Wiederauftreten von Prostatakrebs nach radikaler Behandlung

Das Risiko eines Prostatakrebs-Rezidivs (lokal oder systemisch) innerhalb von 10 Jahren nach einer Prostatektomie oder Strahlentherapie liegt bei 27–53 %. Innerhalb von 5 Jahren nach der Erstbehandlung erhalten 16–35 % der Patienten eine Behandlung zur Vorbeugung eines Rückfalls.

Früher wurde unter einem Rezidiv ein rektal tastbarer Tumor sowie Fernmetastasen verstanden. Heute gilt ein Rezidiv als Anstieg des PSA-Wertes. Als Kriterium für ein Rezidiv nach einer Prostatektomie gilt üblicherweise ein PSA-Wert von 0,2 ng/ml oder mehr bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen. Nach den ASTRO-Kriterien gilt ein Rezidiv nach einer Strahlentherapie bereits bei drei aufeinanderfolgenden PSA-Anstiegen als Rezidiv.

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Lokales und systemisches Rezidiv von Prostatakrebs

Wenn ein PSA-Anstieg festgestellt wird, ist es wichtig, die Art des Rückfalls festzustellen – lokal oder systemisch. Nach einer Prostatektomie kann es sich um einen lokalen Rückfall handeln, in anderen Fällen nur um einen systemischen Rückfall oder eine Kombination aus beidem.

Die Zeit bis zum Anstieg des PSA-Wertes, die Anstiegsgeschwindigkeit und die Verdopplungszeit des PSA-Gehalts, sein Ausgangswert und der Gleason-Index helfen, einen lokalen Rückfall von einem systemischen Rückfall zu unterscheiden.

Ein Anstieg des PSA-Wertes in den ersten sechs Monaten nach der Operation deutet in der Regel auf einen systemischen Rückfall hin. Die mediane Zeit bis zur Verdoppelung des PSA-Wertes bei systemischen Rückfällen kann 4,3 Monate betragen, bei lokalen Rückfällen 11,7 Monate. Bei Patienten mit lokalen Rückfällen wird ein Anstieg des PSA-Wertes von weniger als 0,75 ng/ml pro Jahr beobachtet, bei Patienten mit Fernmetastasen von mehr als 0,7 ng/ml pro Jahr.

Ein Lokalrezidiv nach Strahlentherapie wird durch einen langsamen, verzögerten Anstieg des PSA-Wertes angezeigt. Ein Lokalrezidiv wird durch eine positive Biopsie 18 Monate nach der Bestrahlung oder später bestätigt (sofern keine Fernmetastasen gemäß CT, MRT und Szintigraphie vorliegen).

Die Wahrscheinlichkeit eines lokalen Rezidivs nach Prostatektomie beträgt 80 % bei einem späten PSA-Anstieg (mehr als 3 Jahre), einer PSA-Verdoppelungszeit von mehr als 11 Monaten, einem Gleason-Score von weniger als 6 und einem Krankheitsstadium unter pT _3a N ₀ und pT _x R _1. Die Wahrscheinlichkeit eines systemischen Rezidivs nach Prostatektomie liegt bei über 80 % bei einem frühen PSA-Anstieg (weniger als ein Jahr), einer PSA-Verdoppelungszeit von 4 – 6 Monaten, einem Gleason-Score von 8 – 10 und einem pT _3b- Stadium und pT _x N _1. Ein lokales Rezidiv nach Strahlentherapie und HIFU wird bei Abwesenheit von Fernmetastasen mit einem positiven Biopsieergebnis diagnostiziert. Eine Prostatabiopsie ist nur bei ausgewählten Patienten angezeigt, wenn eine erneute lokale Behandlung (z. B. Prostatektomie oder erneute HIFU-Sitzung) geplant ist.

Untersuchung bei Verdacht auf ein Wiederauftreten von Prostatakrebs

Um ein Rezidiv bei steigendem PSA-Spiegel zu bestätigen, werden üblicherweise körperliche Untersuchungen, Ultraschall, CT oder MRT des Beckens sowie eine Biopsie des Tumorbetts und des Anastomosenbereichs durchgeführt. Bei fehlenden Symptomen weisen diese Untersuchungen selten einen Tumor nach, da der PSA-Spiegel in der Regel 6–48 Monate vor einem offensichtlichen Rezidiv ansteigt.

Eine digitale rektale Untersuchung bei keinem oder sehr niedrigem PSA-Spiegel führt normalerweise zu keinen Ergebnissen. Bei einem Anstieg des PSA-Spiegels werden eine MRT des Beckens, eine CT der Bauchhöhle und eine Knochenszintigraphie verordnet, aber aufgrund der geringen Sensitivität und Spezifität im Frühstadium eines Rückfalls sind diese Untersuchungen wenig aussagekräftig. Bei einem Anstieg des PSA-Spiegels nach einer Prostatektomie ist das Szintigraphieergebnis nur bei 4,1 % der Patienten positiv. Die Wahrscheinlichkeit eines positiven Szintigraphieergebnisses übersteigt 5 % nicht, bis der PSA-Spiegel 40 ng/ml erreicht. Der durchschnittliche PSA-Spiegel, bei dem die Szintigraphie Metastasen erkennt, sollte über 60 ng/ml liegen und die Anstiegsrate des PSA-Spiegels sollte 22 ng/ml pro Jahr betragen. Höhe und Anstiegsrate des PSA-Gehalts ermöglichen eine Vorhersage des Szintigraphieergebnisses, und die Anstiegsrate des PSA-Spiegels ermöglicht eine Vorhersage des CT-Ergebnisses. Bei einem PSA-Wert von unter 20 ng/ml oder einer PSA-Wachstumsrate von unter 20 ng/ml pro Jahr liefern Szintigraphie und CT keine zusätzlichen Informationen. Die endorektale MRT erkennt bei 81 % der Patienten mit einem durchschnittlichen PSA-Wert von 2 ng/ml ein lokales Rezidiv.

Zur Früherkennung des Wiederauftretens verschiedener Tumoren wird eine PET empfohlen.

Die Szintigraphie mit Antikörpern gegen das Prostatamembran-Antigen (Prostascint) ist eine der neuen Methoden zur Rückfallerkennung. Ihre diagnostische Genauigkeit erreicht 81 %. Unabhängig vom PSA-Wert erkennt die Methode bei 60–80 % der Patienten einen Rückfall, was bei der Wahl der Behandlungstaktik hilfreich sein kann. Die Szintigraphie mit diesen Antikörpern ist bei 72 von 255 Patienten mit einem PSA-Wert von 0,1–4 ng/ml nach Prostatektomie positiv, und die Anreicherung des Isotops wird bei jedem PSA-Wert beobachtet.

Eine Biopsie der Anastomosezone kann nur bei 54 % der Patienten einen Rückfall feststellen. Nur bei tastbaren oder echoarmen Formationen liegt die Wahrscheinlichkeit eines positiven Ergebnisses bei etwa 80 %. Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen diesem Indikator und dem PSA-Wert: Bei einem PSA-Gehalt von weniger als 0,5 ng/ml ist das Ergebnis bei 28 % der Patienten positiv, bei einem PSA-Wert von mehr als 2 ng/ml bei 70 % der Patienten. Angesichts dieser Daten wird in der Regel keine Biopsie aus der Anastomosezone entnommen, sondern man orientiert sich am PSA-Wert und seiner Verdopplungsrate. Zudem ist die Überlebensrate bei nachgewiesenen Rückfällen ungefähr gleich hoch wie bei einem isolierten PSA-Anstieg.

Gemäß den ASTRO-Empfehlungen ist bei einem Anstieg des PSA-Wertes nach einer Strahlentherapie eine Prostatabiopsie nicht indiziert. Die Biopsie ist jedoch entscheidend für die Entscheidung über eine Prostatektomie oder HIFU bei solchen Patienten. Nach einer Strahlentherapie (Fern- oder Brachytherapie) wird die Biopsie in der Regel frühestens 18 Monate nach der Kryodestruktion oder 6 Monate nach der Ultraschalldestruktion durchgeführt.

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Behandlung von wiederkehrendem Prostatakrebs

Behandlung von wiederkehrendem Prostatakrebs nach radikaler Prostatektomie

Zeitpunkt und Taktik der Behandlung eines erhöhten PSA-Wertes nach Prostatektomie oder Strahlentherapie sind umstritten. Im Falle eines Rückfalls nach der Operation sind Beobachtung, Bestrahlung des Tumorbetts, HIFU-Therapie des Rückfalls, Hormontherapie bei Prostatakrebs (einschließlich kombinierter, periodischer oder kombinierter Anwendung von Finasterid und Antiandrogenen) sowie eine Kombination aus Hormon- und Chemotherapie möglich. Diese Methoden sind auch bei Rückfällen nach Strahlentherapie anwendbar.

Hormontherapie

Bei hohem präoperativem PSA-Wert (über 20 ng/m, Gleason-Index über 7, nicht radikaler Operation und lokal fortgeschrittenen Tumoren pT _3b, pT _x N _{1 ) ist eine frühzeitige Hormontherapie ratsam. Ihr Einfluss auf das Überleben ist jedoch noch nicht geklärt. Bei früher Hormontherapie treten Metastasen seltener auf als bei verzögerter Therapie, die Überlebensrate ist in beiden Fällen etwa gleich. Die Notwendigkeit einer Hormontherapie wird durch die MRC-Studie bestätigt, in der bei allen Patienten, die nach einer Prostatektomie wegen Tumoren mit pT3b}, pT _x N ₁ und Gleason-Index 8 eine Strahlentherapie wegen des PSA-Anstiegs erhielten, ein Rückfall festgestellt wurde.

Patienten vertragen eine Monotherapie mit Antiandrogenen besser als eine Kombinationstherapie (Hitzewallungen, verminderte Potenz und Verlust des sexuellen Verlangens treten seltener auf), Antiandrogene verursachen jedoch Gynäkomastie und Brustwarzenschmerzen. Bei Patienten ohne Fernmetastasen reduziert Bicalutamid (150 mg/Tag) das Risiko eines Krankheitsverlaufs signifikant. Daher können Antiandrogene eine Alternative zur Kastration darstellen, wenn der PSA-Spiegel nach einer radikalen Behandlung ansteigt (insbesondere bei relativ jungen Patienten ohne Begleiterkrankungen).

Überwachung auf wiederkehrenden Prostatakrebs

Eine dynamische Beobachtung wird üblicherweise bei einem Gleason-Index von unter 7, einem späten (2 Jahre nach der Operation) Anstieg des PSA-Wertes und einer Verdopplungszeit von mehr als 10 Monaten durchgeführt. In solchen Fällen beträgt die mediane Zeit bis zum Auftreten von Metastasen 8 Jahre, und die mediane Zeit vom Auftreten der Metastasen bis zum Eintritt des Todes beträgt weitere 5 Jahre.

HIFU-Therapie

In letzter Zeit gibt es immer mehr Daten zu den Ergebnissen der HIFU-Therapie bei lokalem Rezidiv nach RP. Meistens wird ein Rezidiv durch TRUS erkannt und histologisch (Biopsie) bestätigt. Die HIFU-Therapie verzögert jedoch häufig den Zeitpunkt der Hormontherapie. Genaue Überlebensdaten liegen nicht vor.

Klinische Leitlinien zur Behandlung von Rezidiven nach Prostatektomie

Bei einem lokalen Rezidiv und einem PSA-Wert unter 1,5 ng/ml ist eine Strahlentherapie bis zu 64–66 Gy SOD angezeigt.

Ist der Patient geschwächt oder lehnt er eine Bestrahlung ab, ist im Falle eines lokalen Rückfalls eine dynamische Beobachtung möglich.

Wenn der PSA-Wert ansteigt und damit auf einen systemischen Rückfall hindeutet, ist eine Hormontherapie angezeigt, da sie das Metastasierungsrisiko verringert.

Die Hormontherapie kann Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga, Kastration oder Bicalutamid (150 mg/Tag) umfassen.

Behandlung eines Rückfalls nach Strahlentherapie

Am häufigsten erhalten Patienten mit einem Rückfall nach Strahlentherapie eine Hormontherapie (bis zu 92 %). Ohne Behandlung beträgt die Zeit vom Anstieg des PSA-Wertes bis zum Auftreten eines Rückfalls etwa 3 Jahre. Neben der Hormontherapie ist auch eine lokale Behandlung des Rückfalls nach Bestrahlung möglich – Prostatektomie, HIFU-Therapie, Kryotherapie, Brachytherapie. Die Prostatektomie hat aufgrund häufiger Komplikationen (Harninkontinenz, Rektumschädigung) sowie des hohen lokalen Rückfallrisikos keine breite Anwendung gefunden. Bei sorgfältiger Patientenauswahl kann diese Operation jedoch eine lange rezidivfreie Zeit gewährleisten.

Nach neuesten Daten entspricht das 5-Jahres-Überleben ohne Rezidiv nach Strahlentherapie dem nach primärer Prostatektomie im gleichen Krankheitsstadium, das 10-Jahres-Überleben liegt bei 60–66 %. Innerhalb von 10 Jahren sterben 25–30 % der Patienten an Tumorprogression. Bei lokalisierten Tumoren, dem Fehlen von Tumorzellen am Resektionsrand, der Invasion der Samenbläschen und der Metastasierung in die Lymphknoten, liegt das rezidivfreie Überleben bei 70–80 %, verglichen mit 40–60 % bei lokal fortgeschrittenen Tumoren.

Eine Prostatektomie bei lokalem Rezidiv ist gerechtfertigt, wenn keine schweren Begleiterkrankungen vorliegen, die Lebenserwartung mindestens 10 Jahre beträgt und der Tumor einen Gleason-Index unter 7 und einen PSA-Wert unter 10 ng/ml aufweist. In anderen Fällen ist es schwierig, das Ausmaß des Tumors vor der Operation zu bestimmen, was das Risiko einer vorderen oder vollständigen Exenteration, Komplikationen und eines erneuten Rezidivs erhöht.

Eine dynamische Beobachtung wird für Patienten mit wahrscheinlichem Lokalrezidiv (aus der Niedrigrisikogruppe, mit spätem Rezidiv und langsamem Anstieg des PSA-Wertes) empfohlen, die gegen eine wiederholte radikale Behandlung sind. Eine retrospektive Analyse ergab keine Vorteile der Hormontherapie gegenüber der dynamischen Beobachtung, wenn die PSA-Verdopplungszeit mehr als 12 Monate betrug; das 5-Jahres-metastasenfreie Überleben betrug 88 % unter Hormontherapie und 92 % unter Beobachtung.

Klinische Leitlinien zur Untersuchung des Verdachts auf rezidivierenden Prostatakrebs

Wenn nach einer Prostatektomie der PSA-Wert unter 20 ng/ml liegt und die Wachstumsrate weniger als 20 ng/ml pro Jahr beträgt, ist die CT der Bauchhöhle und des Beckens wenig aussagekräftig.

Die endorektale MRT hilft bei der Erkennung lokaler Rezidive bei niedrigen PSA-Werten (1–2 ng/ml). Die PET hat sich noch nicht weit verbreitet.

Durch Szintigraphie mit markierten Antikörpern gegen Prostatamembran-Antigen kann bei 60–80 % der Patienten ein Rückfall festgestellt werden, unabhängig vom PSA-Wert.

18 Monate oder später nach der Bestrahlung wird eine Biopsie zur Bestätigung eines lokalen Rezidivs durchgeführt.

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Klinische Leitlinien zur Behandlung eines Rückfalls nach Strahlentherapie

Bei ausgewählten Patienten mit lokalem Rezidiv kann eine Prostatektomie durchgeführt werden.

Wenn Kontraindikationen für eine Operation vorliegen, kann eine Brachytherapie, eine HIFU-Therapie oder eine Kryodestruktion durchgeführt werden.

Bei einem wahrscheinlichen systemischen Rezidiv ist eine Hormontherapie des Prostatakrebses möglich.

Klinische Leitlinien zur Behandlung von Rückfällen nach radikaler Behandlung

Wahrscheinliches lokales Rezidiv nach Prostatektomie	Eine Strahlentherapie mit einer Dosis von mindestens 64 Gy ist möglich und sollte vorzugsweise bei einem PSA-Wert unter 1,5 ng/ml begonnen werden. In anderen Fällen ist eine Beobachtung mit anschließender Hormontherapie vorzuziehen.
Wahrscheinliches lokales Rezidiv nach Strahlentherapie	In manchen Fällen ist eine Prostatektomie möglich, die Patientin sollte jedoch über das relativ hohe Komplikationsrisiko informiert werden. In anderen Fällen ist eine Beobachtung mit anschließender Hormontherapie vorzuziehen.
Wahrscheinlicher systemischer Rückfall	Eine frühzeitige Hormontherapie verlangsamt das Fortschreiten der Erkrankung und kann die Überlebenschancen im Vergleich zu einer verzögerten Therapie erhöhen. Eine lokale Behandlung dient ausschließlich palliativen Zwecken.

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