Behandlung der Megoureteritis

Die Behandlung eines Megaureters erfordert immer einen chirurgischen Eingriff (mit Ausnahme der blasenabhängigen Varianten der Erkrankung). In Fällen, in denen der Megaureter eine Folge einer Ureterozele, eines Okklusivsteins im distalen Harnleiter oder einer anderen Behinderung des Harnabflusses ist, sollte die chirurgische Behandlung des Megaureters auf dessen Beseitigung abzielen und gegebenenfalls mit einer Korrektur des Harnleiters und einer Antirefluxplastik der Öffnung kombiniert werden.

Gruppen der chirurgischen Behandlung des Megaureters, abhängig vom Zugang zum Bereich des vesikoureteralen Schließmuskels:

• intravesikal;
• extravesikal;
• kombiniert.

Die beliebteste intravesikale Methode zur Harnleiterreimplantation ist die Cohen-Operation (1975). Die Barry-Operation ist die erfolgreichste Variante der extravesikalen Ureterozystoanastomose. Unter den Methoden der Ureterozystoanastomose mit kombiniertem Ansatz wird die Politano-Lidbetter-Operation am häufigsten durchgeführt.

Modellierung des Harnleiters

Ein Merkmal der Ureterozystoanastomose wie die Modellierung verdient in diesem Artikel eine ausführlichere Betrachtung. Es liegt auf der Hand, dass es bei einer ausgeprägten Ausdehnung des Harnleiters im Megaureter nicht ausreicht, sich auf die Wiederherstellung der Harnentleerung zu beschränken. Unter diesen Bedingungen ist es notwendig, den Durchmesser des erweiterten Harnleiters zu reduzieren, d. h. seine „Verengung“ durchzuführen. Zu den Methoden der „Verengung“ des Harnleiters haben die Methoden von Kalitsinsky, Matissen, Hodson und Hendren, Lopatkin-Pugachev Anwendung gefunden.

Nachdem der Harnleiter von der Blase abgetrennt wurde, wird er entleert, was zu seiner teilweisen Kontraktion führt.

Mit den scharfen und stumpfen Methoden werden die Falten schrittweise begradigt und der Harnleiter in Richtung Niere vorgeschoben. In den meisten Fällen ist der Megaureter mit embryonalen Bindegewebsmembranen („Adhäsionen“) bedeckt, die als Fixierungsmechanismus für die Harnleiterbiegungen dienen. Durch die Dissektion dieser „Adhäsionen“ kann der meist stark verlängerte Harnleiter begradigt werden. Durch diese „Entkleidung“ werden Blutversorgung und Innervation nicht gestört, was durch Nachuntersuchungen operierter Patienten mit normaler Harnleiterkontraktilität (Vorhandensein von Zystoiden im Ausscheidungsurogramm) bestätigt wird.

Der nächste Schritt der Modellierung ist die transversale Resektion des Harnleiters, um dessen erforderliche Länge für die korrekte Anlage der Ureterozysto-Anastomose sicherzustellen. Das resezierte Gewebe der Harnleiterwand wird zur histologischen Untersuchung eingesandt, die von entscheidender Bedeutung für die Bestimmung des Zeitpunkts der postoperativen Schienung der Anastomose und die Prognose zur Wiederherstellung der Kontraktilität ist.

Der nächste Schritt der chirurgischen Behandlung des Megaureters ist die longitudinale schräge Resektion des distalen Ureters. Je nach Patientenalter kann die Länge der longitudinalen Resektion variieren, entspricht aber in der Regel dem unteren Drittel. NA Lopatkin führt eine Ureterduplikation anstelle einer Resektion durch, um das Trauma des Ureters zu minimieren und seine neuromuskulären Elemente so weit wie möglich zu erhalten. Bei der Duplikation wird die Verwendung von Einzelknopfnähten und die Anwendung einer Ureterozystoanastomose nach dem Prinzip der Tintenfass-Spill-Proof-Technik empfohlen.

Der Harnleiter wird entlang der Seitenwand kontinuierlich mit resorbierbarem Nahtmaterial vernäht. Das Lumen des Harnleiters sollte nach der Modellierung einen ungehinderten Harnabgang bei eingeschränkter Entleerungsfunktion gewährleisten und sein Durchmesser der Größe des Antirefluxtunnels in der Blasenwand entsprechen. Der weitere Verlauf der chirurgischen Behandlung eines Megaureters unterscheidet sich nicht von der Standardtechnik der Ureterozystoanastomose. Unmittelbar vor dem Anlegen der Anastomose wird der Harnleiter mit einer Intubationsdrainage des erforderlichen Durchmessers (10-12 CH) geschient. Abhängig vom Grad der Ausprägung der sklerotischen Veränderungen in der Wand, der durch histologische Untersuchung bestimmt wird, wird die Schienung des Harnleiters für einen Zeitraum von 7 bis 14 Tagen durchgeführt.

In der Regel zeigt die histologische Untersuchung einen starken Rückgang der Nerven- und elastischen Fasern, eine ausgeprägte Sklerose der Muskelschicht mit fast vollständiger Atrophie der Muskelbündel, eine Fibrose der submukösen Schicht und eine segmentale Ureteritis.

Die Effektivität der Ureterozystoanastomose beim Megaureter beträgt, abhängig von der Operationsmethode, 93–99 %.

Bei einer extrem ausgeprägten Abnahme der Sekretionskapazität der Niere (Sekretionsversagen bei dynamischer Nephroszintigraphie von über 95 %) wird eine Nephroureterektomie durchgeführt.

Bei unmittelbarer Lebensgefahr des Patienten aufgrund von Nierenversagen oder eitrig-septischen Komplikationen mit Megaureter wird eine „Rettungs“-Ureterokutaneostomie (suspendiert, T-förmig, terminal) durchgeführt, die es ermöglicht, den Patienten aus einem ernsten Zustand zu befreien. Anschließend wird nach Beseitigung der Hauptursache des Megaureters eine Ureterokutaneostomie durchgeführt.

Eine alternative Methode zur Urinableitung aus dem UUT ist die perkutane Punktionsnephrostomie, die im Vergleich zur Ureterokutaneostomie als weniger traumatisch gilt. Dadurch entfällt die Notwendigkeit einer wiederholten chirurgischen Behandlung des Megaureters zum Verschluss der Ureterokutaneostomie.

Behandlung von Megaureter: minimalinvasive Methoden

In letzter Zeit werden zunehmend verschiedene minimalinvasive Methoden zur Behandlung von Megaureteren eingeführt:

• endoskopische Dissektion;
• Bougierung;
• Ballondilatation;
• PMS-Stenting bei obstruktivem Megaureter;
• endoskopische Einführung von Füllstoffen in die Harnleiteröffnung bei refluxierendem Megaureter.

Der Mangel an Daten zu den Langzeitfolgen minimalinvasiver Megaureter-Behandlungsmethoden führt jedoch zu deren eingeschränkter Anwendung. Minimalinvasive Methoden werden hauptsächlich bei geschwächten Patienten angewendet; bei schweren Begleiterkrankungen und anderen Kontraindikationen für die allgemein anerkannten offenen Methoden der chirurgischen Megaureter-Behandlung.

Die chirurgische Behandlung des Megaureters bei neuromuskulärer Dysplasie des Harnleiters zielt daher darauf ab, den Harnabfluss vom Nierenbecken durch den Harnleiter in die Blase wiederherzustellen, Länge und Durchmesser zu reduzieren, ohne die Integrität des neuromuskulären Apparats zu beeinträchtigen und VUR zu eliminieren. Es wurden über 200 Methoden zur Korrektur der Dysplasie vorgeschlagen. Die Wahl der Methode und des chirurgischen Eingriffs richtet sich nach Art und Grad der klinischen Manifestation der Erkrankung, dem Vorliegen von Komplikationen und dem Allgemeinzustand des Patienten.

Eine konservative Behandlung des Megaureters ist nicht erfolgversprechend. Es kann in der präoperativen Phase angewendet werden, da mit der sorgfältigsten Auswahl antibakterieller Mittel eine Remission der Pyelonephritis für mehrere Wochen und sehr selten für mehrere Monate erreicht werden kann.

Wenn jedoch eine normale Nierenfunktion festgestellt wird (Methoden der Radioisotopenforschung), ist es ratsam, vorübergehend auf die chirurgische Behandlung des Megaureters zu verzichten, da die Differentialdiagnose zwischen neuromuskulärer Dysplasie des Ureters, funktioneller Obstruktion und Missverhältnis seines Wachstums bei kleinen Kindern äußerst schwierig ist.

Wenn ein Verlust der Nierenfunktion festgestellt wird, ist eine chirurgische Behandlung des Megaureters angezeigt.

Palliativoperationen (Nephro-, Pyelo-, Uretero- und Epizystostomie) sind wirkungslos. Zur Behandlung der neuromuskulären Dysplasie der Harnleiter sind radikale Methoden angezeigt. Die besten Ergebnisse werden bei Patienten erzielt, die im Stadium 1 oder 2 der Erkrankung operiert werden. Die Mehrheit der Patienten wird im Stadium 3 oder 2 der Erkrankung zur urologischen Untersuchung und Behandlung an die Klinik überwiesen. Im Stadium 3 sind die Indikationen für eine Operation relativ, da der Prozess in Niere und Harnleiter zu diesem Zeitpunkt praktisch irreversibel ist. Folglich kann die Wirksamkeit der Behandlung des Megaureters vor allem durch eine verbesserte Diagnostik dieses Entwicklungsdefekts erhöht werden, d. h. durch eine breitere Einführung uroröntgenologischer Untersuchungsmethoden in die Praxis somatischer Kinderkrankenhäuser und -kliniken.

Die chirurgische Behandlung des Megaureters ist in jedem Alter nach Diagnose und präoperativer Vorbereitung gemäß den allgemeinen Anforderungen angezeigt. Abwarten ist bei dieser Erkrankung ungerechtfertigt. Plastische Operationen erzielen umso bessere Ergebnisse, je früher sie durchgeführt werden.

Eine Nephroureterektomie wird nur bei irreversiblen destruktiven Veränderungen der Niere, einer starken Funktionseinschränkung und dem Vorhandensein einer gesunden kontralateralen Niere durchgeführt.

A. Ya. Pytel und AG Pugachev (1977) sind der Ansicht, dass die Hauptaufgaben der rekonstruktiven plastischen Chirurgie bei neuromuskulärer Dysplasie des Harnleiters in der Exzision des Bereichs, der die Obstruktion verursacht, der Modellierung des Durchmessers auf ein normales Kaliber, der Neoimplantation in die Blase und der Antirefluxchirurgie bestehen.

Die Erfahrung zeigt, dass eine einfache Ureterreimplantation keine zufriedenstellende funktionierende Öffnung schafft, da die Resektion des distalen Abschnitts den gesamten komplexen Antirefluxmechanismus schädigt. Die chirurgische Behandlung des Megaureters sollte auf die Normalisierung der Urodynamik und die Beseitigung des VUR abzielen. Eine direkte oder indirekte Ureterozystoneostomie ohne Antirefluxkorrektur wird bei den meisten Patienten durch VUR erschwert, was zur Entwicklung irreversibler destruktiver Prozesse im Nierenparenchym beiträgt. Antirefluxoperationen können erfolgreich sein, sofern ein langer submuköser Kanal geschaffen wird. Der Durchmesser des reimplantierten Ureters sollte nahezu normal sein. Daher reicht es bei der Rekonstruktion des Ureters nicht aus, die überschüssige Länge des Abschnitts zu resezieren.

Megaureter-Operationen

Operation von Bischoff

Die entsprechende Blasenhälfte und der Beckenabschnitt des Harnleiters werden mobilisiert. Der Harnleiter wird präpariert, wobei der Beckenabschnitt erhalten bleibt. Der erweiterte Teil des distalen Abschnitts wird reseziert. Aus dem verbleibenden Teil wird ein Schlauch geformt und mit dem erhaltenen Abschnitt des intramuralen Harnleiterabschnitts vernäht. Bei einer bilateralen Anomalie wird der Megaureter beidseitig operativ behandelt.

J. Williams implantiert nach der Resektion des Megaloureters den Harnleiter schräg in die Blasenwand und bildet so eine „Manschette“ von der Wand.

Operation nach V. Gregor

Es wird eine untere pararektale Inzision vorgenommen. Der Bauchfellsack wird stumpf präpariert und auf die Gegenseite verlagert. Der Harnleiter wird freigelegt und extraperitoneal von der Blasenöffnung isoliert. Anschließend wird die hintere Blasenwand isoliert und von der Eintrittsstelle des Harnleiters bis zur Schleimhaut in einem Abstand von 3 cm zur Spitze präpariert. Der Harnleiter wird in die Wunde gelegt und die Blasenwand darüber mit Knotennähten vernäht. Die Wunde wird fest vernäht.

V. Politano, V. Leadbetter: Der reimplantierte Harnleiter wird zunächst 1-2 cm unter der Blasenschleimhaut hindurchgeführt und erst dann an die Oberfläche gebracht und fixiert.

Einige Autoren entfernen die Verengung der Harnleiteröffnung und nähen ihr Ende in die entstandene Öffnung in der Blasenwand ein.

Operation nach NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Nachdem der Harnleiter nach M. Bishov geformt wurde, wird er unter die seröse Membran des absteigenden Dickdarms eingetaucht, d. h. es wird eine Ureteroenteropexie durchgeführt. Laut den Autoren ist der Harnleiter gut in das umgebende Gewebe eingebettet, und zwischen Darm und Harnleiter bildet sich ein Gefäßnetz, das für zusätzliche Blutversorgung sorgt. Der Nachteil dieser Behandlung des Megaureters ist, dass sie nur auf der linken Seite durchgeführt werden kann. Auf der rechten Seite kann das Eintauchen nur antiperistaltisch wirken, was den Harnabgang stört. Darüber hinaus beseitigt diese Operation nicht die Ausdehnung der unteren Harnleiterzyste. Ein wesentlicher Nachteil dieser Methode ist die Notwendigkeit einer vollständigen Mobilisierung der unteren Zyste, die zu einer vollständigen Avaskularisierung und Denervierung führt.

Unter Berücksichtigung dieser Mängel entwickelten NA Lopatkin und LN Lopatkina (1978) eine neue Methode zur chirurgischen Behandlung des Megaureters, die aus der Bildung einer intramuralen Klappe unter Beibehaltung der Vaskularisierung und Innervation des Harnleiters und seiner Muskelschicht sowie der Verengung des Lumens des erweiterten Teils zu einem schlitzartigen Teil mittels Duplikation besteht.

Operation von N. Lopatkin-LN Lopatkina

In der Leistengegend wird eine bogenförmige Inzision vorgenommen. Der obere Winkel der Inzision kann den Rippenbogen erreichen. Der erweiterte Anteil des Harnleiters wird mobilisiert. Eine Besonderheit dieses Stadiums ist der äußerst sorgfältige Umgang mit den Harnleitergefäßen. Der am stärksten betroffene Bereich, der seine Kontraktilität verloren hat (normalerweise der untere Zystoid), wird nicht entlang der Grenze der interzystoidalen Stenose reseziert, sondern 1 cm zurückversetzt, d. h. entlang des unteren Zystoids. Entlang des verbleibenden erweiterten Zystoids (unter vollständiger Erhaltung seiner Gefäße) wird auf einer Schiene mit einer fortlaufenden Naht aus Chromkatgut eine Ureterduplikation gebildet, beginnend an der interzystoidalen Stenose. Die Nähte sollten konvergieren. Eine Besonderheit der Ureterozystoanastomose ist die Bildung eines Antirefluxkamms aus dem Lappen des unteren Zystoids (vor seiner Öffnung).

Die Öffnung ähnelt einer schneckenartigen Formation. Die Verdoppelung des Harnleiters verengt somit das Lumen, und der entstehende Blindkanal fungiert als anatomisches Ventil: Beim Wasserlassen oder bei steigendem intravesikalen Druck strömt der Urinfluss zum Harnleiter und füllt beide Kanäle. Der mit Urin überfüllte Blindkanal berührt mit seinen Wänden den Durchgangskanal und blockiert den Urinfluss von der Blase zum Becken.

Die von NA Lopatkin und LN Lopatkina (1978) vorgeschlagene chirurgische Behandlung des Megaureters unterscheidet sich qualitativ von Eingriffen, die auf einer Harnleiterresektion der Breite nach beruhen. Die Autoren erreichen die Verengung des Harnleiterlumens nicht, indem sie einen Streifen einer bestimmten Breite herausschneiden, sondern indem sie eine Duplikation erzeugen. Diese Technik hat eine Reihe von Vorteilen. Die Resektion der Breite nach unterbricht die Blutzufuhr zum abnormalen Harnleiter über eine beträchtliche Distanz. Wenn eine lange Wundoberfläche vernarbt, verwandelt sich der Harnleiter in einen starren Schlauch mit stark beeinträchtigter Kontraktilität. Die Bildung einer Duplikation unterbricht seine Blutzufuhr nicht und durch die „Verdoppelung“ der Wand wird die peristaltische Aktivität des Harnleiters etwas gesteigert. Bei der Neoimplantation verhindert die „verdoppelte“ Wand, die einen Grat um die künstliche Öffnung bildet, einen Reflux.

AV Lyulko (1981) führt diese Operation wie folgt durch. Der Harnleiter wird extraperitoneal durch einen keulenförmigen Einschnitt freigelegt und entlang des erweiterten Abschnitts mobilisiert. Dann wird, 2 cm von der Blasenwand zurückweichend, der untere Zystoid reseziert und sein distales Ende durch die Öffnung in die Blase eingestülpt. Entlang der verbleibenden erweiterten Zystoide des zentralen Harnleiterabschnitts wird unter Erhalt des Mesenteriums und der Gefäße eine Duplikation gebildet, indem eine fortlaufende Katgutnaht auf einer Schiene angebracht wird. Anschließend wird das zentrale Ende mithilfe einer speziell angefertigten Klemme durch das invaginierte distale Ende in die Blase eingeführt. Beide Enden werden mit Einzelknopfnähten aus Katgut vernäht. Ist das distale Ende des invaginierten Harnleiters sehr schmal und kann nicht hindurchgeführt werden, wird es der Länge nach präpariert und zusätzlich mit separaten Katgutnähten an der Duplikation fixiert.

AV Lyulko und TA Chernenko (1981) führten experimentelle Studien durch, die zeigten, dass die gebildete „Papille“ nicht verkümmert, sondern abflacht und mit dem Epithel der Harnblase bedeckt wird. Selbst bei hohem intravesikalen Druck verhindert die gebildete Anastomose in den meisten Fällen das Auftreten von VUR.

Für Patienten mit bilateraler neuromuskulärer Dysplasie des Harnleiters im Stadium III mit Symptomen eines chronischen Nierenversagens ist die Entwicklung eines Behandlungsplans äußerst schwierig. Bei solchen Patienten kann die chirurgische Behandlung in zwei Schritten erfolgen. Zunächst werden Nephrostomiekanülen angelegt, anschließend erfolgt ein radikaler chirurgischer Eingriff an den distalen Abschnitten. In den letzten Jahren wurde diese Taktik aufgegeben. Zunächst werden eine intensive Entgiftungstherapie, eine antibakterielle Behandlung und eine Therapie mit forciertem häufigem Wasserlassen durchgeführt.

Nach einer gewissen Besserung des Zustandes, einer Abnahme der Aktivität der Pyelonephritis-Symptome, wird eine radikale Operation mit anschließender längerer Drainage des operierten Harnleiters und der Blase durchgeführt. Bei solchen Patienten ist eine einzeitige Operation auf beiden Seiten effektiv, da in der postoperativen Phase ein sehr hohes Risiko einer Verschlimmerung der Pyelonephritis oder der Entwicklung ihrer eitrigen Formen in der vom nicht operierten Harnleiter drainierten Niere besteht. In Fällen, in denen der Zustand des Patienten eine einzeitige Korrekturoperation auf beiden Seiten nicht zulässt, wird auf der zweiten Seite eine Nephrostomie durchgeführt.

Die Operation bei neuromuskulärer Dysplasie der Harnleiter sollte als ein Schritt in einer komplexen Therapie betrachtet werden. Vor und nach der Operation sollten den Patienten unter strenger Kontrolle von Antibiogrammen entzündungshemmende Medikamente verschrieben werden. Kleinkindern (unter 3 Jahren) und älteren Kindern mit klinischen Manifestationen eines chronischen Nierenversagens wird in der unmittelbaren postoperativen Phase zusätzlich zu einer intensiven antibakteriellen Behandlung eine Infusionstherapie für 5-7 Tage verschrieben. Die Überwachung und Korrektur der Elektrolytzusammensetzung des Blutplasmas sowie die Normalisierung des Säure-Basen-Haushalts sind notwendig. Bluttransfusionen in fraktionierten Dosen, abhängig vom Alter des Kindes, im Abstand von 2-3 Tagen, sowie eine Vitamintherapie sind angezeigt. Um die Harnleiter schneller zu desinfizieren, müssen die in die Harnleiter und die Blase eingeführten Drainageschläuche mit einer Lösung aus Dimethylsulfoxid oder anderen Antiseptika gespült werden.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sollten die Patienten unter der Aufsicht eines Urologen und pädiatrische Patienten unter der Aufsicht eines Kinderarztes stehen. Alle 10-14 Tage kontinuierlich für 10-12 Monate ist es notwendig, eine antibakterielle Behandlung mit einem Wechsel der Medikamente durchzuführen, vorzugsweise basierend auf den Daten der bakteriologischen Analyse des Urins und des Antibiogramms. Es ist ratsam, die orale Verabreichung von antibakteriellen Mitteln mit ihrer lokalen Verwendung durch Iontophorese (Iontophorese von Antiseptika, Kaliumiodid, Neostigminmethylsulfat, Strychnin, Induktothermium, elektrische Stimulation) zu kombinieren. Die Ernennung von Hyaluronidase, Pyrimidinbasen, Aloe und anderen biogenen Stimulanzien in der postoperativen Phase hilft, die Blutversorgung des operierten Harnleiters zu verbessern, Sklerose zu reduzieren und reparative Prozesse in der Wand der Harnwege und in den umgebenden Geweben zu verbessern.

Weiteres Management

Die ambulante Überwachung von Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung des Megaureters unterzogen haben, sollte von einem Urologen und einem Nephrologen sowie bei pädiatrischen Patienten von einem Kinderarzt durchgeführt werden. Eine gute Durchgängigkeit des PMS und das Fehlen von Exazerbationen der Pyelonephritis über 5 Jahre ermöglichen die Entfernung des Kindes aus dem Register.

Vorhersage

Die postoperative Prognose bei Megaureter hängt maßgeblich vom Erhalt der Nierenfunktion ab.