Management der Schwangerschaft bei Nebennierenhyperandrogenismus

Die Behandlung wird während der gesamten Schwangerschaft durchgeführt, wobei der angeborene Defekt der Pathologie berücksichtigt wird. Wenn Sie die Einnahme von Dexamethason abbrechen, kann die Schwangerschaft möglicherweise nicht unterbrochen werden, da der Fötus die Versorgung mit Glukokortikoiden übernimmt. In diesem Zusammenhang kann eine intrauterine Überfunktion der Nebennierenrinde vorliegen, und zum Zeitpunkt des Stresses (Geburtsvorgang) kann das Kind sterben. Bei einer pathologischen Untersuchung wird eine Atrophie der Nebennierenrinde festgestellt. Wenn daher unter dem Einfluss der Dexamethasontherapie der 17KS-Spiegel stärker sinkt als gewünscht, kann die Dexamethasondosis auf 1/4 Tablette jeden zweiten Tag reduziert werden, ein Absetzen der Einnahme ist jedoch nicht ratsam. Besonderes Augenmerk sollte auf die Schwangerschaftsstadien der 13., 24. und 28. Woche gelegt werden. Diese Phasen sind mit dem Eintritt der aktiven Produktion der endokrinen Organe des Fötus verbunden, was eine erhöhte Produktion von Androgenen hervorrufen kann. Am 3.–4. Tag nach der Entbindung wird die Dexamethason-Dosis schrittweise reduziert und die Therapie am 7.–8. Tag nach der Entbindung beendet.

Beim adrenogenitalen Syndrom mit normalen 17KS- oder 17OP-Werten, aber erhöhten DHEAS-Werten kann die Dexamethason-Therapie nur bis zur 16. Schwangerschaftswoche (ab dem Eisprung) durchgeführt werden. Zu diesem Zeitpunkt ist die Plazenta bereits vollständig entwickelt und die Steroidogenese liefert bereits ausreichend Östrogene, sodass der Anteil der Nebennieren an deren Produktion nicht mehr so groß ist.

Die Verschreibung von Progesteronmedikamenten bei Hyperandrogenismus der Nebennierengenese ist unangemessen, da diese in der Regel eine Hyperprogesteronämie aufweisen. Es ist notwendig, den Zustand des Gebärmutterhalses zu überwachen, da eine isthmisch-zervikale Insuffizienz möglich ist, die bei 2/3 der schwangeren Frauen mit adrenogenitalem Syndrom, auch mit seinen gelöschten Manifestationen, beobachtet wird. Während der Schwangerschaft wird der fetale Zustand überwacht und eine Plazentainsuffizienz ab dem ersten Trimester verhindert. Bei der Entwicklung von Taktiken zur Geburtsbewältigung sollte auf die Besonderheiten der Beckenstruktur geachtet werden, da Patientinnen mit Hyperandrogenismus eine Beckenstruktur mit einem verengten Ausgang haben, was den Geburtsverlauf erschweren kann. Bei extrem belasteter Anamnese, Beckenendlage und anatomischen Besonderheiten des Beckens ist eine Entbindung per Kaiserschnitt ratsam. Bei der Geburt des Kindes ist es notwendig, den Neonatologen über die Dosis und Dauer der Dexamethason-Einnahme zu informieren, da bei dem Kind ein Glukokortikoid-Entzugssyndrom auftreten kann.

Da Patientinnen mit adrenogenitalem Syndrom dieses Gen an den Fötus weitergeben können, ist eine pränatale Diagnostik notwendig, die wir gleichzeitig mit der Diagnose des Down-Syndroms beim Fötus durchführen. In der 17.–18. Woche wird das Blut der Mutter untersucht, um die Werte von Alpha-Fetoprotein, humanem Choriongonadotropin und 17OP zu bestimmen. Bei erhöhten 17OP-Werten ist eine Amniozentese zur Bestimmung des 17OP-Spiegels im Fruchtwasser notwendig. Bei hohen 17OP-Werten wird ein adrenogenitales Syndrom beim Fötus diagnostiziert. Leider ist mit modernen Tests eine Diagnose möglich, aber es ist sehr schwierig, den Schweregrad des adrenogenitalen Syndroms zu bestimmen, der von einer nicht-klassischen leichten Form der Erkrankung bis zu einer schweren Form mit Salzverlust reichen kann. Die Frage, ob die Schwangerschaft fortgesetzt oder wegen eines adrenogenitalen Syndroms beim Fötus abgebrochen werden soll, entscheiden die Eltern.

Wenn die Mutter kein Adrenogenitalsyndrom hat, der Ehemann aber Träger des Gens für das Adrenogenitalsyndrom ist und es in der Familie Geburten von Kindern mit Adrenogenitalsyndrom gab, dann sind in der weltweiten Praxis folgende Taktiken üblich. Die Patientin erhält ab dem Zeitpunkt der Schwangerschaftsdiagnose Dexamethason (je früher, desto besser), um einer Virilisierung des Fötus vorzubeugen, wenn dieser am Adrenogenitalsyndrom erkrankt ist.

Taktiken des Schwangerschaftsmanagements bei Patientinnen mit ovariellen und gemischten Formen von Hyperandrogenismus

Bei einer Schwangerschaft ist eine strenge Überwachung erforderlich, da die häufigste Komplikation nach unseren Daten bei 36 % der Patientinnen ein drohender Schwangerschaftsabbruch ist. Für die Auswahl der Hormontherapie ist die Bestimmung des Spiegels und der Dynamik von Choriongonadotropin, DHEA-S, 17KS, E2 und P erforderlich.

Eine Dexamethason-Therapie sollte angeboten werden, um die kombinierte Wirkung von Androgenen auf die Embryonalentwicklung zu reduzieren. Hyperandrogenismus stört die Embryonalentwicklung in einem viel stärkeren Ausmaß als die von uns empfohlene Glukokortikoiddosis – nicht mehr als 0,5 mg Dexamethason. In Anbetracht der NLF-Anamnese und bei Patientinnen, die eine Ovulationsstimulation erhalten haben, ist es ratsam, Duphaston oder Utrozhestan in normalen Dosen zu verschreiben. Bei niedrigen Choriongonadotropinspiegeln können Erhaltungsdosen von Choriongonadotropin verabreicht werden. Die Verschreibung hormoneller Medikamente sollte unter Kontrolle des 17KS-Spiegels erfolgen. Die Verschreibung von Duphaston oder Utrozhestan ist bei relativem Hyperöstrogenismus angezeigt, wenn das Verhältnis von B und P über 1,5 liegt. Liegt das Verhältnis im normalen Bereich, kann auf die Behandlung mit Gestagenen verzichtet werden. Wir beenden die Hormontherapie mit Gestagenen in der 16. Schwangerschaftswoche, wenn die Bildung der Plazenta abgeschlossen ist.

Bei der ovariellen Form des Hyperandrogenismus kann die Dexamethason-Behandlung nach 16 Wochen abgebrochen werden, bei der Mischform kann sie fast bis zum Ende der Schwangerschaft – bis zu 35–36 Wochen – fortgesetzt werden. Oft kann sich am Ende der Schwangerschaft eine Toxikose der zweiten Schwangerschaftshälfte entwickeln (nach unseren Daten trat diese Komplikation bei 34,2 % der Patientinnen in diesen Gruppen auf), weshalb wir eine Dexamethason-Behandlung nach 35–36 Wochen nicht mehr indiziert halten. In allen Fällen eines drohenden vorzeitigen Schwangerschaftsabbruchs sollte die Glukokortikoid-Behandlung jedoch fortgesetzt werden.

Während des zweiten Schwangerschaftstrimesters ist es notwendig, den Zustand des Gebärmutterhalses aufgrund der Möglichkeit einer isthmisch-zervikalen Insuffizienz zu überwachen, die nach unseren Daten 30,8 % ausmachte. Da die isthmisch-zervikale Insuffizienz funktionell ist, ist es notwendig, nicht nur anhand von Ultraschalldaten zu überwachen, sondern auch den Zustand des Gebärmutterhalses während einer vaginalen Untersuchung zu beurteilen.

Ab den ersten Schwangerschaftswochen ist es notwendig, einer Plazentainsuffizienz und einer möglichen Aktivierung einer viral-bakteriellen Infektion vorzubeugen.

Trotz Schwangerschaftsvorbereitung, sorgfältiger Überwachung während der Schwangerschaft und rationaler Therapie gelang es 76,8 % der Frauen mit ovariellem Hyperandrogenismus, 77,8 % mit gemischtem Hyperandrogenismus und 92 % mit adrenalem Hyperandrogenismus, die Schwangerschaft aufrechtzuerhalten und erfolgreich ein lebendes Kind zur Welt zu bringen.

Durch eine differenzierte Rehabilitationstherapie bei Patientinnen mit verschiedenen Formen des Hyperandrogenismus verringerte sich die Häufigkeit sekundärer Unfruchtbarkeit um das Vierfache (von 36,4 % auf 9,3 %) und die der spontanen Abtreibung um das Elffache (von 63,6 % auf 5,7 %). Die besten Therapieergebnisse wurden bei Frauen mit adrenalem Hyperandrogenismus erzielt.

Vielen Forschern zufolge tritt der pathologische Symptomkomplex nach der Geburt bei den meisten Frauen mit Hyperandrogenismus erneut auf. Derzeit gibt es keine Behandlungsmethoden, die Patienten heilen können. Da der Hyperandrogenismus in der Fehlgeburtsklinik weniger schwerwiegend ist als in der Unfruchtbarkeitsklinik, waren die Fragen der Wiederherstellung der Menstruations- und Fortpflanzungsfunktionen unter Berücksichtigung erfolgreicher und erfolgloser Schwangerschaften von großem Interesse.

Die Studien zeigten, dass der Zustand der Menstruations- und Genitalfunktionen langfristig sowohl vom Schwangerschaftsausgang als auch von der Form des Hyperandrogenismus abhängt. Bei Frauen mit unterbrochener Schwangerschaft verschlechterte sich die Menstruationsfunktion anschließend deutlich bis hin zur Amenorrhoe, der Hirsutismus schritt voran und es wurde ein signifikanter Anstieg von DHEA, Prolaktin und Cortisol im Blutplasma festgestellt. Die meisten von ihnen (67,7 %) entwickelten eine anhaltende sekundäre Unfruchtbarkeit, die 8-mal häufiger auftrat als Unfruchtbarkeit nach einer erfolgreichen Geburt.

Der erfolgreiche Abschluss der Schwangerschaft trug bei den meisten Frauen zur Wiederherstellung des zuvor gestörten Menstruationszyklus, einer stabilen Normalisierung des Androgenspiegels und einem günstigen Abschluss bei 74,5 % der normalen wiederholten Geburten ohne korrigierende Hormontherapie bei. Ein erneutes Auftreten eines spontanen Schwangerschaftsabbruchs trat bei 15,7 % der Frauen mit einer gemischten Form von Hyperandrogenismus auf.

Der erfolgreiche Abschluss einer Schwangerschaft bei Patientinnen mit Hyperandrogenismus mit Fehlgeburt weist auf eine funktionelle Natur der Störungen oder eine milde Form des pathologischen Prozesses hin. Bei der Beurteilung des Zustands der Zielorgane unter Berücksichtigung erfolgreicher Geburten und ungünstiger Schwangerschaftsausgänge wurden folgende Daten erhoben: Jede dritte Patientin (31,4%) hatte hyperplastische Prozesse in Gebärmutter und Brustdrüsen. Bei Patientinnen mit gemischtem (35,7%) und ovariellem (48%) Hyperandrogenismus wurden pathologische Prozesse in hormonabhängigen Organen 3-4 mal häufiger festgestellt als bei Frauen mit adrenalem Hyperandrogenismus (11,9%).

Bei Patientinnen mit adrenalem Hyperandrogenismus überwogen fibrozystische Mastopathie und Schilddrüsenerkrankungen, während Frauen mit der ovariellen Form hyperplastische Gebärmuttererkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufwiesen. Diese Erkrankungen traten 1,5- bis 4-mal häufiger bei Frauen auf, deren Fortpflanzungsfähigkeit nicht wiederhergestellt werden konnte. Bei der Beurteilung des Zustands der Kinder von Frauen mit Hyperandrogenismus zeigte sich, abhängig von der Art des Hyperandrogenismus und der Dauer der Glukokortikoidbehandlung während der Ausbildung ihrer Fortpflanzungsfähigkeit (von der Geburt bis zum 25. Lebensjahr), dass alle Kinder normal wuchsen und sich normal entwickelten und es zu keinen Verzögerungen in der geistigen und körperlichen Entwicklung kam. Im Krankheitsbild dominierten bei Kindern unter 4-5 Jahren leichte exsudative Diathese, Allergien und Erkältungen, während in älteren Altersgruppen Magen-Darm- und Atemwegserkrankungen vorherrschten, die am häufigsten die Nachkommen von Müttern mit ovariellen und gemischten Formen von Hyperandrogenismus betrafen. Das spezifische Gewicht dieser Erkrankungen überstieg jedoch nicht die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung. Es wurde ein enger Zusammenhang zwischen der Häufigkeit dieser Erkrankungen und Faktoren wie Ernährungsgewohnheiten, der Neigung der Eltern zu derselben Krankheit und dem Alter der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes (über 35 Jahre) festgestellt. Zudem konnte keine Abhängigkeit vom Vorhandensein oder Fehlen sowie der Dauer einer Glukokortikoidtherapie der Mutter während der Schwangerschaft festgestellt werden.

Gleichzeitig war die Phase der Ausbildung der Menstruations- und Fortpflanzungsfunktionen bei den Nachkommen von Frauen mit ovariellen und gemischten Formen von Hyperandrogenismus, die keine Glukokortikoide erhielten, durch eine Reihe von Komplikationen gekennzeichnet: frühe und späte Menarche (25 %), Oligomenorrhoe (36,6 %), Anovulation (33,3 %), verschiedene endokrine Störungen (45,4 %), Hirsutismus (27,3 %), kleine zystische Veränderungen in den Eierstöcken (18,5 %) und übermäßiger Androgenspiegel (43,7 %).