Wundinfektion - Behandlung

Taktiken zur Behandlung von Patienten mit Wundinfektionen. Es gibt unterschiedliche Ansichten zur Behandlung von Patienten mit Wundinfektionen. Die Unterschiede betreffen hauptsächlich den Grad des chirurgischen Eingriffs in den Wundprozess.

Grundsätze der aktiven chirurgischen Behandlung eitriger Wunden:

• chirurgische Behandlung einer Wunde oder eines eitrigen Herdes;
• Drainage der Wunde mittels perforierter Polyvinylchlorid-Drainage und längeres Waschen mit Antiseptika;
• der frühestmögliche Verschluss der Wunde durch primäre, primär verzögerte, frühe sekundäre Nähte oder Hauttransplantation;
• allgemeine und lokale antibakterielle Therapie;
• Erhöhung der spezifischen und unspezifischen Reaktionsfähigkeit des Körpers.

Parallel zur Hauptbehandlung wird eine konservative Behandlung durchgeführt, die eine gezielte antibakterielle Therapie, den Einsatz von Immunmodulatoren und Medikamenten zur Verbesserung des Gewebetrophismus umfasst.

Chirurgische Wundbehandlung. Primäre eitrige Wunden sind Wunden, die nach Operationen bei akuten eitrigen Prozessen (Eröffnung von Abszessen, Phlegmonen) sowie nach dem Auseinanderspreizen der Wundränder durch Eiterung entstehen. Dies können Wunden an der vorderen Bauchdecke und am Perineum sein.

Durch die chirurgische Wundbehandlung mit Resektion nekrotischen Gewebes wird eine Eventration und die Entstehung ausgedehnter Aponeurosedefekte verhindert.

Grundsätze der Behandlung einer eitrigen Wunde:

• ausreichende Schmerzlinderung;
• strikte Einhaltung der Asepsis;
• weites Öffnen der Wunde und Revision von Taschen und Lecks nicht nur im Unterhautfettgewebe, sondern auch im subaponeurotischen Raum;
• Entfernung von Eiter, Hämatomen, Ligaturen, Wundhygiene mit antiseptischen Lösungen;
• Entfernung aller nicht lebensfähigen eitrig-nekrotischen Gewebe - Gewebe mit eitriger Schmelze (Makro- und Mikroabszesse); nekrotische Gewebe (Bereiche mit "schwarzer" Farbe) müssen entfernt werden;
• Das Auftreten von Blutungen während der Behandlung (nekrotisches Gewebe wird nicht durchblutet) dient als zuverlässiger Indikator für die korrekte Bestimmung der Grenze der Gewebelebensfähigkeit.
• Durchführung einer sorgfältigen Blutstillung;
• Wechsel von Werkzeugen, Wäsche;
• erneute Wundsanierung;
• schichtweises Vernähen der Wunde mit seltenen Einzelnähten;
• die grundsätzliche Position ist die Ablehnung aller Arten der passiven Drainage im Falle einer Wundinfektion (Turundas, Gummibänder, Schläuche, "Bündel" von Schläuchen, Tampons); zu Beginn des Jahrhunderts wurde experimentell nachgewiesen (Petrov VI, 1912), dass sich Mulltampons bereits nach 6 Stunden in eitergetränkte Pfropfen verwandeln, die nicht nur keine desinfizierenden Eigenschaften besitzen, sondern auch den natürlichen Abfluss des Exsudats behindern, dessen Ansammlung und Absorption zum Auftreten von Symptomen eines eitrig-resorptiven Fiebers führt;
• Wenn eine Aspirations- und Spüldrainage nicht möglich ist (mangelnde Ausrüstung), wird empfohlen, dass sich der Patient in einer natürlichen Position befindet - auf der gegenüberliegenden Seite oder auf dem Bauch - und dass er auch die Hautränder der Wunde regelmäßig sondiert und spreizt.
• „trockene“ Behandlung einer Hautwunde – Behandlung der Haut mit einer Lösung aus Brillantgrün oder Kaliumpermanganat;
• obligatorisches Tragen eines Verbandes;
• Entfernung der Sekundärnähte am 10.-12. Tag.

Wenn es nicht möglich ist, die Wunde nach der chirurgischen Behandlung sofort zu vernähen, empfiehlt sich eine offene Wundsanierung. Dazu wird die Wunde mit antiseptischen Lösungen gespült und anschließend zunächst zweimal täglich, dann einmal täglich mit Kochsalzlösung angefeuchtete Wundauflagen mit Enzymen (Trypsin, Chymotrypsin) auf die Wundoberfläche aufgetragen. Dies fördert die frühzeitige Abstoßung von eitrigem-nekrotischem Gewebe, die enzymatische Wundreinigung und die Entstehung frischer Granulationen.

Nach der Wundreinigung (normalerweise innerhalb von 5-7 Tagen) werden Nähte angelegt und die Wunde mit sogenannten frühen Sekundärnähten verschlossen. Das Nähen erfolgt nach der zuvor beschriebenen Methode, mit dem einzigen Unterschied, dass in der Regel keine umfassende Wundrevision und Nekrektomie mehr erforderlich sind. Gute Anästhesie, Einhaltung der Asepsisregeln, Wundhygiene mit Dioxidin, Anlegen seltener Nähte unter sorgfältiger Betrachtung der Wundränder, anschließende Sondierung und „trockene“ Nahtbehandlung – dies ist in der Regel erforderlich, um ein gutes chirurgisches und kosmetisches Ergebnis zu erzielen, wenn die Wunde schwer von einer primär verheilten zu unterscheiden ist.

Gleiches gilt für infizierte Wunden am Damm bei geburtshilflichen Patientinnen oder gynäkologischen Patientinnen mit Komplikationen nach einer plastischen Operation.

Die Fäden ziehen wir am 10.-12. Tag, oft ambulant.

Bei großen Hämatomen der vorderen Bauchwand werden diese im Operationssaal unter Vollnarkose entleert. Die Ränder der Hautwunde werden gespreizt und die Nähte aus der Aponeurose entfernt. In der Regel ist es unmöglich, in immobilisiertem Gewebe ein blutendes Gefäß zu finden, und zu diesem Zeitpunkt ist es durch das Hämatom thrombosiert oder mechanisch komprimiert. Eine angemessene Hilfe in diesem Fall ist die Entfernung von Blut und Blutgerinnseln, Fragmenten von Nahtmaterial, die Desinfektion mit einer Dioxidinlösung und das schichtweise Nähen der vorderen Bauchwand mit seltenen Nähten. Bei diffusen Gewebeblutungen sowie bei Hämatomvereiterungen wird ein Schlauch zur Aspiration und Lavage-Drainage in den subaponeurotischen Raum eingeführt; in anderen Fällen ist die traditionelle Anwendung von Kälte und Gewicht beschränkt.

Dasselbe tun wir bei Hämatomen (eitrigen Hämatomen) des Perineums und der Vagina. In der postoperativen Phase führen wir eine frühzeitige Aktivierung der Patienten durch, die Rezepte werden durch Spülungen (zweimal täglich) ergänzt.

Grundlegend ist auch die Ablehnung einer passiven Behandlung von Patienten mit Wundinfektionen – die Entlassung von Patienten mit nicht verheilten Wunden und die Empfehlung verschiedener Möglichkeiten palliativer Interventionen, beispielsweise das Zusammenfügen der Wundränder mit einem Pflaster etc. etc. sowie das Anlegen von Verbänden am Wohnort.

Es ist bekannt, dass Epithel auf der Oberfläche von Granulationen mit geringer Geschwindigkeit wächst – 1 mm entlang des Wundumfangs in 7–10 Tagen. Bei einer elementaren Berechnung ist die Diastase zwischen den Wundrändern von 1 cm frühestens nach 2 Monaten vollständig epithelisiert.

Während dieser ganzen Monate sind die Patienten an die Klinik „gebunden“, besuchen den Chirurgen mindestens alle drei Tage, sie sind in Hygieneverfahren eingeschränkt, manchmal sind die Patienten gezwungen, die Verbände selbst (oder mit Hilfe von Verwandten) anzulegen. Und dabei sind die Verringerung der chirurgischen (Möglichkeit der Hernienbildung) und kosmetischen (breite, deformierende Narben) Auswirkungen der Operation und der moralischen Kosten noch gar nicht erwähnt. Im Gegensatz zu Patienten mit passiver Behandlung einer Wundinfektion suchen Patienten mit Sekundärnähten (wenn die Nähte nicht im Krankenhaus entfernt wurden) den Chirurgen höchstens 2-3 Mal ambulant auf – um den Zustand der Nähte zu überwachen und sie zu entfernen.

Medikamentöse Komponente der Behandlung von Patienten mit Wundinfektionen.

Die Art der Therapie ist individuell und richtet sich nach der Schwere der Wundinfektion, dem Vorliegen von Begleiterkrankungen und der Phase des Wundprozesses.

Im Stadium der Infiltration und Eiterung sind Antibiotika angezeigt. Liegt ein Antibiogramm vor, erfolgt die Behandlung mit Antibiotika, die am empfindlichsten auf den Erreger reagieren, in einem energetischen Verlauf (unter Einhaltung von Einzel-, Tages- und Kursdosen von 5-7 Tagen). Liegen keine bakteriologischen Studien vor, wird eine empirische Therapie unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufs der Wundinfektion durchgeführt. Am geeignetsten ist die Verwendung von Lincosamiden, die ein breites Wirkungsspektrum auf die grampositive und anaerobe Flora aufweisen.

Zum Beispiel: Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,6 g, einer Tagesdosis von 2,4 g, einer Kursdosis von 12 g, Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,15 g, einer Tagesdosis von 0,6 g, einer Kursdosis von 3 g.

In schweren Fällen werden sie in Kombination mit Aminoglykosiden verschrieben, die eine hohe selektive Empfindlichkeit gegenüber gramnegativer Flora aufweisen, beispielsweise Lincomycin + Gentamicin oder Clindamycin + Gentamicin (Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,6 g, einer Tagesdosis von 2,4 g, einer Kursdosis von 12 g, Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,3 g, einer Tagesdosis von 0,9 g, einer Kursdosis von 4,5 g, Gentamycin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g).

Ebenfalls sehr wirksam ist die Gabe von Fluorchinolonen, beispielsweise Ciprofloxacin 200 mg 2-mal intravenös, in schweren Fällen in Kombination mit Metrogyl 0,5 g (100 ml) 3-mal täglich.

Im Falle einer Infektion mit Pseudomonas aeruginosa wird empfohlen, Medikamente mit hoher Antipseudomonas-Aktivität zu verschreiben – Cephalosporine der dritten Generation, beispielsweise Cefotaxim (Claforan) in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g oder Ceftazidim (Fortum) in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g.

In leichteren Fällen werden Lincosamide oder Fluorchinolone oral verschrieben, beispielsweise Klindafer 0,6 g 3-mal täglich oder Ciprofloxacin (Cyplox) 0,5 g 2-mal in Kombination mit Trichopolum 0,5 g 2-mal über 5 Tage.

Vorbeugung von Wundinfektionen

Grundlage der Wundinfektionsprävention ist die perioperative Gabe von Antibiotika.

Um eine Wundinfektion zu vermeiden, müssen bei chirurgischen Eingriffen eine Reihe von Grundsätzen strikt eingehalten werden:

• führen Sie eine sorgfältige Blutstillung durch;
• Gehen Sie vorsichtig mit den Stoffen um und verletzen Sie sie nur minimal.
• übermäßige Koagulation vermeiden;
• Vermeiden Sie das Anlegen häufiger (weniger als 0,6 cm), einengender Nähte.
• Verwenden Sie ein Absauggerät.
• Am Ende der Operation wird das Unterhautgewebe mit einem Antiseptikum, einer Dioxidinlösung, gespült.

Kenntnisse über die Anatomie der vorderen Bauchdecke helfen, Hämostasedefekte zu vermeiden, die zur Entstehung von Hämatomen führen. Die Gefahr der Hämatombildung besteht in:

• unzureichende Blutstillung der Vasa epigastrica superficialis während der Laparotomie nach Pfannenstiel (befindet sich im Unterhautgewebe der Wundecken), was zu Wundblutungen und zur Bildung von subkutanen Hämatomen führen kann (Vorbeugung - sorgfältiges Doping, ggf. mit Gefäßnähen);
• Bei der Pfannenstiel-Laparotomie werden zahlreiche Gefäße unterschiedlichen Kalibers gekreuzt, die die geraden Bauchmuskeln versorgen. Dabei wird die Aponeurose von den geraden Bauchmuskeln getrennt und es bilden sich subaponeurotische Hämatome. Vorbeugung: sorgfältige Ligatur der Gefäße an der Basis (Aponeurose) und am Muskel, gefolgt von einer Kreuzung der beiden Ligaturen. Der Gefäßstumpf muss ausreichend lang sein, um ein Verrutschen der Ligatur zu verhindern. Im Zweifelsfall ist es besser, das Gefäß zusätzlich zu nähen.
• Verletzung der Vasa epigastrica inferior – große Gefäße entlang der Außenkante der geraden Bauchmuskulatur – mit Verlagerung aus der Mitte der vorderen Bauchdecke (weiße Linie des Bauches) bei der unteren Median-Laparotomie (normalerweise wiederholte Laparotomie), grobe zusätzliche Trennung der geraden Bauchmuskulatur mit der Hand oder Spiegeln bei jeder Art von Laparotomie; die Folge sind ausgedehnte subgaleale Hämatome (Vorbeugung – Gewebedissektion nur mit scharfen Mitteln, Ausschluss „manueller“ Techniken zur Wunderweiterung aus der Praxis).

Bei Verletzungen der genannten Gefäße ist vor der Naht der vorderen Bauchdecke eine sorgfältige Blutstillung mit Revision und isolierter Naht der Gefäße erforderlich.

Daher darf die Bedeutung einer Wundinfektion in der klinischen Praxis von Gynäkologen nicht unterschätzt werden, da ihre Folgen nicht nur moralischer (verlängerte Erholungsphase nach der Operation, Bedarf an Verbänden, unangenehme subjektive Erfahrungen), wirtschaftlicher und kosmetischer Natur sein können, sondern auch zu nachfolgenden medizinischen Problemen führen können, die wiederholte chirurgische Eingriffe erfordern (Bildung von Hernien), ganz zu schweigen von der Möglichkeit der Entwicklung einer Wundsepsis.