Behandlung der Achalasie der Kardia

Die Behandlung der Achalasie Kardia verfolgt mehrere Ziele:

Beseitigung der funktionellen Barriere für den Nahrungsdurchgang in Form eines nicht entspannten unteren Ösophagussphinkters und Vorbeugung der Entwicklung von Krankheitskomplikationen.

Am wirksamsten sind Pneumokardiodilatation und Kardiomyotomie. Die medikamentöse Therapie ist von untergeordneter Bedeutung.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Die Behandlung der Achalasie der Kardia erfolgt im Krankenhaus.

Ein dringender Krankenhausaufenthalt ist notwendig

• wenn es unmöglich ist, Nahrung durch den Mund aufzunehmen;
• zur Entwicklung einer Aspirationspneumonie und der Notwendigkeit einer intravenösen Verabreichung von Antibiotika oder einer künstlichen Beatmung der Lunge (ALV).

Indikationen für eine Facharztkonsultation

Tritt auf, wenn eine chirurgische Behandlung erforderlich ist: Achalasie selbst – Chirurg; Komplikationen in Form eines Speiseröhrentumors – Onkologe. Wenn eine parenterale Ernährung erforderlich ist, ist es ratsam, einen Spezialisten für Ernährungstherapie zu konsultieren.

Nichtmedikamentöse Behandlung der Achalasie Kardia

Modus

Begrenzen Sie den Stress: körperlich, insbesondere der Bauchmuskulatur, und psychisch (mindestens 8 Stunden pro Tag schlafen).

Diät

Patienten mit Achalasie Kardia müssen eine bestimmte Diät und besondere Empfehlungen hinsichtlich der Nahrungsaufnahme einhalten.

Unmittelbar nach dem Essen sollte eine horizontale Körperposition vermieden werden. Auch während des Schlafs ist eine strikt horizontale Körperposition nicht zu empfehlen, da Nahrung bis zu mehreren Stunden in der Speiseröhre verweilen kann und sich der obere Ösophagussphinkter im Schlaf entspannt, was die Voraussetzungen für eine Aspiration schafft. Das Essen sollte langsam und gründlich gekaut eingenommen werden.

Das Essen sollte weder zu kalt noch zu heiß sein und die Ernährung sollte Nahrungsmittel ausschließen, die bei bestimmten Patienten die Dysphagie verstärken können.

Es sollte berücksichtigt werden, dass das Nahrungsvolumen nicht zu groß sein sollte, da übermäßiges Essen zu einer Verschlechterung des Zustands des Patienten führt. Es wird empfohlen, vier- oder fünfmal täglich Mahlzeiten einzuhalten.

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Kardiodilatation

Die häufigste und wirksamste Methode zur Behandlung von Achalasie ist die Kardia. Der Kern der Methode besteht in der forcierten Expansion des unteren Ösophagussphinkters mit einem Ballon, in den Luft oder Wasser unter hohem Druck gepumpt wird.

Indikationen zur Kardiodilatation:

• neu diagnostizierte Achalasie der Kardia Typ I und II; Rückfall der Erkrankung nach zuvor durchgeführter Kardiodilatation.

Eine Herzdilatation bei Achalasie ist in den folgenden Situationen nicht angezeigt.

• Nicht korrigierbare Blutungsstörung. Assoziierte Ösophagusvarizen oder -striktur.
• Ineffektivität einer dreimaligen Kardilatation. Vorgeschichte einer Ösophagusperforation nach Kardilatation.
• Das Vorhandensein von Begleiterkrankungen, die das Risiko einer chirurgischen Behandlung erheblich erhöhen (da eine Kardiodilatation zu einer Perforation der Speiseröhre führen kann, die eine chirurgische Behandlung erfordert).
• Die Wahrscheinlichkeit einer Ösophagusperforation während der Pneumokardiodilatation beträgt etwa 3 %.
• Bei einer deutlichen Krümmung der Speiseröhre wird die Technik der endoskopischen Kardiodilatation vorgeschlagen.

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Anwendung von Botulinumtoxin

Weitere Methoden zur Senkung des Tonus des unteren Ösophagussphinkters sind die intramurale Gabe von Botulinumtoxin oder Sklerosierungsmitteln (z. B. 1 % Natriumtetradecylsulfat, 5 % Ethanolaminoleat, 5 % Natriummoruat, 1 % Ethosclerol) in den unteren Ösophagussphinkter mittels einer endoskopischen Kanüle. Botulinumtoxin wird in einer Dosis von 50–100 Einheiten direkt in den unteren Ösophagussphinkter injiziert. Wiederholte Verabreichungen sind erforderlich. Die Gabe von Botulinumtoxin ist nur begrenzt wirksam: Nur 30 % der Patienten entwickeln nach einer endoskopischen Behandlung keine Dysphagie. Endoskopische Methoden zur Behandlung der Achalasie sind bei Patienten angezeigt, bei denen eine Kardiodilatation und Kardiomyotomie nicht möglich ist.

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Medikamentöse Behandlung der Achalasie Kardia

Die wirksamsten Medikamente sind Kalziumkanalblocker und Nitrate. Indikationen für ihre Anwendung sind wie folgt:

• Vor der Durchführung einer Kardiodilatation oder Kardiomyotomie müssen die Symptome gelindert werden.
• Unwirksamkeit oder Teilwirkung anderer Behandlungsmethoden.
• Das Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen, die eine Kardiodilatation oder Kardiomyotomie ausschließen.

Verwendete Medikamente:

Nitrendipin in einer Dosis von 10–30 mg 30 Minuten vor den Mahlzeiten sublingual. Isosorbiddinitrat in einer Dosis von 5 mg 30 Minuten vor den Mahlzeiten sublingual oder in einer Dosis von 10 mg oral.

Chirurgische Behandlung der Achalasie Kardia

Kardiomyotomie

Es wird eine Myotomie der unteren Ösophagussphinkterregion durchgeführt – eine Kardiomyotomie. Indikationen für die Durchführung: neu diagnostizierte Achalasie der Kardia Typ I und II; Rückfall der Erkrankung nach zuvor durchgeführter Kardiodilatation.

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Kontraindikationen

• Das Vorhandensein von Begleiterkrankungen, die das Risiko einer chirurgischen Behandlung erheblich erhöhen.
• Nicht korrigierbare Blutgerinnungsstörung.
• Vorhandensein von Krampfadern der Speiseröhre.

Die Kardiomyotomie wird üblicherweise offen durchgeführt, in den letzten Jahren hat sich jedoch die endoskopische Methode zur Durchführung der Kardiomyotomie durchgesetzt. Dabei kommen sowohl laparoskopische als auch thorakoskopische Techniken zum Einsatz. Es wird empfohlen, die Kardiomyotomie mit einer Fundoplikation zu kombinieren, um einem pathologischen gastroösophagealen Reflux vorzubeugen.

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Gastrostomie

Die Möglichkeit, eine Gastrostomiesonde zur Ernährung des Patienten zu legen, sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine nicht-chirurgische Behandlung wirkungslos ist und das Risiko eines chirurgischen Eingriffs hoch ist.

Ösophagektomie

Eine Ösophagektomie sollte in Erwägung gezogen werden, wenn andere Behandlungen der Achalasie kardiale fehlgeschlagen sind oder ein operabler Speiseröhrenkrebs vorliegt. Eine Ösophagektomie mit anschließender Ösophagoplastie ist in folgenden Situationen indiziert:

Unwirksamkeit der Einhaltung von Ernährungsempfehlungen, medikamentöser Therapie, Kardiodilatation und chirurgischer Behandlung bei einer inakzeptablen Lebensqualität des Patienten aufgrund schwerer Manifestationen einer Achalasie der Kardia.

Die Entwicklung anhaltender Manifestationen der gastroösophagealen Refluxkrankheit oder ihrer Komplikationen, bei deren Behandlung sich medikamentöse und chirurgische Methoden als unwirksam erwiesen haben und die Lebensqualität des Patienten inakzeptabel niedrig ist. Die Entwicklung von Speiseröhrenkrebs, sofern dieser operabel ist

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Behandlung von Komplikationen der Achalasie Kardia

Ist eine Nahrungsaufnahme über den Mund nicht möglich, sind folgende Maßnahmen angezeigt:

• Intravenöse Flüssigkeiten zur Korrektur der Dehydration und Elektrolytstörungen, die bei diesen Patienten häufig auftreten.
• Intravenöse Verabreichung von Arzneimitteln, die nicht oral verabreicht werden können.
• Absaugen des Speiseröhreninhalts durch eine Nasen-Speiseröhre, um das Aufstoßen und Erbrechen von verschlucktem Speichel zu verhindern.
• Bei radikaler Therapie muss die parenterale Ernährung um mehrere Tage verschoben werden. Bei einer Ösophagusperforation infolge Kardilatation sind folgende Maßnahmen erforderlich:
• Dringende Konsultation eines Chirurgen (normalerweise ist eine offene Operation angezeigt, obwohl es Berichte über erfolgreiche laparoskopische Behandlungen gibt).
• Absaugen des Speiseröhreninhalts durch eine Nasen-Speiseröhre, um das Aufstoßen und Erbrechen von verschlucktem Speichel zu verhindern.
• Intravenöse Flüssigkeiten zur Korrektur der Dehydration und Elektrolytstörungen, die bei diesen Patienten häufig auftreten.
• Parenterale Verabreichung von Breitbandantibiotika, die sich hauptsächlich gegen die Mikroflora der Mundhöhle richten.
• Parenterale Verabreichung von narkotischen Analgetika bei starkem Schmerzsyndrom.

Weitere Betreuung des Patienten

Die Überwachung von Patienten mit Achalasie der Kardia erfolgt in einem spezialisierten Krankenhaus.

Veranstaltungen

Befragung des Patienten: Beurteilung des Krankheitsverlaufs und seiner Geschwindigkeit. Häufigkeit: alle 6–12 Monate.

Körperliche Untersuchung: Erkennung von Anzeichen von Komplikationen der Achalasie – Aspirationspneumonie, Speiseröhrenkrebs. Häufigkeit: einmal alle 6-12 Monate.

Laboruntersuchung: Blutbild, Urinanalyse, Albuminwerte im Blut. Häufigkeit nach Bedarf bei Verdacht auf unzureichende Nährstoffzufuhr aufgrund einer Achalasie.

Instrumentelle Untersuchung (FEGDS, Röntgen): Beurteilung des Krankheitsverlaufs und seiner Geschwindigkeit, rechtzeitige Erkennung von Krankheitskomplikationen. Häufigkeit: alle 6–12 Monate oder nach Bedarf bei charakteristischen klinischen Manifestationen.

Darüber hinaus ist es notwendig, mögliche Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente gezielt zu identifizieren, wenn deren langfristige Einnahme erforderlich ist.

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Kriterien für die Therapiebewertung

• Genesung – Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung einer Achalasie der Kardia sind das vollständige Verschwinden der Dysphagie und die Normalisierung des Durchgangs des Kontrastmittels durch die Speiseröhre in den Magen während der Röntgenuntersuchung.
• Besserung– deutliche Verringerung der Dysphagiesymptome, geringfügige Verzögerung des Kontrastmitteldurchtritts durch die Speiseröhre in den Magen bei der Röntgenuntersuchung.
• Unverändert – Persistenz der Dysphagie, vorheriges Röntgenbild, Fehlen eines Öffnungsreflexes des unteren Ösophagussphinkters während der intraösophagealen Manometrie.
• Verschlechterung- zunehmende Dysphagie, Auftreten von Anzeichen von Dehydration, Ketonurie, Hinzufügung von Lungenkomplikationen (Pneumonie).

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Patientenaufklärung

Der Patient muss umfassend über die bevorstehenden Behandlungsmaßnahmen informiert werden.

Der Patient muss darüber informiert werden, dass nicht bei allen Patienten eine positive Wirkung der Behandlung eintritt, d. h. es kann vorkommen, dass die ergriffenen Maßnahmen nicht zu einer Besserung des Zustands des Patienten führen.

Der Patient muss verstehen, dass das Verschwinden der Krankheitserscheinungen unter dem Einfluss der Therapie keine vollständige Heilung bedeutet, daher ist es notwendig, weiterhin den Empfehlungen des Arztes zu folgen.

Der Patient sollte vor der Anwendung von Tablettendarreichungsformen gewarnt werden, die Substanzen enthalten, die eine schädigende Wirkung auf die Speiseröhrenschleimhaut haben können:

• Acetylsalicylsäure (einschließlich kleiner Dosen, die zur Vorbeugung von Gefäßunfällen erforderlich sind);
• nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), auch magensaftresistente;
• Ascorbinsäure;
• Eisensulfat;
• Kaliumchlorid;
• Alendronat;
• Doxycyclin;
• Chinidin in Form von Retardtabletten.

Wenn die Einnahme der oben genannten Medikamente nicht verweigert werden kann, sollten diese mit einem Glas Wasser abgespült und im Stehen eingenommen werden. Der Patient sollte über die Manifestationen von Komplikationen der Achalasiekardie informiert werden, damit er im Falle ihrer Entwicklung rechtzeitig ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen kann.

Arbeitskapazität

Die Leistungsfähigkeit ist nicht beeinträchtigt, solange die Dysphagie nur vorübergehend ist oder bei bestimmten Nahrungsmitteln auftritt und durch entsprechende Ernährungs- oder Trinkanpassungen behoben werden kann, sofern die Nahrungsaufnahme nicht reduziert wird, die Speiseröhre nicht erweitert ist und die Ösophagitis nicht zu stark ausgeprägt ist. Es ist wichtig, die Bedeutung psychogener Faktoren bei diesen Läsionen zu berücksichtigen. Liegen Anzeichen einer Neurose vor, wird der Schluss unter Berücksichtigung dieser gezogen; dies gilt auch für periodische Speiseröhrenkrämpfe, die fast immer eine neuropathische Erkrankung darstellen.

Für Menschen mit Achalasie sind Arbeiten mit psychischem Stress und Nachtschichten usw. nicht geeignet. Die konservative Behandlung der Achalasie Kardia sollte mit einer Arbeitsunterbrechung begonnen werden, bei der sich der Patient ausruhen, an die richtige Ernährungsweise gewöhnen sollte, d. h. in einem Zustand völliger Ruhe, ohne physischen und psychischen Stress, und beruhigende und krampflösende Mittel anwenden sollte.

Bei schwerer Dysphagie, anhaltender Dysphagie bei allen festen Nahrungsmitteln, Gewichtsverlust, Ösophagusdilatation, ausgeprägter begleitender Ösophagitis mit Stauung oder pulmonalen Komplikationen ist eine Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für die Dauer der Behandlung angebracht, die dilatativ oder chirurgisch erfolgen kann. Bei negativem Ergebnis oder Unmöglichkeit einer aktiven Behandlung wird der Patient unabhängig von der Art der Arbeit in den Invaliditätsstatus (vollständig) versetzt.

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