Behandlung von Gehbehinderungen

Behandlung von Gangstörungen

Bei der Behandlung von Gangstörungen sind Maßnahmen zur Behandlung der Grunderkrankung von entscheidender Bedeutung. Es ist wichtig, alle zusätzlichen Faktoren, die den Gang beeinflussen können, zu identifizieren und zu korrigieren, darunter orthopädische Erkrankungen, chronische Schmerzsyndrome und affektive Störungen. Die Einnahme von Medikamenten, die den Gang verschlechtern können (z. B. Beruhigungsmittel), muss eingeschränkt werden.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Gangstörungen

Von großer Bedeutung ist die therapeutische Gymnastik, die darauf abzielt, die Fähigkeiten des Gehens, Drehens, Gleichgewichtshaltens usw. zu trainieren. Das Erkennen des Hauptdefekts ermöglicht die Entwicklung einer Methode zu dessen Kompensation durch die Verbindung der intakten Systeme. Beispielsweise kann eine Reihe spezieller Übungen der chinesischen Gymnastik „Tai Chi“ zur Entwicklung der Haltungsstabilität empfohlen werden. Bei multisensorischer Insuffizienz sind die Korrektur der Seh- und Hörfunktionen, das Training des Vestibularapparates sowie die Verbesserung der Beleuchtung, auch nachts, wirksam.

Bei manchen Patienten sind Methoden zur Schrittkorrektur mit visuellen Hinweisen oder rhythmischen Hörbefehlen, Gehtraining auf dem Laufband (mit spezieller Unterstützung) usw. wirksam. Regelmäßige körperliche Aktivität hilft, die Folgen eingeschränkter Mobilität (Muskelschwund durch Inaktivität, Osteoporose, verminderte Kompensationsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems) zu verhindern, die den Teufelskreis schließen und die anschließende Rehabilitation erschweren. Schulungsprogramme, die Patienten beibringen, wie sie sich bewegen müssen, um Stürze und Sturzverletzungen zu vermeiden, sowie den Umgang mit orthopädischen Hilfsmitteln (verschiedene Arten von Krücken, Gehhilfen, Spezialschuhen, Haltungskorrekturen usw.) können die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern.

Medikamentöse Behandlung von Gangstörungen

Die medikamentöse Therapie richtet sich nach der Ätiologie der Gangstörung. Die besten Ergebnisse werden bei der Behandlung der Parkinson-Krankheit mit dopaminergen Wirkstoffen erzielt. Unter dem Einfluss von Levodopa nehmen Schrittlänge und Gehgeschwindigkeit bei Patienten mit Parkinson-Krankheit deutlich zu, insbesondere in den frühen Stadien der Erkrankung, wenn Gangstörungen weitgehend von Hypokinese und Rigidität der Gliedmaßen abhängen. Mit fortschreitender Erkrankung nimmt die Wirksamkeit der Behandlung aufgrund der Zunahme der Haltungsinstabilität und axialer Motorikstörungen, die weitgehend von nicht-dopaminergen Mechanismen abhängen und relativ resistent gegen Levodopa sind, ab. Im Falle eines Einfrierens während der „Off“-Phase sind Maßnahmen zur Verlängerung der „On“-Phase wirksam – Dopaminrezeptoragonisten und Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer. Bei relativ seltenem Freezing während der „On“-Phase kann eine Reduktion der Levodopa-Dosis erforderlich sein. Dies kann durch eine Erhöhung der Dosis eines Dopaminrezeptoragonisten, die Gabe eines MAO-B-Hemmers oder Amantadins, die Vermittlung von Techniken zur Überwindung des Freezings, Gehtraining mit visuellen Hinweisen und rhythmischen Hörsignalen sowie die Korrektur begleitender psychopathologischer Veränderungen (vor allem bei Antidepressiva) kompensiert werden. Langzeitbeobachtungen von Parkinson-Patienten, die eine Behandlung mit Levodopa oder Pramipexol begonnen hatten, zeigten, dass eine frühere Levodopa-Einnahme mit einem geringeren Freezing-Risiko verbunden ist. Es wird auch darauf hingewiesen, dass die frühzeitige und langfristige Einnahme von MAO-B-Hemmern die Häufigkeit des Freezings reduziert und zur Korrektur beiträgt, falls es bereits aufgetreten ist. Die Korrektur einer orthostatischen Hypotonie kann von großer Bedeutung sein. Levodopa-Präparate können auch bei anderen mit Parkinson assoziierten Erkrankungen (z. B. vaskulärem Parkinsonismus oder Multisystematrophie) nützlich sein, ihre Wirkung ist jedoch bestenfalls moderat und vorübergehend. In Einzelfällen wurde eine Besserung des Freezings und anderer Levodopa-resistenter Gangstörungen unter dem Einfluss von MAO-B-Hemmern (Selegilin und Rasagilin) und Amantadin beschrieben.

Die Korrektur von Chorea, Dystonie, Myoklonus und anderen extrapyramidalen Hyperkinesen kann das Gehen verbessern, geeignete Antidyskinetika sollten jedoch aufgrund möglicher negativer Auswirkungen mit Vorsicht verschrieben werden. Beispielsweise können Neuroleptika bei Patienten mit Huntington-Krankheit die Hyperkinese abschwächen, tragen aber aufgrund der verstärkten Bradykinesie und Sedierung zur Verschlechterung der Mobilität bei – in dieser Situation ist Amantadin das Mittel der Wahl. Bei Dystonie der unteren Extremitäten kann eine lokale Behandlung mit Botulinumtoxin wirksam sein.

Die Reduzierung der Spastik (durch Muskelrelaxanzien oder Botulinumtoxin-Injektionen) kann beispielsweise bei Patienten mit Zerebralparese das Gehen deutlich erleichtern. Bei Patienten nach einem Schlaganfall kann jedoch ein erhöhter Tonus der Wadenmuskulatur kompensatorisch wirken, und seine Beseitigung durch krampflösende Mittel kann das Gehen erschweren. Daher sollte der Einsatz krampflösender Mittel weniger auf die Reduzierung des Muskeltonus als vielmehr auf die Steigerung der Mobilität des Patienten ausgerichtet sein und von physikalischen Rehabilitationsmaßnahmen begleitet werden. Bei Patienten mit schwerer unterer spastischer Paraparese (z. B. nach einer Wirbelsäulenverletzung) oder schwerer spastischer Hemiparese kann die kontinuierliche intrathekale Gabe von Baclofen über eine spezielle Pumpe die Bewegungsfunktion verbessern.

Die medikamentöse Behandlung primärer (integrativer) Gangstörungen ist noch unterentwickelt. Japanischen Neurologen zufolge kann der Schweregrad von Ganginitiierungsstörungen bei vaskulären und einigen degenerativen Hirnläsionen durch die Verwendung einer Noradrenalin-Vorstufe, L-threo-3,4-Dihydroxyphenylserin (L-DOPS), reduziert werden, was mit experimentellen Daten zur aktivierenden Wirkung noradrenerger Bahnen auf spinale Generatormechanismen übereinstimmt. Mehrere Studien haben die Wirksamkeit von Amantadin, das NMDA-Glutamat-Rezeptoren blockiert, bei Patienten mit vaskulärer Enzephalopathie und frontaler Dysbasie gezeigt, die gegen Levodopa-Medikamente resistent sind. Bei Anzeichen eines Apraxie-Defekts war das Medikament wirkungslos.

Bei Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen und Demenz kann deren Korrektur (vor allem durch Steigerung von Aufmerksamkeit und Konzentration) die Mobilität verbessern und die Wirksamkeit von Rehabilitationsmethoden steigern. Dieser Aspekt der Wirksamkeit kognitiver Verstärker ist jedoch noch wenig erforscht. Bei irrationaler Sturzangst können selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wirksam sein, insbesondere in Kombination mit therapeutischer Bewegung und rationaler Psychotherapie.

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Chirurgische Behandlung von Gangstörungen

Die chirurgische Behandlung von Gangstörungen kann orthopädische Eingriffe, Rückenmarksdekompression bei spondylotischer zervikaler Myelopathie, Shunt-Operationen bei normotensivem Hydrozephalus und stereotaktische Operationen bei Patienten mit extrapyramidalen Syndromen umfassen. Bei Patienten mit Morbus Parkinson kann eine Verbesserung des Gangs durch Tiefe Hirnstimulation mit der Einführung von Elektroden in den Nucleus subthalamicus erreicht werden. Es wurde auch gezeigt, dass die Stimulation des äußeren Abschnitts des Globus pallidus den Gang verbessert, während die Stimulation des inneren Abschnitts des Globus pallidus (die normalerweise andere Manifestationen des Parkinsonismus verbessert) ihn verschlechtern kann. Die niederfrequente Stimulation des Nucleus pedunculopontinus ist im Hinblick auf die Gangverbesserung am vielversprechendsten, ihre Wirksamkeit wurde jedoch bisher nur bei einer kleinen Stichprobe von Patienten mit Morbus Parkinson nachgewiesen. Bei generalisierter und segmentaler Muskeldystonie (sowohl idiopathisch als auch im Rahmen einer Multisystemdegeneration, beispielsweise beim Morbus Hallervorden-Spatz) kann mit Hilfe der beidseitigen Stimulation des medialen Segments des Globus pallidus ein ausgeprägter Effekt mit deutlicher Verbesserung des Gehvermögens erzielt werden.