Zygomykose

Zygomykose ist eine invasive Mykose, die durch niedere Zygomycetenpilze verursacht wird, die zur Klasse der Zygomyceten gehören. Zygomykose ist durch einen extrem schweren Verlauf gekennzeichnet. Ohne frühzeitige chirurgische Behandlung und aktive antimykotische Therapie führt sie in der Regel zum Tod.

Der häufigste Erreger der Zygomykose ist Rhizopus oryzae; seltener sind R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera usw.

Zygomykose-Erreger sind resistent gegen klinisch verwendete Azole und Echinocandine, reagieren in vitro jedoch meist empfindlich auf Amphotericin B. Einige Zygomyceten, wie z. B. C. bertholletiae, können gegen Amphotericin B resistent sein.

Risikofaktoren für Zygomykose

Dekompensierter Diabetes mellitus, langfristige Anwendung hoher Dosen von Glukokortikoiden und Immunsuppressiva, langfristige Agranulozytose, Organ- und Gewebetransplantation, Frühgeburt, AIDS, Hautverletzungen und invasive Eingriffe, ausgedehnte tiefe Verbrennungen, langfristige intravenöse Medikamentengabe, Behandlung mit Deferoxamin. Der häufigste Risikofaktor für die Entwicklung einer Zygomykose ist die diabetische Ketoazidose, die bei 40-50 % der Patienten festgestellt wird. Eine Zygomykose kann vor dem Hintergrund der prophylaktischen oder empirischen Anwendung von Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol und Amphotericin B auftreten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptome der Zygomykose

Die Zygomykose ist durch einen extrem aggressiven Verlauf mit sehr schneller Zerstörung aller Gewebebarrieren, Gefäßschäden, hämatogener Ausbreitung mit anschließender Entwicklung von Thrombosen, Infarkten und Gewebenekrosen gekennzeichnet. Die Infektion erfolgt in der Regel durch Einatmen oder Einnisten des Erregers durch verletzte Haut, seltener durch den Magen-Darm-Trakt beim Verzehr kontaminierter Lebensmittel. Bei der Zygomykose können alle Organe betroffen sein, am häufigsten sind jedoch die Nasennebenhöhlen, die Lunge, die Haut und das Unterhautfettgewebe sowie der Magen-Darm-Trakt betroffen.

Diagnose einer Zygomykose

Die Diagnose einer Zygomykose ist schwierig, und die Krankheit wird häufig bei einer Autopsie entdeckt. Eine Zygomykose sollte bei Patienten mit atypischer Sinusitis, Lungenentzündung oder Fieber unbekannter Genese vor dem Hintergrund eines dekompensierten Diabetes mellitus, einer schweren Neutropenie und einer Immunsuppression ausgeschlossen werden. Die Diagnose basiert auf der Identifizierung des Erregers im Material von Läsionen; serologische Diagnosemethoden wurden nicht entwickelt. Zygomyceten werden häufiger durch Mikroskopie der untersuchten Substrate identifiziert als durch Aussaat. In diesem Fall wird ein charakteristisches breites, nicht oder nur spärlich septiertes Myzel nachgewiesen, das sich im rechten Winkel verzweigt. Die Myzelgröße beträgt 10–50 μm. Aufgrund der geringen diagnostischen Sensitivität der Mikroskopie und der Aussaat von Nasenaspirat, Sputum und BAL ist häufig eine Wiederholungsuntersuchung erforderlich. Selbst bei disseminierter Zygomykose wird der Erreger sehr selten durch Blutaussaat isoliert.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandlung von Zygomykose

Die Behandlung sollte so früh wie möglich begonnen werden. Die antimykotische Therapie ist aufgrund der Polyresistenz der Zygomyceten limitiert. Das Medikament der Wahl ist Lipid-Amphotericin B (3,0–5,0 mg/(kg x Tag) intravenös). Die Anwendung von Standard-Amphotericin B (1,0–1,5 mg/(kg x Tag) intravenös) ist in der Regel unzureichend wirksam und geht mit schwerer Toxizität einher. Es werden die maximal verträglichen Dosen des Medikaments angewendet.

Neben der antimykotischen Therapie ist die aktive chirurgische Entfernung aller betroffenen Gewebe die wichtigste Voraussetzung für den Erfolg. Dies kann jedoch aufgrund des schweren Zustands des Patienten, der ausgeprägten Thrombozytopenie und der Prävalenz des Prozesses schwierig sein. Eine wirksame Therapie ist in der Regel ohne Beseitigung oder Verringerung der Schwere der Risikofaktoren (Kompensation von Diabetes mellitus, Absetzen oder Reduzierung der Glukokortikoiddosis usw.) nicht möglich.

Empirische antimykotische Therapie

Eine empirische antimykotische Therapie wird bei Patienten mit Verdacht auf klinische Anzeichen einer invasiven Mykose bis zur labordiagnostischen Bestätigung durchgeführt. Gründe für den empirischen Einsatz von Antimykotika sind die sehr hohe Mortalität, die relativ geringe Wirksamkeit und der erhebliche Zeitaufwand für die Diagnose.

Derzeit wird Patienten mit antibiotikaresistentem neutropenischem Fieber eine empirische antimykotische Therapie verschrieben, wobei bei einigen Kategorien von Patienten ohne Neutropenie ein hohes Risiko für die Entwicklung einer invasiven Candidose besteht.

Der ungerechtfertigte empirische Einsatz von Antimykotika bei Gruppen mit geringem Risiko für invasive Candidiasis geht mit Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen einher, trägt zur Selektion von Krankheitserregern bei, die auf Antimykotika nicht ansprechen, und erhöht die Behandlungskosten.

Bei nicht-neutropenischen Intensivpatienten wurde die Wirksamkeit einer empirischen Antimykotika-Therapie in kontrollierten klinischen Studien nicht nachgewiesen. Antimykotika werden jedoch häufig Patienten mit Risikofaktoren und Verdacht auf klinische Anzeichen einer invasiven Candidose verschrieben. Die Wahl des Medikaments hängt von der Art des Erregers und dem Zustand des Patienten ab. Die Therapiedauer beträgt mindestens 5 Tage nach Normalisierung der Körpertemperatur und Verschwinden anderer möglicher Anzeichen einer invasiven Candidose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indikationen zur Therapie

Eine Kombination der folgenden Symptome:

• Fieber unbekannter Ätiologie, das länger als 4–6 Tage anhält und gegen eine adäquate Therapie mit Breitband-Antibiotika resistent ist,
• weit verbreitete (von 2 Lokalisationen) Besiedlung von Candida spp.,
• das Vorhandensein von zwei oder mehr Risikofaktoren für die Entwicklung einer invasiven Candidiasis (intravenöser Katheter, Bauchoperation, schwere Mukositis, totale parenterale Ernährung, Einnahme von Glukokortikoiden oder Immunsuppressiva).

Auswahl eines Antimykotikums:

• Fluconazol 6,0 mg/(kgxTag) intravenös,
• Caspofungin intravenös 70 mg/Tag am Tag 1, an den folgenden Tagen 50 mg/Tag intravenös,
• Amphotericin B 0,6–0,7 m/(kg x Tag) intravenös.