Behandlung der Hypothyreose

Die Hauptbehandlungsmethode für alle Formen der Hypothyreose ist die Substitutionstherapie mit Schilddrüsenpräparaten. TSH-Präparate haben allergene Eigenschaften und werden nicht zur Behandlung der sekundären (Hypophysen-)Hypothyreose eingesetzt. Kürzlich erschienen Studien zur Wirksamkeit der intranasalen (400-800-1000 mg) oder intravenösen (200-400 mg) Gabe von TRH über 25-30 Tage bei Patienten mit sekundärer Hypothyreose, die durch einen Defekt der endogenen Stimulation und Sekretion von biologisch inaktivem TSH verursacht wird.

Das am weitesten verbreitete einheimische Arzneimittel ist Thyreoidin, das aus getrockneter Rinderschilddrüse in Form von 0,1 oder 0,05 g schweren Dragees gewonnen wird. Menge und Verhältnis der Iodthyronine im Thyreoidin variieren erheblich zwischen den verschiedenen Chargen des Arzneimittels. Ungefähr 0,1 g Thyreoidin enthalten 8–10 µg T3 _und 30–40 µg T4 _. Die instabile Zusammensetzung des Arzneimittels erschwert seine Verwendung und Beurteilung seiner Wirksamkeit, insbesondere in den frühen Stadien der Behandlung, wenn genaue Mindestdosen erforderlich sind. Die Wirksamkeit des Arzneimittels wird verringert und manchmal vollständig aufgehoben, auch aufgrund seiner schlechten Aufnahme durch die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts.

Außer Thyreoidin gibt es im Apothekennetz Thyroxintabletten mit 100 µg T4 _, Trijodthyronin - 20 und 50 µg (Deutschland) sowie Kombinationspräparate: Thyreocomb (70 µg T4, 10 µg T3 _und 150 mg Kaliumiodid), Thyreotom (40 µg T4 _, 10 µg T3 ₎ und Thyreotom forte (120 µg T4 _, 30 µg T3 ₎. Kombinationspräparate unterdrücken die TSH-Sekretion wirksamer. Die Substitutionstherapie bei Hypothyreose wird lebenslang durchgeführt, mit Ausnahme vorübergehender Formen der Erkrankung, z. B. im Falle einer Überdosierung von Thyreotika während der Behandlung eines toxischen Kropfes oder in der frühen postoperativen Phase nach der chirurgischen Entfernung der Schilddrüse. Derzeit werden Schilddrüsenmedikamente bei der Behandlung von toxischem Kropf in Kombination mit Schilddrüsenmedikamenten eingesetzt, um deren kropfbildende Wirkung und Überdosierung zu beseitigen, aber letzteres geschieht nicht immer mit Bedacht; Schilddrüsenhormone werden oft vor der Beseitigung der toxischen Wirkungen und in ungerechtfertigt hohen Dosen verschrieben.

Das Hauptprinzip der Behandlung einer Schilddrüsenunterfunktion basiert auf einer sorgfältigen und schrittweisen Auswahl der Dosis, insbesondere zu Beginn der Behandlung, unter Berücksichtigung des Alters der Patienten, der Schwere der Schilddrüsenunterfunktion, des Vorhandenseins von Begleiterkrankungen und der Eigenschaften des Arzneimittels. Es ist ein Irrtum anzunehmen, dass das junge Alter der Patienten die aktive Einnahme von Schilddrüsenmedikamenten gleich zu Beginn der Behandlung erlaubt. Der bestimmende und limitierende Faktor in der medizinischen Taktik ist nicht so sehr das Alter (obwohl es auch wichtig ist), sondern die Schwere und Dauer der Erkrankung ohne Behandlung. Je schwerer die Schilddrüsenunterfunktion und je länger Patienten jeden Alters ohne Ersatztherapie ausgekommen sind, desto höher ist ihre Gesamtsensibilität, insbesondere die Anfälligkeit des Myokards gegenüber Schilddrüsenmedikamenten, und desto schrittweiser sollte der Anpassungsprozess erfolgen. Eine Ausnahme bilden komatöse Zustände, in denen dringende Maßnahmen erforderlich sind.

Trijodthyronin hat eine 5- bis 10-mal höhere biologische Aktivität als Thyroxin. Die ersten Anzeichen seiner Wirkung treten nach 4-8 Stunden auf, maximal am 2-3. Tag, vollständige Elimination - nach 10 Tagen. Bei oraler Einnahme werden 80-100 % der eingenommenen Dosis resorbiert. Die schnelle Wirkung ermöglicht die Anwendung des Arzneimittels in kritischen Situationen wie einem hypothyreoten Koma oder der Gefahr seiner Entwicklung. Im Gegenteil, Trijodthyronin ist nicht für eine Monotherapie geeignet, da häufige und fraktionierte Dosen notwendig sind, um einen stabilen Blutspiegel zu erreichen. In diesem Fall steigt das Risiko negativer kardiotroper Effekte, insbesondere bei älteren Patienten. Es ist ratsamer, Thyroxin und in dessen Abwesenheit Kombinationspräparate oder kleine Dosen von T ₃ in Kombination mit Thyreoidin zu verwenden. Da 80 % des zirkulierenden T3 durch den peripheren Stoffwechsel von Thyroxin gebildet werden und nur 20 % aus der Schilddrüse stammen, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass bei einer Behandlung mit Thyroxin echte physiologische Verhältnisse erreicht werden. Das Arzneimittel wird wie Trijodthyronin gut im Magen-Darm-Trakt resorbiert, wirkt aber langsamer (Halbwertszeit 6–7 Tage) und weist sowohl bei oraler als auch intravenöser Verabreichung viele der negativen Eigenschaften von T3 auf _.Die Anfangsdosen von T3 _sollten zwischen 2 und 5 µg liegen, die von Thyreoidin zwischen 0,025 und 0,05 g. Die T3-Dosen _werden anfangs alle 3–5 Tage um 2–5 µg und die von Thyreoidin alle 7–10 Tage um 0,025–0,05 g erhöht. Bei Kombinationspräparaten beträgt die Anfangsdosis 1/4–1/8 Tablette. Eine weitere Erhöhung erfolgt noch langsamer – einmal alle 1–2 Wochen, bis die optimale Dosis erreicht ist.

Ausländische Forscher empfehlen die Anwendung von Thyroxin, beginnend mit 10–25 µg, und die Dosis alle 4 Wochen um 25 µg zu erhöhen (bis auf 100–200 µg). In Vergleichsstudien erwiesen sich 25 µg T3 als gleichwertig mit 100 µg T4, hauptsächlich hinsichtlich der Wirkung auf die viszeralen Organe (Myokard), nicht jedoch hinsichtlich der TSH-Sekretion, die weniger von T3 abhängig ist _. Die Beseitigung von Fettstoffwechselstörungen unter dem Einfluss von T4 geht parallel zur Normalisierung des TSH-Spiegels und geht dieser oft sogar voraus. Die vorgeschlagenen Schemata sind rein indikativ. Im Falle einer Kombination aus Hypothyreose und Schwangerschaft ist eine vollwertige Substitutionstherapie erforderlich, um Schwangerschaftsabbrüche und angeborene Fehlbildungen beim Fötus zu verhindern.

Wie bereits erwähnt, sollten Tachykardie und/oder arterielle Hypertonie die Gabe von Hormonen nicht verhindern. Mit Beginn der Schilddrüsentherapie erhöht sich jedoch die Empfindlichkeit der Beta-Adrenozeptoren im Myokard gegenüber endogenen Katecholaminen, was eine Tachykardie verursacht oder verstärkt. In diesem Zusammenhang ist die Anwendung von Betablockern in niedrigen Dosen (10–40 mg/Tag) zusammen mit Schilddrüsenhormonen erforderlich. Eine solche Medikamentenkombination verringert die Empfindlichkeit des Herz-Kreislauf-Systems gegenüber der Schilddrüsentherapie und verkürzt die Anpassungszeit. Betablocker werden bei Patienten mit Hypothyreose nur in Kombination mit Schilddrüsenhormonen angewendet.

Bei sekundärer Hypothyreose, oft kombiniert mit Hypokortizismus, kann eine schnelle Erhöhung der Schilddrüsenhormondosis eine akute Nebenniereninsuffizienz verursachen. In dieser Hinsicht sollte eine Ersatztherapie mit Kortikosteroiden gleichzeitig mit der Schilddrüsentherapie oder kurz davor verordnet werden. Niedrige Dosen von Glukokortikoiden (25-50 mg Kortison, 4 mg Polcortolon, 5-10 mg Prednisolon) können bei Patienten mit schwerer Hypothyreose in den ersten 2-4 Wochen zur Anpassung an Schilddrüsenhormone hilfreich sein. Eine besonders günstige Wirkung von Kortikosteroiden auf den Allgemeinzustand und die immunbiochemischen Indizes wurde bei Patienten mit spontaner Hypothyreose festgestellt. Interkurrente Erkrankungen erfordern keine Unterbrechung der Schilddrüsentherapie. Im Falle eines „frischen“ Myokardinfarkts werden die Schilddrüsenhormone einige Tage vorher abgesetzt und in einer niedrigeren Dosis erneut verschrieben. Es ist sinnvoller, Thyroxin oder Thyreoidin anstelle von Trijodthyronin zu verwenden. In diesem Fall sollte die Fähigkeit von Schilddrüsenhormonen, die Wirkung von Antikoagulanzien zu verstärken, berücksichtigt werden.

Die Komplexität der Behandlung eines hypothyreoten Komas wird nicht nur durch den kritischen Schweregrad des Patienten und die Notwendigkeit komplexer therapeutischer Maßnahmen bestimmt, sondern auch durch das oft höhere Alter der Patienten, bei denen eine hohe Empfindlichkeit des Myokards gegenüber Schilddrüsenmedikamenten deren Verwendung in großen Dosen einschränkt. Bei einem niedrigen Stoffwechselgleichgewicht kommt es leicht zu Überdosierungen von Herzglykosiden, Diuretika, Beruhigungsmitteln usw. Die Behandlung des hypothyreoten Komas basiert auf der kombinierten Verwendung großer Dosen von Schilddrüsenhormonen und Glukokortikoiden. Es wird empfohlen, die Behandlung mit intravenös verabreichtem Thyroxin bei 250 µg alle 6 Stunden zu beginnen, was innerhalb von 24 Stunden zu einer Erhöhung und Sättigung des Hormonspiegels in peripheren Geweben führt. Wechseln Sie dann zu Erhaltungsdosen (50-100 µg / Tag). Da die Wirkung von Thyroxin jedoch später eintritt und länger anhält, empfehlen die meisten Autoren, die Behandlung mit Trijodthyronin zu beginnen, das seine allgemeine metabolische Wirkung deutlich schneller zeigt und rascher durch die Blut-Hirn-Schranke in das zentrale Nervensystem eindringt. Die Anfangsdosis von T3 _– 100 µg – wird über eine Magensonde verabreicht, dann werden alle 12 Stunden 100-50-25 µg hinzugefügt, wobei die Dosis je nach Anstieg der Körpertemperatur und Dynamik der klinischen Symptome variiert wird. Die langsame Resorption durch die Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts macht die intravenöse Verabreichung von Trijodthyronin erforderlich. In Ermangelung fertiger Medikamente werden sie aus Tabletten zusammengestellt. A. S. Efimov et al. geben in einer detaillierten Beschreibung des hypothyreoten Komas, basierend auf einer Literaturanalyse, spezifische Empfehlungen für die Herstellung von Trijodthyronin zur parenteralen Verabreichung.

Gleichzeitig mit Schilddrüsenhormonen werden alle 2-3 Stunden 10-15 mg Prednisolon oder 25 mg wasserlösliches Hydrocortison per Tropf oder über eine Magensonde sowie 3-4 mal täglich 50 mg Hydrocortison intramuskulär verabreicht. Nach 2-4 Tagen wird die Dosis schrittweise reduziert.

Zu den Anti-Schock-Maßnahmen gehören die Gabe von 5%iger Glukose, Plasmaersatzpräparaten und Angiotensin. Noradrenalin sollte nicht angewendet werden, da es in Kombination mit Schilddrüsenmedikamenten die Koronarinsuffizienz verstärkt. Die Flüssigkeitszufuhr sollte begrenzt werden (maximal 1000 ml/Tag), um eine Überlastung des Herzens und eine sich verschlechternde Hyponatriämie zu vermeiden. Letztere wird jedoch durch eine ausreichende Dosis Glukokortikoide korrigiert. Herzglykoside sind zwar indiziert, aufgrund der erhöhten Myokardempfindlichkeit treten jedoch leicht Symptome einer Überdosierung auf. Eine Sauerstoffzufuhr ist angezeigt, um eine Azidose zu beseitigen und die Lungenventilation zu verbessern. In schweren Fällen ist eine kontrollierte Atmung erforderlich. Um weiteren Wärmeverlust zu vermeiden, wird eine passive Isolierung durch Einwickeln in Decken und eine langsame Erhöhung der Raumtemperatur (um 1 °C pro Stunde) auf maximal 25 °C empfohlen. Eine aktive Oberflächenheizung (Heizkissen, Reflektoren) wird nicht empfohlen, da die periphere Vasodilatation die Hämodynamik der inneren Organe verschlechtert. Nach Wiederherstellung des Bewusstseins, Besserung des Allgemeinzustandes und Normalisierung von Herzfrequenz und Atmung wird die erforderliche Dosis der Schilddrüsenmedikamente beibehalten und die Glukokortikoide schrittweise abgesetzt.

Bei Patienten mit Arteriosklerose, Bluthochdruck, Angina pectoris und Herzinfarkt sollte eine vollständige Kompensation der Schilddrüseninsuffizienz nicht erreicht werden: Die Aufrechterhaltung einer leichten Hypothyreose schützt bis zu einem gewissen Grad vor einer Überdosierung. Auch die Normalisierung des Schilddrüsenhormonspiegels und der Schilddrüsenhormone im Blut ist kein Selbstzweck, obwohl Geschwindigkeit und Grad der TSH-Senkung Aufschluss über die Kompensationsrate und die Angemessenheit der Dosis geben können.

Mehrere Studien zeigen, dass Myokardrezeptoren sehr viel empfindlicher auf Schilddrüsenhormone, insbesondere T3 _, reagieren als Hypophysenrezeptoren. Deshalb treten Symptome einer klinischen Überdosierung sehr viel früher auf als sich der TSH-Spiegel im Blut normalisiert. Bei der Auswahl einer angemessenen Dosis und der Beurteilung der Wirksamkeit sollte man sich auf die Dynamik der klinischen Symptome, das EKG, die Verbesserung des Lipidspektrums und die Normalisierung der Achillessehnenreflexzeit konzentrieren. Bis die Dosis stabilisiert ist, wird nach jeder Erhöhung eine EKG-Überwachung durchgeführt. Bei Bedarf werden Koronarvasodilatatoren und Herzglykoside eingesetzt. Man sollte jedoch bedenken, dass Schilddrüsenhormone die Empfindlichkeit des Myokards gegenüber Herzglykosiden verringern und dass bei einer Schilddrüsenunterfunktion aufgrund des langsamen Stoffwechsels leicht Symptome einer Überdosierung auftreten. Die Kompensation sollte mindestens einmal jährlich neu beurteilt werden, insbesondere bei älteren Patienten. Dabei sollten mehrere Faktoren berücksichtigt werden, die die Stabilität der Kompensation verändern. So steigt im Winter der Bedarf an Schilddrüsenmedikamenten, mit zunehmendem Alter (über 60 Jahre) sinkt er hingegen. Um eine Kompensation zu erreichen, sind 3-6 Monate erforderlich. Die Tagesdosis von Thyroxin beträgt 1-2 Tabletten, Thyro-Comb 1,5-2,5 Tabletten, Thyrotom 2-4 Tabletten. Bei Patienten mit peripherer Resistenz gegen Schilddrüsenhormone ist die Tagesdosis deutlich höher als üblich.

Die Lebensprognose ist günstig. Erste Anzeichen für die Wirksamkeit der Schilddrüsentherapie zeigen sich bereits am Ende der ersten Woche in Form einer Abnahme des Fröstelns, manchmal einer Zunahme der Diurese. Flüssigkeitsretention kann jedoch auch nach Wiederherstellung der euthyreoten Schilddrüse bestehen bleiben und auf eine unzureichende Vasopressinproduktion hinweisen. Die Wiederherstellung von 50 % der Arbeitsfähigkeit und die lipolytische Wirkung auf körperliche Aktivität und intravenöse Verabreichung von Noradrenalin erfolgen in den ersten 6–9 Wochen mit einer Thyroxindosis von 80–110 µg, meist nicht der letzten.

Diese Daten sollten bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Patienten berücksichtigt werden und dürfen in schweren Fällen nicht zu einer Rückkehr ins Berufsleben gezwungen werden. Bei einer kompensierten Hypothyreose bleibt die Arbeitsfähigkeit in der Regel erhalten.