Anästhesie bei Geburten

Alle Frauen, die in die Entbindungsstation eingeliefert werden, sind potenzielle Kandidatinnen für eine geplante oder Notfallanästhesie während der Geburt. In diesem Zusammenhang muss der Anästhesist mindestens Folgendes über jede schwangere Frau auf der Station wissen: Alter, Anzahl der Schwangerschaften und Geburten, Dauer der aktuellen Schwangerschaft, Begleiterkrankungen und komplizierende Faktoren.

Liste der Labor- und Instrumentenuntersuchungen, die im Falle einer Gestose, einschließlich des HELLP-Syndroms (H – Hämolyse; EL – erhöhte Leberfunktionstests; LP – niedrige Thrombozytenzahl – Thrombozytopenie), angestrebt werden sollten:

• komplettes Blutbild, einschließlich Thrombozyten, CBC, Hämatokrit;
• allgemeine Urinanalyse (Beurteilung einer Proteinurie);
• Hämostasiogramm, einschließlich Parakoagulationstests;
• Gesamtprotein und seine Fraktionen, Bilirubin, Harnstoff, Kreatinin, Blutplasmaglukose;
• Elektrolyte: Natrium, Kalium, Chlor, Calcium, Magnesium;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• Osmolalität und CSBpl des Blutes;
• Säure-Basen-Haushalt des Blutes und Blutgasindikatoren;
• Bestimmung des Vorhandenseins von freiem Hämoglobin im Blutplasma;
• EKG;
• CVP-Überwachung wie angegeben.

Bei Eklampsie - Konsultation eines Augenarztes und Neurologen, je nach Indikation und wenn möglich: Lumbalpunktion, Magnetresonanztomographie des Gehirns und transkranieller Doppler-Ultraschall der Hirngefäße.

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Prämedikation:

Diphenhydramin IV vor der Induktion 0,14 mg/kg, Einzeldosis
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, Einzeldosis auf dem Operationstisch oder Methociniumiodid IV 0,01 mg/kg, Einzeldosis auf dem Operationstisch
+
Ketoprofen IV 100 mg, Einzeldosis oder Ketorolac IV 0,5 mg/kg, Einzeldosis.

Welche Narkoseverfahren werden bei der Geburt angewendet?

Zur Betäubung während der Geburt gibt es sowohl medikamentöse als auch nichtmedikamentöse Methoden.

Postulate für Analgesie und Anästhesie während der Wehen:

• Wenn die Wirkung eines Arzneimittels unvorhersehbar ist und/oder die Häufigkeit von Nebenwirkungen hoch ist, wird es nicht eingesetzt.
• Der Anästhesist wendet die Narkosemethode (Analgesie, Punktion etc.) an, die er am besten beherrscht.

Das Anästhesiehandbuch in der Geburtshilfe umfasst bedingt 5 Abschnitte.

Der erste Abschnitt ist die Narkose während der Geburt, einschließlich Beckenendlage und Mehrlingsschwangerschaften:

• bei einer gesunden Schwangeren mit physiologischem Schwangerschaftsverlauf;
• bei einer schwangeren Frau mit extragenitaler Pathologie;
• bei einer schwangeren Frau mit Gestose;
• bei einer schwangeren Frau mit Gestose vor dem Hintergrund einer extragenitalen Pathologie.

Es ist zu beachten, dass die Wahrscheinlichkeit, eine abnormale Wehenaktivität (ALA) zu entwickeln, von der ersten zur letzten Gruppe zunimmt, d. h. die Anzahl der physiologischen Geburten nimmt ab, in Verbindung damit wird der folgende Abschnitt gebildet.

Der zweite Abschnitt ist die Narkose während der Geburt durch den natürlichen Geburtskanal bei schwangeren Frauen der oben genannten Gruppen mit behandlungspflichtigem ARDS, mit Beckenendlage und Mehrlingsschwangerschaften.

Manchmal ist bei schwacher RD und/oder intrauteriner Hypoxie des Fötus in der zweiten Periode, wenn die Möglichkeit eines Kaiserschnitts übersehen wird, die Anwendung einer Geburtszange angezeigt, die eine anästhetische Unterstützung erfordert.

ADH tritt am häufigsten bei Schwangeren mit einer erschwerten geburtshilflichen und gynäkologischen Vorgeschichte (AHA), extragenitaler Pathologie, Gestose auf, kann aber auch eine Folge unsachgemäßer Geburtsmanagementtaktiken sein. Die wiederholte unsystematische Anwendung von Uterotonika (Oxytocin) kann eine der Ursachen für eine Diskoordination der kontraktilen Funktion der Gebärmutter sein. Eine Überdosierung dieser Medikamente kann zu Hypoxie und sogar zum Tod des Fötus führen. Es ist zu beachten, dass bei Diskoordination der Wehentätigkeit (DLD) und AG die Anwendung von Ganglienblockern kontraindiziert ist, da diese eine Uterushypotonie verursachen und zur Entwicklung ischämischer Schäden an den Neuronen des Gehirns des Fötus beitragen.

ARD beinhaltet:

• Schwäche von RD:
• primär;
• sekundär;
• Schubschwäche;
• übermäßig starke RD;
• RD-Diskoordination;
• Koordinationsstörungen;
• Hypertonie des unteren Gebärmutterabschnitts;
• Krampfkontraktionen (Uterustetanie);
• zervikale Dystokie.

Bei Vorliegen einer OAG, extragenitaler Pathologie, Gestose oder chronischer fetaler Hypoxie ist eine Behandlung der RD-Diskoordination nicht indiziert; eine Entbindung per Kaiserschnitt ist ratsam. Dies liegt daran, dass alle oben genannten Faktoren bei konservativer Geburtsbegleitung lebensbedrohlich für die Schwangere und den Fötus sind. Eine RD-Diskoordination begünstigt Komplikationen wie Uterusruptur, Fruchtwasserembolie und Plazentaablösung, die mit hypotonen und/oder koagulopathiebedingten Blutungen einhergehen. Gestose in Form von Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom, Nabelschnurvorfall mit Beckenendlage und abnorme fetale Lagen sind Indikationen für eine Bauchgeburt.

Der dritte Abschnitt der Anästhesie in der Geburtshilfe wird daher die anästhesieunterstützende Behandlung von Kaiserschnitten bei Schwangeren der oben genannten Gruppen mit nicht behandelbarer oder nicht behandelbarer akuter Atemwegserkrankung, Beckenendlage und Fehlstellungen des Fötus sowie Mehrlingsschwangerschaften sein.

Situationen wie die manuelle Untersuchung der Gebärmutterhöhle, die manuelle Trennung/Entfernung der Plazenta, die Wiederherstellung des Perineums, die Kürettage der Gebärmutterhöhle nach einer späten Fehlgeburt und der Schwangerschaftsabbruch (fetalzerstörende Operationen) sind sich darin einig, dass ihre anästhetische Unterstützung nicht die Aufgabe beinhaltet, die schädlichen Auswirkungen von Medikamenten auf den Fötus zu beseitigen – dies ist der vierte Abschnitt der Anästhesie in der Geburtshilfe: anästhetische Unterstützung bei kleineren geburtshilflichen Operationen bei schwangeren Frauen (Gebärenden) der oben genannten Gruppen.

Bei schwangeren Frauen kann eine Operation aus Gründen erforderlich sein, die nicht mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen. Daher wird der fünfte Abschnitt der Anästhesie in der Geburtshilfe die anästhetische Unterstützung bei chirurgischen Eingriffen sein, die nicht mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen, bei schwangeren Frauen der oben genannten Gruppen.

Die Notwendigkeit einer solchen Abstufung von anfänglichen und sich entwickelnden Funktionsstörungen während/infolge einer Schwangerschaft liegt in der Tatsache begründet, dass sie die Anpassungsfähigkeit der schwangeren Frau und des Fötus deutlich verringern und daher ihre Reaktion auf pharmakologische Wirkungen verändern können. Die Einzigartigkeit einer physiologisch verlaufenden Schwangerschaft besteht darin, dass sie Anpassungssyndrome – da es sich um einen physiologischen Prozess handelt – und Maladaption kombiniert, da sie mit einer für einen gesunden Erwachsenen untypischen hohen Reaktionsstufe lebenswichtiger Organe und Systeme einhergeht. Je ausgeprägter die Funktionsstörungen einer schwangeren Frau sind, desto größer ist aufgrund des vorherrschenden Maladaptionsprozesses das Risiko von Komplikationen während der Schwangerschaft, der Geburt (spontan und operativ) und deren anästhetischer Unterstützung.

Eine Indikation für eine Anästhesie während der Geburt sind starke Schmerzen vor dem Hintergrund einer etablierten RD (regelmäßige Wehen) bei einer Öffnung des Gebärmutterhalses um 2–4 cm und dem Fehlen von Kontraindikationen (wird vom Geburtshelfer festgelegt, die Art der Anästhesie während der Geburt wird jedoch vom Anästhesisten gewählt).

Ein objektives Kriterium, das es uns ermöglicht, die individuelle Schmerzschwelle einer schwangeren Frau und die Taktik der Anästhesie während der Geburt zu beurteilen, ist die Beziehung zwischen Wehen und Wehenschmerzen, auf deren Grundlage ein Analgesie-Algorithmus erstellt wurde:

• bei einer sehr hohen Schmerzschwelle sind Schmerzen während der Wehen fast nicht zu spüren und eine Anästhesie während der Geburt ist nicht erforderlich;
• bei einer hohen Schmerzschwelle ist der Schmerz auf dem Höhepunkt der Kontraktion 20 Sekunden lang spürbar. In der ersten Phase ist die Anwendung von Analgetika angezeigt, in der zweiten die intermittierende Inhalation von Distickstoffmonoxid mit O2 im Verhältnis 1:1;
• bei einer normalen Schmerzschwelle treten in den ersten 15 Sekunden der Kontraktion keine Schmerzen auf, dann treten Schmerzen auf und dauern 30 Sekunden an. In der ersten Phase ist auch die Einnahme von Analgetika angezeigt, in der zweiten die ständige Inhalation von Distickstoffmonoxid mit O2 im Verhältnis 1:1;
• bei niedriger Schmerzschwelle sind während der gesamten Wehe (50 Sek.) Schmerzen zu spüren; EA oder eine alternative Option ist angezeigt – intravenöse Verabreichung von Analgetika und Beruhigungsmitteln in der ersten Phase und ständige Inhalation von Distickstoffmonoxid mit O2 im Verhältnis 2:1 (Kontrolle ist aufgrund des Risikos einer fetalen Hypoxie erforderlich) – in der zweiten.

Die Anästhesie während der Geburt mit Distickstoffmonoxid hat sich in unserem Land aus verschiedenen Gründen nicht durchgesetzt. Die technischen Möglichkeiten und die Einstellung zu regionalen Analgesie- und Anästhesiemethoden waren instabil, was eine zeitnahe und umfassende Bewertung ihrer Vor- und Nachteile in der Praxis nicht ermöglichte. Die Einstellung zum Einsatz von Anxiolytika (Beruhigungsmitteln) während der Geburt wurde oben diskutiert. In diesem Zusammenhang können wir nur den ersten Teil des angegebenen Algorithmus übernehmen: die Bestimmung der individuellen Schmerzschwelle basierend auf der Beziehung zwischen Wehen und Wehenschmerzen.

Der zweite Teil des Algorithmus – die Taktik der Anästhesie während der Geburt – bedarf ernsthafter Verbesserungen auf Grundlage der Ergebnisse neuerer Studien, die Schwangerschaften im Hinblick auf SIRS und das Plazenta-Ischämie-/Reperfusionssyndrom beurteilen. Lange Zeit wurden zur Anästhesie während der Geburt narkotische (Trimeperidin, Fentanyl) und nicht-narkotische (Metamizol-Natrium und andere NSAR) Analgetika verwendet, die intravenös oder intramuskulär verabreicht wurden. In letzter Zeit wurde die Frage eines vollständigen Verzichts auf die intramuskuläre Gabe von Opioiden breit diskutiert. Aus pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Sicht wird diese Verabreichungsmethode aufgrund ihrer Unkontrollierbarkeit als ungeeignet angesehen. Das in unserem Land am häufigsten zur Anästhesie während der Geburt verwendete Opioid ist Trimeperidin. Es wird intravenös bei nachgewiesener RD und einer Zervixdilatation von mindestens 2-4 cm verabreicht. Die Anwendung von narkotischen Analgetika während der latenten oder frühen aktiven Phase der Wehen kann die Uteruskontraktionen schwächen. Gleichzeitig hilft eine Anästhesie während der Wehen mit Trimeperidin bei nachgewiesener RD, die Koordinationsstörungen aufgrund einer verringerten Adrenalinausschüttung zu beseitigen. Die Gabe von Trimeperidin sollte 3–4 Stunden vor den Wehen beendet werden. Die Möglichkeit der Anwendung 1–3 Stunden vor den Wehen (sofern keine Alternative verfügbar ist) sollte mit einem Neonatologen abgesprochen werden, da T1/2 von Trimeperidin beim Fötus 16 Stunden beträgt, was das Risiko einer ZNS-Depression und Atemnot beim Neugeborenen erhöht. Es ist zu beachten, dass Opiatrezeptor-Agonisten-Antagonisten und Tramadol keine Vorteile gegenüber Agonisten haben, da sie ebenfalls die Atmung und die Funktion des zentralen Nervensystems dämpfen können, aber aufgrund des spezifischen Wirkmechanismus und des Zustands des Fötus ist das Ausmaß ihrer Unterdrückung nicht vorhersehbar.

In dieser Hinsicht ist die EA derzeit die beliebteste Methode der Anästhesie während der Wehen, da sie Schmerzen effektiv lindert, ohne das Bewusstsein der Gebärenden und ihre Mitarbeitsfähigkeit zu beeinträchtigen. Darüber hinaus reduziert sie metabolische Azidose und Hyperventilation sowie die Freisetzung von Katecholaminen und anderen Stresshormonen, was zu einer verbesserten Durchblutung der Plazenta und einem verbesserten Zustand des Fötus führt.

Um die Indikationen für den Einsatz verschiedener Medikamente und ihre Anwendungsmethoden zur Anästhesie während der Geburt zu systematisieren, muss ein neuer Algorithmus erstellt werden, der nicht nur auf der Beurteilung der Schwangerschaft aus Sicht des SIRS basiert, sondern auch auf der Feststellung von Funktionsstörungen unspezifischer Mechanismen der Entstehung des allgemeinen Anpassungssyndroms bei Schwangeren und Fötus/Neugeborenen an den Schwangerschafts-/Geburtsverlauf. Es ist bekannt, dass über 70 % der Patienten, die sich einer Operation unterziehen, Sympathotoniker sind (Funktionsstörung des SAS – ein unspezifisches Triggerglied bei der Entstehung des allgemeinen Anpassungssyndroms). Folglich ist der Ausgangszustand des ANS bei Frauen vor der Schwangerschaft oft durch Sympathikotonie gekennzeichnet.

In dieser Hinsicht geht selbst eine physiologisch verlaufende Schwangerschaft nicht mit einer Tendenz zur Vagotonie (der Norm der Schwangerschaft), sondern mit Sympathikotonie einher. Das Vorhandensein einer extragenitalen Pathologie (meist des Herz-Kreislauf-Systems) und/oder einer Gestose trägt bei 80 % dieser Kategorie schwangerer Frauen zum Fortschreiten der Sympathikotonie bei. Ein besonders ausgeprägtes Schmerzsyndrom während der Geburt schließt den Teufelskreis der negativen Auswirkungen der Sympathikotonie (Dysfunktion des ANS) auf die Bildung einer kompensierten Stoffwechselreaktion des Körpers von Mutter und Fötus (allgemeines Anpassungssyndrom) an den Geburtsvorgang und überführt ihn in einen dekompensierten (Komplikationen).

Insbesondere kann eine übermäßige Freisetzung von Katecholaminen (Adrenalin) durch Stimulation von Beta2-adrenergen Rezeptoren die Häufigkeit und Intensität der Wehen verringern und so den Geburtsvorgang verlangsamen. Erhöhte OPSS aufgrund von Hyperkatecholaminämie reduzieren den uteroplazentaren Blutfluss signifikant, was aufgrund von Hypoxie zu einer erhöhten transplazentaren Permeabilität und einem Fortschreiten der Endothelschädigung führt. Folglich erhöhen sich mit zunehmender Sympathikotonie die Indikationen für den Einsatz regionaler Analgesie-/Anästhesiemethoden und Medikamente mit nicht-opiatbasierter analgetischer Wirkung während der Wehen, die durch die Wirkung auf die vegetative Schmerzkomponente (zentrale alpha-adrenerge Agonisten) realisiert werden.

Gleichzeitig ist zu bedenken, dass es sich bei der Gestose um eine SVR handelt, die unspezifisch ist und mit einem unspezifischen Ischämie-/Reperfusionssyndrom, in diesem Fall der Plazenta, einhergeht. Ursachen der Plazentaischämie sind Störungen der Trophoblastenbildung, der Endothelinsynthese im ersten Schwangerschaftstrimester, Defekte in der Entwicklung der Spiralarterien, Plazentahypertrophie, Gefäßerkrankungen und Immunerkrankungen. Gute Ergebnisse des Einsatzes von Calciumantagonisten bei Gestose hängen offenbar weniger mit der Wirkung der Medikamente auf die glatte Gefäßmuskulatur zusammen, sondern mit der Verhinderung des Calciummechanismus der Zellschädigung (Beseitigung der Dysfunktion des sekundären Botenstoffs Calcium) und einer verminderten Phagozytenaktivität. Die Rolle des Calciummechanismus der Zellschädigung wird durch Studien bestätigt, die einen Anstieg der intrazellulären Calciumkonzentration im Endothel schwangerer Frauen mit Gestose im Vergleich zu gesunden schwangeren und nicht schwangeren Frauen festgestellt haben. Die Konzentration der Calciumionen im Endothel korrelierte mit dem ICAM-1-Spiegel. Daher bestimmt neben der Sympathikotonie auch der Grad der Ausprägung des Plazentaischämie-Syndroms die Art der metabolischen Reaktion von Mutter und Fötus/Neugeborenem auf den Geburtsvorgang. Daher erfordern eine endotheliale Insuffizienz der Mutter und eine vaskuläre Insuffizienz der Plazenta den Einsatz von Medikamenten mit nicht-opiatbasierter analgetischer Wirkung zur Anästhesie während der Wehen, die durch eine Erhöhung der Geweberesistenz gegen Hypoxie erreicht wird. Zu diesen Medikamenten gehören Kalziumantagonisten (Nifedipin, Nimodipin, Verapamil usw.) und in gewissem Maße auch Betablocker (Propranolol usw.).

Bei schwerer Gestose (SIRS – unspezifische Reaktion des Körpers), in deren Pathogenese neben der Dysregulation der Zytokinsynthese auch durch den Hageman-Faktor aktivierte Schmerz- und Entzündungsmediatoren (Hämostasesystem, Kinin-Kallikrein, Komplement und indirekt die Arachidonsäurekaskade) eine wichtige Rolle spielen, sind Medikamente mit nicht-opiatbasierter analgetischer Wirkung aufgrund der Hemmung der Synthese und Inaktivierung dieser Mediatoren angezeigt. Zu diesen Medikamenten gehören Proteasehemmer, darunter ihr synthetisches Analogon Tranexamsäure, und NSAR, die die Synthese algogener PGs hemmen. Diese Medikamente sind besonders wirksam bei der Vorbeugung klinischer Manifestationen der zweiten „Mediatorwelle“ von SIRS als Reaktion auf Gewebeschäden (Kaiserschnitt, ausgedehntes Gewebetrauma während der Geburt).

Der Algorithmus der Anästhesie während der Geburt sieht also folgendermaßen aus.

Anästhesie bei spontanen Wehen

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Intravenöse Analgesie

Am häufigsten wird die Anästhesie während der Geburt bei gesunden schwangeren Frauen mit einem physiologischen Schwangerschaftsverlauf mit einer Kombination von Arzneimitteln aus mehreren intravenös verabreichten pharmakologischen Gruppen durchgeführt (Schema 1):

Trimeperidin IV 0,26 mg/kg (20–40 mg), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit
+
Diphenhydramin IV 0,13–0,26 mg/kg (bis zu 10–20 mg), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit
+
Atropin IV 0,006–0,01 mg/kg, Einzeldosis oder Methociniumiodid IV 0,006–0,01 mg/kg, Einzeldosis.

Die Anwendung von Opioiden kann in 50 % der Fälle mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen, die durch die Stimulation der Chemorezeptor-Triggerzone des Brechzentrums verursacht werden. Narkotische Analgetika hemmen die gastrointestinale Motilität, was das Risiko von Regurgitation und Aspiration von Mageninhalt in die Trachea während einer Vollnarkose erhöht. Eine Kombination von Medikamenten aus den oben genannten Gruppen hilft, die Entwicklung dieser Komplikationen zu verhindern.

Bei Vorliegen von Kontraindikationen für die Verabreichung von Trimeperidin, dem Vorliegen einer initialen Sympathikotonie, ist folgendes Anästhesieschema während der Geburt angezeigt (Schema 2):

Clonidin intravenös 1,5–3 µg/kg, Einzeldosis
+
Ketorolac intravenös 0,4 mg/kg, Einzeldosis
+
Diphenhydramin intravenös 0,14 mg/kg, Einzeldosis
+
Atropin intravenös 0,01 mg/kg, Einzeldosis. Bei unzureichender analgetischer Wirkung wird nach 30–40 Minuten zusätzlich Clonidin verabreicht: Clonidin intravenös 0,5–1 µg/kg (aber nicht mehr als 2,5–3,5 µg/kg), Einzeldosis.

Schwangeren Frauen mit anfänglicher Sympathikotonie, extragenitaler Pathologie, Gestose, Beckenendlage und Mehrlingsschwangerschaft (in der Regel Erkrankungen und Komplikationen der Schwangerschaft, die von einer Funktionsstörung des ANS - Sympathikotonie begleitet werden) wird zusätzlich zu den oben genannten das folgende Schema gezeigt (Schema 3):

Trimeperidin intravenös 0,13–0,26 mg/kg (bis zu 20 mg), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit
+
Diphenhydramin intravenös 0,13–0,26 mg/kg (bis zu 10–20 mg), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit
+
Atropin intravenös 0,01 mg/kg, Einzeldosis oder Methociniumiodid intravenös 0,01 mg/kg, Einzeldosis
+
Clonidin intravenös 1,5–2,5 µg/kg (bis zu 0,15–0,2 mg), die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit. Im Falle eines rigiden Gebärmutterhalses wird schwangeren Frauen aller oben genannten Gruppen zusätzlich Natriumoxybat verabreicht. Unsere langjährige Erfahrung mit der Anwendung dieses Arzneimittels hat gezeigt, dass die Gefahr seiner Verabreichung für schwangere Frauen mit Hypertonie jeglicher Genese (einschließlich Gestose) stark übertrieben ist:

Natriumoxybat intravenös 15–30 mg/kg (bis zu 1–2 g), die Verabreichungshäufigkeit richtet sich nach der klinischen Durchführbarkeit. Es kann sich die Frage stellen, warum zwischen den letzten drei Gruppen unterschieden werden muss, wenn die obigen Schemata auf alle anwendbar sind. Tatsache ist, dass Schwere und klinische Bedeutung einer ZNS- und Atemdepression bei Neugeborenen von den pharmakologischen Eigenschaften und Dosen der verwendeten Medikamente, der Reife und dem pH-Wert des fetalen Bluts abhängen. Frühgeburtlichkeit, Hypoxie und Azidose erhöhen die Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten, die das zentrale Nervensystem dämpfen, erheblich. Die Schwere der oben genannten Störungen beim Fötus hängt vom Vorhandensein und der Schwere einer Gestose und extragenitaler Pathologien ab. Außerdem reagieren 10–30 % der Patienten nicht oder nur schwach auf narkotische Analgetika, die die vegetative Schmerzkomponente nicht beeinflussen. In dieser Hinsicht sollten die Auswahl der Medikamente (narkotische und/oder nicht-narkotische Analgetika), die Dosierung, die Geschwindigkeit und der Zeitpunkt (bis zur Entbindung) ihrer Verabreichung bei schwangeren Frauen dieser Gruppen optimal sein (minimal, aber in den Gruppen unterschiedlich, was durch die Fähigkeiten und Erfahrungen des Arztes bestimmt wird). Folglich ist es für schwangere Frauen mit einer hohen und normalen Schmerzschwelle in den letzten drei Gruppen angemessener, eine Kombination von Analgetika mit einem nicht-opiatbasierten Wirkmechanismus in Kombination (je nach Indikation) mit Opioiden (reduzierte Dosis) und/oder EA zu verwenden, als eine Anästhesie während der Wehen mit Trimeperidin (Opioide).

Eine adäquate Anästhesie während der Wehen, begleitet von einer Anomalie der Wehenaktivität (ALA), kann die Öffnung des Gebärmutterhalses um das 1,5- bis 3-fache beschleunigen, d. h. ALA aufgrund einer verringerten Katecholaminausschüttung und einer Normalisierung des Gebärmutterblutflusses eliminieren. In dieser Hinsicht bleiben die oben beschriebenen Prinzipien (Methoden) der Anästhesie während der Wehen (mit Schwerpunkt auf der Epiduralanästhesie) für diese Kategorie schwangerer Frauen relevant.

Je nach Grad der Sympathikotonie und Plazentainsuffizienz (Gestose) werden Methoden bevorzugt, die Clonidin, Betablocker und Calciumantagonisten umfassen. Bei dieser Kategorie schwangerer Frauen ist eine klare Trennung zwischen Geburtsanästhesie und ARD-Therapie nicht möglich. Die Aufgaben des Handbuchs beinhalten keine Beschreibung der ARD-Behandlungsmethoden (dies ist ein geburtshilfliches Problem, das in Entbindungskliniken mit hohem Pharmakorationalitätsgrad durch die Entwicklung einer umfassenden geburtshilflich-anästhesiologischen und neonatalen Versorgung gelöst wird).

Anästhesie bei der Geburt und Kalziumantagonisten

Es ist bekannt, dass Calciumantagonisten antiischämische, tokolytische, mäßig analgetische, sedierende und schwach myoplegische Eigenschaften haben.

Indikationen für den Einsatz von Calciumantagonisten:

• Frühgeburt;
• übermäßig starke Wehentätigkeit - um die Hypertonie des Myometriums zu reduzieren;
• hypertensive Form schwacher Wehentätigkeit – mit dem Ziel, den erhöhten Basaltonus der Gebärmutter zu normalisieren;
• DRD (unregelmäßige Kontraktionen, Störungen ihres Rhythmus) – um den Tonus der Gebärmutter zu normalisieren;
• intrauterine fetale Hypoxie durch ARD – intrauterine Reanimation;
• Geburtsvorbereitung bei fehlender biologischer Bereitschaft und pathologischer Vorphase.

Kontraindikationen für die Anwendung von Calciumantagonisten:

• bei allen Calciumantagonisten - arterielle Hypotonie;
• bei Verapamil und Diltiazem – Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block Grad II und III, schwere LV-Dysfunktion, WPW-Syndrom mit antegrader Impulsleitung entlang zusätzlicher Bahnen;
• bei Dihydropyridin-Derivaten – schwere Aortenstenose und obstruktive Form der hypertrophen Kardiomyopathie.

Vorsicht ist geboten bei der Anwendung dieser Arzneimittel während der Behandlung mit Prazosin, Euphyllin, Magnesiumsulfat, Betablockern, insbesondere bei intravenöser Verabreichung. Die Aufnahme von Nifedipin oder Riodipin in die oben genannten Therapien bei gesunden schwangeren Frauen, schwangeren Frauen mit Gestose, mit hypokinetischer Hämodynamik geht neben der Verstärkung der Analgesie mit einem Anstieg des Schlaganfallindex, SI und einer Abnahme des TPR (bei fehlender Hypovolämie), günstigen Veränderungen der kardiotokographischen Parameter des Fötus einher, was es uns ermöglicht, die Anwendung von Arzneimitteln als intranatalen Schutz vor Hypoxie zu betrachten: Nifedipin sublingual, transbukal oder oral bis zu 30-40 mg pro Entbindung, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit, oder Riodipin oral 30-40 mg pro Entbindung, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit.

Schwangeren Frauen mit hyper- oder eukinetischer Hämodynamik wird je nach Art der ARD die Anwendung von Verapamil oder Propranolol empfohlen.

Verapamil wird je nach Zweck und erzieltem Ergebnis intravenös per Tropf oder über eine Infusionspumpe verabreicht (nach Erreichen der Tokolyse wird die Verabreichung normalerweise beendet):

Verapamil intravenös per Tropf 2,5–10 mg oder über eine Infusionspumpe mit einer Rate von 2,5–5 mg/h, die Dauer der Therapie richtet sich nach der klinischen Angemessenheit.

Calciumionen im Zytoplasma von Zellen initiieren Prozesse, die während der Reoxygenierung nach Hypoxie aufgrund der Aktivierung der Glutamat- und Aspartatfreisetzung, von Proteasen, Phospholipase und Lipoxygenase zu fetalen Hirnschäden führen. In diesem Zusammenhang sollte die pharmakologische Prävention posthypoxischer Hirnschäden beim Fötus, die sich unter Bedingungen einer Plazentainsuffizienz entwickeln, die Verwendung von Calciumantagonisten umfassen.

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Anästhesie bei der Geburt und Betablocker

Propranolol (Betablocker) verstärkt die Wirkung von narkotischen und nicht-narkotischen Analgetika, Anästhetika, beseitigt Angst- und Spannungsgefühle, wirkt stresshemmend und wehenaktivierend und erhöht den Grad der neurovegetativen Hemmung (NVI) während der Narkose. Die wehenaktivierende Wirkung von Propranolol beruht auf der Blockade der beta-adrenergen Rezeptoren der Gebärmutter und einer erhöhten Empfindlichkeit der alpha-adrenergen Rezeptoren gegenüber Mediatoren (Noradrenalin) und Uterotonika. Das Medikament wird sublingual verschrieben (es ist notwendig, vor der lokalanästhetischen Wirkung des Medikaments zu warnen) nach intravenöser Verabreichung von Atropin, Diphenhydramin und Ketorolac (Schema 1 und 2; bei starkem Schmerzsyndrom in Kombination mit Trimeperidin - nicht mehr als 2/3 der angegebenen Dosis) in Kombination mit Calciumchlorid, wenn die Aufgabe die Behandlung von DRD ist:

Propranolol sublingual 20–40 mg (0,4–0,6 mg/kg)
+
Calciumchlorid, 10%ige Lösung, intravenös 2–6 mg.

Falls erforderlich, kann diese Propranolol-Dosis zweimal im Abstand von einer Stunde wiederholt werden, wenn der Geburtshelfer eine unzureichende Wirkung der Behandlung der DRD feststellt.

Zu den Kontraindikationen für die Anwendung von Betablockern zählen Asthma bronchiale, COPD, Kreislaufversagen Grad II-III, fetale Bradykardie, übermäßig starke Wehen, Hypertonie des unteren Segments und Uterutetanie.

Dauern die Wehen 18 Stunden oder länger, sind die Energiereserven der Gebärmutter und des Körpers der Schwangeren erschöpft. Wenn während dieser 18 Stunden ein Bild primärer Wehenschwäche beobachtet wird und ein Ende der Wehen in den nächsten 2-3 Stunden vollständig ausgeschlossen ist (festgestellt vom Geburtshelfer), ist es angezeigt, der Gebärenden eine medikamentöse Schlaf-Ruhe zu ermöglichen. Die Anästhesieunterstützung erfolgt nach einem der oben genannten Schemata, jedoch mit der obligatorischen Verwendung von Natriumoxybat:

Natriumoxybat intravenös 30–40 mg/kg (2–3 g).

Bei Vorliegen absoluter Kontraindikationen für die Anwendung wird Droperidol verwendet: Droperidol intravenös 2,5–5 mg.

Bei sekundärer Wehenschwäche ist die Vorgehensweise des Anästhesisten ähnlich, allerdings sollte die medikamentös induzierte Schlafpause kürzer sein. In diesem Zusammenhang wird die Natriumoxybat-Dosis reduziert.

Natriumoxybat intravenös 20–30 mg/kg I (1–2 g).

Wenn die Anwendung einer Geburtszange erforderlich ist, können folgende Methoden angewendet werden: intravenöse Anästhesie auf Basis von Ketamin oder Hexobarbital; intravenöse Anästhesie während der Geburt auf Basis von Ketamin oder Hexobarbital

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Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie während der Wehen:

Ketamin IV 1 mg/kg, Einzeldosis oder Hexobarbital IV 4–5 mg/kg, Einzeldosis
±
Clonidin IV 1,5–2,5 mg/kg, Einzeldosis.

Ketamin wird nach Prämedikation in einer Dosierung von 1 mg/kg verabreicht, gegebenenfalls in Kombination mit Clonidin (die analgetische Wirkung von Clonidin entwickelt sich 5–10 Minuten nach der intravenösen Gabe).

Bei einer intravenösen Narkose unter der Geburt kann eine kurzfristige Entspannung der Gebärmutter auch durch die Gabe von Nitroglycerin (intravenös, sublingual oder intranasal) erreicht werden, sofern eine Hypovolämie behoben wird.

Inhalationsanästhesie während der Geburt

Bei Frauen in den Wehen mit Gestose wird Ketamin durch Hexenal ersetzt oder eine Maskenanästhesie durchgeführt (Halothan oder bessere Analoga - kurzfristig zur Entspannung der Gebärmutter, Distickstoffmonoxid, Sauerstoff):

Distickstoffmonoxid mit Sauerstoff durch Inhalation (2:1,1:1)
+
Halothan durch Inhalation bis zu 1,5 MAC.

Retonar-Anästhesie während der Geburt

Wird bei der Geburt eine Periduralanästhesie durchgeführt, ist die Anwendung einer Geburtszange kein Problem.

Die Methode der Wahl ist ebenfalls CA und deckt die Segmente T10-S5 ab:

Bupivacain, 0,75 % Lösung (hyperbare Lösung), subarachnoidal 5–7,5 mg, Einzeldosis oder Lidocain, 5 % Lösung (hyperbare Lösung), subarachnoidal 25–50 mg, Einzeldosis.

Vorteile:

• einfache Implementierung und Kontrolle – das Auftreten von CSF;
• schnelle Entwicklung der Wirkung;
• geringes Risiko toxischer Wirkungen des Anästhetikums auf das Herz-Kreislauf-System und das zentrale Nervensystem;
• hat keine dämpfende Wirkung auf die Kontraktionsaktivität der Gebärmutter und den Zustand des Fötus (unter Beibehaltung einer stabilen Hämodynamik);
• Eine Spinalanästhesie ist günstiger als eine Periduralanästhesie oder eine Vollnarkose.

Mängel:

• arterielle Hypotonie (gelindert durch schnelle Infusion und intravenöse Verabreichung von Ephedrin);
• begrenzte Dauer (das Vorhandensein spezieller dünner Katheter löst das Problem);
• Kopfschmerzen nach einer Durapunktion (die Verwendung von Nadeln mit kleinerem Durchmesser reduzierte die Häufigkeit dieser Komplikation erheblich).

Notwendig:

• Überwachung der Angemessenheit der Spontanatmung und Hämodynamik,
• volle Bereitschaft, den Patienten auf mechanische Beatmung umzustellen und eine Korrekturtherapie durchzuführen.