Behandlung des septischen Schocks

Die Intensivtherapie des septischen Schocks wird gemeinsam von einem Beatmungsgerät und einem Geburtshelfer-Gynäkologen durchgeführt, gegebenenfalls unter Einbeziehung eines Nephrologen, Urologen und Hämatologen-Koagulologen.

Die Durchführung therapeutischer Maßnahmen erfordert eine ständige (vorzugsweise kontrollierte) Beobachtung. Körpertemperatur, Hautzustand, Atemfrequenz und Puls, CVP- und Hämatokritwerte, EKG, stündliche Diurese, Säure-Basen- und Elektrolytzusammensetzung des Plasmas, Proteinogramm, Gehalt an stickstoffhaltigen Abfällen und Bilirubin im Blut sowie Koagulogramm müssen zwingend überwacht werden. Es ist ratsam, den BCC und den Wert des Herzzeitvolumens zu bestimmen. Die Behandlung erfolgt umfassend. Ziel ist die Bekämpfung von Schock und Infektionen sowie die Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen eines septischen Schocks: akutes Nieren- und Atemversagen sowie Blutungen aufgrund von Störungen des Blutgerinnungssystems.

Die Schockbehandlung sollte sich auf die Wiederherstellung der Gewebedurchblutung, die Korrektur von Stoffwechselstörungen und die Aufrechterhaltung eines ausreichenden Gasaustauschs konzentrieren.

Die ersten beiden Aufgaben werden durch eine Infusionstherapie gelöst, die so schnell wie möglich begonnen und über einen langen Zeitraum durchgeführt werden muss. Zu diesem Zweck wird ein Dauerkatheter in eine große Vene (meist Subclavia) eingeführt.

Da bei einem septischen Schock eine Hypovolämie, die eine Folge der Diskrepanz zwischen der Kapazität des Gefäßbetts und dem Volumen des BCC ist, recht früh auftritt, besteht die Bekämpfung des Schocks in erster Linie darin, das BCC wieder aufzufüllen.

Dextranderivate (400–800 ml Rheopolyglucin und/oder Polyglucin) und Polyvinylpyrrolidon (400 ml Hemodez) eignen sich in der Anfangsphase der Behandlung am besten als Infusionsmittel. Diese Medikamente stellen die rheologischen Eigenschaften des Blutes wieder her und verbessern sie. Dadurch tragen sie zur Verringerung der Viskosität, zur Beseitigung von Stauungen und Aggregation geformter Elemente sowie zur Verbesserung der Mikrozirkulation bei. Darüber hinaus erhöhen diese Blutersatzstoffe den BCC signifikant, indem sie interstitielle Flüssigkeit anziehen. Ein wichtiger Vorteil dieser Infusionsmittel ist ihre Fähigkeit, Toxine zu adsorbieren und aus dem Körper zu entfernen.

Gelatinelösungen, insbesondere entkalktes Gelatinol, das bis zu 1000 ml verabreicht werden kann, finden ihren Einsatz in der Infusionstherapie bei septischem Schock. Dieses Medikament wird von den Patienten gut vertragen, kann in beliebigen Anteilen mit Spenderblut gemischt werden, ohne eine Erythrozytenaggregation zu verursachen, und wird schnell über die Nieren ausgeschieden, was die Entgiftung erleichtert.

Bei der Infusionstherapie bei Schockpatienten ist die Einhaltung durchschnittlicher Plasmaersatzdosen erforderlich, da bei Überdosierung unerwünschte Nebenwirkungen dieser Mittel auftreten können. Großmolekulare Dextrane können das retikuloendotheliale System blockieren, niedermolekulare Dextrane können eine osmotische Nephrose verursachen. Gelatinol kann die Histaminfreisetzung fördern und eine aggregierende Wirkung auf Blutzellen haben.

Zur Erhöhung des kolloidosmotischen Drucks zum Transport von Flüssigkeit aus dem Interstitium in den Blutkreislauf werden Proteinpräparate verwendet: 400 ml 5-10%ige Albuminlösung, 500 ml Protein. Diese Präparate beseitigen die bei septischem Schock stets vorhandene Hypoproteinämie und haben zudem eine ausgeprägte entgiftende Wirkung. Hilfreich ist die Transfusion von trockenem und nativem Plasma, das den osmotischen Druck gut aufrechterhält und so die Regeneration des BCC fördert.

Bluttransfusionen sind nicht das primäre Mittel zur Beseitigung einer Hypovolämie bei septischem Schock. Eine Bluttransfusion, oder besser noch Erythrozytenmasse, ist notwendig, wenn der Hämatokritindex unter 30 liegt. Normalerweise wird spätestens am 3. Tag der Lagerung eine kleine Menge Blut oder Erythrozytenmasse (300-500 ml) verabreicht. Bluttransfusionen werden parallel zur Infusion von rheologisch aktiven Plasmaersatzstoffen oder kristalloiden Lösungen im Hämodilutionsmodus durchgeführt. Die beste Wirkung wird durch die Verwendung von „warmem“, heparinisiertem Blut erzielt. Wenn ein septischer Schock mit Blutungen einhergeht, sollten Bluttransfusionen dem Grad des Blutverlusts entsprechen.

Die Infusionstherapie umfasst eine 10%ige oder 20%ige Glucoselösung in einer Menge von 300–500 ml mit ausreichenden Insulindosen. Der Vorteil konzentrierter Glucoselösungen besteht darin, dass sie den Energieverbrauch des Körpers decken und gleichzeitig eine osmotische diuretische Wirkung haben, die bei der Behandlung von Patienten mit septischem Schock wichtig ist.

Die Geschwindigkeit und Menge der infundierten Flüssigkeit hängen vom Ansprechen des Patienten auf die Therapie ab. Puls, arterieller Druck, zentralvenöser Druck und Minutendiurese sollten nach der Infusion von jeweils 500 ml Flüssigkeit beurteilt werden. Die Gesamtflüssigkeitsmenge am ersten Tag beträgt üblicherweise 3000–4500 ml, kann aber bis zu 6000 ml erreichen. Das Volumen des Infusionsmediums sollte mit der Diurese, dem Flüssigkeitsverlust über Haut und Lunge (700–400 ml pro Grad Temperaturanstieg), Erbrochenem usw. verglichen werden.

Die wichtigsten klinischen Kriterien für die Beseitigung der Hypovolämie und die Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens sind die Normalisierung des Hauttons, optimale CVP-Werte (5,0–100 mmH2O) und ausreichende Diurese (mehr als 30 ml/h ohne Diuretika, 60–100 ml/h mit forcierter Diurese). Wenn möglich, ist es ratsam, das zirkulierende Blutvolumen und das Herzzeitvolumen zu bestimmen. Der Blutdruck bei septischem Schock kann lange Zeit relativ niedrig bleiben – 90 mmHg. Es besteht keine Notwendigkeit, ihn unbedingt zu erhöhen, wenn Anzeichen einer verbesserten Mikrozirkulation vorliegen (Hautton, ausreichende stündliche Diurese).

Vor dem Hintergrund der Wiederauffüllung des BCC und der Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes ist es notwendig, Herz- und vasoaktive Mittel zu verwenden, um die Hämodynamik zu korrigieren und den Gewebeblutfluss wiederherzustellen. Herzglykoside werden intravenös zusammen mit 20 ml einer 40%igen Glucoselösung in den üblichen Dosen verabreicht: 0,5–1 ml einer 0,05%igen Strophanthinlösung oder 0,5–1 ml einer 0,06%igen Corglyconlösung oder 1–2 ml einer 0,02%igen Celanid-(Isolanid-)Lösung, 1–2 ml einer 0,025%igen Digoxinlösung. Nach Beseitigung der Hypovolämie empfiehlt sich die Verwendung einer 0,5%igen Curantil-Lösung, die aufgrund eines möglichen Abfalls des systemischen arteriellen Drucks langsam in einer Menge von 2–4 ml verabreicht werden sollte. Curantil erweitert die Herzkranzgefäße, erhöht die Toleranz des Myokards gegenüber Hypoxie und hemmt zusätzlich die Thrombozytenaggregation.

Kleine Dosen Dopamin (Dopamin) werden erfolgreich eingesetzt. Dieses Medikament erhöht den Blutdruck, erhöht die Herzkontraktionen und erhöht das Herzzeitvolumen. Darüber hinaus reduzieren kleine Dosen Dopamin (1-5 µg / (kg • min) den Nierengefäßwiderstand, erhöhen den Nierenblutfluss und die glomeruläre Filtration, was die Wirksamkeit des Arzneimittels bei septischem Schock erhöht. 5 ml 0,5%ige Dopaminlösung werden in 125 ml isotonischer Natriumchloridlösung oder 5%iger Glucoselösung verdünnt und sehr langsam mit 2-10 Tropfen pro Minute intravenös verabreicht.

Nach der Auffüllung des BCC-Volumens kann bei anhaltendem vasomotorischen Kollaps eine langsame Infusion von Angiotensinamid (vorsichtig) verwendet werden. Normalerweise wird die Infusion des Arzneimittels mit einer Geschwindigkeit von 3–5 µg/min begonnen und die Dosis bei Bedarf auf 10–20 µg/min erhöht. Wenn der gewünschte Effekt erreicht ist (Anstieg des Blutdrucks auf 90–100 mmHg), kann die verabreichte Dosis reduziert werden. Zur Herstellung einer Konzentration von 1 µg/ml wird 1 Durchstechflasche (1 mg) des Arzneimittels in 1000 ml isotonischer Natriumchloridlösung oder 5%iger Glucoselösung und für eine Konzentration von 2 µg/ml in 500 ml Lösungsmittel gelöst.

Bei der Behandlung des septischen Schocks werden häufig Vasodilatatoren wie Euphyllin, Papaverin, No-Shpa oder Complamin zur Erweiterung peripherer Gefäße eingesetzt. Diese Medikamente werden nach Wiederauffüllung des BCC unter obligatorischer Überwachung der arteriellen Blutdruckwerte verschrieben. Die Dosierung der Medikamente ist üblich: 5–10 ml einer 2,4%igen Euphyllinlösung, 2 ml einer 2%igen Papaverinlösung, 2–4 ml einer 2%igen No-Shpalösung. Complamin erweitert Arteriolen und Venolen sehr aktiv. Gleichzeitig steigt mit einer Abnahme des peripheren Widerstands das Herzzeitvolumen. Eine 15%ige Lösung des Arzneimittels in einer Menge von 2 ml wird sehr langsam intravenös verabreicht.

Betablocker wie Anaprilin oder Oxyprenolon verbessern die Durchblutung der Lunge und der Bauchorgane, optimieren den Koronarblutfluss und erleichtern den Verschluss arteriovenöser Shunts. Diese Eigenschaften der Medikamente wurden bereits bei der Behandlung von Patienten mit septischem Schock eingesetzt. Die negativ inotropen und chronotropen Wirkungen auf das Herz schränken jedoch ihren Anwendungsbereich ein.

Der Einsatz von Kortikosteroiden zur Behandlung des septischen Schocks wird weiterhin diskutiert. Literaturdaten und unsere eigene klinische Erfahrung sprechen für diese Medikamente. Kortikosteroide verbessern nicht nur die Hämodynamik, sondern wirken sich auch positiv auf viele pathogenetische Zusammenhänge des septischen Schocks aus. Glukokortikoide erhöhen das Herzzeitvolumen und optimieren die Herzaktivität. Sie wirken moderat gefäßerweiternd, verbessern die Mikrozirkulation, reduzieren den Thromboplastinfluss im Gewebe und verhindern die erhöhte Thrombozytenaggregation, wodurch das DIC-Syndrom schwerer wird. Darüber hinaus schwächen diese Medikamente die Wirkung von Endotoxinen ab, stimulieren die Aktivität oxidativer Enzyme, erhöhen die zelluläre Toleranz gegenüber Sauerstoffmangel, fördern die Membranstabilisierung, beugen der Entstehung einer Schocklunge vor und wirken antihistaminisch.

Die Anti-Schock-Wirkung von Kortikosteroiden manifestiert sich bei der Verabreichung mittlerer und hoher Arzneimitteldosen. 250–500 mg Hydrocortison werden auf einmal verabreicht; oder 60–120 mg Prednisolon oder 8–16 mg Dexamethason. Nach 2–4 Stunden wird die Verabreichung des Arzneimittels wiederholt.

Kriterien für die Wirksamkeit der Einbeziehung von Kortikosteroiden in einen Komplex therapeutischer Maßnahmen sind der Allgemeinzustand des Patienten, die Farbe und Temperatur der Haut, der Blutdruck und die stündliche Diurese.

Täglich werden 1000–3000 mg Hydrocortison oder entsprechende Mengen Prednisolon und Dexamethason verabreicht. Diese Dosierungen werden 1–2 Tage lang angewendet, sodass keine negativen Auswirkungen exogener Kortikosteroide auf die Nebennierenfunktion und das Immunsystem befürchtet werden müssen. Die fehlende Wirkung signifikanter Glukokortikoiddosen (1000 mg Hydrocortison oder entsprechende Mengen Prednisolon oder Dexamethason) deutet auf fortgeschrittene irreversible Veränderungen lebenswichtiger Organe hin und ist ein schlechtes prognostisches Zeichen. In solchen Fällen ist eine Fortsetzung der Steroidtherapie nicht erforderlich.

Unter Berücksichtigung der Veränderungen des Histamin-Histaminase-Systems bei septischem Schock ist die Gabe von Antihistaminika notwendig: 1–2 ml 1%ige Diphenhydraminlösung, 1–2 ml 2,5%ige Pipolfenlösung, 1–2 ml 2%ige Suprastinlösung oder 2 ml Tavegil.

Neben der Normalisierung der Hämodynamik sollte die Infusionstherapie bei septischem Schock auf die Korrektur der Säure-Basen- und Elektrolythomöostase abzielen.

Bei einem septischen Schock entwickelt sich relativ schnell eine metabolische Azidose, die zunächst durch eine respiratorische Alkalose kompensiert werden kann. Zur Korrektur der Azidose ist die Zugabe von 500 ml Lactasol, 500 ml Ringer-Laktat oder 150–200 ml 4–5%iger Natriumbicarbonatlösung in die Infusionstherapie erforderlich. Die genaue Lösungsmenge wird in Abhängigkeit vom Basendefizit (-BE) bestimmt.

Zur Verbesserung der Redoxprozesse wird die Verwendung einer Glucoselösung mit ausreichend Insulin und Vitaminen empfohlen: 1–2 ml 6%ige Vitamin-B2-Lösung, 1–2 ml 5%ige Vitamin-B6-Lösung, 400–500 µg Vitamin B12, 100–200 mg Cocarboxylase, 5–10 ml 5%ige Ascorbinsäurelösung. Es ist zu beachten, dass B-Vitamine nicht in derselben Spritze gemischt werden können. Zur Verbesserung der Leberfunktion empfiehlt sich neben Vitaminen und Coenzymen die Verwendung von 200 ml Cholinchlorid als 1%ige Lösung, 10–20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar oder anderen hepatotropen Mitteln.

Ein septischer Schock führt schnell zu einem Elektrolytungleichgewicht. Bereits in den frühen Stadien seiner Entwicklung nimmt der Gehalt an K-, Na-, Ca- und Mg-Ionen im Plasma ab. Am ersten Behandlungstag muss der Mangel an diesen Ionen durch intravenöse Tropfinfusion behoben werden. Zu diesem Zweck können Sie Panangin in einer Menge von 10–20 ml oder 4%ige Kaliumchloridlösung in einer Menge von 10–20 ml oder 4%ige Kaliumchloridlösung in einer Menge von 50 ml mit 400–500 ml isotonischer Glucoselösung verwenden. Vergessen Sie nicht, 10 ml 10%ige Calciumchloridlösung oder 100 ml 1%ige Lösung desselben Arzneimittels einzuführen. Es wird über die erfolgreiche Verwendung einer energetischen polyionischen Lösung der folgenden Zusammensetzung berichtet: 1 Liter 25%iger Glucoselösung werden 3 g Kaliumchlorid, 0,8 g Calciumchlorid und 0,4 g Magnesiumchlorid zugesetzt. Es müssen ausreichende Insulindosen verabreicht werden. Die Notwendigkeit einer weiteren Verabreichung von Elektrolytlösungen sollte durch Labordaten bestätigt werden und bei Anzeichen eines akuten Nierenversagens ist besondere Vorsicht geboten.

Parallel zur Wiederherstellung hämodynamischer Störungen und der Korrektur von Stoffwechselstörungen ist eine ausreichende Sauerstoffversorgung von großer Bedeutung. Die Sauerstoffgabe sollte ab den ersten Behandlungsminuten beginnen und alle verfügbaren Methoden, einschließlich der künstlichen Lungenbeatmung (ALV), nutzen. Eine absolute Indikation für ALV ist ein Abfall des P ₀₂ unter 8–9,3 kPa (60–70 mmHg) beim Einatmen von 100 % Sauerstoff durch eine Maske.

Neben den Anti-Schock-Maßnahmen ist die Bekämpfung von Infektionen ein wesentlicher Bestandteil der Intensivbehandlung bei septischem Schock.

Wenn der Erreger der Sepsis bekannt ist, wird eine gezielte Therapie, beispielsweise eine antipseudomonale (antipseudomonale) Therapie, durchgeführt. In den allermeisten Fällen wird jedoch aufgrund fehlender adäquater bakteriologischer Tests eine empirische Behandlung der Sepsis durchgeführt, die aufgrund der Verschreibung von Medikamenten mit möglichst breitem Wirkungsspektrum oft erfolgreich ist. So war die initiale empirische antimikrobielle Therapie bei Patienten mit Sepsis in 91 % der Fälle wirksam und wurde nach Bekanntwerden der Ergebnisse der bakteriologischen Blutuntersuchung verlängert.

Die Behandlung erfolgt mit maximalen Einzel- und Tagesdosen und dauert 6-8 Tage. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis sich die Körpertemperatur für mindestens 3-4 Tage normalisiert hat. In einigen Fällen ist ein Wechsel des Antibiotikums und eine Fortsetzung der Therapie erforderlich.

Ich möchte noch einmal betonen, dass eine konservative Behandlung nur im Falle einer chirurgischen Sanierung des eitrigen Herdes wirksam ist, und das Fortbestehen und insbesondere die Zunahme klinischer Anzeichen einer Intoxikation und anderer Manifestationen des Infektionsprozesses vor dem Hintergrund einer angemessenen antibakteriellen Therapie können auf die nicht radikale Natur der Operation oder das Auftreten großer pyämischer Herde hinweisen, die deren Identifizierung und Sanierung erfordern.

In der klinischen Praxis werden folgende Medikamente bzw. deren Kombinationen erfolgreich zur Behandlung einer Sepsis eingesetzt:

• Monotherapie mit Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Hemmern – TIC/CC – Ticarcillin/Clavulansäure (Timentin) in einer Einzeldosis von 3,1 g, Tagesdosis von 18,6 g;
• Cephalosporine der dritten Generation in Kombination mit Nitroimidazolen, beispielsweise Cefotaxim (Claforan) + Clion (Metronidazol) oder Ceftazidim (Fortum) + Clion (Metronidazol); Cefotaxim (Claforan) in einer Einzeldosis von 2 g, einer Tagesdosis von 6 g, einer Kursdosis von 48 g;
  • Aminoglykoside, Cephalosporine (III. Generation), Ampicillin + Sulbactam, Amoxicillin + Clavulansäure, Piperacillin + Tazobactam, Ticarcillin + Clavulansäure.
  • Ceftazidim (Fortum) in einer Einzeldosis von 2 g, einer Tagesdosis von 6 g und einer Kursdosis von 48 g;
  • Clion (Metronidazol) in einer Einzeldosis von 0,5 g, einer Tagesdosis von 1,5 g, einer Kursdosis von 4,5 g;
• Kombinationen aus Lincosaminen und Aminoglykosiden, beispielsweise Lincomycin + Gentamicin (Netromycin) oder Clindamycin + Gentamicin (Netromycin);
  • Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,9 g, Tagesdosis von 2,7 g; Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,9 g, Tagesdosis von 2,7 g; Gentamicin in einer Tagesdosis von 0,24 g; Netromycin in einer Tagesdosis von 0,4 g, Kursdosis von 2,0 g intravenös;
• Monotherapie mit Meropenemen, zum Beispiel: Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, Tagesdosis von 3 g; Gienam in einer Einzeldosis von 1 g, Tagesdosis von 3 g.

Neben Antibiotika wird in besonders schweren Fällen die Verwendung von Antiseptika empfohlen: Dioxidin bis zu 1,2 g/Tag – 120 ml einer 1%igen Lösung intravenös oder Furagin bis zu 0,3–0,5 g/Tag.

Die Infusionstherapie bei Sepsis zielt darauf ab, das zirkulierende Blutvolumen und eine ausreichende Gewebedurchblutung aufrechtzuerhalten, Homöostasestörungen zu korrigieren und den Energiebedarf zu decken.

Aufgrund der Prävalenz kataboler Prozesse bei Patienten mit Sepsis beträgt der Energiebedarf des Körpers bei parenteraler Ernährung 200–300 g Glukose/Tag mit Insulin und mindestens 1,5 g/kg Protein.

Sie werden durch Infusionen von Kristalloiden (Glukoselösungen mit Insulin, Glucasteryl, Ionosteryl), Kolloiden (hauptsächlich Lösungen von Oxyethylstärke-Plasmasteryl, 6 und 10 % HAES-Steryl), Lösungen von frisch gefrorenem Plasma und Albumin ergänzt. Das Infusionsvolumen ist individuell und wird durch die Art des zentralvenösen Drucks und das Ausmaß der Diurese bestimmt. Durchschnittlich werden 2–2,5 Liter Infusionsmedium verabreicht.

Eine antibakterielle Therapie bei septischem Schock ist dringend erforderlich. Es bleibt keine Zeit, die Flora zu identifizieren und ihre Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika zu bestimmen. Daher beginnt die Behandlung mit der Einführung von Breitbandantibiotika. Die Dosierungen sind in der Regel deutlich höher als der Durchschnitt. Benzylpenicillin-Natriumsalz wird bis zu 40.000.000-60.000.000 IE pro Tag intravenös in 2-3 Dosen verabreicht. Benzylpenicillin-Kaliumsalz wird nur bei laborbestätigter Hypokaliämie intravenös verabreicht. Es ist zu berücksichtigen, dass 1.000.000 IE Benzylpenicillin-Kaliumsalz 65,7 mg Kalium enthalten, dh 25.000.000 IE des Antibiotikums können den täglichen Mindestbedarf des Körpers an Kalium decken.

Halbsynthetische Penicilline sind weit verbreitet. Methicillin-Natriumsalz wird alle 4 Stunden in einer Dosis von 1–2 g intramuskulär oder intravenös verabreicht. Zur intravenösen Tropfinfusion wird jedes Gramm des Arzneimittels in 100 ml isotonischer Natriumchloridlösung verdünnt. Die maximale Tagesdosis beträgt 12 g. Oxacillin- und Dicloxacillin-Natriumsalz werden alle 4 Stunden in einer Dosis von 1 g intramuskulär oder intravenös verabreicht (zur intravenösen Tropfinfusion wird das Arzneimittel in 100 ml isotonischer Natriumchloridlösung verdünnt), die maximale Tagesdosis beträgt 6 g. Ampicillin-Natriumsalz (Pentrexil) wird alle 4 Stunden in einer Dosis von 1,5–2 g intramuskulär oder intravenös mit 20 ml isotonischer Natriumchloridlösung verabreicht; die maximale Tagesdosis beträgt 12 g. Carbenicillin-Dinatriumsalz (Pyopen) wird alle 4 Stunden in einer Dosis von 2 g intramuskulär oder intravenös in 40 ml isotonischer Natriumchloridlösung verabreicht; die Tagesdosis beträgt 12 g.

Bei der Auswahl eines Arzneimittels sollte berücksichtigt werden, dass Ampicillin und Carbenicillin das breiteste Wirkungsspektrum aufweisen. Methicillin, Dicloxacillin und Oxacillin zeichnen sich durch eine Resistenz gegen Penicillinase aus und haben daher eine ausgeprägte Wirkung auf Mikroorganismen, die Penicillinase produzieren. Carbenicillin wirkt bakterizid auf Pseudomonas aeruginosa, das gegen andere Antibiotika der Penicillin-Reihe resistent ist.

Medikamente der Cephalosporin-Gruppe werden erfolgreich eingesetzt. Cephaloridin (Ceporin), Cefazolin (Kefzol) und Cephalexin werden mit 1 g alle 4 Stunden oder 2 g alle 6 Stunden intramuskulär oder intravenös verabreicht; die Maximaldosis beträgt 8 g.

Aminoglykosid-Antibiotika haben ein breites antimikrobielles Wirkungsspektrum. Die maximale Tagesdosis beträgt: Kanamycinsulfat – 2 g (0,5 g alle 6 Stunden); Gentamicinsulfat – 240 mg (80 mg alle 8 Stunden); Tobramycinsulfat wird in den gleichen Dosen angewendet; Amikacin (halbsynthetisches Kanamycinsulfat) – 2 g (0,5 g alle 6 Stunden). Aminoglykoside werden üblicherweise intramuskulär verabreicht, bei schwerer Sepsis ist jedoch eine intravenöse Infusion über 2-3 Tage möglich. Eine Einzeldosis des Arzneimittels wird in 200 ml isotonischer Natriumchloridlösung oder 5%iger Glucoselösung verdünnt; die Verabreichungsrate beträgt 60-80 Tropfen pro Minute.

Natriumsuccinat Levomycetin (Chloramphenicol) hat seine Bedeutung in der antibakteriellen Therapie des septischen Schocks nicht verloren; es kann intravenös oder intramuskulär mit 1 g alle 6-8 Stunden angewendet werden; die maximale Tagesdosis beträgt 4 g. Zusätzlich zu den oben genannten bewährten Medikamenten können Breitbandantibiotika der neuesten Generation eingesetzt werden.

Die Dosierung der Medikamente wird maßgeblich durch die Ausscheidungsfunktion der Nieren bestimmt. Bei normaler und insbesondere hoher Diurese werden die maximalen Antibiotikamengen eingesetzt.

Um die antimikrobielle Wirkung zu verstärken und das Wirkungsspektrum zu erweitern, können Antibiotika miteinander kombiniert werden. Bei der Auswahl einer Arzneimittelkombination müssen die Art ihrer Wechselwirkung (indifferent, additiv, Serotonin oder antagonistisch), die wahrscheinliche Summierung ihrer Nebenwirkungen und die Möglichkeit der intravenösen Verabreichung mindestens eines von ihnen berücksichtigt werden. Die am häufigsten verwendeten Antibiotikakombinationen sind: Ampicillin mit Oxacillin, natürliche und halbsynthetische Penicilline mit Aminoglykosiden, Cephalosporine mit Aminoglykosiden, Chloramphenicol mit Gentamicin oder Lincomycin.

Angesichts der weiten Verbreitung anaerober Infektionen sollten Metronidazol-Präparate (100 ml einer 0,5%igen Lösung 2-3 mal täglich) in den Komplex antibakterieller Wirkstoffe aufgenommen werden.

Wie bekannt ist, umfasst die Bekämpfung von Infektionen die Beseitigung der Infektionsquelle. In der chirurgischen Praxis steht die Frage der frühzeitigen und vollständigen Entfernung des septischen Fokus außer Zweifel. Es ist nicht so einfach, das Problem der Beseitigung der Infektionsquelle in der gynäkologischen Praxis zu lösen, wenn diese Quelle die Gebärmutter ist. Daher empfehlen viele sehr maßgebliche Autoren bei Schockzuständen durch septische Abtreibung gleichzeitig mit einer massiven Anti-Schock- und Antibiotikatherapie eine vorsichtige instrumentelle Entleerung der Gebärmutter. Andere Autoren glauben, dass Manipulationen in der Gebärmutterhöhle den Verlauf eines septischen Schocks negativ beeinflussen und die Prognose verschlechtern. Unsere Erfahrung bestätigt die Gefährlichkeit solcher Eingriffe. Natürlich ist die Meinung verlockend, dass der ständige Fluss von Mikroorganismen oder ihrer Toxine in den Blutkreislauf der Patientin viel gefährlicher ist als ihr einmaliger Durchbruch während der instrumentellen Entleerung der Gebärmutter. Die klinische Praxis zeigt jedoch, dass bei einem septischen Schock, insbesondere im Vorfeld eines außerklinischen Schwangerschaftsabbruchs, die Infektion selten auf die Eizelle beschränkt ist. Viel häufiger sind Myomstriae und Gebärmuttervenen beteiligt oder die Infektion geht über die Gebärmutter hinaus. In solchen Fällen führt die instrumentelle Entfernung der Eizelle nicht zum gewünschten Ergebnis.

Die Erfahrung in der gynäkologischen Praxis zeigt, dass die Beseitigung der Infektionsquelle bei septischem Schock streng individuell erfolgen sollte. Bei einer infizierten frühen Fehlgeburt ist bei fehlenden Entzündungszeichen im Myometrium und außerhalb der Gebärmutter eine Entleerung der Gebärmutterhöhle durch sanfte Kürettage akzeptabel; bei Blutungen, die nicht auf ein DIC-Syndrom zurückzuführen sind, ist eine Kürettage unbedingt angezeigt. Bei einer späten Fehlgeburt wird die infizierte Eizelle durch eine wehenstimulierende Therapie mit intravenöser Infusion von Oxytocin oder Prostaglandinen eliminiert; die zurückgebliebene Plazenta wird instrumentell entfernt.

Die radikalste Methode zur Bekämpfung der Infektionsquelle ist die Entfernung der Gebärmutter. Diese Operation sollte durchgeführt werden, wenn eine intensive Schocktherapie über 4–6 Stunden erfolglos bleibt. Der Hauptunterschied zwischen septischem Schock und anderen Schockformen liegt in der Geschwindigkeit, mit der sich tiefe und irreversible Veränderungen lebenswichtiger Organe entwickeln. Daher ist der Zeitfaktor bei der Behandlung solcher Patientinnen von entscheidender Bedeutung. Eine Verzögerung der radikalen Entfernung des septischen Herdes, die sowohl mit der Überwindung der moralischen Barriere der Unvermeidlichkeit einer Gebärmutterentfernung bei jungen Frauen als auch mit der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs bei Patientinnen in einem extrem ernsten Zustand verbunden ist, kann das Leben der Patientin kosten. Die Operation der Wahl ist die Exstirpation der Gebärmutter mit Entfernung der Eileiter, Drainage des Parametriums und der Bauchhöhle. In einigen Fällen ist bei Patientinnen in einem extrem ernsten Zustand, bei denen keine makroskopisch ausgeprägten Veränderungen des Gebärmuttergewebes vorliegen, eine supravaginale Amputation der Gebärmutter zulässig. Auch in diesen Fällen sind die Entfernung der Eileiter und die Drainage der Bauchhöhle obligatorisch.

Die Entwicklung eines septischen Schocks vor dem Hintergrund einer begrenzten oder diffusen Peritonitis erfordert unbedingt einen chirurgischen Eingriff, die Entfernung der Infektionsquelle (Gebärmutter, Gliedmaßen) mit breiter Drainage der Bauchhöhle.

Korrektur von Immunstörungen bei Patienten mit Sepsis

Eine Immuntherapie bei Sepsis ist äußerst komplex und kann nur mit entsprechenden immunologischen Untersuchungen, am besten durch einen Immunologen, effektiv und zielgerichtet durchgeführt werden, da jedes oder mehrere Bindeglieder des Immunsystems beeinträchtigt sein können.

Bei einem Mangel an zellulären Faktoren (T-System) empfiehlt sich die Verabreichung einer Leukozytensuspension (3–4 Dosen à 300 ml), humanes Leukozyten-Interferon in einer Dosis von 10.000–20.000 IE. Bei einem Mangel an humoralen Immunfaktoren (B-System) ist die Verwendung von spezifischem Hyperimmunplasma 5–7 ml/kg bis zu 10 Dosen pro Kur wirksam. Zur Behandlung einer kombinierten Immunschwäche wird die Verwendung einer Leukozytensuspension, Thymuspräparaten – T-Acgavin, Thymalin – empfohlen. Bei einem kombinierten Mangel an T- und B-Lymphozyten-Subpopulationen oder einer Zunahme zirkulierender Immunkomplexe im Plasma ist den Autoren zufolge eine Hämosorption ratsam, die eine immunmodulatorische Wirkung hat.

Bei bekanntem Erreger ist der Einsatz entsprechender spezifischer Immunseren (Antistaphylokokken, Antipseudomonale) wirksam.

In jüngster Zeit gibt es in der Literatur Berichte über die Wirksamkeit pathogenetischer Behandlungsmethoden, was sicherlich eine sehr ermutigende Tatsache ist. Dabei handelt es sich um die Verwendung polyklonaler Immunglobuline (Pentaglobin) in hohen Endotoxinkonzentrationen im Plasma von Patienten mit gramnegativen septisch-toxischen Erkrankungen.

Zahlreiche Studien berichten über den erfolgreichen Einsatz monoklonaler Antikörper gegen Endotoxin und einzelne Zytokine, die in der Lage sind, TNF, IL-1 und IFN-gamma zu binden, bei der Behandlung von Sepsis und ihren Komplikationen.

Bei allen Patienten mit Sepsis wird eine symptomatische Therapie angewendet. Sie ist individuell und umfasst den Einsatz von Analgetika, Antihistaminika, krampflösenden Mitteln, Sedativa, Vitaminen, Coenzymen, Mitteln zur Verbesserung der Gewebevaskularisierung und Reparationsprozesse sowie, falls angezeigt, kardialen, hepatotropen und neurotropen Mitteln.

Die Beseitigung von Hämokoagulationsstörungen wird durch die Verschreibung von Blutproteasehemmern erreicht: Gordox in einer Dosis von 300.000–500.000 U, Contrical in einer Dosis von 800.000–1.500.000 U oder Trasylol in einer Dosis von 125.000–200.000 U pro Tag.

Die Verabreichung von Heparin ist nur unter Kontrolle eines Koagulogramms oder Aggregogramms bei chronischem DIC-Syndrom und erhöhten Aggregationseigenschaften des Blutes ratsam. Die durchschnittliche Heparindosis beträgt 10.000 Einheiten pro Tag (2,5.000 Einheiten x 4-mal subkutan).

Derzeit ist es wirksamer, längerfristig niedermolekulare Heparinanaloga zu verschreiben - Fraxiparin 0,4 ml einmal täglich oder Clexan 20 mg (0,2 ml) einmal täglich. Sie werden subkutan in den vorderen oder posteriorlateralen Bereich der Bauchdecke auf Hüfthöhe injiziert. Bei der Verabreichung von Medikamenten sind einige Bedingungen zu beachten: Beim Injizieren muss die Nadel vertikal positioniert sein und die gesamte Hautdicke durchdringen, in einer Falte eingeklemmt; die Injektionsstelle darf nicht gerieben werden. Bei adipösen Patienten mit einem Gewicht von mehr als 100 kg werden die Dosen von Heparin und seinen Analoga verdoppelt.

Allen Patienten werden Thrombozytenaggregationshemmer verschrieben. Rheopolyglucin ist in der Infusionstherapie enthalten, und Curantil (Trental) wird ebenfalls verwendet. Letzteres ist in den Infusionsmedien mit durchschnittlich 100–200 mg/Tag enthalten. Bei Bedarf (Unmöglichkeit der Verwendung direkter Antikoagulanzien) kann die Dosis durch schrittweise Einführung des Arzneimittels auf 500 mg/Tag erhöht werden.

Die Verwendung von gefrorenem Frischplasma trägt auch zur Beseitigung von Gerinnungsstörungen bei, während gefrorenes Frischplasma ein universelles Medikament ist, das sowohl Hypo- als auch Hyperkoagulation beseitigt und für alle Patienten mit Sepsis angezeigt ist.

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Extrakorporale Entgiftungsmethoden

Indikationen für den Einsatz extrakorporaler Entgiftungsmethoden bei Patienten mit Sepsis sind:

• Fortschreiten eines akuten Leber-Nieren-Versagens;
• toxische Manifestationen des Zentralnervensystems (Intoxikationsdelirium, komatöser Zustand);
• Unwirksamkeit der konservativen Therapie.

Extrakorporale Entgiftungsmethoden werden bei Patienten mit schwerem Multiorganversagen eingesetzt. Die Wahl der Entgiftungsmethode richtet sich nach den zu lösenden Aufgaben, in der Regel nach der Schwere des Patientenzustands (schwer oder sehr schwer) und vor allem nach den technischen Möglichkeiten des Krankenhauses. Wenn die Methode der ultravioletten Blutbestrahlung (UVI) verfügbar ist und in fast allen Krankenhäusern zur Behandlung eitriger Patienten eingesetzt werden sollte, ist für die Behandlung mit anderen Methoden die Nutzung der entsprechenden Abteilungen multidisziplinärer Krankenhäuser erforderlich.

Somit ist die Sepsis die schwerwiegendste Komplikation des eitrigen Prozesses, deren Behandlung schwierig und nicht immer wirksam ist. Daher ist es äußerst wichtig, alle vorbeugenden Maßnahmen gegen diese schwerwiegende Komplikation rechtzeitig durchzuführen. Die wichtigsten Maßnahmen sind die Erkennung und Sanierung des eitrigen Fokus.

Wie oben erwähnt, sollte der Komplex therapeutischer Maßnahmen bei septischem Schock Mittel umfassen, die die Entwicklung eines akuten Nierenversagens verhindern oder dessen Beseitigung erleichtern. Die Vorbeugung eines akuten Nierenversagens wird durch eine schnelle und ausreichende Wiederauffüllung des BCC unter Einbeziehung rheologisch aktiver Flüssigkeiten und Wirkstoffe (Rheopolyglucin, Polyglucinn, Hämodez, Trental) in das Infusionsmedium erreicht, gefolgt von der intravenösen Verabreichung von 10 ml einer 2,4%igen Euphyllinlösung, 2-3 ml einer 2%igen No-Shpa-Lösung und 40 mg Lasix.

Bei akutem Nierenversagen leistet ein Gynäkologe zusammen mit einem Beatmungsgerät Erste Hilfe. Der weitere Behandlungsverlauf wird von einem Nephrologen angepasst oder der Patient in die entsprechende Abteilung verlegt. Die Behandlung des akuten Nierenversagens beginnt mit der Wiederauffüllung des BCC, wofür Lösungen verwendet werden, die die Mikrozirkulation verbessern: Rheopolyglucin, Polyglucin, Hämodez. Anschließend werden Mittel zur Linderung von Gefäßkrämpfen verschrieben: 5-10 ml einer 2,4%igen Euphyllinlösung und 2-4 ml einer 2%igen No-Shpa-Lösung werden alle 4 Stunden verabreicht. Eine Glucose-Novocain-Mischung kann verwendet werden (250 ml einer 20%igen Glucoselösung, 250 ml einer 0,25%igen Novocainlösung und 12 U Insulin). Diuretika werden parallel zu vasoaktiven Mitteln angewendet. Das Saluretikum Lasix wird alle 3-4 Stunden mit 80-120 mg verabreicht. Das schnell wirkende osmotische Diuretikum Mannitol wird als 15%ige Lösung in einer Menge von 200 ml verabreicht. Bei positivem diuretischen Effekt wird die Infusionstherapie entsprechend der ausgeschiedenen Urinmenge fortgesetzt. Bleibt die Wirkung der Mannitol-Gabe aus, muss die Flüssigkeitsinfusionsrate reduziert werden. Um interzelluläre Ödeme parenchymatöser Organe zu vermeiden, sollten osmotische Diuretika nicht erneut angewendet werden. Bei anhaltender Anurie mit aufgefülltem zirkulierenden Blutvolumen ist eine Begrenzung der infundierten Flüssigkeit auf 700–1000 ml/Tag zwingend erforderlich.

Bei septischem Schock ist akutes Nierenversagen im Stadium der Oligoanurie durch die schnelle Entwicklung von Azotämie und Hyperkaliämie gekennzeichnet. Daher müssen mindestens 500 ml einer 20%igen Glucoselösung mit Insulin in die Infusionstherapie einbezogen werden. Glucose hemmt den Proteinkatabolismus und hilft auch, Hyperkaliämie zu reduzieren. Als Gegenmittel gegen Kalium werden auch eine 10%ige Lösung von Calciumgluconat oder -chlorid und eine 4-5%ige Natriumbicarbonatlösung verwendet. Um die Entfernung stickstoffhaltiger Abfälle zu verbessern, sollten neben Maßnahmen zur Normalisierung der Nierenfunktion einfache Methoden wie eine Magenspülung mit einer Natriumbicarbonatlösung, gefolgt von der Einführung von Almagel und Siphon-Einläufen mit einer Natriumbicarbonatlösung, nicht vergessen werden.

Eine konservative Behandlung des akuten Nierenversagens kann nur bei langsamem Anstieg von Azotämie und Dyselekträmie angewendet werden. Allgemein anerkannte Indikationen für die Verlegung eines Patienten zur Hämodialyse in die Abteilung für künstliche Nieren sind: ein Anstieg des Serumkaliumspiegels auf 7 mmol / l oder mehr, Harnstoffspiegel - bis zu 49,8 mmol / l oder mehr, Kreatininspiegel - bis zu 1,7 mmol / l oder mehr, pH-Wert unter 7,28, - BE - 12 mmol / l, Hyperhydratation mit Lungen- und Hirnödem.

Zur Vorbeugung und Behandlung eines akuten Atemversagens sind folgende Maßnahmen erforderlich:

• strikte Korrektur des Wasserhaushalts, die einerseits in der rechtzeitigen Auffüllung des BCC und andererseits in der Vorbeugung oder Beseitigung einer Hyperhydratation besteht;
• Aufrechterhaltung des erforderlichen onkotischen Blutdrucks durch die Verabreichung von Proteinpräparaten;
• rechtzeitiger Einsatz einer Kortikosteroidtherapie;
• obligatorische Herztherapie und Einsatz von Vasodilatatoren;
• ausreichende Sauerstoffversorgung und bei zunehmender Hypoxie rechtzeitige Umstellung auf mechanische Beatmung.

Somit dienen alle wesentlichen Maßnahmen zur Beseitigung eines septischen Schocks der Beseitigung der Symptome eines akuten Atemversagens.

Das DIC-Syndrom ist ein wichtiges Glied in der Pathogenese des septischen Schocks. Daher besteht die Prävention der damit verbundenen Blutungen, einschließlich Uterusblutungen, im Wesentlichen in einer rechtzeitigen und angemessenen Schockbehandlung mit dem Ziel, die Gewebedurchblutung zu optimieren. Die Einbeziehung von Heparin als spezifisches Antikoagulans in den Therapiekomplex ist nicht unumstritten. Trotz aller positiven Eigenschaften von Heparin, einschließlich seiner Fähigkeit, die Widerstandsfähigkeit des Körpers gegen Gewebehypoxie und die Wirkung bakterieller Toxine zu erhöhen, sollte die Anwendung dieses Antikoagulans streng individuell erfolgen. Normalerweise wird die Behandlung von einem Hämatologen unter Kontrolle eines Koagulogramms durchgeführt, wobei das Stadium der DIC und die individuelle Empfindlichkeit des Patienten gegenüber Heparin berücksichtigt werden.

Die gerinnungshemmende und antithrombotische Wirkung von Heparin hängt mit dem Gehalt an Antithrombin III zusammen, dessen Spiegel bei septischem Schock sinkt. Daher muss die Heparintherapie mit einer Transfusion von frischem Spenderblut in einer Menge von 200–300 ml kombiniert werden.

Auch die Behandlung des Spätstadiums des septischen Schocks mit Auftreten eines hämorrhagischen Syndroms, einschließlich Gebärmutterblutungen, erfordert einen differenzierten Ansatz. Bei einer Sepsis kommt es im Körper des Patienten selbst nach der Sanierung der Infektionsquelle zu einer schweren doppelten Störung der Hämostase: einer ausgedehnten intravaskulären Blutgerinnung mit gestörter Mikrozirkulation in den Organen und anschließender Erschöpfung der Hämostasemechanismen mit unkontrollierten Blutungen.

Abhängig vom Ergebnis des Koagulogramms wird eine Substitutionstherapie durchgeführt („warmes“ Spenderblut, lyophilisiertes Plasma, trockenes, natives und frisch gefrorenes Plasma, Fibrinogen) und/oder es werden antifibrinolytische Medikamente verabreicht (Contrycal, Gordox).

Die Kriterien für die Wirksamkeit einer komplexen Therapie bei septischem Schock sind eine Verbesserung des Patientenbewusstseins, das Verschwinden der Zyanose, eine Erwärmung und Rötung der Haut, eine Verringerung von Tachykardie und Dyspnoe, eine Normalisierung des zentralvenösen und arteriellen Drucks, eine erhöhte Harnfrequenz und die Beseitigung der Thrombozytopenie. Abhängig von der Schwere des septischen Schocks, die mit den Eigenschaften der Mikroflora und der Reaktivität des Mikroorganismus verbunden ist, der Aktualität des Beginns und der Angemessenheit der Therapie erfolgt die Normalisierung der oben genannten Indikatoren innerhalb weniger Stunden oder mehrerer Tage. Die Erlösung des Patienten aus dem Schock sollte jedoch nicht als Signal für das Ende der intensiven Therapie der eitrig-septischen Erkrankung dienen, die die Entwicklung des Schocks verursacht hat. Eine gezielte antibakterielle, entgiftende und blutstimulierende Therapie, die Auffüllung der Energieressourcen und eine Stärkung der körpereigenen Abwehrkräfte, die Normalisierung des Säure-Basen-Haushalts und der Elektrolythomöostase sollten fortgesetzt werden, bis der Infektionsprozess vollständig beseitigt ist.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus muss der Patient 5 Jahre lang ambulant beobachtet werden, um mögliche Langzeitfolgen eines septischen Schocks rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln: chronisches Nierenversagen, Sheehan-Syndrom, Diencephalon-Syndrom wie Morbus Itsenko-Cushing, Diabetes, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom.

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