Management von Schwangerschaft und Geburt bei einem engen Becken

Das Problem des schmalen Beckens bleibt eines der dringendsten und zugleich schwierigsten in der Geburtshilfe, auch wenn sich dieses Thema einer gewissen Entwicklung unterzogen hat.

In den letzten Jahren hat die Anzahl anatomisch enger Becken aufgrund der präventiven Ausrichtung der Hausmedizin abgenommen. Gleichzeitig treten enge Becken mit starker Deformation und starker Verengung – flach rachitisch, kyphotisch – fast nie auf. Generell sind gleichmäßig verengte Becken seltener geworden und der Grad der Verengung ist geringer. Beschleunigung und eine Zunahme des Verhältnisses von Körpergröße zu Körpergewicht bei Frauen trugen zur Entwicklung von Becken mit größerer Kapazität bei. So wurde nach Daten moderner Autoren auf der Grundlage von Ultraschall- und Röntgenmethoden gezeigt, dass der Durchschnittswert des wahren Konjugats derzeit 12 ± 0,8 cm beträgt und ein wahres Konjugat von mehr als 13 cm nur bei jeder zehnten Frau und von weniger als 11 cm bei 6,1 % auftritt.

Gleichzeitig ist das Fehlen stark deformierter Becken, mit Ausnahme von Frakturen der lumbosakralen Wirbelsäule und der Beckenknochen im gebärfähigen Alter, die auf schwere Traumata bei Autounfällen zurückzuführen sind, dennoch zu sagen, dass das Problem eines schmalen Beckens weiterhin relevant bleibt, da im Beschleunigungsprozess neue Formen schmaler Becken aufgetreten sind:

• quer verjüngt;
• Assimilation oder langes Becken nach Kirchhoff;
• Becken mit einer Verringerung des geraden Durchmessers des weiten Teils der Beckenhöhle.

Gleichzeitig ist eine Tendenz zur Zunahme dieser Formen schmaler Becken festzustellen.

Die oben genannten Becken weisen keine groben anatomischen Veränderungen auf, die normalerweise bei einer äußeren und inneren Untersuchung mit einem Pelvimeter und anderen Methoden leicht zu erkennen wären. Ihre Form und Struktur stellen verschiedene Varianten flacher, männlicher, infantiler Becken dar, da dies auf das schnelle Wachstum der modernen Frau zurückzuführen ist, d. h. auf das schnelle Längenwachstum des weiblichen Skeletts: Die Querabmessungen des Beckens haben sich verringert, während ein schmales, senkrecht stehendes Kreuzbein, ein schmaler Schambogen, senkrecht stehende Darmbeine, das sogenannte quer verengte Becken usw. entstanden sind. Daher ist die Bestimmung dieser Formen eines schmalen Beckens derzeit ohne zusätzliche objektive Untersuchungsmethoden – den Einsatz von Ultraschalluntersuchungsmethoden, Röntgenpelvimetrie usw. – undenkbar. Gleichzeitig ist eine Zunahme der Häufigkeit großer Feten festzustellen, was zu einer Zunahme der Häufigkeit des sogenannten klinisch schmalen Beckens geführt hat.

Bevor wir mit der Beurteilung eines schmalen Beckens fortfahren, müssen wir uns die normale Biomechanik der Geburt in Erinnerung rufen. Dabei ist die Konstitution der Frau zu berücksichtigen. Bei Frauen vom asthenischen Typ überwiegt das Körperwachstum in die Länge mit einem schmalen Oberkörper. Das Skelett ist schmal und leicht. Die Wirbelsäule bildet im zervikothorakalen Bereich häufig eine Kyphose, wodurch der Körper nach vorne gebeugt ist. Der Beckenneigungswinkel beträgt 44,8, die Lendenlordose 4,3 cm, der Body-Mass-Index ist niedrig.

Bei Frauen vom hypersthenischen Typ sind die Körpermaße überwiegend breit. Das Skelett ist breit und kräftig. Es besteht eine verstärkte physiologische Lendenlordose, wodurch der Körper nach hinten geneigt ist. Der Beckenneigungswinkel beträgt 46,2°, die Lendenlordose 4,7 cm.

Bei einem normosthenischen Konstitutionstyp verlaufen Schwangerschaft und Geburt normal.

Es ist notwendig, auf die Form der Michaelis-Raute zu achten. So fällt bei einem flachen rachitischen Becken der obere Punkt der Raute oft mit der Basis des oberen Dreiecks zusammen. Bei schräg kontrahierten Becken sind die seitlichen Punkte der Raute entsprechend verschoben – einer höher, der andere tiefer.

Geburtsmanagement bei schmalem Becken

Der Verlauf und die Behandlung der Wehen bei einem schmalen Becken hängen nicht nur und weniger von der Verkleinerung ab (ausgenommen III. und IV. Grad der absoluten Verengung mit einem wahren Konjugat von 7-5 cm oder weniger), sondern vom Gewicht des Fötus, genauer gesagt von seinem Kopf, seiner Konfiguration sowie ausreichender Wehentätigkeit. Hinzu kommt die Notwendigkeit einer maximalen Erhaltung der fetalen Blase, da vorzeitiger Fruchtwasserabfluss zu den oben genannten Komplikationen führt und den Geburtsverlauf sowohl für die Mutter als auch für den Fötus deutlich verschlechtert. Die überwiegende Mehrheit der Geburten mit I. Grad der Verengung eines im Allgemeinen gleichmäßig verengten und flachen Beckens (unter Ausschluss möglicher Begleiterkrankungen) endet in 75-85 % und sogar 90 % spontan mit der Geburt eines lebenden, voll ausgetragenen Fötus. Aufgrund der zunehmenden Anzahl großer Föten kann es derzeit jedoch häufiger zu relativen klinischen Abweichungen kommen, die eine vaginale operative Entbindung erfordern – die Anwendung einer Geburtszange oder eines Saugglockenextraktors (vorzugsweise am Wochenende).

In einer Reihe von Ländern werden zum Zwecke der Geburt noch immer Operationen zur Beckenerweiterung angeboten und angewendet – subkutane Symphysiotomie und Pubiotomie –, die in unserem Land nicht angewendet werden.

Bei absoluter Diskrepanz erfolgt die Entbindung per Kaiserschnitt. Bei einem zweiten Verengungsgrad ist eine Spontangeburt möglich, wenn der Kopf klein ist, dann kann das Becken funktionell ausreichend sein. In diesen Fällen ist es besonders wichtig, eine Übertragung und die Entwicklung einer Wehenschwäche zu vermeiden. Die Durchführung der Wehen bei einem insgesamt verengten, flachen Becken ist eine äußerst wichtige Aufgabe für den Arzt; ihr Verlauf ist meist schwierig, eine Spontangeburt ist in etwa der Hälfte der Fälle möglich.

Bei der Überwachung einer schwangeren Frau muss der Arzt die oben genannten Merkmale enger Becken und deren funktionelle Fähigkeiten im Verhältnis zum Gewicht des Fötus berücksichtigen und die Frau unverzüglich in eine Entbindungsklinik einweisen. Zu diesem Zweck müssen neben der Messung des Beckens und des Gewichts des Fötus auch einige andere Zeichen verwendet werden, die die funktionellen Fähigkeiten charakterisieren - Ultraschalluntersuchung, das Hofmeyer-Müller-Zeichen bei vorsichtiger Anwendung. Es wird nicht empfohlen, die Hofmeyer-Müller-Methode anzuwenden. Bei einem ähnlichen funktionellen Test (sicherer und physiologischer) während der Wehen wird die Frau während der Wehen gebeten, 2-3 Mal zu pressen, in der Regel bei deutlicher oder vollständiger Öffnung des Gebärmutterhalses während einer Wehe, wobei die Hand des Arztes in die Scheide eingeführt wird. Das Fehlen jeglicher Vorwärtsbewegung des Kopfes oder im Gegenteil sein bekanntes Absenken weist auf eine unterschiedliche funktionelle Kapazität des Beckens hin.

Das zweite Zeichen, das Vasten-Henkel-Zeichen, ist nach Ansicht der meisten Geburtshelfer von großer Bedeutung, und dem sollte zugestimmt werden. Es ist wichtig zu beachten, dass seine Verwendung besonders wertvoll ist, wenn der Kopf zumindest mit einem kleinen Abschnitt am Beckeneingang fixiert ist, die Fruchtblase geplatzt ist und eine gute Wehentätigkeit vorliegt. Es ist zu beachten, dass das Vasten-Henkel-Zeichen sehr indikativ ist und der Geburtshelfer es im Verlauf der Wehen wiederholt verwenden kann, beginnend mit dem Stehen des Kopfes mit einem kleinen Abschnitt, bis er einen großen Abschnitt erreicht und diese Linie passiert. Danach wird deutlich, dass die Hauptverengung des Beckens an seiner größten Ausdehnung überwunden ist. Da dieses Zeichen keine überzeugende Orientierung bietet, wenn der Kopf über dem Beckeneingang oder am Beckeneingang steht, ist es in diesen Fällen angemessener, nicht über das Zeichen als solches zu sprechen, sondern darüber, ob der Kopf über das Schambein hinausragt oder nicht. Bei manchen Fehlstellungen des Kopfes (hohe Geradestellung der Sutura sagittalis – okzipitosakrale Stellung – bei quer verschmälertem Becken; anterior-parietale Neigung – bei flach-rachitischem Becken; Gesichtslage) gibt das Vasten-Zeichen jedoch keine richtige Orientierung über die Beziehung zwischen Kopf und Becken. Häufiger tritt es negativ auf, obwohl das funktionelle Gleichgewicht noch nicht festgestellt wurde.

Der Geburtshelfer sollte bedenken, dass der klinische Verlauf der Wehen bei einem schmalen Becken länger als üblich ist. Je länger er dauert, desto stärker ist die Verengung des Beckens und desto ausgeprägter ist die klinische Diskrepanz zwischen Kopf und Becken während der Wehen. Dies erklärt sich durch die Zeit, die benötigt wird, um den für jede Beckenform spezifischen Mechanismus zu entwickeln. Erforderlich sind außerdem ausreichende Wehenaktivität und eine ausreichende Kopfkonfiguration. Schwierigkeiten bei der Kopfbildung und dem Wehenmechanismus sowie die Dauer dieser Prozesse führen zur Ermüdung der Gebärenden. Besonders ungünstig ist in dieser Hinsicht ein im Allgemeinen verengtes flaches Becken mit einer Wehendauer von bis zu 1–2 Tagen, wobei sich häufiger eine posterior-parietale Insertion entwickelt, die die Vorwärtsbewegung des Kopfes ungünstiger begünstigt. Bei einem quer verengten Becken und einer hohen, geraden Position der Sagittalnaht, die für diese Beckenform als günstig gilt, durchdringt der Kopf das gesamte Becken oft in gerader Linie.

Es sollte berücksichtigt werden, dass derzeit unter den schmalen Becken am häufigsten ein quer verengtes Becken mit einer Verringerung der direkten Größe des breiten Teils der kleinen Beckenhöhle vorkommt. Erinnern wir uns daran, dass der breite Teil der kleinen Beckenhöhle der Teil davon ist, der sich unterhalb der Eintrittsebene befindet, oder genauer gesagt hinter der Eintrittsebene. Dieser Teil nimmt den Raum ein, der vorne durch eine Querlinie begrenzt wird, die die Innenfläche der Schambeinfuge in zwei gleiche Teile teilt, hinten - durch die Verbindungslinie des II. und III. Kreuzbeinwirbels, an den Seiten - durch die Mitte der Unterseite der Gelenkpfanne. Die Linie, die alle aufgeführten Formationen verbindet, ist ein Kreis, der der Ebene des breiten Teils des kleinen Beckens entspricht.

In dieser Ebene werden folgende Maße ermittelt:

1. gerade - von der Oberkante des dritten Kreuzbeinwirbels bis zur Mitte der Innenfläche der Schambeinfuge, normalerweise sind es 13 cm;
2. quer zwischen den Mittelpunkten der Hüftgelenkspfannen beträgt er 12,5 cm;
3. schräg - von der Oberkante der Incisura ischiadicus major auf der einen Seite bis zur Rille des Musculus obturatorius auf der gegenüberliegenden Seite betragen sie 13,5 cm.

Hier ist auch das Konzept der Ebene der Beckenverengung zu erwähnen, das für die Geburtshilfe von großer Bedeutung ist. Die Beckenverengung ist der Raum zwischen der Ebene der Beckenverengung und der Ebene des Beckenausgangs. Sie hat folgende Begrenzungspunkte: vorne die Unterkante der Schambeinfuge, hinten die Oberseite des Kreuzbeins; seitlich die Enden der Sitzbeinstacheln. Die Verbindungslinie zwischen den genannten Formationen ist ein Kreis, der der Ebene der Beckenverengung entspricht.

Dieses Flugzeug hat folgende Abmessungen:

1. gerade - von der Oberseite des Kreuzbeins bis zur Unterkante der Schambeinfuge, normalerweise sind es 11,5 cm;
2. quer – die Linie, die die Sitzbeinstacheln verbindet, diese Größe beträgt 10,5 cm.

Wenn die Frau in den Wehen müde ist, muss ihr medikamentöse Schlafruhe verordnet werden. Wir halten uns an die dosierte Schlafruhe nach 14–16 Stunden Wehenzeit, bei somatisch belasteten Frauen in den Wehen oder mit Spättoxikose sogar früher, wenn sie insbesondere nachts und abends müde sind. Die Schlafdauer beträgt 3–4 bis 6 Stunden, abhängig von der geburtshilflichen Situation, insbesondere dem Zustand der Fruchtblase und der Dauer der wasserfreien Periode sowie dem Vorhandensein oder Fehlen einer Erhöhung der Körpertemperatur während der Wehen. Es ist ratsam, während der Wehen krampflösende Mittel einzunehmen.

Die Entwicklung einer Wehenschwäche führt häufig zur Notwendigkeit einer Wehenstimulation, die nur dann als akzeptabel gilt, wenn keine Anzeichen einer Überdehnung des unteren Uterussegments vorliegen. Bei der Geburtsführung unter Einsatz von Wehenstimulanzien ist auf leichte Abweichungen vor dem Hintergrund der Wehenstimulation zu achten oder, falls eine hohe Schatz-Unterberger-Grenzfurche festgestellt wird, die Gabe von Wehenmitteln rechtzeitig zu stoppen. In der zweiten Phase der Wehen ist die Anwendung eines Verbov-Verbandes möglich.

Mit einer gewissen Vorsicht kann bei schwacher Wehentätigkeit mit Beckenkontraktion ersten Grades und ohne Wehenmittel zunächst ein Östrogen (auf Ether) - Glukose-Vitamin-Kalzium-Hintergrund verwendet werden, gefolgt von der üblichen Wehenstimulation nach 1/2-1 Stunde (Rizinusöl 30 ml, Reinigungseinlauf, Chinin 0,05 g 4-mal, bis zu 6-8 Chininpulver alle 15 Minuten). Die Entscheidung über die Aktivierung der Wehen bei Frauen, die wiederholt und viele Male entbunden haben, sollte besonders streng getroffen werden, unter Berücksichtigung der Ausdünnung des unteren Segments und der Gefahr seines Risses und nur bei offensichtlicher Abwesenheit einer Diskrepanz zwischen Kopf und Becken der Mutter.

Es ist notwendig, einer fetalen Hypoxie während der Wehen vorzubeugen. Früher streng konservative abwartende Methoden wurden nun durch weniger konservative ersetzt, um Schäden am Körper der Mutter zu vermeiden und ein lebendes und gesundes Neugeborenes zu bekommen. Eine der schonendsten Entbindungsmethoden ist der Kaiserschnitt. Diese Operation ist insbesondere bei einem anatomisch engen Becken und einer falschen Positionierung des Kopfes angezeigt, sowie bei Beckenverengungen im Beckenausgangsbereich (kyphotisch und trichterförmig), bei Steißlage des Fötus, insbesondere eines großen Fötus, und bei älteren Erstgebärenden mit einer Narbe an der Gebärmutter.