Unterernährung ist ein akutes Problem des 21. Jahrhunderts

Unterernährung ist eine Form der Mangelernährung. Sie kann durch unzureichende Nährstoffaufnahme, Malabsorption, Stoffwechselstörungen, Nährstoffverlust durch Durchfall oder einen erhöhten Nährstoffbedarf (wie bei Krebs oder Infektionen) verursacht werden.

Mangelernährung entwickelt sich schleichend; jedes Stadium entwickelt sich meist über einen langen Zeitraum. Zunächst verändern sich die Nährstoffwerte im Blut und Gewebe, dann kommt es zu intrazellulären Veränderungen der biochemischen Funktion und Struktur. Schließlich treten Anzeichen und Symptome auf.

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Risikofaktoren für Unterernährung

Unterernährung ist mit zahlreichen Erkrankungen und Umständen verbunden, darunter Armut und soziale Not. Das Risiko, an Unterernährung zu leiden, ist zudem in bestimmten Lebensphasen (Säuglingsalter, frühe Kindheit, Jugend, Schwangerschaft, Stillzeit, Alter) erhöht.

Säuglings- und Kindesalter. Säuglinge und Kinder sind aufgrund ihres hohen Energie- und Nährstoffbedarfs besonders anfällig für Nährstoffmängel. Neugeborene mit Vitamin-K-Mangel können eine lebensbedrohliche Hämorrhagische Erkrankung entwickeln. Ein ausschließlich gestillter Säugling kann einen Vitamin-B12-Mangel entwickeln, _wenn die Mutter strenge Vegetarierin ist. Unterernährte Säuglinge und Kinder sind gefährdet, an Protein-Energie-Mangel, Eisenmangel, Folsäuremangel, Vitamin-A-Mangel, Vitamin-C-Mangel, Kupfermangel und Zinkmangel zu leiden. Während der Pubertät steigt der Nährstoffbedarf, da sich das Wachstum beschleunigt. Mangelernährung bei Mädchen und jungen Frauen kann auf die für sie typische neurogene Anorexia nervosa zurückzuführen sein.

Schwangerschaft und Stillzeit. Der Nährstoffbedarf steigt während der Schwangerschaft und Stillzeit. Abweichungen von der normalen Ernährung können während der Schwangerschaft auftreten, einschließlich Pica (Einnahme von nicht nahrhaften Substanzen wie Tonerde und Aktivkohle). Eisenmangelanämie ist recht häufig, ebenso wie Folsäuremangelanämie, insbesondere bei Frauen, die orale Kontrazeptiva eingenommen haben.

Hohes Alter. Altern, auch ohne Krankheit oder Nährstoffmangel, führt zu Sarkopenie (fortschreitendem Verlust an fettfreier Körpermasse). Diese beginnt nach dem 40. Lebensjahr und führt letztendlich zu einem Verlust von etwa 10 kg (22 lb) an fettfreier Masse bei Männern und 5 kg (11 lb) bei Frauen. Ursachen sind unter anderem verminderte körperliche Aktivität und Nahrungsaufnahme sowie erhöhte Zytokinspiegel (insbesondere Interleukin-6). Bei Männern wird Sarkopenie zudem durch einen verminderten Androgenspiegel verursacht. Mit zunehmendem Alter nehmen der Grundumsatz (hauptsächlich aufgrund der Abnahme der fettfreien Körpermasse), das Gesamtkörpergewicht, die Körpergröße und die Skelettmasse ab, während die durchschnittliche Fettmasse (als Prozentsatz der Körpermasse) bei Männern um etwa 20–30 % und bei Frauen um 27–40 % zunimmt.

Zwischen dem 20. und 80. Lebensjahr nimmt die Nahrungsaufnahme ab, insbesondere bei Männern. Anorexie aufgrund des Alterungsprozesses hat viele Ursachen: Die adaptive Entspannung des Magenbodens nimmt ab, die Sekretion und Aktivität von Cholecystokinin, das ein Sättigungsgefühl hervorruft, nimmt zu, und die Freisetzung von Leptin (einem von Adipozyten produzierten Magersuchthormon) nimmt zu. Ein verminderter Geruchs- und Geschmackssinn mindert den Genuss des Essens, reduziert die aufgenommene Nahrungsmenge jedoch meist nur geringfügig. Anorexie kann andere Ursachen haben (z. B. Einsamkeit, Unfähigkeit, Lebensmittel zu kaufen und zuzubereiten, Demenz, einige chronische Erkrankungen, Einnahme bestimmter Medikamente). Eine typische Ursache für Unterernährung ist Depression. Manchmal beeinträchtigen neurogene Anorexie, Paranoia oder manische Zustände das Essen. Zahnprobleme schränken die Fähigkeit ein, Nahrung zu kauen und anschließend zu verdauen und aufzunehmen. Schluckbeschwerden (z. B. aufgrund von Krampfanfällen, Schlaganfällen, anderen neurologischen Erkrankungen, einer Speiseröhrenkandidose oder Mundtrockenheit) sind ebenfalls eine häufige Ursache. Armut oder Funktionsstörungen schränken die Nährstoffaufnahme ein.

Menschen in Pflegeheimen sind besonders gefährdet, ein Protein-Energie-Mangelernährungssyndrom (PEMS) zu entwickeln. Sie sind oft desorientiert und können weder ihren Hunger noch ihre Vorlieben äußern. Sie sind möglicherweise körperlich nicht in der Lage, selbstständig zu essen. Sie kauen oder schlucken möglicherweise sehr langsam, und es kann für eine andere Person mühsam sein, ihnen ausreichend Nahrung zuzuführen. Eine unzureichende Aufnahme und Resorption von Vitamin D sowie unzureichende Sonneneinstrahlung führen zu Osteomalazie.

Verschiedene Erkrankungen und medizinische Eingriffe. Diabetes, einige chronische Magen-Darm-Erkrankungen, Darmresektionen und andere Magen-Darm-Operationen beeinträchtigen die Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen, Vitamin B, Kalzium und Eisen. Zöliakie, Pankreasinsuffizienz und andere Erkrankungen können zu Malabsorption führen. Eine verminderte Aufnahme kann zu Eisenmangel und Osteoporose führen. Lebererkrankungen beeinträchtigen die Anreicherung von Vitamin A und B und stören den Eiweiß- und Energiestoffwechsel. Nierenversagen begünstigt einen Mangel an Eiweiß, Eisen und Vitamin D. Unzureichende Nahrungsaufnahme kann bei Patienten mit Krebs, Depressionen und AIDS zu Anorexie führen. Infektionen, Traumata, Schilddrüsenüberfunktion, ausgedehnte Verbrennungen und anhaltendes Fieber erhöhen den Stoffwechselbedarf.

Vegetarische Ernährung. Eisenmangel kann bei „Ei-und-Milch“-Vegetariern auftreten (obwohl eine solche Ernährung ein Garant für eine gute Gesundheit sein kann). Strenge Vegetarier können einen Vitamin-B12-Mangel entwickeln, _wenn sie keine Hefeextrakte oder asiatisch fermentierte Lebensmittel zu sich nehmen. Sie nehmen außerdem weniger Kalzium, Eisen und Zink zu sich. Eine reine Obstdiät ist nicht zu empfehlen, da sie einen Mangel an Protein, Natrium und vielen Mikronährstoffen verursacht.

Modediäten. Manche Modediäten führen zu Vitamin-, Mineralstoff- und Proteinmangel, Herz-, Nieren- und Stoffwechselerkrankungen und manchmal zum Tod. Sehr kalorienarme Diäten (<400 kcal/Tag) können die Gesundheit langfristig nicht erhalten.

Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel. Viele Medikamente (z. B. Appetitzügler, Digoxin) verringern den Appetit, während andere die Nährstoffaufnahme oder den Stoffwechsel beeinträchtigen. Einige Medikamente (z. B. Appetitanreger) haben katabole Wirkungen. Bestimmte Medikamente können die Aufnahme vieler Nährstoffe beeinträchtigen; beispielsweise können Antiepileptika die Aufnahme von Vitaminen beeinträchtigen.

Alkohol- oder Drogenabhängigkeit. Patienten mit Alkohol- oder Drogenabhängigkeit vernachlässigen möglicherweise ihre Nährstoffbedürfnisse. Auch die Aufnahme und Verstoffwechselung von Nährstoffen kann beeinträchtigt sein. Intravenös Drogenkonsumenten leiden häufig unter Mangelernährung, ebenso wie Alkoholiker, die mehr als einen Liter Schnaps pro Tag konsumieren. Alkoholismus kann zu einem Mangel an Magnesium, Zink und bestimmten Vitaminen, einschließlich Thiamin, führen.

Symptome von Unterernährung

Die Symptome variieren je nach Ursache und Art des Nährstoffmangels.

Die Diagnose basiert auf den Ergebnissen der Anamnese und Ernährung, der körperlichen Untersuchung, der Analyse der Körperzusammensetzung und ausgewählten Labortests.

Anamnese. Die Anamnese sollte Fragen zur Nahrungsaufnahme, zu jüngsten Gewichtsveränderungen und zu Risikofaktoren für Mangelernährung, einschließlich Medikamenten- und Alkoholkonsum, umfassen. Ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als 10 % des Normalgewichts innerhalb von drei Monaten deutet auf eine hohe Wahrscheinlichkeit von Mangelernährung hin. Die Sozialanamnese sollte Fragen dazu umfassen, ob Geld für Lebensmittel vorhanden ist und ob der Patient in der Lage ist, Lebensmittel zu kaufen und zuzubereiten.

Bei der Untersuchung eines Patienten anhand seiner Organe und Systeme ist es notwendig, sich auf die Symptome eines Nährstoffmangels zu konzentrieren. Beispielsweise können Kopfschmerzen, Übelkeit und Diplopie auf eine Vitamin-A-Vergiftung hinweisen.

Körperliche Untersuchung. Die körperliche Untersuchung sollte die Messung von Größe und Gewicht, die Fettverteilung sowie die anthropometrische Bestimmung der fettfreien Körpermasse umfassen. Der Body-Mass-Index (BMI = Gewicht (kg)/Größe (m)) gleicht das Gewicht an die Körpergröße an. Liegt das Gewicht des Patienten unter 80 % des Sollwerts der Körpergröße oder ist der BMI <18, besteht der Verdacht auf Mangelernährung. Obwohl diese Befunde bei der Diagnose von Mangelernährung hilfreich sind, sind sie wenig spezifisch.

Die Muskelfläche des mittleren Oberarms dient zur Bestimmung der Körpermuskelmasse. Diese Fläche wird anhand der Trizeps-Hautfaltendicke (TSF) und des Umfangs des mittleren Unterarms berechnet. Beide Messungen werden an derselben Stelle durchgeführt, wobei sich der rechte Arm des Patienten in entspannter Position befindet. Der durchschnittliche Umfang des mittleren Oberarms beträgt bei Männern ca. 32 ± 5 cm und bei Frauen 28 ± 6 cm. Die Formel zur Berechnung der Muskelfläche des mittleren Oberarms in Quadratzentimetern ist oben dargestellt.

Diese Formel gleicht die Muskelfläche des oberen Unterarms um Fett und Knochen aus. Die Durchschnittswerte für die Muskelfläche des mittleren Oberarms betragen -54 ± 11 cm für Männer und 30 ± 7 cm für Frauen. Ein Wert unter 75 % dieses Standards (je nach Alter) weist auf einen Verlust an fettfreier Körpermasse hin. Dieser Wert wird durch körperliche Aktivität, genetische Faktoren und altersbedingten Muskelschwund beeinflusst.

Die körperliche Untersuchung sollte sich auf spezifische Symptome von Nährstoffmängeln konzentrieren. Es sollte nach Symptomen von PEM (z. B. Ödeme, Kachexie, Hautausschlag) gesucht werden. Die Untersuchung sollte sich auch auf Anzeichen von Erkrankungen konzentrieren, die Nährstoffmängel begünstigen können, wie z. B. Zahnprobleme. Der psychische Zustand sollte beurteilt werden, da Depressionen und kognitiver Abbau zu Gewichtsverlust führen können.

Die weit verbreitete Complete Nutritional Assessment (CNA) nutzt Informationen aus der Patientenanamnese (z. B. Gewichtsverlust, Veränderungen der Nahrungsaufnahme, gastrointestinale Symptome), Daten aus körperlichen Untersuchungen (z. B. Verlust von Muskelmasse und Unterhautfettgewebe, Ödeme, Aszites) und die Einschätzung des Ernährungszustands des Patienten durch den Arzt. Die validierte Mini Nutritional Assessment (MNA) wird ebenfalls häufig zur Beurteilung des Ernährungszustands älterer Erwachsener eingesetzt.

Diagnose von Unterernährung

Der Umfang der erforderlichen Laboruntersuchungen ist unklar und kann von der finanziellen Situation des Patienten abhängen. Wenn die Ursache offensichtlich ist und behoben werden kann (z. B. eine lebensbedrohliche Situation), sind Tests wenig sinnvoll. Andere Patienten benötigen eine detailliertere Untersuchung.

Anzeichen und Symptome von Unterernährung

Region/System	Symptom oder Zeichen	Defizit
Allgemeines Erscheinungsbild	Kachexie	Energie
Haut	Ausschlag	Viele Vitamine, Zink, essentielle Fettsäuren
	Hautausschlag an sonnenexponierten Stellen	Niacin (Pellagra)
	Leichte Blutergüsse	Vitamin C oder K
Haare und Nägel	Ausdünnung oder Verlust der Haare	Protein
	Vorzeitiges Ergrauen der Haare	Selen
	"Löffelförmige" Nägel	Eisen
Augen	"Nachtblindheit"	Vitamin A
	Keratomalazie	Vitamin A
Mund	Cheilitis und Glossitis	Riboflavin, Niacin, Pyridoxin, Eisen
	Zahnfleischbluten	Vitamin C, Riboflavin
Glieder	Ödem	Protein
Nervensystem	Parästhesien und Taubheitsgefühle in Füßen und Händen	Thiamin
	Krämpfe	Ca, Mg
	Kognitive und sensorische Störungen	Thiamin (Beriberi), Niacin (Pellagra), Pyridoxin, Vitamin B
	Demenz	Thiamin, Niacin, Vitamin B
Muskel-Skelett-System System	Verlust von Muskelmasse	Protein
	Knochendeformationen (O-Beine, deformierte Kniegelenke, Wirbelsäulenverkrümmung)	Vitamin D, Ca
	Knochenbrüchigkeit	Vitamin D
	Schmerzen und Schwellungen der Gelenke	Vitamin C
Magen-Darm-Trakt	Durchfall	Protein, Niacin, Folsäure, Vitamin B
	Durchfall und Geschmacksstörungen	Zink
	Dysphagie und Schmerzen beim Schlucken (Plummer-Vinson-Syndrom)	Eisen
Endokrine	Vergrößerte Schilddrüse	Jod

Muskelbereich des mittleren Oberarms bei Erwachsenen

Standard (%)	Männer (%)	Frauen (%)	Muskelmasse
100 ±20	54±11	30 ± 7	Angemessen
75	40	22	Akzeptabel
60	32	18	Erschöpfung
50	27	15	Kachexie

Mittlere Muskelmasse des mittleren Oberarms ± 1 Standardabweichung. Basierend auf Daten der National Health and Nutrition Examination Surveys I und II.

Der am häufigsten verwendete Labortest ist die Bestimmung des Serumproteins. Ein Rückgang von Albumin und anderen Proteinen [z. B. Präalbumin (Transthyretin), Transferrin, Retinol-bindendes Protein] kann auf einen Proteinmangel oder PEM hinweisen. Mit fortschreitender Mangelernährung sinkt der Albuminspiegel langsam; die Werte von Präalbumin, Transferrin und Retinol-bindendem Protein sinken rasch. Die Albuminbestimmung ist relativ kostengünstig und sagt Morbidität, Mortalität und Letalität besser voraus als die Bestimmung anderer Proteine. Die Korrelation des Albuminspiegels mit Morbidität und Mortalität kann jedoch sowohl auf nicht-ernährungsbedingte als auch auf ernährungsbedingte Faktoren zurückzuführen sein. Entzündungen produzieren Zytokine, die Albumin und andere Nahrungsproteinmarker aus dem Kreislauf in das Gewebe verlagern und so deren Serumspiegel senken. Da Präalbumin, Transferrin und Retinol-bindendes Protein während des Hungerns schneller sinken als Albumin, wird ihre Bestimmung manchmal zur Diagnose oder Beurteilung des Schweregrads von akutem Hunger herangezogen. Es ist jedoch unklar, ob sie sensitiver oder spezifischer als Albumin sind.

Die Gesamtzahl der Lymphozyten kann berechnet werden und nimmt häufig mit fortschreitender Unterernährung ab. Unterernährung führt zu einem signifikanten Rückgang der CD4 ⁺ -T-Zellen, daher ist diese Messung bei Patienten ohne AIDS sinnvoll.

Hauttests mit Antigenen helfen, eine geschwächte zelluläre Immunität bei PEM und einigen anderen Erkrankungen festzustellen, die mit Unterernährung in Zusammenhang stehen.

Andere Laboruntersuchungen (Messungen des Vitamin- und Mineralstoffspiegels) werden gezielt zur Diagnose bestimmter Mangelzustände eingesetzt.

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