Behandlung von HIV-Infektionen / AIDS

Ziel der Behandlung einer HIV-Infektion ist es, das Leben des Patienten so weit wie möglich zu verlängern und seine Qualität zu erhalten. Die Lebenserwartung ohne Behandlung bei Kindern beträgt in 30 % der Fälle weniger als 6 Monate; mit Therapie überleben 75 % der Kinder bis zu 6 Jahre und 50 % bis zu 9 Jahre.

Es ist notwendig, eine komplexe, streng individualisierte Therapie von Patienten mit HIV-Infektion durchzuführen, mit sorgfältiger Auswahl antiretroviraler Medikamente und rechtzeitiger Behandlung von Folgeerkrankungen. Der Behandlungsplan wird unter Berücksichtigung des Stadiums des pathologischen Prozesses und des Alters der Patienten erstellt.

Die Behandlung erfolgt in drei Richtungen:

• Einfluss auf das Virus mit Hilfe antiretroviraler Medikamente (etiotrop);
• Chemoprophylaxe opportunistischer Infektionen;
• Behandlung von Folgeerkrankungen.

Grundlage für die Verschreibung antiretroviraler Medikamente ist die Auswirkung auf die Mechanismen der HIV-Replikation, die in direktem Zusammenhang mit den Phasen der Lebensaktivität des Virus stehen.

Es gibt vier Klassen antiretroviraler Medikamente, die die Virusreplikation in verschiedenen Stadien ihres Lebenszyklus hemmen. Die ersten beiden Klassen umfassen nukleosidische und nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer. Diese Medikamente stören die Funktion des viralen Enzyms Reverse Transkriptase, das HIV-RNA in DNA umwandelt. Die dritte Klasse umfasst Proteasehemmer, die beim Aufbau neuer Viruspartikel wirken und die Bildung vollwertiger Virionen verhindern, die andere Wirtszellen infizieren können. Die vierte Klasse schließlich umfasst Medikamente, die die Anheftung des Virus an Zielzellen verhindern – Fusionsinhibitoren, Interferone, Interferoninduktoren – Cycloferon (Megluminacridonacetat).

Die Monotherapie wird nur als Chemoprophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung des Virus in den ersten 6 Lebenswochen eingesetzt. In diesem Fall beginnt die Chemoprophylaxe eines Kindes einer HIV-infizierten Frau in den ersten 8–12 Lebensstunden und wird mit Azidothymidin durchgeführt. Das Medikament in Sirup wird oral in einer Dosis von 2 mg/kg alle 6 Stunden verabreicht. Wenn eine orale Einnahme nicht möglich ist, wird Azidothymidin intravenös mit einer Rate von 1,6 mg/kg alle 6 Stunden verabreicht. Die Chemoprophylaxe kann auch mit Nevirapin in Sirup während der ersten 72 Lebensstunden in einer Dosis von 2 mg/kg durchgeführt werden (wenn die Mutter während der Schwangerschaft und/oder Geburt keine Chemoprophylaxe erhalten hat – ab dem ersten Tag).

In allen anderen Fällen sollten bei der Behandlung HIV-infizierter Kinder Kombinationen antiretroviraler Medikamente verschiedener Klassen eingesetzt werden. Bevorzugt wird eine kombinierte hochaktive (aggressive) Therapie mit drei Medikamenten, darunter verschiedene Kombinationen von Reverse-Transkriptase-Hemmern und Proteasehemmern.

Eine antiretrovirale Therapie wird bei einer akuten HIV-Infektion in manifester Form sowie bei klinischen Manifestationen einer HIV-Infektion (Kategorien B, C gemäß CDC) unabhängig von Alter und Viruslast begonnen.

Neben der Entwicklung klinischer Symptome können hohe oder steigende HIV-RNA-Werte und ein rascher Abfall des CD4+-T-Lymphozytenanteils auf Werte, die einer moderaten Immunsuppression (Immunkategorie 2, CDC) entsprechen, Therapieindikationen sein. Der HIV-RNA-Wert, der bei Kleinkindern als absolute Behandlungsindikation gelten könnte, ist jedoch noch nicht bestimmt.

Das Kriterium für die Wirksamkeit der Therapie ist ein Anstieg der CD4+ T-Lymphozyten um mindestens 30 % des Ausgangswertes 4 Monate nach Therapiebeginn bei Patienten, die zuvor keine antiretroviralen Medikamente erhalten haben, und eine 10-fache Abnahme der Viruslast nach 1-2 Monaten Behandlung. Nach 4 Monaten sollte die Viruslast um mindestens das 1000-fache und nach 6 Monaten auf ein nicht nachweisbares Niveau sinken. Was die klinischen Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung betrifft, so ist aufgrund der langsamen Dynamik der HIV-Infektion das Fortschreiten der Krankheit oder das Auftreten einer Folgeerkrankung während der ersten 4-8 Wochen der Therapie nicht immer ein Zeichen für ihre Unzulänglichkeit und kann nicht ausreichend objektiv sein.

Eine ebenso wichtige Aufgabe bei der Behandlung HIV-infizierter Patienten ist die Unterdrückung der opportunistischen Flora, die den Verlauf der Grunderkrankung erschwert und das Leben des Patienten bedroht. Zu diesem Zweck werden häufig antibakterielle Medikamente eingesetzt, darunter verschiedene Antibiotika, Sulfonamide usw.

Zur Behandlung einer HIV-Infektion wird eine spezifische antiretrovirale Therapie eingesetzt. Ziel der kombinierten (hochaktiven) antiretroviralen Therapie (HAART) der HIV-Infektion ist die maximale Unterdrückung der Virusreplikation auf ein nicht nachweisbares Niveau über einen möglichst langen Zeitraum, die Erhaltung oder Wiederherstellung der Immunsystemfunktionen sowie die Verhinderung des Fortschreitens der Krankheit und der Entwicklung von Komplikationen der HIV-Infektion (opportunistische Infektionen).

Ein richtig gewähltes erstes Behandlungsschema erzielt die beste Wirkung und kann das Kind viele Jahre lang einnehmen. Bei falscher Medikamentenwahl ist eine Therapieumstellung erforderlich. Mit jedem weiteren Medikamentenwechsel verringert sich die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie um 20–30 %.

Dies ist insbesondere bei der Behandlung HIV-infizierter Kinder von Bedeutung, da die Anzahl antiretroviraler Medikamente in der pädiatrischen Praxis begrenzt ist.

Derzeit gibt es weltweit folgende Hauptempfehlungen zur Behandlung von Kindern mit HIV-Infektion:

• „Empfehlungen zur antiviralen Therapie bei HIV-Infektionen bei Kindern“ USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• „Empfehlungen zur antiviralen Therapie bei HIV-Infektionen bei Kindern“ PENTA, 2004 – Europäische Empfehlungen;
• „WHO-Protokolle für die GUS-Staaten zur Versorgung und Behandlung von HIV-Infektionen und AIDS“, März 2004.

Die fortschrittlichsten Empfehlungen gelten erfahrungsgemäß als die amerikanischen Empfehlungen, die auf den Ergebnissen neuester klinischer Studien basieren. Die europäischen Empfehlungen fassen die in europäischen Ländern gesammelten Erfahrungen mit der Behandlung von HIV-Infektionen bei Kindern zusammen. Die Ansätze zur Behandlung von HIV-Infektionen in den amerikanischen und europäischen Empfehlungen sind sehr ähnlich.

Eine absolute Indikation für den Beginn einer HAART sind klinische Manifestationen einer HIV-Infektion und/oder einer schweren Immunschwäche.

Bei der Entscheidung über den Einsatz einer spezifischen Therapie muss der Arzt berücksichtigen, dass HAART dem Kind lebenslang verschrieben wird (kontinuierliche Behandlung) und mindestens drei Medikamente mit einem Behandlungsschema von 2-3 mal täglich umfasst. Daher sollte HAART nur nach Indikation verschrieben werden, wobei die individuellen Merkmale jedes Kindes und der Verlauf der HIV-Infektion im Einzelfall berücksichtigt werden sollten.

Daher sollte HAART von einem qualifizierten Spezialisten nur bei absoluter Indikation verschrieben werden, wenn die Familie des Kindes bereit ist, mit der Therapie zu beginnen. Der Schlüssel zum Erfolg der antiretroviralen Therapie ist der Wunsch der Eltern, ihr Kind zu behandeln, und ihre strikte Einhaltung der ärztlichen Anweisungen.

Eine ungerechtfertigte Verschreibung von HAART kann die Lebensqualität des Kindes erheblich beeinträchtigen.

Bei Kindern im ersten Lebensjahr ist der Grad der Immunsuppression das Hauptkriterium für die Verschreibung einer Therapie. Die Höhe der Viruslast bei Säuglingen ist keine Indikation für die Verschreibung einer HAART.

Die Menge an HIV-RNA bei Säuglingen ist deutlich höher als bei älteren Kindern und Erwachsenen, und die klinischen Manifestationen einer HIV-Infektion können recht gering sein. Die Höhe der HIV-Viruslast ist kein prognostisches Kriterium für den Krankheitsverlauf bei Kindern im ersten Lebensjahr.

Gleichzeitig ist eine schwere Immunschwäche, unabhängig von der Höhe der Viruslast, ein prognostisch ungünstiges Zeichen und eine Indikation für die Ernennung einer HAART.

Indikationen für HAART bei Kindern unter 12 Monaten (Leitlinien für die antiretrovirale Therapie bei HIV-Infektionen bei Kindern, CDC 2005)

Klinische Kategorien	CD4-Lymphozyten	Viruslast	Empfehlungen
Vorhandensein von Symptomen (klinische Kategorien A, B oder C)	< 25 % (immunologische Kategorie 2 und Pi 3)	Beliebig	Behandeln
Asymptomatisches Stadium (Kategorie I)	> 25 % (immunologische Kategorie 1)	Beliebig	Die Möglichkeit einer Therapie wird geprüft

Indikationen für den Beginn einer HAART bei Kindern > 1 Jahr

Kategorie: Chinesisch	CD4-Lymphozyten	Viruslast	Empfehlungen
AIDS (klinische Kategorie C)	< 15 % (immunologische Kategorie 2 oder 3)	Beliebig	Behandeln
Vorhandensein von Symptomen (klinische Kategorien A, B oder C)	15–25 % (immunologische Kategorie 2)	> 100.000 Kopien/ml	Die Möglichkeit einer Therapie wird geprüft
Asymptomatisches Stadium (Kategorie N)	> 25 % (immunologische Kategorie I)	< 100.000 Kopien/ml	Kein Therapiebedarf

Bei Kindern über einem Jahr wird bei der Verschreibung einer HAART neben dem Grad der Immunsuppression auch die Höhe der Viruslast berücksichtigt. Daten aus den USA und Europa zufolge steigt das Risiko, innerhalb eines Jahres an AIDS zu erkranken und zu sterben, in dieser Altersgruppe bei einer Viruslast von über 100.000 Kopien/ml stark an.

Seit 1997 wird bei Kindern mit HIV eine kombinierte antivirale Therapie durchgeführt.

Die medikamentöse Therapie einer HIV-Infektion umfasst die Basistherapie (die sich nach dem Stadium der Erkrankung und dem CD4-Lymphozytenspiegel richtet) sowie die Therapie von Folge- und Begleiterkrankungen.

Derzeit ist die antiretrovirale Therapie der Hauptbestandteil der HIV-Behandlung. Sie kann zu einem kontrollierten Krankheitsverlauf beitragen, d. h. zu einem Zustand, in dem trotz der Unmöglichkeit einer vollständigen Heilung das Fortschreiten der Krankheit gestoppt werden kann. Die antiretrovirale Therapie sollte lebenslang kontinuierlich durchgeführt werden.

Bedingungen für die Verschreibung von HAART (PENTA-Leitlinien für die antiretrovirale Therapie, 2004)

Babys

1. Klinisch
   • Beginn bei allen Säuglingen im CDC-Stadium B oder C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Beginnen Sie mit allen Säuglingen mit CD4 < 25-35%
   • Es wird empfohlen, mit einer Viruslast > 1 Million Kopien/ml zu beginnen

Kinder im Alter von 1-3 Jahren

1. Klinisch
   • Beginnen Sie bei allen Kindern im Stadium C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Beginnen Sie bei allen Kindern mit CD4 < 20 %
   • Es wird empfohlen, mit einer Viruslast > 250.000 Kopien/ml zu beginnen

Kinder im Alter von 4-8 Jahren

1. Klinisch
   • Beginnen Sie bei allen Kindern im Stadium C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Beginnen Sie bei allen Kindern mit CD4 < 15 %
   • Es wird empfohlen, mit einer Viruslast > 250.000 Kopien/ml zu beginnen

Kinder im Alter von 9-12 Jahren

1. Klinisch
   • Beginnen Sie bei allen Kindern im Stadium C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Beginnen Sie bei allen Kindern mit CD4 < 15 %
   • Es wird empfohlen, mit einer Viruslast > 250.000 Kopien/ml zu beginnen

Jugendliche im Alter von 13-17 Jahren

1. Klinisch
   • Beginnen Sie bei allen Kindern im Stadium C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Beginn für alle Jugendlichen mit einer CD4-Abs.-Zahl von 200-350 Zellen/ ^mm3

Während der Behandlung werden Untersuchungen durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit zu überwachen. Diese Untersuchungen finden routinemäßig 4 und 12 Wochen nach Behandlungsbeginn und anschließend alle 12 Wochen statt.

Folgende Gruppen antiretroviraler Medikamente kommen zum Einsatz:

1. Medikamente, die den Prozess der reversen Transkription (Synthese viraler DNA auf der Matrix viraler RNA) blockieren, sind Reverse-Transkriptase-Hemmer. Darunter werden zwei Gruppen von Medikamenten unterschieden:
   • Nukleosidanaloga (NRTIs) (modifizierte Nukleosidmoleküle), die in die synthetisierte DNA-Kette eingebaut werden und deren weiteren Zusammenbau stoppen: Azidothymidin (AZT), Phosphazid (F-AZT), Stavudin (d4T), Didazonin (ddl), Zalcitabin (ddC), Lamivudin (ZTC), Abzcavir (ABC), Combivir;
   • Nicht-Nukleosidanaloga (NNRTIs), die das für die reverse Transkription erforderliche virale Enzym – die reverse Transkriptase – blockieren: Efavirenz (EFV), Nevirapin (NVP).
2. Medikamente, die den Prozess der Bildung vollständiger HIV-Proteine und letztendlich die Zusammensetzung neuer Viren blockieren – HIV-Proteasehemmer (PIs): Saquinavir (SQV), Indinavir (IDV), Nelfinavir (NFV), Ritonavir (RTV), Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV).
3. Medikamente, die auf die Rezeptoren wirken, die das Virus zum Eindringen in die Wirtszelle verwendet, sind Fusionsinhibitoren.

Viele dieser Medikamente werden in unterschiedlichen Darreichungsformen verwendet (einschließlich solcher, die zur Behandlung von Kleinkindern bestimmt sind). Darüber hinaus wurden Kombinationspräparate registriert, die zwei oder mehr Medikamente in einer Tablette (Kapsel) enthalten.

Die Kombination zweier NRTI-Medikamente ist die Grundlage verschiedener antiretroviraler Therapieschemata.

Für Kinder werden Behandlungsschemata empfohlen, die 2 NRTIs und 1 PI oder 2 NRTIs und 1 NNRT umfassen.

Bei der Auswahl des optimalen Behandlungsschemas für einen bestimmten Patienten wird Folgendes berücksichtigt: die Wirksamkeit und Toxizität der Arzneimittel, die Möglichkeit ihrer Kombination untereinander, die Verträglichkeit der Arzneimittel durch den Patienten, die Bequemlichkeit der Einnahme der Arzneimittel – die Kürze der Dosis, die Kombination antiretroviraler Arzneimittel mit Arzneimitteln, die zur Behandlung der Sekundär- und Begleiterkrankungen des Patienten verwendet werden (oder verwendet werden können).

Zur Beurteilung der Wirksamkeit von HAART werden klinische und Laborkriterien herangezogen.

Von den Laborkriterien zur Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung sind der CD4-Lymphozytenspiegel und die HIV-RNA-Konzentration am aussagekräftigsten.

Bei richtig gewählter HAART ist 4–3 Wochen nach Beginn eine etwa zehnfache Senkung des HIV-RNA-Spiegels zu erwarten, nach 12–24 Behandlungswochen liegt der Wert unter der Nachweisgrenze (unter 400 bzw. 50 Kopien pro ml). Auch die Anzahl der CD4-Lymphozyten steigt 12–24 Wochen nach Beginn der HAART an.

Mit einer effektiven HAART sollte der HIV-RNA-Spiegel zukünftig unter der Nachweisgrenze liegen, Anstiege bis über 1000 Kopien/ml sind jedoch möglich. Mit steigendem CD4-Lymphozytenspiegel bilden sich Folgeerkrankungen zurück.

Wenn die HAART-Therapie wirkungslos ist und dies nicht auf Verstöße gegen das Medikamentenschema, die Einnahme von Antagonisten usw. zurückzuführen ist, wird empfohlen, einen Medikamentenresistenztest für das Virus durchzuführen und basierend auf den Ergebnissen dieses Tests ein neues Behandlungsschema zu verschreiben.

Vorhersage

Sehr schwerwiegend. Bei klinisch ausgeprägten Formen liegt die Sterblichkeitsrate bei etwa 50 %. Von der Diagnose bis zum Tod vergehen 2–3 Monate bis 2 Jahre oder länger. In keinem Fall werden normale Immunfunktionen spontan oder unter dem Einfluss einer Behandlung wiederhergestellt. Von den vor 1982 diagnostizierten Patienten sind inzwischen etwa 90 % verstorben. Kürzlich gab es jedoch Berichte über eine günstigere Prognose, insbesondere bei einer HIV-Infektion Typ 2. Patienten mit Kaposi-Sarkom haben eine bessere Prognose als Patienten mit opportunistischen Infektionen. Es wird angenommen, dass Patienten mit Kaposi-Sarkom weniger Schäden am Immunsystem aufweisen.

Die Prognose bei Kindern ist ernster als bei Erwachsenen. Kinder sterben an opportunistischen Infektionen und selten an Kaposi-Sarkom und anderen Blastomatosen.