Beschneiden und Anheben der Haut

Das Ausmaß des Unterschnitts hängt von der Menge der überschüssigen Haut am Hals und teilweise auch im Gesicht ab. Beim SMAS-Lifting ist der Unterschnitt deutlich geringer als bei den älteren, klassischen Rhytidektomie-Techniken. Ein größerer Unterschnitt erhöht das Risiko einer Unterbrechung der Blutversorgung und der Entstehung kleiner Serome, Hämatome und Unregelmäßigkeiten. Bei starkem Haut- und Unterhautüberschuss am Hals ist es jedoch oft notwendig, die Haut vom darunterliegenden Muskel zu trennen und anschließend nacheinander zu vernähen, um eine maximale Verbesserung zu erzielen. Generell ist das SMAS-Lifting und das tiefe Gesichtslifting effektiver und deutlich sicherer als die Trennung der Haut bis zur Wangen- und Lippenfalte. Obwohl einige Chirurgen diese ältere Technik noch immer bevorzugen, hat sich heute gezeigt, dass eine so große Hauttrennung bei der Korrektur der Wangen und der tiefen Wangen- und Lippenfalten nicht effektiver ist als SMAS-Transfertechniken.

Der Hautunterschnitt beginnt im retroaurikulären Bereich und kann mit speziellen abgeschrägten Scheren durch Vorschieben und Spreizen der Backen durchgeführt werden. Eine Alternative ist die direkte Dissektion mit einem Skalpell. Es ist wichtig, den Unterschnitt in diesem Bereich unterhalb der Haarfollikel zu beginnen, um diese zu schützen und dauerhafte Alopezie zu verursachen. Wenn die Dissektion jedoch vom Haaransatz hinter dem Ohr nach vorne verschoben wird, sollte sie ziemlich oberflächlich, direkt unter der Haut, erfolgen. Diese subkutane Schicht ist im retroaurikulären Bereich minimal und die Haut hat sehr engen Kontakt mit der Faszie des Musculus sternocleidomastoideus. Hier muss die Haut vorsichtig getrennt werden, bis die Dissektion vor diesem Muskel verläuft. Wie oben erwähnt, kann es hier aufgrund der Ausdünnung der subkutanen Schicht und der engen Haftung der Dermis an der Faszie zu einer Verletzung des Nervus auricularis major kommen. Die Dissektion wird anschließend in der subkutanen Ebene, oberflächlich zum Platysmamuskel und so weit anterior wie für den Halseingriff erforderlich, fortgesetzt. Oftmals ist die Hautunterschneidung vollständig und verschmilzt mit der zuvor im submentalen Bereich geschaffenen Höhle. Obwohl die Haut knapp oberhalb des Unterkieferrandes isoliert werden kann, beschränkt sich dieser Eingriff meist auf den Halsbereich.

Nach der Präparation des Halses wird die Haut im Schläfenbereich unterschnitten. Die Schläfenstraffung ist erforderlich, um die Haut der seitlichen Augenbraue und vom äußeren Augenwinkel bis zur Schläfe zu glätten. Die Schnitte verlaufen nach unten durch das Kopfhautgewebe, die oberflächliche Schicht des Sehnenhelms und die oberflächliche Schicht der Schläfenfaszie. In dieser Schicht kann die Präparation bis zur seitlichen Augenbraue und dem oberen Rand des Jochbogens durchgeführt werden. Eine Anhebung des Schläfenblocks ist nicht bei allen Facelift-Arten erforderlich, insbesondere beim Typ I meist nicht. Sie wird üblicherweise durchgeführt, wenn eine Gewebeschwäche im Bereich der seitlichen Augenhöhle und der Augenbraue vorliegt, die neu positioniert werden muss, um Faltenbildung beim Anheben des Wangengewebes zu vermeiden. Die Schläfenstraffung kann mit anderen Methoden zur Anhebung des Stirn- und Stirnkomplexes kombiniert oder allein durchgeführt werden. Die Gewebepräparation beginnt dann vor dem Ohr, auf Höhe des Schläfenhaarbündels, direkt in der subkutanen Schicht. Diese Schicht unterscheidet sich deutlich von der bei der Schläfenpräparation. Dabei müssen die SMAS-Brücke und die nach oben in Richtung des Musculus frontalis verlaufenden Gefäß-Nerven-Bündel intakt bleiben. Durch den Erhalt dieser „Hängebrücke“ aus Gewebe beschädigt der Chirurg den frontalen Ast des Gesichtsnervs nicht. Der Unterschnitt kann bis in die Jochbeinregion fortgesetzt werden und sich je nach Elastizität der Haut 4–6 cm vom Ohr nach vorne erstrecken. Dieser Prozess schreitet in der intrafattigen Schicht fort und trennt den oberflächlichen Teil des subkutanen Fetts, der auf dem Hautlappen verblieben ist, leicht von seinem tiefen Teil, der das SMAS bedeckt. Dieser anterior-aurikuläre Raum ist mit der gleichen Dissektionsebene des Musculus platysma verbunden. Eine sorgfältige Blutstillung ist zwingend erforderlich.

Je nach Art des Facelifts muss das Ausmaß des Eingriffs und der Manipulation der SMAS-Schicht bestimmt werden. Selbst ein Facelift Typ I kann überlappende Nähte oder Manipulationen in den tiefen Schichten erfordern, je nachdem, wie sehr das Mittelgesichtsgewebe angehoben werden muss. Wenn nur eine kleine Menge Gewebe von Unterkiefer und Wangen bewegt werden muss und eine Verschiebung des Platysmas nach hinten erforderlich ist, kann der einzige Eingriff die Anlage einer SMAS-Falte sein. Es ist jedoch notwendig, das halbmondförmige Fettgewebe, das noch auf dem SMAS vor dem Ohr verblieben ist, zu entfernen, damit das SMAS beim Nähen über sich selbst gelegt werden kann. Andernfalls entwickeln sich keine faserigen Verwachsungen des SMAS und der Lifting-Effekt kann nach der Auflösung der Nähte zunichte gemacht werden. Manche Chirurgen ziehen es vor, diese Duplikation mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial zu erstellen, da es so lange an Ort und Stelle gehalten werden muss.

Facelifts erfordern in der Regel eine Unterschneidung der SMAS-Schicht und des Platysmas, um diese nach hinten und oben verschieben zu können. Der Grad dieser Unterschneidung richtet sich nach der Notwendigkeit, Wangen-, Platysma- und Mittelgesichtsgewebe anzuheben. Dies wird durch den Grad der SMAS-Überlappung bestimmt, wenn das SMAS angehoben, neu positioniert, zugeschnitten und aneinandergenäht wird. Dies kann mit dauerhaft resorbierbaren, jedoch nicht mit permanenten Nähten erfolgen.

Bei Patienten, die ein Mittelgesichtslifting benötigen, wird mindestens ein Deep-Plane-Lift durchgeführt. Dazu wird die SMAS-Schicht bis auf Höhe des Jochbogens, oberhalb der Eminenz des Jochbeins und oberflächlich zum Jochbeinmuskel angehoben. Bei einem vollständigen Deep-Plane-Lift wird die SMAS-Schicht vor dem vorderen Rand des Musculus masseter unterschnitten und mit dem angehobenen Halsgewebe oberflächlich zum Musculus platysma verbunden. Im mittleren Wangenbereich ist es jedoch notwendig, die oberflächliche Schicht über dem Jochbeinmuskel zu erreichen, da sonst der diesen Muskel innervierende Nervenast oder der Musculus buccinator geschädigt werden können.

Nach entsprechender Ablösung der Mittelgesichtsgewebe mit ihren jeweiligen Abschnitten von SMAS und Platysma wird diese Schicht in die gewünschte posterior-superior-Richtung neu positioniert. Bei direkter Sicht kann man sehen, wie sich das bukkal-labiale Gewebe und die Unterwange nach posterior und superior in eine Position bewegen, die einem jugendlicheren Aussehen entspricht. Häufig wird das SMAS-Faszienband an den starken Geweben vor dem Ohr fixiert. Das bedeutet, das SMAS wird auf Höhe der Ohrmuschel durchtrennt und das inferiore SMAS- und Platysmaband mit 0-Vicryl-Nahtmaterial als Hosenträgergurt an der Mastoidfaszie und dem Periost festgenäht. Dadurch wird eine feste, gut definierte Kontur des zervikomentalen Winkels sichergestellt. Das überschüssige Platysma und SMAS werden entfernt und einige Nähte werden in das posteriore postaurikuläre Fasziengewebe gesetzt. Anterior wird das SMAS durchtrennt und der Überschuss entfernt; Das SMAS wird Ende-zu-Ende mit langlebigen, resorbierbaren Monofilamentnähten wie 3/0 PDS vernäht.

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