Wie wird die juvenile Dermatomyositis behandelt?

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Die Erstuntersuchung und Behandlung von Patienten mit juveniler Dermatomyositis erfolgt grundsätzlich in einer spezialisierten Rheumaklinik.

Nichtmedikamentöse Behandlung der juvenilen Dermatomyositis

Patienten mit juveniler Dermatomyositis wird eine frühzeitige Aktivierung empfohlen, um die Entwicklung schwerer Muskeldystrophie, Kontrakturen und Osteoporose zu verhindern. Sobald die Krankheitsaktivität nachlässt, wird dosiertes körperliches Training (LFK) verordnet. Massagen werden erst durchgeführt, wenn die entzündliche Aktivität in den Muskeln vollständig abgeklungen ist. Während der Remissionsphase ist eine Rehabilitationstherapie in speziellen Sanatorien (Schwefel-, Radon- und Solebäder) möglich, um die Schwere der Kontrakturen zu reduzieren.

Medikamentöse Behandlung der juvenilen Dermatomyositis

Eine pathogenetische (Basis-)Immunsuppressiv- und Antiinflammatortherapie ist angezeigt.

Die Hauptbehandlung der juvenilen Dermatomyositis zielt darauf ab, Autoimmunentzündungen in Haut, Muskeln und anderen Organen zu unterdrücken. Grundlage der pathogenetischen Therapie der juvenilen Dermatomyositis sind Glukokortikosteroide; Zytostatika werden nach Indikation verschrieben.

Ziel der symptomatischen Therapie ist die Beseitigung von Mikrozirkulations- und Stoffwechselstörungen, die Aufrechterhaltung der Funktion der inneren Organe sowie die Vorbeugung von Komplikationen der Krankheit und der Therapie.

Prinzipien der pathogenetischen Therapie:

• frühzeitige Ernennung;
• ein individueller Ansatz zur Auswahl des rationellsten Behandlungsschemas unter Berücksichtigung der klinischen Manifestationen, des Aktivitätsgrades und der Art des Krankheitsverlaufs;
• Kontinuität (rechtzeitiger Wechsel von unterdrückenden und erhaltenden Arzneimitteldosen unter Berücksichtigung der Krankheitsphase);
• kontinuierliche Überwachung der Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie;
• Dauer und Kontinuität der Behandlung;
• schrittweise langsame Reduzierung der Dosis;
• Abbruch nur vor dem Hintergrund einer anhaltenden klinischen und laborchemischen Remission.

Die Grundlage der Behandlung der juvenilen Dermatomyositis sowie vieler anderer rheumatischer Erkrankungen sind systemische Glukokortikosteroide. Glukokortikosteroide werden oral verschrieben, bei Dysphagie können sie über eine Sonde und bei schwerer Dysphagie parenteral verabreicht werden. Die Behandlung der juvenilen Dermatomyositis erfolgt mit kurzwirksamen Glukokortikosteroiden (Prednisolon, Methylprednisolon).

Die Behandlung der juvenilen Dermatomyositis beginnt unmittelbar nach der Diagnose, da ein früher Beginn zu einem besseren Ausgang führt, bis hin zur vollständigen Regression der Krankheit. Die maximale suppressive Dosis von Prednisolon bei juveniler Dermatomyositis beträgt 1 mg/kg. Bei hoher Krankheitsaktivität und Krisenzuständen kann eine höhere Dosis verschrieben werden, jedoch nicht mehr als 1,5 mg/kg. Vorzugsweise wird eine Kombination von Prednisolon in einer Dosis von 1 mg/kg oral mit anderen Behandlungsmethoden angewendet. Die Tagesdosis des Arzneimittels wird aufgeteilt und die Dosis wird in der ersten Tageshälfte verschrieben, mit Schwerpunkt auf den frühen Morgenstunden. Eine abwechselnde Verabreichung (jeden zweiten Tag) ist bei juveniler Dermatomyositis unwirksam.

Die Höchstdosis wird für die 6.-8. Woche verschrieben (abhängig von der Aktivität der Krankheit), danach wird mit einer schrittweisen Reduzierung der Dosis auf die Erhaltungsdosis begonnen (Prednisolon sollte aufgrund seiner geringeren mineralokortikoiden Aktivität durch Methylprednisolon ersetzt werden; 5 mg Prednisolon entsprechen 4 mg Methylprednisolon). Je niedriger die Prednisolondosis, desto langsamer wird sie reduziert, und dies wird durch eine spätere Einnahme erreicht. Bei einem guten Ansprechen auf Glukokortikosteroide wird die Prednisolondosis reduziert, sodass sie nach 6 Behandlungsmonaten mindestens 0,5 mg/kg und am Ende des ersten Behandlungsjahres mindestens 0,25-0,3 mg/kg vom Anfangswert (1 mg/kg) beträgt. Bei Anzeichen einer Erstarrung des Prozesses wird die Dosisreduktion der Glukokortikosteroide verlangsamt und es werden zusätzliche Behandlungsmethoden eingesetzt, um die Steroidresistenz zu überwinden.

Die Dauer der Behandlung mit Glukokortikosteroiden wird jeweils individuell berechnet, abhängig von der Wirksamkeit dieser Behandlungsart bei einem bestimmten Patienten. Sie wird durch den Zeitpunkt der Linderung der klinischen Manifestationen und des Erreichens einer Remission, das Vorhandensein von Rückfällen und die Aktualität des Beginns einer angemessenen Therapie bestimmt. Aber auch bei frühzeitiger Gabe von Glukokortikosteroiden, einem guten Ansprechen auf die Behandlung und dem Ausbleiben von Rückfällen beträgt die Gesamtbehandlungsdauer mindestens 3 Jahre (im Durchschnitt 3–5 Jahre), bei einem torpiden und / oder rezidivierenden Verlauf 3 Jahre oder mehr. Glukokortikosteroide werden nur vor dem Hintergrund einer anhaltenden, langfristigen (> 1 Jahr) klinischen und laborchemischen Remission abgesetzt.

Bei hoher Krankheitsaktivität (Aktivitätsgrad II-III, Krise), lebensbedrohlichen Erkrankungen und besonderen Indikationen wird die Therapie durch zusätzliche Behandlungsmethoden ergänzt. Dazu gehören die Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden, auch in Kombination mit Plasmapherese, Zytostatika und intravenösen Immunglobulinen.

Bei der Pulstherapie handelt es sich um die intravenöse Verabreichung ultrahoher Schockdosen des Medikaments. Ihre Anwendung ermöglicht eine schnellstmögliche Linderung der hohen Entzündungsaktivität der Erkrankung und vermeidet so die Gabe sehr hoher Dosen oraler Glukokortikosteroide. Methylprednisolon wird als Einzeldosis von 10–15 mg/kg angewendet, durchschnittlich 2–5 Behandlungen täglich oder jeden zweiten Tag. Das Medikament wird in 100–250 ml physiologischer Natriumchloridlösung oder 5%iger Glucoselösung verdünnt und über 35–45 Minuten verabreicht. Offene Studien haben die Wirksamkeit der Pulstherapie bei Patienten mit akuter, aktiver Erkrankung gezeigt; bei frühzeitiger Verabreichung reduziert sie den Grad der Funktionsinsuffizienz und die Prävalenz künftiger Verkalkung. Die Pulstherapie mit Methylprednisolon hat sich bei leichten Exazerbationen der juvenilen Dermatomyositis gut bewährt und ermöglicht die Linderung der zunehmenden Krankheitsaktivität ohne Erhöhung der Prednisolondosis. Bei schweren Exazerbationen der juvenilen Dermatomyositis ist jedoch immer eine Erhöhung der oralen Glukokortikoiddosis auf das Maximum erforderlich.

Inländische kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit der diskreten Plasmapherese (DPP) bei juveniler Dermatomyositis bewiesen, insbesondere in Kombination mit einer Pulstherapie, der sogenannten Synchrontherapie. Abhängig von der Aktivität der Krankheit werden jeden zweiten Tag 3-5 DPP-Behandlungen angewendet. 6 Stunden nach jeder Sitzung wird eine Pulstherapie mit einer Rate von 10-12 mg / kg verabreicht. Die Verwendung von DPP ohne ausreichende Immunsuppression führt zu einer Verschlechterung des Zustands aufgrund der Entwicklung des "Rebound" -Syndroms. Indikation für die Synchronisierung von DPP mit einer Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden ist eine hohe Aktivität der juvenilen Dermatomyositis (Grad III, myopathische Krise), einschließlich schwerer Exazerbationen (vor dem Hintergrund einer Erhöhung der Prednisolon-Dosis - bis zu 1 mg / kg). Weitere Indikationen für eine synchrone Therapie bei juveniler Dermatomyositis: ausgeprägtes ausgedehntes Hautsyndrom, langfristig unbehandelter oder unzureichend behandelter Prozess, Trägheit der klinischen Symptome vor dem Hintergrund einer oralen Glukokortikosteroidtherapie.

Moderne Behandlungsmethoden bei Patienten mit juveniler Dermatomyositis beinhalten die frühzeitige Gabe von Zytostatika bei mittlerer und hoher Krankheitsaktivität. Dies ermöglicht eine schnellere Erreichung einer stabilen klinischen und laborchemischen Remission und verkürzt die Einnahmezeit hoher Dosen von Glukokortikosteroiden. Es ist zu beachten, dass Zytostatika als Monotherapie unwirksam sind. Sie werden bei juveniler Dermatomyositis nur in Kombination mit Glukokortikosteroiden verschrieben.

Traditionell wird Methotrexat bei juveniler Dermatomyositis eingesetzt; in vielen Leitlinien zur Behandlung entzündlicher Myopathien wird es aufgrund des optimalen Wirksamkeits-Toxizitäts-Verhältnisses als Mittel der Wahl unter den „Zweitlinienmedikamenten“ bezeichnet. Methotrexat wird als antiproliferativ eingestuft, wirkt jedoch in niedrigen Dosen überwiegend entzündungshemmend.

Methotrexat wird einmal wöchentlich verschrieben, da eine häufigere Einnahme des Arzneimittels mit der Entwicklung akuter und chronischer toxischer Reaktionen verbunden ist. Bei Kindern wird Methotrexat einmal wöchentlich in einer Dosis von 10-15 mg/m² ^{Körperoberfläche} oral eingenommen. Die Dosis wird schrittweise unter Kontrolle eines großen Blutbildes und der Transaminasewerte erhöht. Um die Toxizität des Arzneimittels zu verringern, wird zusätzlich Folsäure in einer Dosis von 1 mg/Tag verschrieben, mit Ausnahme des Tages der Methotrexat-Einnahme. Die Wirkung tritt nach 1-2 Monaten Behandlung ein, die Verabreichungsdauer beträgt 2-3 Jahre, bis eine stabile klinische und laborchemische Remission erreicht ist, sofern keine Komplikationen auftreten.

Alternative Zytostatika bei juveniler Dermatomyositis (zum Beispiel bei Unwirksamkeit von Methotrexat) sind Azathioprin, Cyclophosphamid und Cyclosporin A. Azathioprin ist weniger wirksam als Methotrexat.

Cyclophosphamid wird oral in einer Dosierung von 1–2 mg/kg oder als intermittierende Pulstherapie (10–15 mg/kg pro Monat) bei lebensbedrohlichen Veränderungen verabreicht. Das Medikament hat sich bei interstitiellen Lungenläsionen bei juveniler Dermatomyositis bewährt.

Bei der steroidresistenten Variante der Erkrankung ist Cyclosporin A wirksam, das in einer Dosis von 3–5 mg/kg pro Tag angewendet wird, gefolgt von einer Umstellung auf eine Erhaltungsdosis von 2–2,5 mg/kg pro Tag über mehrere Monate oder Jahre, bis eine klinische Wirkung eintritt. Derzeit wird das Medikament erfolgreich bei interstitiellen Lungenerkrankungen, auch bei schnell fortschreitender Erkrankung, eingesetzt.

Aminochinolin (Antimalariamittel) haben keinen eigenständigen Wert bei der Behandlung der juvenilen Dermatomyositis, ihre Wirksamkeit bei dieser Krankheit ist umstritten. In der ausländischen Literatur gibt es die Meinung, dass diese Medikamente zur Linderung von Exazerbationen des Hautsyndroms bei Dermatomyositis eingesetzt werden können, ohne die Glukokortikosteroid-Dosis zu erhöhen, und bei „Dermatomyositis ohne Myositis“ sind sie als Monotherapie wirksam. In einigen Fällen werden sie verwendet, um die Remission der Krankheit vor dem Hintergrund einer niedrigen Erhaltungsdosis von Glukokortikosteroiden aufrechtzuerhalten.

Daten zur Wirksamkeit neuer Medikamente wie Mycophenolatmofetil, Tacrolimus, Fludarabin und biologischer Wirkstoffe (Infliximab, Rituximab) bei Dermatomyositis bei Erwachsenen und Jugendlichen sind widersprüchlich.

Intravenöse Immunglobuline (IVIG) nehmen einen besonderen Platz in der Therapie der juvenilen Dermatomyositis ein. Bei juveniler Dermatomyositis wurde die Wirksamkeit von IVIG in mehreren offenen Studien nachgewiesen, deren multizentrische Analyse 1997 von Rider L. und Miller F. durchgeführt wurde. Es zeigte sich, dass die Anwendung von IVIG in einer Dosis von 2 g / kg pro Monat über 3–9 Monate (vor dem Hintergrund der Einnahme von GC) es ermöglichte, die Manifestationen des Hautsyndroms bei 29 % und der myopathischen bei 30 % von 27 Patienten mit juveniler Dermatomyositis, die gegen eine Glukokortikosteroidtherapie resistent waren, zu stoppen. Bei 8 Patienten wurde eine Abnahme oder ein Verschwinden der Verkalkung festgestellt. Als Mechanismen der immunsuppressiven Wirkung von IVIG gelten die Hemmung proinflammatorischer Zytokine, die Blockierung der Ablagerung von Komponenten des Komplementsystems, die kompetitive Bindung an Fc-Rezeptoren von Makrophagen, B-Lymphozyten und Zielantigenen sowie die Konkurrenz um die Erkennung von Antigenen durch sensibilisierte T-Zellen. Bei Dermatomyositis ist die Fähigkeit von IVIG am wichtigsten, die Ablagerung von Komplementproteinkomplexen (MAC) in den Endomysiumkapillaren durch die Bindung von C3b zu blockieren, wodurch die Aufnahme von aktiviertem Protein C3 in die C5-Konvertase verhindert wird.

Ein klares Schema für die Anwendung von IVIG bei juveniler Dermatomyositis wurde nicht entwickelt. Um eine immunsuppressive Wirkung zu erzielen, wird IVIG in einer Dosis von 2 mg/kg pro Monat verschrieben, wobei diese Dosis an zwei aufeinanderfolgenden Tagen auf zwei Dosen aufgeteilt wird (alternativ können 0,4 mg/kg pro Tag an fünf aufeinanderfolgenden Tagen verabreicht werden). Die Behandlung dauert 6–9 Monate, bis eine signifikante klinische Besserung erreicht ist, sich der Spiegel der Muskelabbauenzyme normalisiert und die Glukokortikosteroid-Dosis reduziert werden kann. IVIG ist als Initial- und Monotherapie bei Dermatomyositis unwirksam, sie werden als zusätzliches Mittel bei steroidresistenten Varianten der Erkrankung eingesetzt.

IVIG wird auch als Ersatzmedikament bei der Entwicklung interkurrenter Infektionen eingesetzt. In diesem Fall beträgt die Kursdosis 200–400 mg/kg. Die größte Wirksamkeit wird bei der Kombination von IVIG mit antibakteriellen Medikamenten beobachtet.

Von großer Bedeutung bei der Behandlung der juvenilen Dermatomyositis ist die symptomatische Therapie, die darauf abzielt, die durch die Krankheit selbst verursachten Störungen zu korrigieren und Komplikationen der Therapie vorzubeugen und zu behandeln.

In der akuten Phase der juvenilen Dermatomyositis müssen Infusionen, Entgiftungstherapien (Glukose-Salz-Lösungen), Medikamente zur Verbesserung der Mikrozirkulation (Pentoxifyllin, Nikotinsäure-Medikamente), Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien verschrieben werden. Bei schwerer Vaskulitis und gleichzeitigem Antiphospholipid-Syndrom wird der Patient nach Abschluss einer Behandlung mit direkten Antikoagulanzien (Natriumheparin) auf orale Antikoagulanzien (Warfarin) mit Dosisanpassung gemäß den INR-Werten umgestellt. Eine Langzeitanwendung von Acetylsalicylsäure ist möglich.

Um die Mikrozirkulation zu verbessern, wenn die Aktivität des Prozesses während der Phase der unvollständigen Remission nachlässt, erhält der Patient mit juveniler Dermatomyositis während der Einnahme von Glukokortikoiden ständig Gefäßmedikamente (Pentoxifyllin, Nicergolin usw.) und Thrombozytenaggregationshemmer.

Die wirksamste Vorbeugung gegen Kalzinose ist eine adäquate Therapie, die eine schnelle Linderung des entzündlich-nekrotischen Prozesses in den Muskeln ermöglicht. Etidronsäure, die auch eine moderate antiosteoporotische Wirkung hat, wird zusätzlich zur Vorbeugung und Behandlung von Kalzinose eingesetzt. Etidronsäure wird innerlich in Form von DMSO-Anwendungen und Elektrophorese auf Kalzinosebereiche angewendet. Leider ist eine lang anhaltende, ausgedehnte Kalzinose praktisch nicht korrigierbar, während relativ frische Verkalkungen reduziert oder sogar vollständig resorbiert werden.

Es ist notwendig, rechtzeitig Medikamente zu verbinden, die die Entwicklung schwerer Nebenwirkungen von Glukokortikosteroiden verhindern. Zunächst wird Steroidosteoporose vorgebeugt: Während der gesamten Behandlungsdauer mit Glukokortikosteroiden erhält der Patient Calciumpräparate (jedoch nicht mehr als 500 mg / Tag) in Kombination mit Cholecalciferol und Calcitonin. Vor dem Hintergrund der Einnahme von Prednisolon oder Methylprednisolon, insbesondere in hohen Dosen, ist eine nahezu ständige Vorbeugung von Schäden im oberen Gastrointestinaltrakt erforderlich - Wechsel von Antazida und Umhüllungsmitteln. Angesichts der Eigenschaft von Glukokortikosteroiden, die Ausscheidung von Kalium und Magnesium zu erhöhen, sollte der Patient ständig die entsprechenden Medikamente erhalten.

Chirurgische Behandlung der juvenilen Dermatomyositis

In jüngster Zeit sind in der Literatur Daten über die mögliche chirurgische Korrektur schwerer behindernder Folgen der juvenilen Dermatomyositis (Verkalkung, Kontrakturen) erschienen.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Patienten mit juveniler Dermatomyositis wird, wie allen Patienten, die Glukokortikosteroide einnehmen, empfohlen, alle 6 Monate einen Augenarzt aufzusuchen, da eine der seltenen Nebenwirkungen Katarakte sind.

Vorhersage

In den letzten Jahren hat sich die Prognose der juvenilen Dermatomyositis dank verbesserter Diagnostik und eines erweiterten Medikamentenangebots deutlich verbessert. Bei rechtzeitigem Therapiebeginn und adäquater Behandlung erreichen die meisten Patienten eine stabile klinische und laborchemische Remission. Laut LA Isaeva und MA Zhvania (1978), die 118 Patienten beobachteten, kam es bei 11 % der Fälle zu Todesfällen und bei 16,9 % der Kinder zu schweren Behinderungen. In den letzten Jahrzehnten entwickelte sich bei juveniler Dermatomyositis in höchstens 5 % der Fälle eine schwere Funktionsinsuffizienz, und der Anteil der Todesfälle übersteigt 1,5 % nicht.

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