Abdominales Aortenaneurysma

Bauchaortenaneurysmen machen etwa drei Viertel aller Aortenaneurysmen aus und betreffen 0,5–3,2 % der Bevölkerung. Die Prävalenz bei Männern ist dreimal höher als bei Frauen.

Bauchaortenaneurysmen beginnen meist unterhalb des Ursprungs der Nierenarterien, können aber auch die Nierenarterienmündungen betreffen; etwa 50 % der Fälle betreffen die Beckenarterien. Ein Aortendurchmesser > 3 cm deutet generell auf ein Bauchaortenaneurysma hin. Die meisten Bauchaortenaneurysmen sind spindelförmig, manche sackförmig. Viele können laminare Thromben enthalten. Bauchaortenaneurysmen betreffen alle Schichten der Aorta und führen nicht zu einer Dissektion, eine thorakale Aortendissektion kann sich jedoch bis in die distale Bauchaorta erstrecken.

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Ursachen eines Bauchaortenaneurysmas

Die häufigste Ursache für eine Schwächung der Arterienwand ist in der Regel eine Arteriosklerose. Weitere Ursachen sind Traumata, Vaskulitis, zystische Nekrose der Tunica media und postoperative Anastomoseninsuffizienz. Gelegentlich führen Syphilis und lokale bakterielle oder Pilzinfektionen (meist aufgrund einer Sepsis oder einer infektiösen Endokarditis ) zu einer Schwächung der Arterienwand und zur Bildung infizierter (mykotischer) Aneurysmen.

Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor. Weitere Faktoren sind Bluthochdruck, fortgeschrittenes Alter (die höchste Inzidenz liegt bei 70-80 Jahren), familiäre Belastung (in 15-25 % der Fälle), weiße Abstammung und männliches Geschlecht.

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Symptome eines Bauchaortenaneurysmas

Die meisten Bauchaortenaneurysmen verlaufen asymptomatisch. Sollten Symptome auftreten, können diese unspezifisch sein. Mit zunehmender Größe können Bauchaortenaneurysmen anhaltende, tiefe, stechende, viszerale Schmerzen verursachen, die vor allem im lumbosakralen Bereich spürbar sind. Patienten können ein sichtbares Pulsieren im Bauchraum bemerken. Schnell wachsende und rupturgefährdete Aneurysmen verursachen häufig Symptome, die meisten Aneurysmen wachsen jedoch langsam und verlaufen asymptomatisch.

In manchen Fällen kann das Aneurysma je nach Größe und Konstitution des Patienten als pulsierende Masse tastbar sein. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit einer pulsierenden, tastbaren Masse ein Aneurysma >3 cm Größe hat, liegt bei etwa 40 % (positiver prädiktiver Wert). Über dem Aneurysma kann ein systolisches Herzgeräusch zu hören sein. Sofern nicht unmittelbar der Tod durch ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma eingetreten ist, leiden Patienten in dieser akuten Situation in der Regel unter Bauch- oder Lendenschmerzen, Hypotonie und Tachykardie. Möglicherweise liegt in der Anamnese kürzlich ein Oberbauchtrauma vor.

Bei stummen AAAs können gelegentlich Symptome von Komplikationen (z. B. Gliederschmerzen aufgrund einer Embolie oder Thrombose von Organgefäßen) oder einer Grunderkrankung (z. B. Fieber, Unwohlsein, Gewichtsverlust aufgrund einer Infektion oder Vaskulitis) auftreten. Gelegentlich führen große AAAs zu einer disseminierten intravaskulären Gerinnung, möglicherweise weil große Bereiche mit abnormem Endothel eine schnelle Thrombose und den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren auslösen.

Diagnose eines Bauchaortenaneurysmas

Die meisten Bauchaortenaneurysmen werden zufällig bei körperlicher Untersuchung oder abdominaler Ultraschall-, CT- oder MRT-Untersuchung diagnostiziert. Bei älteren Patienten mit akuten Bauch- oder Rückenschmerzen sollte unabhängig vom Vorhandensein oder Fehlen einer tastbaren pulsierenden Masse an ein Bauchaortenaneurysma gedacht werden.

Wenn Symptome und körperliche Untersuchungsbefunde auf ein Bauchaortenaneurysma hinweisen, wird eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens oder eine Computertomographie (in der Regel das bildgebende Verfahren der Wahl) durchgeführt. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Verdacht auf ein rupturiertes Aneurysma ermöglicht die Ultraschalluntersuchung eine schnelle Diagnose am Krankenbett, jedoch können Darmgase und Blähungen die Genauigkeit beeinträchtigen. Laboruntersuchungen, einschließlich Blutbild, Elektrolyte, Harnstoffstickstoff im Blut, Kreatinin, Gerinnungsprofil, Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe, werden zur Vorbereitung auf eine mögliche Operation durchgeführt.

Wenn kein Rupturverdacht besteht, können CT- Angiographie (CTA) oder Magnetresonanzangiographie (MRA) die Größe und Anatomie des Aneurysmas genauer beschreiben. Befinden sich Thromben in der Aneurysmawand, kann die CTA dessen tatsächliche Größe unterschätzen. In diesem Fall kann eine CT ohne Kontrastmittel eine genauere Beurteilung ermöglichen. Eine Aortographie ist unerlässlich, wenn eine Nieren- oder Beckenarterienbeteiligung vermutet wird oder eine endovaskuläre Stentimplantation (Endograft) in Erwägung gezogen wird.

Eine einfache Abdominalröntgenaufnahme ist weder sensitiv noch spezifisch. Wird sie jedoch zu anderen Zwecken durchgeführt, können Verkalkungen der Aorta und der Aneurysmawand sichtbar werden. Bei Verdacht auf ein mykotisches Aneurysma ist eine bakteriologische Untersuchung zur Gewinnung von Bakterien- und Pilzblutkulturen angezeigt.

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Behandlung eines Bauchaortenaneurysmas

Manche Bauchaortenaneurysmen wachsen allmählich mit konstanter Geschwindigkeit (2–3 mm/Jahr), andere sprunghaft, und aus unbekannten Gründen bleiben etwa 20 % der Aneurysmen dauerhaft in ihrer Größe. Der Behandlungsbedarf hängt von der Größe ab, die wiederum mit dem Rupturrisiko korreliert.

Größe und Rupturrisiko eines Bauchaortenaneurysmas*

ABA-Durchmesser, cm	Rupturrisiko, %/Jahr
<4	0
4-4.9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

* Bei Aneurysmen mit einer Größe von > 5,0–5,5 cm gilt die chirurgische Behandlung als Methode der Wahl.

Der Riss eines Bauchaortenaneurysmas ist eine Indikation für einen sofortigen chirurgischen Eingriff. Unbehandelt liegt die Sterblichkeitsrate bei nahezu 100 %. Behandelt liegt sie bei etwa 50 %. Die hohen Zahlen sind darauf zurückzuführen, dass viele Patienten gleichzeitig an einer Koronarthrombose, zerebrovaskulärer und peripherer Arteriosklerose leiden. Patienten mit hämorrhagischem Schock benötigen eine Wiederherstellung des zirkulierenden Flüssigkeitsvolumens und eine Bluttransfusion. Der mittlere arterielle Blutdruck sollte jedoch nicht über 70–80 mmHg ansteigen, da die Blutung zunehmen kann. Eine präoperative Kontrolle des Bluthochdrucks ist wichtig.

Eine chirurgische Behandlung ist bei Aneurysmen > 5–5,5 cm angezeigt (wenn das Rupturrisiko 5–10 % pro Jahr übersteigt), sofern keine begleitenden pathologischen Zustände dagegen sprechen. Weitere Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind eine Größenzunahme des Aneurysmas > 0,5 cm über 6 Monate unabhängig von der Größe, chronische Bauchschmerzen, thromboembolische Komplikationen oder ein Becken- oder Oberschenkelaneurysma, das eine Ischämie der unteren Extremitäten verursacht. Vor der Behandlung muss der Zustand der Koronararterien beurteilt werden (um eine ischämische Herzkrankheit auszuschließen), da viele Patienten mit Bauchaortenaneurysma eine generalisierte Arteriosklerose haben und ein chirurgischer Eingriff ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen birgt. Eine geeignete medizinische Therapie der ischämischen Herzkrankheit oder eine Revaskularisierung ist sehr wichtig, um Morbidität und Mortalität bei der Behandlung eines Bauchaortenaneurysmas zu senken.

Die chirurgische Behandlung besteht darin, den aneurysmatischen Anteil der Bauchaorta durch ein synthetisches Transplantat zu ersetzen. Sind die Beckenarterien betroffen, muss das Transplantat groß genug sein, um diese abzudecken. Reicht das Aneurysma über die Nierenarterien hinaus, müssen diese in ein Transplantat reimplantiert oder ein Bypass angelegt werden.

Die Platzierung einer Endoprothese im Aneurysmalen über die Femoralarterie ist eine weniger invasive Behandlungsalternative, die angewendet wird, wenn das chirurgische Komplikationsrisiko hoch ist. Dieses Verfahren eliminiert das Aneurysma aus dem systemischen Kreislauf und reduziert das Rupturrisiko. Das Aneurysma verschließt sich schließlich mit thrombotischen Massen, und bei 50 % der Aneurysmen verringert sich der Durchmesser. Die Kurzzeitergebnisse sind gut, die Langzeitergebnisse sind jedoch unbekannt. Zu den Komplikationen zählen Knicken, Thrombosen, Migration der Endoprothese und die Bildung eines anhaltenden Blutflusses in den Aneurysmaraum nach der Platzierung der Endoprothese. Deshalb sollte der Patient nach der Platzierung eines Endografts engmaschiger (mit häufigeren Untersuchungen) beobachtet werden als nach einer herkömmlichen Transplantation. Wenn keine Komplikationen auftreten, werden bildgebende Untersuchungen nach 1, 6 und 12 Monaten und danach jährlich empfohlen. Komplexe anatomische Gegebenheiten (z. B. kurzer Aneurysmahals unterhalb der Nierenarterien, starke Arterienkrümmung) machen die Implantation einer Endoprothese bei 30–50 % der Patienten unmöglich.

Die Reparatur von Aneurysmen < 5 cm scheint die Überlebenschancen nicht zu verbessern. Solche Aneurysmen sollten nach 6 bis 12 Monaten per Ultraschall oder CT beobachtet werden, bis sie sich so weit vergrößert haben, dass eine Reparatur erforderlich ist. Die Dauer der Nachsorge bei zufällig entdeckten asymptomatischen Aneurysmen ist nicht festgelegt. Die Kontrolle atherosklerotischer Risikofaktoren, insbesondere die Raucherentwöhnung und die Einnahme blutdrucksenkender Medikamente, ist wichtig. Wenn ein kleines oder mittelgroßes Aneurysma größer als 5,5 cm wird und das präoperative Komplikationsrisiko geringer ist als das geschätzte Rupturrisiko, ist eine chirurgische Reparatur indiziert. Das Rupturrisiko gegenüber dem präoperativen Komplikationsrisiko sollte ausführlich mit dem Patienten besprochen werden.

Die Behandlung mykotischer Aneurysmen besteht aus einer aktiven antibakteriellen Therapie, die auf den Erreger abzielt, und der anschließenden Entfernung des Aneurysmas. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung verbessern die Prognose.