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Zöliakie (Gluten-Enteropathie) - Diagnose
Facharzt des Artikels
Zuletzt überprüft: 04.07.2025
Obwohl es keine spezifischen klinischen Anzeichen gibt, die pathognomonisch für eine Gluten-Enteropathie sind, müssen alle aufgeführten Symptome berücksichtigt werden. Ihre Analyse ermöglicht zusammen mit Daten aus anderen Forschungsmethoden und Behandlungsergebnissen eine korrekte Diagnose.
Die Laborbefunde einer Zöliakie variieren ebenso wie die klinischen Anzeichen je nach Ausmaß und Schwere der Darmschädigung und sind ebenfalls unspezifisch.
Labor- und Instrumentendaten
- Großes Blutbild: hypochromer Eisenmangel oder B12 -Mangel, makrozytäre hyperchrome Anämie.
- Biochemischer Bluttest: Verminderte Blutwerte von Gesamtprotein und Albumin, Prothrombin, Eisen, Natrium, Chloriden, Glukose, Kalzium, Magnesium und möglicherweise ein leichter Anstieg des Bilirubins. Bei der Gluten-Enteropathie sind mehrere Organe und Systeme am Krankheitsverlauf beteiligt, weshalb viele biochemische Parameter von der Norm abweichen. Bei schwerem Durchfall kommt es zu einem Elektrolytmangel im Körper, wobei der Natrium-, Kalium-, Chlorid- und Bikarbonatgehalt im Blutserum abnimmt. Manchmal tritt eine signifikante metabolische Azidose aufgrund des Bikarbonatverlusts mit dem Stuhl auf. Bei Patienten mit Durchfall und Steatorrhoe sinkt der Gehalt an Serumkalzium, Magnesium und Zink. Bei Osteomalazie kann der Phosphorspiegel im Blutserum erniedrigt und die alkalische Phosphatase erhöht sein. Der Gehalt an Serumalbumin und in geringerem Maße auch an Serumglobulinen kann infolge einer signifikanten Freisetzung von Serumprotein in das Darmlumen sinken. Bei schweren Dünndarmerkrankungen, die Steatorrhoe verursachen, sind die Serumcholesterin- und Carotinwerte in der Regel niedrig. Serumcholesterinwerte unter 150 mg/ml bei Erwachsenen sollten den Arzt auf die Möglichkeit einer beeinträchtigten gastrointestinalen Resorption aufmerksam machen.
- Allgemeine Urinanalyse: keine signifikanten Veränderungen, in schweren Fällen - Albuminurie, Mikrohämaturie.
- Koprologische Analyse: Polyfäkalien sind typisch. Der Kot ist wässrig, halbgeformt, gelblich-braun oder gräulich gefärbt und fettig (glänzend). Die mikroskopische Untersuchung zeigt eine große Menge Fett (Steatorrhoe). Pro Tag werden deutlich mehr als 7 g Fett ausgeschieden (normalerweise überschreitet die tägliche Fettausscheidung mit dem Stuhl nicht 2–7 g). Bei begrenzter Schädigung des proximalen Dünndarms ist die Steatorrhoe unbedeutend oder fehlt sogar ganz.
- Untersuchung der Absorptionsfunktion des Dünndarms: Es werden Tests mit D-Xylose, Glukose (nach oraler Glukosezufuhr wird eine flache glykämische Kurve festgestellt) und Laktose (nach oraler Gabe von Laktose wird ein Anstieg der ausgeatmeten Wasserstoffkonzentration festgestellt) durchgeführt. Die Tests weisen auf eine verminderte Absorptionsfunktion des Darms hin.
- Immunologischer Bluttest: Am typischsten ist das Auftreten von Antikörpern gegen Gluten im Blut. Diese werden mittels einer Expressmethode nachgewiesen, bei der das Blutserum des Patienten auf Weizenkornmedium aufgetragen wird. Im Blut zirkulierende Antikörper können auch durch eine indirekte Fluoreszenzreaktion nachgewiesen werden. Typisch ist auch der Nachweis von Autoantikörpern gegen Retikulin und Dünndarmepithelzellen. Eine Abnahme des Immunglobulin-A-Gehalts im Blut ist möglich.
- Hormonelle Blutuntersuchung. Das Blut enthält reduzierte Werte von T3 , T4 , Cortisol, Testosteron und Estradiol. Diese Veränderungen werden bei der Entwicklung einer Unterfunktion der entsprechenden endokrinen Drüsen beobachtet.
- Röntgenuntersuchung des Magen-Darm-Trakts. Es werden eine Erweiterung der Dünndarmschlingen, das Verschwinden ihrer Falten und Veränderungen im Relief der Darmschleimhaut festgestellt. Manchmal wird im proximalen Teil des Dünndarms eine übermäßige Flüssigkeitsmenge beobachtet (aufgrund einer beeinträchtigten Darmabsorptionskapazität), was zu einer Verdünnung des Kontrastmittels führt und infolgedessen das Muster der Schleimhaut im distalen Teil des Dünndarms unklar erscheint.
- Verschiedene diagnostische Tests. Beim Malabsorptionssyndrom ist der Tryptophanstoffwechsel beeinträchtigt, möglicherweise aufgrund eines Mangels an Pyridoxin und Nikotinsäure; die Ausscheidung von 5-Hydroxyindolbuttersäure und Indican im Urin nimmt zu. Bei schweren Verdauungsstörungen, die eine Hypophysen- oder Nebenniereninsuffizienz verursachen, verringert sich die tägliche Ausscheidung von 17-KS und 17-OKS im Urin. Der LIF-Faktor, der durch die Interaktion von Lymphozyten von Zöliakiepatienten mit Glutenfraktionen gebildet wird und die erhöhte Leukozytenmigration unterdrückt, wird als diagnostischer Test vorgeschlagen. Die Sekretion von IgA und IgM in vitro durch isolierte Lymphozyten aus Duodenum und Jejunum mittels der enzymähnlichen Immunosorbent-Technik ist von gewissem diagnostischem Wert.
- Zur Expressdiagnostik der Gluten-Enteropathie werden Antikörper gegen Gluten im Blutserum nachgewiesen, indem es unverdünnt oder verdünnt mit gepufferter isotonischer Natriumchloridlösung (pH 7,4) im Verhältnis 1:11 auf Weizenkornmedium aufgetragen wird. Im Blut zirkulierende Antikörper gegen Gluten sowie Autoantikörper gegen Retikulin und Dünndarmepithelzellen wurden durch eine indirekte Immunfluoreszenzreaktion nachgewiesen.
- Biopsie der Dünndarmschleimhaut. Am besten eignet sich eine Biopsie vom Duodenalübergang in der Nähe des Treitz-Bandes. An dieser Stelle ist der Darm fixiert, daher ist die Entnahme von Biopsien hier einfacher. Typische Anzeichen einer Gluten-Enteropathie sind:
- eine Zunahme der Anzahl von Becherzellen in der Darmschleimhaut;
- eine Zunahme der Anzahl interepithelialer Lymphozyten (mehr als 40 pro 100 Epithelzellen der Darmzotten);
- Zottenatrophie;
- Infiltration des oberflächlichen und Tüpfel-Epithels durch Lymphozyten und der Lamina propria durch Lymphozyten und Plasmazellen.
Diagnosekriterien für Zöliakie
- Das Auftreten von Durchfall, Malabsorptionssyndrom in der frühen Kindheit, verzögertes Wachstum und körperliche Entwicklung in der Kindheit und Jugend.
- Typische Ergebnisse einer Biopsie der Schleimhaut des Zwölffingerdarms oder Jejunums.
- Nachweis zirkulierender Antikörper gegen Gluten im Blut sowie Autoantikörper gegen Retikulin und Dünndarmepithelzellen.
- Deutliche klinische und morphologische (gemäß den Ergebnissen einer erneuten Biopsie) Verbesserung nach Eliminierung von Gluten (Produkte aus Weizen, Gerste, Roggen, Hafer) aus der Ernährung.
- Positive Ergebnisse der Gliadin-Beladung (schneller Anstieg des Glutaminspiegels im Blut nach oraler Verabreichung von 350 mg Gliadin pro 1 kg Körpergewicht).
Differentialdiagnose der Zöliakie. Der erste Schritt der Diagnose besteht darin, die intestinale Absorptionsstörung und die zugrunde liegende Ursache festzustellen. Steatorrhoe und verminderte Serumcholesterin-, Carotin-, Kalzium- und Prothrombinwerte allein ermöglichen keine Unterscheidung der Gluten-Enteropathie von anderen Erkrankungen, die durch unzureichende Absorption verursacht werden können. Sie werden auch bei Verdauungsstörungen beobachtet, die durch eine vorherige Resektion von Magen und Ileum oder eine Pankreasinsuffizienz verursacht wurden.
In der Differentialdiagnose primärer Erkrankungen der Dünndarmschleimhaut kommt dem Xylose-Toleranztest eine besondere Bedeutung zu, da dessen normale Resorption bei gestörter Verdauung lange erhalten bleibt – bis sich die Schleimhautstruktur verändert. Röntgenaufnahmen des Dünndarms nach Kontrastmittelgabe helfen zudem, Resorptionsstörungen zu differenzieren, die entweder durch eine Schädigung der Schleimhaut oder andere Ursachen verursacht werden. Ein „abnormes“ Schleimhautrelief, eine Darmerweiterung und eine Verflüssigung der Bariumsulfatsuspension weisen stark auf eine Schleimhauterkrankung hin.
Normale Biopsien aus dem proximalen Dünndarm schließen die Diagnose einer klinisch ausgeprägten, unbehandelten Zöliakie-Enteropathie zuverlässig aus. Gleichzeitig bestätigen Biopsien, die eine für Zöliakie-Enteropathie typische Läsion aufweisen, diese Diagnose zuverlässig. Ihr Nachweis wird durch die Untersuchung der für Morbus Whipple und Morbus Crohn charakteristischen histologischen Zeichen in der Biopsie ausgeschlossen. Eine Hypogammaglobulinämie, bei der Veränderungen der Dünndarmschleimhaut dem bei Zöliakie-Enteropathie beobachteten Bild ähneln, ist durch das Fehlen oder eine signifikante Abnahme der Anzahl von Plasmazellen gekennzeichnet.
Das Fehlen absolut spezifischer histologischer Anzeichen, die pathognomonisch für Zöliakie sind, weist darauf hin, dass die Biopsieergebnisse in Kombination mit anderen Manifestationen der Krankheit berücksichtigt werden müssen.
Eine identische oder ähnliche Schleimhautbeteiligung wie bei Zöliakie tritt bei der tropischen Sprue, dem diffusen Dünndarmlymphom, dem Zollinger-Ellison-Syndrom mit erheblicher Hypersekretion, der nicht klassifizierbaren Sprue und der viralen Gastroenteritis bei Kleinkindern auf.
Der Nachweis zirkulierender Antikörper gegen Gluten im Blut sowie von Autoantikörpern gegen Retikulin und Epithelzellen des Dünndarms, gleichzeitig mit der Beurteilung der histologischen Struktur der Schleimhaut ihres Anfangsabschnitts, macht die Diagnostik und Differentialdiagnostik zuverlässig.
Eine klinische und morphologische Besserung nach einer Behandlung mit einer vollständig glutenfreien Diät bestätigt die Diagnose einer Zöliakie-Enteropathie. Es ist zu beachten, dass eine klinische Besserung nach mehreren Wochen eintritt und die Normalisierung des histologischen Bildes eine glutenfreie Diät über mehrere Monate oder sogar Jahre erfordert, obwohl in den frühen Stadien der klinischen Remission eine gewisse morphologische Besserung beobachtet werden kann.
Bei Kleinkindern mit Gastroenteritis wird die Diagnose nicht nur durch die Ähnlichkeit der histologischen Veränderungen der Dünndarmschleimhaut mit der Zöliakie-Enteropathie erschwert, sondern auch durch eine positive Reaktion auf eine glutenfreie Ernährung.
Zur Abgrenzung der Gluten-Enteropathie von anderen Dünndarmerkrankungen, insbesondere von chronischer Enteritis, tragen unter anderem folgende Faktoren bei: ein Gliadin-Belastungstest (schneller Anstieg des Glutaminspiegels im Blut nach oraler Gabe von 350 mg Gliadin pro 1 kg Körpergewicht); eine lange Krankheitsgeschichte, die bereits in der Kindheit begann; eine Verschlimmerung der Erkrankung durch den Verzehr von Produkten aus Weizen, Roggen, Gerste und Hafer; eine gute Wirkung einer glutenfreien Ernährung.
Die Diagnose einer Zöliakie basiert auf den folgenden Anzeichen: Funktionsstörung der Dünndarmschleimhaut; dokumentierte charakteristischste Anzeichen ihrer Schädigung; Vorhandensein zirkulierender Antikörper gegen Gluten; deutliche klinische und morphologische Verbesserung nach Eliminierung des toxischen Glutens aus der Ernährung.