Angeborene primäre Hypothyreose bei Kindern

Eine angeborene primäre Hypothyreose tritt mit einer Häufigkeit von 1 von 3.500–4.000 Neugeborenen auf.

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Ursachen der angeborenen Hypothyreose

In 75-90% der Fälle entsteht eine angeborene Hypothyreose als Folge einer Fehlbildung der Schilddrüse – Hypo- oder Aplasie. Hypoplasie geht oft mit einer Ektopie der Schilddrüse in der Zungenwurzel oder der Luftröhre einher. Eine Fehlbildung der Schilddrüse entsteht in der 4.-9. Woche der intrauterinen Entwicklung aufgrund von: Viruserkrankungen der Mutter, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse der Mutter, Strahlung (z. B. Verabreichung von radioaktivem Jod an eine schwangere Frau während medizinischer Forschung), toxischen Wirkungen von Medikamenten und Chemikalien.

In 10–25 % der Fälle liegt der angeborenen Hypothyreose eine genetisch bedingte Störung der Hormonsynthese sowie ein erblicher Defekt der Rezeptoren für Trijodthyronin (T3), Thyroxin (T4) oder TSH zugrunde.

I. Primäre Hypothyreose.

• Schilddrüsendysgenesie.
• Schilddrüsenaplasie.
• Schilddrüsenhypoplasie.
• Ektopische Schilddrüse.
• Störungen der Synthese, Sekretion oder des peripheren Stoffwechsels von Schilddrüsenhormonen.
• Behandlung der Mutter mit radioaktivem Jod.
• Nephrotisches Syndrom.

II. Vorübergehende primäre Hypothyreose.

• Einsatz von Thyreostatika zur Behandlung einer Thyreotoxikose bei der Mutter.
• Jodmangel bei der Mutter.
• Auswirkungen von überschüssigem Jod auf den Fötus oder das Neugeborene.
• Transplazentare Übertragung mütterlicher Schilddrüsenblocker-Antikörper.

III. Sekundäre Hypothyreose.

• Fehlbildungen des Gehirns und des Schädels.
• Riss des Hypophysenstiels aufgrund eines Geburtstraumas oder einer Asphyxie.
• Angeborene Hypophysenaplasie.

IV. Vorübergehende sekundäre Hypothyreose.

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Pathogenese der angeborenen Hypothyreose

Eine Abnahme des Schilddrüsenhormonspiegels im Körper führt zu einer Schwächung ihrer biologischen Wirkungen, was sich in einer Verletzung des Wachstums und der Differenzierung von Zellen und Geweben äußert. Diese Störungen betreffen vor allem das Nervensystem: Die Anzahl der Neuronen nimmt ab, die Myelinisierung der Nervenfasern und die Differenzierung der Gehirnzellen sind gestört. Eine Verlangsamung der anabolen Prozesse und der Energiebildung äußert sich in einer Verletzung der enchondralen Ossifikation, der Skelettdifferenzierung und einer verminderten Aktivität der Hämatopoese. Auch die Aktivität einiger Enzyme der Leber, der Nieren und des Magen-Darm-Trakts nimmt ab. Die Lipolyse verlangsamt sich, der Stoffwechsel der Mukopolysaccharide wird gestört, Muzin akkumuliert, was zu Ödemen führt.

Eine frühzeitige Diagnose der Erkrankung ist ausschlaggebend für die Prognose der körperlichen und geistigen Entwicklung des Kindes, da bei einem späten Behandlungsbeginn Veränderungen an Organen und Geweben nahezu irreversibel sind.

Symptome einer angeborenen Hypothyreose

Die frühesten Symptome einer angeborenen Hypothyreose sind für diese Erkrankung nicht pathognomonisch. Erst die Kombination allmählich auftretender Symptome ergibt ein vollständiges Krankheitsbild. Kinder werden oft mit hohem Körpergewicht geboren, Asphyxie ist möglich. Eine länger anhaltende (länger als 10 Tage) Gelbsucht äußert sich. Die motorische Aktivität ist reduziert, manchmal treten Schwierigkeiten beim Füttern auf. Atemwegserkrankungen treten in Form von Apnoe und lauter Atmung auf. Kinder haben Schwierigkeiten beim Atmen durch die Nase, verbunden mit dem Auftreten von Schleimhautödemen, Verstopfung, Blähungen, Bradykardie und verminderter Körpertemperatur. Es kann sich eine Anämie entwickeln, die gegen die Behandlung mit Eisenpräparaten resistent ist.

Ausgeprägte Symptome einer angeborenen Hypothyreose entwickeln sich im Alter von 3–6 Monaten. Wachstum und neuropsychische Entwicklung des Kindes sind deutlich verlangsamt. Es entwickelt sich ein unproportionaler Körperbau – die Gliedmaßen werden aufgrund des fehlenden Knochenwachstums relativ kurz, die Hände sind breit mit kurzen Fingern. Die Fontanellen bleiben lange geöffnet. An den Augenlidern bilden sich Schleimhautödeme, Lippen, Nasenlöcher und Zunge verdicken sich. Die Haut wird trocken und blass, und aufgrund einer Carotinämie tritt eine leichte Gelbsucht auf. Aufgrund der verminderten Lipolyse und des Schleimhautödems entwickeln Kinder mit sehr schlechtem Appetit keine Hypotrophie. Die Herzränder sind mäßig erweitert, die Töne sind gedämpft, und es besteht Bradykardie. Der Bauch ist aufgebläht, Nabelhernien und Verstopfung sind häufig. Die Schilddrüse ist in den meisten Fällen nicht definiert (Entwicklungsstörung) oder kann umgekehrt vergrößert sein (bei erblichen Störungen der Schilddrüsenhormonsynthese).

Screening auf angeborene Hypothyreose

Das Screening von Neugeborenen auf angeborene Hypothyreose basiert auf der Bestimmung des TSH-Gehalts im Blut des Kindes. Am 4.–5. Lebenstag in der Entbindungsklinik, bei Frühgeborenen am 7.–14. Tag, wird der Krankheitswert durch einen Blutstropfen auf Spezialpapier bestimmt und anschließend Serum extrahiert. Liegt die TSH-Konzentration über 20 μU/ml, ist eine Untersuchung des TSH-Gehalts im venösen Blutserum erforderlich.

Diagnose einer angeborenen Hypothyreose

Das Kriterium für eine angeborene Hypothyreose ist ein Serum-TSH-Spiegel über 20 μU/ml. Der Untersuchungsplan des Patienten sollte Folgendes umfassen:

• Bestimmung des freien Thyroxingehalts im Blutserum;
• klinischer Bluttest - bei Hypothyreose wird eine normochrome Anämie festgestellt;
• biochemischer Bluttest – Hypercholesterinämie und erhöhte Lipoproteinwerte im Blut sind typisch für Kinder über 3 Monate;
• EKG - Veränderungen in Form von Bradykardie und verminderter Zahnspannung;
• Röntgenuntersuchung der Handgelenke – eine Verzögerung der Verknöcherungsrate zeigt sich erst nach 3–4 Monaten.

Um eine Entwicklungsstörung der Schilddrüse nachzuweisen, wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt.

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Differentialdiagnose

In der frühen Kindheit sollte eine Differentialdiagnose mit Rachitis, Down-Syndrom, Geburtstrauma, Gelbsucht unterschiedlicher Herkunft und Anämie durchgeführt werden. Bei älteren Kindern müssen Erkrankungen mit Wachstumsverzögerung (Chondrodysplasie, Hypophysen-Zwergwuchs), Mukopolysaccharidose, Morbus Hirschsprung, angeborener Hüftdysplasie und Herzfehlern ausgeschlossen werden.

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Behandlung der angeborenen Hypothyreose

Die Hauptbehandlungsmethode ist eine lebenslange Substitutionstherapie mit Schilddrüsenmedikamenten unter regelmäßiger Dosiskontrolle. Das Medikament der Wahl ist synthetisches Natrium-Levothyroxin (es wird abgelagert und in aktives T3 umgewandelt). Nach einer einmaligen morgendlichen Gabe von Natrium-Levothyroxin bleibt der physiologische Spiegel 24 Stunden lang konstant. Die Wahl der optimalen Dosis erfolgt streng individuell und hängt vom Grad der Schilddrüseninsuffizienz ab. Die Anfangsdosis beträgt 10–15 µg pro Tag. Anschließend wird die Dosis wöchentlich auf das erforderliche Niveau erhöht. Indikatoren für die Angemessenheit der Dosis sind das Fehlen von Symptomen einer Hypo- oder Hyperthyreose sowie ein normaler TSH-Spiegel. Vitamine können in den Therapiekomplex einbezogen werden.

Prognose der angeborenen Hypothyreose

Bei rechtzeitigem Beginn (1. Lebensmonat) und anschließender adäquater Substitutionstherapie unter Kontrolle des TSH-Spiegels im Blutserum ist die Prognose für die körperliche und geistige Entwicklung bei angeborener Hypothyreose günstig. Bei später Diagnose – nach 4-6 Lebensmonaten – ist die Prognose fraglich, bei Vollsubstitutionstherapie werden physiologische Geschwindigkeiten der körperlichen Entwicklung erreicht, es bleibt jedoch eine Verzögerung bei der Intelligenzbildung bestehen.