es auch notwendig, die Dosis derjenigen Arzneimittel anzupassen, die die Dialysatormembran durchdringen können.
• Die antibakterielle Behandlung bei akutem Nierenversagen wird unter Berücksichtigung der Nephrotoxizität der meisten Antibiotika mit Vorsicht angewendet. Bei akutem Nierenversagen vor dem Hintergrund septischer Zustände oder einer bakteriellen Infektion wird die Antibiotikadosis unter Berücksichtigung der Clearance von endogenem Kreatinin in Abhängigkeit von der Gruppe des antibakteriellen Arzneimittels ausgewählt. Diese Empfehlungen können nur ungefähr sein und die Dosierungen sollten individuell ausgewählt werden, da die Elimination während der Hämodialyse oder Hämofiltration nicht für alle Arzneimittel ausreichend untersucht wurde und in den meisten Fällen Unterschiede in der Dialysetechnik nicht berücksichtigt werden. Die vorbeugende Gabe von Antibiotika ist zu Beginn der Peritonealdialyse vor dem Hintergrund einer Darminfektion zulässig.

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Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung von akutem Nierenversagen bei Kindern

Eine wirksame Behandlung des akuten Nierenversagens ist durch die Wiederherstellung der Diurese, die Normalisierung der Konzentrationen von Stickstoffstoffwechselprodukten, der Elektrolyte im Blut und des Säure-Basen-Haushalts, das Ausbleiben oder die Beseitigung von Komplikationen sowie die Verbesserung des Allgemeinzustands der Patienten angezeigt.

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Die häufigsten Fehler und ungerechtfertigten Ernennungen

• Verschreibung von Furosemid vor dem Hintergrund eines unzureichenden zirkulierenden Blutvolumens.
• Ständige Erhöhung der Furosemid-Dosis ohne Wirkung.
• Zweck von Mannitol.
• Intensive und unkontrollierte Infusionstherapie vor dem Hintergrund einer Oligurie.
• Fortsetzung der konservativen Behandlung bei Dialyseindikation.
• Die Verwendung von Ganglienblockern (Azamethoniumbromid (Pentamin)) zu blutdrucksenkenden Zwecken.

Prognose für akutes Nierenversagen bei Kindern

Der Ausgang eines akuten Nierenversagens hängt von vielen Faktoren ab. Die Art der Grunderkrankung ist von großer Bedeutung. Die Sterblichkeit bei akutem Nierenversagen ist bei Kindern nach Herzoperationen, mit Sepsis, Multiorganversagen und spätem Behandlungsbeginn höher (erreicht 50 %).

Die Mortalität ist bei Neugeborenen mit angeborener Herzinsuffizienz oder Entwicklungsstörungen der Harnwege hoch, bei Kindern mit reversiblen Erkrankungen wie Hypoxie oder Schock niedrig. Unter den überlebenden Neugeborenen mit akutem Nierenversagen weisen mehr als 40 % eine reduzierte Nierenfunktionsstörung und tubuläre Dysfunktion auf. Bei urologischen Anomalien steigt die Häufigkeit einer verbleibenden Nierenfunktionsstörung auf 80 %.

Morphologen haben gezeigt, dass nach akutem Nierenversagen keine vollständige Wiederherstellung der Nierenstruktur eintritt und stets Herde sklerotischer Veränderungen vorhanden sind. Die Prognose bei nicht-oligurischem akutem Nierenversagen ist in der Regel besser als bei akutem Nierenversagen mit Oligurie: Bei mehr als der Hälfte der Patienten wird die Nierenfunktion vollständig wiederhergestellt, während die übrigen eine interstitielle Nephritis entwickeln. Nicht-oligurisches akutes Nierenversagen spiegelt offenbar eine mittelschwere Nierenschädigung wider. Eine rechtzeitige Dialysebehandlung verbessert die Prognose deutlich und senkt die Mortalität.