Angeborener Klumpfuß

Der angeborene Klumpfuß (Equinocavavarus-Deformität) ist eine der häufigsten Entwicklungsstörungen des Bewegungsapparates und macht nach Angaben verschiedener Autoren 4 bis 20 % aller Deformitäten aus.

ICD-10-Code

Q66. Angeborene Deformitäten des Fußes.

Epidemiologie

Die Deformation ist bei 30 % der Patienten erblich bedingt. Klumpfuß tritt am häufigsten bei Jungen auf. Die Geburtenrate von Kindern mit angeborenem Klumpfuß beträgt 0,1–0,4 %, während in 10–30 % der Fälle eine Kombination mit angeborener Hüftluxation, Schiefhals, Syndaktylie und Nichtverschluss des harten und weichen Gaumens vorliegt.

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Was verursacht einen angeborenen Klumpfuß?

Der angeborene Klumpfuß entsteht durch die Einwirkung endogener und exogener pathologischer Faktoren (Verschmelzung der Amnionmembran mit der Embryooberfläche und Druck der Amnionstränge, der Nabelschnur, der Gebärmuttermuskulatur; Toxikose während der Schwangerschaft, Virusinfektion, Toxoplasmose, toxische Wirkungen, Vitaminmangel usw.) während der Embryogenese und der frühen fetalen Phase der fetalen Entwicklung.

Es gibt verschiedene Theorien zur Entstehung der Equino-Cava-Varus-Fußdeformität – mechanisch, embryonal und neurogen. Laut einer Reihe von Forschern ist Klumpfuß eine Erbkrankheit, die durch eine Genmutation verursacht wird. Die meisten Autoren glauben, dass das Nervensystem – Störungen der Nervenimpulsleitung und Muskeldystonie – die Hauptrolle in der Pathogenese angeborener Fußdeformitäten und dem anschließenden Rückfall nach chirurgischer Behandlung spielt.

Angeborener Klumpfuß kann sowohl ein eigenständiger Entwicklungsdefekt sein als auch eine Begleiterscheinung einer Reihe systemischer Erkrankungen sein, wie Arthrogrypose, diastrophische Dysplasie, Freeman-Sheldon-Syndrom, Larsen-Syndrom, und kann auch eine neurologische Grundlage bei Entwicklungsdefekten der lumbosakralen Wirbelsäule, schwerer Spondylomyelodysplasie haben.

Wie äußert sich ein angeborener Klumpfuß?

Der angeborene Klumpfuß äußert sich in Veränderungen der Gelenkflächen der Knochen des Sprunggelenks, insbesondere des Talus, der Gelenkkapsel und des Bandapparates, der Sehnen und Muskeln – deren Verkürzung, Unterentwicklung, Verschiebung der Befestigungspunkte.

Die Fehlstellung des Fußes bei einem Kind wird bereits bei der Geburt festgestellt. Die Deformation beim angeborenen Klumpfuß besteht aus folgenden Komponenten:

• Plantarflexion des Fußes (Pes equinus);
• Supination – Drehung der Plantarfläche nach innen mit Absenkung der Außenkante (Pes varus);
• Adduktion des vorderen Abschnitts (Pes adductus);
• Vergrößerung des Längsgewölbes des Fußes (Pes excavates).

Mit zunehmendem Alter nimmt der Klumpfuß zu, es kommt zu einer Hypotrophie der Wadenmuskulatur, einer Innentorsion der Wadenknochen, einer Hypertrophie des Außenknöchels, einem Vorstehen des Taluskopfes von der Außendorsalseite des Fußes, einer starken Abnahme des Innenknöchels und einer Varusabweichung der Zehen. Aufgrund der Fußdeformation beginnen Kinder spät zu laufen. Der angeborene Klumpfuß ist gekennzeichnet durch einen typischen Gang mit Unterstützung auf der Dorsal-Außenfläche des Fußes, bei einseitiger Deformation – Lahmheit, bei beidseitigem Gang – einem Gang mit kleinen Schritten, Watscheln bei Kindern im Alter von 1,5–2 Jahren, bei älteren Kindern – mit Übertreten des gegenüberliegenden deformierten Fußes. Im Alter von 7–9 Jahren klagen Kinder über schnelle Ermüdung und Schmerzen beim Gehen. Es ist äußerst schwierig, sie mit orthopädischen Schuhen zu versorgen.

Abhängig von der Möglichkeit einer passiven Korrektur der Fußdeformität werden folgende Grade des angeborenen Klumpfußes unterschieden:

• I. Grad (leicht) – die Verformungskomponenten sind leicht biegsam und können ohne großen Aufwand beseitigt werden;
• II. Grad (mittlerer Schweregrad) – die Bewegungen im Sprunggelenk sind eingeschränkt; während der Korrektur wird ein federnder Widerstand, hauptsächlich von den Weichteilen, festgestellt, der die Beseitigung einiger Komponenten der Deformation verhindert;
• Grad III (schwer) – Bewegungen im Sprunggelenk und Fuß sind stark eingeschränkt, eine Korrektur der Deformität mit der Hand ist nicht möglich.

Klassifikation des angeborenen Klumpfußes

Klumpfüße können beidseitig oder einseitig auftreten. Bei einseitigen Klumpfüßen kommt es zu einer Verkürzung des Fußes von bis zu 2 cm, manchmal bis zu 4 cm. In der Pubertät entwickelt sich eine Verkürzung des Schienbeins, die manchmal eine Korrektur seiner Länge erfordert.

Die Struktur der Deformation besteht aus einer Adduktion des vorderen Abschnitts, einer Varusdeformation des hinteren Abschnitts, einer Spitzfußstellung des Talus und des Calcaneus, einer Supination des gesamten Fußes und einer Vergrößerung des Längsgewölbes (Cavusdeformation), die der Pathologie ihren lateinischen Namen gibt – Equino-Cava-Varus-Deformation des Fußes.

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Wie erkennt man einen angeborenen Klumpfuß?

Die Untersuchung beginnt mit einer allgemeinen Untersuchung des Kindes. Angeborener Klumpfuß wird häufig mit Erkrankungen des Bewegungsapparates kombiniert - angeborener oder Installationstorticollis, Dysplasie der Hüftgelenke unterschiedlichen Schweregrades, Dysplasie der lumbosakralen Wirbelsäule. Angeborene Bänder am Schienbein finden sich bei 0,1 % der Patienten.

Bei der Erstuntersuchung wird auf die Position des Kopfes des Kindes im Verhältnis zur Skelettachse, das Vorhandensein von Retraktionen, Teleangiektasien im Lendenbereich, den Grad der Abduktion und Rotationsbewegungen in den Hüftgelenken geachtet. Es ist auch notwendig, das Vorhandensein einer Torsion der Schienbeinknochen zu beachten.

Bei Abweichungen von der Norm empfiehlt sich eine Zusatzuntersuchung – Ultraschall der Hals-, Lendenwirbelsäule und der Hüftgelenke.

Bei Funktionseinschränkungen der Fingerstrecker, Hypotrophie der Bein- und Fußrückenmuskulatur ist eine neurologische Untersuchung, ergänzt durch eine Elektromyographie der Muskulatur der unteren Extremitäten, erforderlich.

Zur Bestimmung des Schweregrads einer Deformation wurden verschiedene Klassifikationen vorgeschlagen, die praktischste ist jedoch die Klassifikation von F. R. Bogdanov.

• Typische Form – leicht, mittelschwer und schwer.
• Die verschlimmerte Form ist der Klumpfuß mit Amnionbändern, Arthrogrypose, Achondroplasie, angeborenen Defekten der Fuß- und Unterschenkelknochen, ausgeprägter Torsion der Unterschenkelknochen und neurogener Deformationsform.
• Rezidivierende Form – Klumpfuß, der sich nach der Behandlung eines verschlimmerten oder schweren Klumpfußes entwickelt.

Die dargestellte typische Form des angeborenen Klumpfußes sollte von atypischen Formen bei Arthrogrypose, Amnionband des Beins und Spina bifida aperta bei Myelodysplasie unterschieden werden.

• Bei der Arthrogrypose werden neben der Fußdeformität vom Klumpfußtyp von Geburt an Kontrakturen und Deformationen der Knie- und Hüftgelenke festgestellt, oft mit Hüftluxation, Beugekontrakturen der oberen Extremität, häufiger des Handgelenks.
• Amnionbänder entstehen, wenn das Amnion mit verschiedenen Teilen des Fötus verschmilzt, was oft zu spontanen Amputationen von Gliedmaßen führt oder beispielsweise tiefe kreisförmige Einziehungen und Deformationen des distalen Abschnitts (am Schienbein, ähnlich einem Klumpfuß) mit funktionellen und trophischen Störungen im Schienbeinbereich verursacht.
• Bei Spina bifida aperta, begleitet von einer Spinalhernie und Myelodysplasie, entsteht eine klumpfußartige Deformation infolge einer schlaffen Lähmung oder Parese der unteren Extremität. Es treten neurologische Symptome (Hyporeflexie, Hypotonie mit Muskelhypotrophie der Extremität) und Funktionsstörungen der Beckenorgane auf.

Wie kann man einen angeborenen Klumpfuß korrigieren?

Nichtmedikamentöse Behandlung

Angeborener Klumpfuß sollte bereits in den ersten Lebenstagen eines Kindes mit konservativen Methoden korrigiert werden. Grundlage der konservativen Behandlung ist die manuelle Korrektur der Deformation und deren Erhaltung. Die manuelle Korrektur der Deformation umfasst folgende Maßnahmen:

• Umschulungsgymnastik, Massage bei Klumpfuß;
• sequentielle Korrektur der Komponenten der Fußdeformation: Adduktion, Supination und Spitzfuß.

Bei leichten Deformationen wird vor dem Stillen des Kindes 3-5 Minuten lang eine korrigierende Gymnastik durchgeführt, die mit einer Schienbein- und Fußmassage endet und 3-4 Mal täglich wiederholt wird. Nach der Gymnastik wird der Fuß mit einem weichen Verband aus Flanellstoff (Länge des Verbandes 1,5–2 m, Breite 5–6 cm) nach der Fink-Ettingen-Methode in der korrigierten Position gehalten. Die manchmal auftretende Zyanose der Finger sollte nach 5-7 Minuten verschwinden. Andernfalls sollte das Glied erneut verbunden werden, wobei die Windungen des Verbandes gelockert werden.

Bei mittelschweren bis schweren Deformationen sollte die oben beschriebene Klumpfuß-Übungstherapie als Vorbereitung für die Behandlung mit stufenweise korrigierenden Gipsverbänden eingesetzt werden. Die Behandlung des Klumpfußes wird ab einem Alter von zwei Wochen von einem Orthopäden in der Klinik durchgeführt. Der erste Gipsverband wird von den Zehenspitzen bis zum Kniegelenk angelegt, ohne die Deformation zu korrigieren. Anschließend werden bei jedem Gipsverbandwechsel nach 7–10 Tagen Supination und Adduktion konsequent eliminiert, anschließend die Plantarflexion des Fußes.

Zur Korrektur eines Klumpfußes wird das Kind auf den Bauch gelegt, das Bein am Kniegelenk angewinkelt und mit einer Hand an der Ferse und dem unteren Drittel des Schienbeins fixiert. Mit der anderen Hand wird die Korrektur mit einer leichten, gewaltfreien Bewegung durchgeführt, wobei die Weichteile und Bänder langsam und allmählich gedehnt werden. Am Bein wird ein Gipsverband mit Baumwollgaze-Unterlage angelegt. Die Wicklungen des Gipsverbandes erfolgen frei, in kreisenden Bewegungen entgegen der Deformationsrichtung, von der Fußaußenseite über die Fußrückenfläche nach innen, unter sorgfältiger Modellierung des Verbandes. Es ist wichtig, den Zustand der Finger zu überwachen. Die Deformation ist je nach Schwere des Klumpfußes nach 10–15 Stadien behoben. Anschließend wird in der Hyperkorrekturposition des Fußes für 3–4 Monate ein Gipsschuh angelegt und monatlich gewechselt. Nach dem Entfernen des Gipsschuhs werden Massagen, therapeutische Übungen und Physiotherapie (warme Bäder, Paraffin- oder Ozokerit-Anwendungen) empfohlen. Schuhe für Klumpfüße scheinen einen Pronator zu haben, der über die gesamte Sohlenfläche gepolstert ist. Um den Fuß in der korrigierten Position zu halten, wird nachts ein Gips- oder Polymermaterial (z. B. Polywick) angelegt.

Unmittelbar nach der Entlassung aus der Entbindungsklinik muss das Kind in eine spezialisierte Einrichtung geschickt werden, wo stufenweise Gipskorrekturen zur Behebung der Fußdeformität durchgeführt werden.

Bei einer möglichst frühzeitigen Behandlung ist die Chance, eine vollständige Korrektur des Fußes auf konservativem Wege zu erreichen, deutlich größer als bei einer verzögerten Behandlung.

Chirurgische Behandlung

Indikationen

Wenn die konservative Behandlung bei Kindern über 6 Monaten fehlschlägt, sowie bei verspäteter Behandlung, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt - Tenoligamental-Tokalsulotomie nach der Methode von TS Zatsepin.

Operationstechnik

Im unteren Drittel des Oberschenkels wird eine blutstillende und blutstillende Aderpresse angelegt. Die Operation erfolgt über vier Einschnitte:

• Ein 2–3 cm langer Hautschnitt entlang der plantar-medialen Oberfläche des Fußes. Die Plantaraponeurose wird durch Palpation festgestellt, wobei der Assistent sie dehnt und dabei auf den Mittelfußkopf und die Ferse drückt. Eine gerillte Sonde wird unter die Plantaraponeurose eingeführt und eine Fasziotomie mit einem Skalpell durchgeführt. Die Haut wird mit nodalen Katgutnähten genäht.
• Ein 4 cm langer Hautschnitt entlang der medialen Fußfläche oberhalb des ersten Mittelfußköpfchens. Die Sehne des Abduktorenmuskels wird mobilisiert und Z-förmig verlängert. Die Haut wird mit nodalen Catgut-Nähten genäht.
• Ein Hautschnitt, der von der Mitte der medialen Plantarfläche des Fußes durch die Mitte des Innenknöchels bis zum mittleren Drittel des Schienbeins verläuft. Die Haut wird mobilisiert. Das Ligamentum Lacunare wird präpariert, und die Sehne der Scheide des Musculus tibialis posterior und des langen Beugers der Finger werden entlang einer gerillten Sonde geöffnet. Es wird eine Z-förmige Verlängerung der Sehnen dieser Muskeln durchgeführt. Die medialen, posterioren (vorsichtig: das Gefäß-Nerven-Bündel) und vorderen Bänder der Supratalar- und Subtalargelenke werden mit einem Skalpell präpariert. Die Wunde wird nicht vernäht.
• Ein 6–8 cm langer Hautschnitt von der Achillessehne nach außen (vorsichtig in Richtung Saphena parvel). Die Haut wird mobilisiert. Die Sehnenscheide wird entlang der Sonde geöffnet und eine Z-förmige Verlängerung der Achillessehne in der Sagittalebene durchgeführt, wobei die äußere Sehnenhälfte an der Ferse verbleibt. Die präparierte Sehne wird zurückgezogen und das tiefe Faszienblatt des Unterschenkels in der Tiefe der Wunde entlang der Mittellinie geöffnet. Die Sehne des langen Beugers des Zeigefingers wird mobilisiert.

Die hinteren Bänder der Supratalar- und Subtalargelenke werden distal entlang der Sehne präpariert (vorsichtig – in Richtung des Gefäß-Nerven-Bündels). Der Fuß wird in die Mittelstellung gebracht, die Extremität am Kniegelenk gestreckt und in dieser Position gehalten. Die verlängerten Sehnen werden mit Knotennähten versorgt. Die Aderpresse wird entfernt. Die Sehnenscheide, das Unterhautfettgewebe und die Haut werden mit Knotennähten aus Catgut versorgt.

Komplikationen

Es muss darauf geachtet werden, zwischen dem dritten und vierten Einschnitt eine breitere „Hautbrücke“ zu belassen, da bei einem schmalen Lappen und seiner erweiterten Mobilisierung in der postoperativen Phase eine Nekrose möglich ist.

Einige Kliniken wenden eine modifizierte Technik an. Die Operation erfolgt über einen Einschnitt. Sie beginnt oberhalb des Kopfes des ersten Mittelfußknochens, verläuft entlang der Fußsohle bis zur Fersenbeinprojektion und dann entlang der Projektion des Gefäßnervenbündels (der Mitte zwischen Innenknöchel und Achillessehne). Haut und Gefäßnervenbündel werden mobilisiert. Letzteres wird auf Gummihaltern getragen.

Anschließend werden die oben genannten Muskelsehnen verlängert und die supratalaren und subtalaren Gelenke geöffnet. Die Deformation wird behoben. Die Operation wird wie oben beschrieben durchgeführt. Die vorgeschlagene Operationsmethode ermöglicht eine weite Öffnung des Operationsfeldes und vermeidet Schäden an den Gefäß-Nerven-Strukturen an Fuß und Unterschenkel. In der postoperativen Phase verschwindet das Risiko einer Nekrose der „Hautbrücke“ zwischen Knöchel und Achillessehne.

Ein aseptischer Mullverband wird angelegt. Ein kreisförmiger Gipsverband wird vom Fuß bis zum mittleren Drittel des Oberschenkels angelegt. Der Gipsverband wird entlang der Vorderseite eingeschnitten. Nach dem Entfernen der Fäden wird am 12. bis 14. Tag ein fester Gipsverband angelegt. Einen Monat nach der Operation wird der Gipsverband durch einen Gipsschuh ersetzt, der die Bewegung im Kniegelenk ermöglicht. Die Gesamtdauer der Ruhigstellung im Gips beträgt vier Monate. Später erhält das Kind Schienen und durchläuft Rehabilitationskurse (Massage, Bewegungstherapie, Physiotherapie).

Eine frühzeitige konservative Behandlung ermöglicht bis zu 90 % positive Ergebnisse. Eine vollständige Heilung einer Pathologie wie des angeborenen Klumpfußes kann frühestens nach 5 Jahren beurteilt werden. Eine ambulante Beobachtung ist bis zu 7–14 Jahre erforderlich.

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