Behandlung von Uveitis

Bei einer Uveitis sind eine frühzeitige ätiologische Diagnose und der rechtzeitige Beginn einer ätiotropen und pathogenetischen Behandlung mit immunkorrektiven Mitteln sowie einer Ersatzimmuntherapie wichtig, um eine chronische Progression, beidseitige Augenschäden und Rückfälle der Uveitis zu verhindern.

Das Wichtigste bei der Behandlung einer Uveitis ist die Vorbeugung von Komplikationen, die einen Sehverlust bedrohen, und die Behandlung der den pathologischen Veränderungen zugrunde liegenden Krankheit (sofern möglich). Es gibt drei Medikamentengruppen: Mydriatika, Steroide und systemische Immunsuppressiva. Antimikrobielle und antivirale Medikamente werden ebenfalls zur Behandlung einer Uveitis infektiöser Ätiologie eingesetzt.

Mydriatika

Kurzwirksame Medikamente

• Tropicamid (0,5 % und 1 %), Wirkdauer bis zu 6 Stunden.
• Cyclopentol (0,5 % und 1 %), Wirkdauer bis zu 24 Stunden.
• Phenylephrin (2,5 % und 10 %), Wirkdauer bis zu 3 Stunden, jedoch ohne zykloplegischen Effekt.

Langwirksam: Atropin 1 % hat eine starke zykloplegische und mydriatische Wirkung, die Wirkdauer beträgt etwa 2 Wochen.

Anwendungsgebiete

1. Um Beschwerden zu lindern und Krämpfe des Ziliarmuskels und des Schließmuskels zu beseitigen, wird Atropin verwendet. Es wird jedoch nicht empfohlen, es häufiger als 1-2 Med. zu verwenden. Wenn Anzeichen einer Abschwächung des Entzündungsprozesses auftreten, muss dieses Arzneimittel durch ein kurzwirksames Mydriatikum wie Tropicamid oder Cyclopentolat ersetzt werden.
2. Kurzwirksame Mydriatika werden eingesetzt, um die Bildung von hinteren Synechien zu verhindern. Bei chronischer Uveitis anterior und mittelschwerer Entzündung werden sie einmalig nachts instilliert, um Akkommodationsstörungen zu vermeiden. Hintere Synechien können sich jedoch auch bei langfristig erweiterter Pupille bilden. Bei Kindern kann eine langfristige Atropinisierung zur Entwicklung einer Amblyopie führen.
3. Um gebildete Verwachsungen aufzubrechen, werden intensive Instillationen von Mydriatika (Atropin, Phenylephrin) oder deren subkonjunktivale Injektionen (Adrenalin, Atropin und Procain) verwendet.

Steroidmedikamente bei der Behandlung von Uveitis

Steroide sind der Hauptbestandteil der Uveitis-Behandlung. Die Verabreichungsmöglichkeiten sind: lokal, in Form von Tropfen oder Salben, parabulbäre Injektionen, intravitreale Injektionen und systemisch. Unabhängig von der Verabreichungsmethode werden Steroide zunächst in hohen Dosen verschrieben, die anschließend je nach Aktivität des Entzündungsprozesses schrittweise reduziert werden.

Topische Steroidtherapie bei Uveitis

Steroide werden lokal bei Uveitis anterior verschrieben, da sich ihre therapeutische Konzentration vor der Linse bildet. Starke Steroide wie Dexamethason, Betamethason und Prednisolon sind gegenüber Fluorometholon vorzuziehen. Lösungen von Medikamenten dringen besser in die Hornhaut ein als Suspensionen oder Salben. Die Salbe kann jedoch auch nachts angewendet werden. Die Häufigkeit der Augentropfen hängt vom Schweregrad des Entzündungsprozesses ab und kann zwischen einem Tropfen alle 5 Minuten und einem Tropfen einmal täglich variieren.

Die Behandlung der akuten Uveitis anterior richtet sich nach dem Schweregrad des Entzündungsprozesses. Zunächst erfolgt die Behandlung mehrere Stunden lang alle 15 Minuten, anschließend wird die Dosis schrittweise über mehrere Tage auf viermal täglich reduziert. Lässt die Entzündungsaktivität nach, wird die Instillationshäufigkeit auf einen Tropfen pro Woche reduziert und die Instillation nach 5–6 Wochen beendet. Um das fibrinöse Exsudat aufzulösen und die spätere Entwicklung eines Glaukoms mit Pupillenblock zu verhindern, wird Gewebeplasminogenaktivator (12,5 µg in 0,1 ml) mit einer Nadel in die Vorderkammer injiziert.

Die Behandlung der chronischen Uveitis anterior ist aufgrund des Entzündungsprozesses über mehrere Monate, manchmal sogar Jahre, recht kompliziert. Bei einer Verschlimmerung des Prozesses (Zellen in der Vorderkammerflüssigkeit +4) erfolgt die Behandlung wie bei einer akuten Uveitis anterior. Wenn der Prozess abklingt (Zellen in der Flüssigkeit bis +1), wird die Anzahl der Instillationen auf 1 Tropfen pro Monat reduziert, gefolgt von einer Absage.

Nach Beendigung der Behandlung sollte der Patient innerhalb weniger Tage untersucht werden, um sicherzustellen, dass keine Anzeichen einer wiederkehrenden Uveitis vorliegen.

Komplikationen der Steroidanwendung

• Glaukom;
• Katarakte, die durch die Einnahme von Steroidmedikamenten sowohl lokal als auch systemisch verursacht werden. Das Risiko, an Katarakten zu erkranken, hängt von der Dosis und dem Behandlungsschema des Medikaments ab.
• Komplikationen der Hornhaut sind selten und umfassen sekundäre bakterielle oder Pilzinfektionen, Keratitis durch das Herpes-simplex-Virus und Hornhautschmelze aufgrund einer Hemmung der Kollagensynthese.
• Bei Kindern kommt es häufig zu systemischen Komplikationen, die durch die langfristige Einnahme von Medikamenten verursacht werden.

Parabulbäre Steroidinjektionen

Vorteile gegenüber der lokalen Anwendung:

• Sie helfen, eine therapeutische Konzentration hinter der Linse zu erreichen.
• Wässrige Arzneimittellösungen können bei lokaler Anwendung nicht in die Hornhaut eindringen, bei parabulbären Injektionen jedoch transskleral.
• Eine langfristige Wirkung wird durch die Gabe von Medikamenten wie Triamcinolonacetonid (Kenalog) oder Methylprednisolonacetat (Denomedron) erzielt.

Anwendungsgebiete

• Schwere akute Uveitis anterior, insbesondere bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis, mit Vorhandensein von fibrinösem Exsudat in der Vorderkammer oder im Hypopyon.
• Als zusätzliche Behandlung der chronischen Uveitis anterior, wenn durch lokale und systemische Therapie keine positive Wirkung erzielt wird.
• Periphere Uveitis.
• Fehlende Einwilligung des Patienten zur Anwendung einer lokalen oder systemischen Therapie.
• Chirurgischer Eingriff bei Uveitis.

Bindehautanästhesie

• Instillation eines Lokalanästhetikums wie Amethocain jede Minute im Abstand von 5 Minuten;
• Ein kleiner Wattebausch, der mit einer Lösung aus Amethocain oder einer anderen Substanz getränkt ist, wird für 5 Minuten in den Bindehautsack auf der Injektionsseite gelegt.

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Anteriore Sub-Tenon-Injektion

• 1 ml des Steroidmedikaments wird in eine 2-ml-Spritze aufgezogen und eine 10 mm lange Nadel eingeführt;
• der Patient wird gebeten, in die der Injektionsstelle entgegengesetzte Richtung zu schauen (normalerweise nach oben).
• Greifen und heben Sie die Bindehaut mit der Tenon-Kapsel mit einer anatomischen Pinzette an.
• in einiger Entfernung vom Augapfel wird eine Nadel durch die Bindehaut und die Tenon-Kapsel an der Stelle eingeführt, an der sie erfasst werden;
• 0,5 ml des Arzneimittels werden langsam injiziert.

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Posteriore Sub-Tenon-Injektion

• 1,5 ml des Steroidmedikaments werden in eine 2-ml-Spritze aufgezogen und eine 16 mm lange Nadel eingeführt;
• der Patient wird gebeten, in die entgegengesetzte Richtung der Injektionsstelle zu schauen: meistens in Richtung Nase, wenn die Injektion im superotemporalen Quadranten erfolgt;
• die Punktion der bulbären Bindehaut erfolgt in unmittelbarer Nähe des Augapfels, die Nadel ist auf das Augenhöhlengewölbe gerichtet;
• Führen Sie die Nadel langsam nach hinten vor und halten Sie sie dabei so nah wie möglich am Augapfel. Um eine Schädigung des Augapfels zu vermeiden, führen Sie leichte, intermittierende Nadelbewegungen aus und beobachten Sie den Limbusbereich: Eine Verschiebung des Limbusbereichs deutet auf eine Perforation der Sklera hin.
• Wenn sich die Nadel nicht weiter vorschieben lässt, ziehen Sie den Kolben leicht zu sich heran und injizieren Sie 1 ml des Präparats, sofern sich kein Blut in der Spritze befindet. Befindet sich die Nadel weit vom Augapfel entfernt, kann es sein, dass das Steroid nicht ausreichend durch die Sklera aufgenommen wird.

Eine alternative Methode besteht darin, die Bindehaut und die Tenon-Kapsel einzuschneiden und das Medikament mit einer blinden Sub-Tenon- oder Tränenkanüle zu injizieren.

Intravitreale Steroidinjektion

Die intravitreale Injektion des Steroids Triamcinolonacetonid (2 mg in 0,05 ml) wird weiterhin untersucht. Das Medikament wurde erfolgreich zur Behandlung des zystoiden Makulaödems bei chronischer Uveitis eingesetzt.

Systemische Steroidtherapie

Systemische Medikamente zur Uveitis-Therapie:

• Prednisolon 5 mg oral. Patienten mit erhöhter Magensäure werden Filmtabletten verschrieben;
• Patienten werden Injektionen des adrenocorticotropen Hormons verschrieben, wenn die orale Einnahme des Arzneimittels keine Wirkung zeigt.

Indikationen für den Einsatz einer systemischen Therapie bei Uveitis

• Anhaltende Uveitis anterior, die auf eine lokale Therapie, einschließlich Injektionstherapie, nicht anspricht.
• Periphere Uveitis, die auf eine Injektion mit dem hinteren Sub-Tenon-Punkt nicht anspricht.
• Bestimmte Episoden einer hinteren Uveitis oder Panuveitis, insbesondere bei schwerer beidseitiger Beteiligung.

Allgemeine Regeln für die Verschreibung von Arzneimitteln:

• Sie beginnen mit hohen Dosen des Medikaments und reduzieren diese schrittweise.
• Die empfohlene Anfangsdosis von Predisolon beträgt 1 mg pro kg Körpergewicht, einmal morgens eingenommen.
• Mit abnehmender Aktivität des Entzündungsprozesses wird die Dosis des Arzneimittels über mehrere Wochen hinweg schrittweise reduziert.
• Bei einer Verschreibung des Arzneimittels für einen Zeitraum von weniger als 2 Wochen ist eine schrittweise Dosisreduktion nicht erforderlich.

Nebenwirkungen der systemischen Therapie hängen von der Dauer der Arzneimittelgabe ab:

• Eine Kurzzeittherapie kann zu dyspeptischen und psychischen Störungen, Elektrolytstörungen und aseptischer Nekrose der Kopfhaut und der Oberschenkel führen. Manchmal entwickelt sich ein hyperosmolares hyperglykämisches Koma.
• Eine Langzeittherapie führt zur Entwicklung eines Cushingoid-Status, Osteoporose, Wachstumsverzögerung bei Kindern, Verschlimmerung von Krankheiten wie Tuberkulose, Diabetes, Myopathie und dem Auftreten von Katarakten.

Immunsuppressiva

Immunsuppressiva werden unterteilt in: Antimetaboliten (zytotoxische Substanzen) und T-Zell-Inhibitoren.

Anwendungsgebiete:

1. Uveitis mit drohendem Sehverlust, beidseitige, nichtinfektiöse Ätiologie, mit häufigen Exazerbationen, ohne Wirkung einer Steroidtherapie.
2. Ausgeprägte Nebenwirkungen durch die Einnahme von Steroiden. Bei anfänglicher Verschreibung einer korrekt gewählten Dosis eines Immunsuppressivums beträgt die Verabreichungsdauer 6–24 Monate. Anschließend wird die Dosis schrittweise reduziert und über die nächsten 6–12 Monate abgesetzt. Einige Patienten benötigen jedoch eine längere Verabreichung des Arzneimittels, wenn die Aktivität des Entzündungsprozesses überwacht wird.

Antimetabolische Mittel

Azathioprin

• Indikationen: Morbus Behçet:
• Dosierung: 1–3 mg pro 1 kg Körpergewicht (50 mg Tabletten) morgens oder die Dosierung wird individuell gewählt;
• Nebenwirkungen: Unterdrückung des Knochenwachstums, gastrointestinale und hepatotoxische Komplikationen;
• Kontrolle: großes Blutbild alle 4-6 Monate und Leberfunktionstests alle 12 Tage.

Methotrexat

• Indikationen: eine Gruppe chronischer Uveitis nichtinfektiöser Ätiologie, die gegen eine Steroidtherapie resistent ist;
• Dosis: 7,5–25 mg einmal wöchentlich;
• Nebenwirkungen: Unterdrückung des Knochenwachstums, hepatotoxische Manifestationen, Lungenentzündung. Bei Einnahme des Arzneimittels in kleinen Dosen sind sie selten, Magen-Darm-Störungen werden häufiger beobachtet;
• Kontrolle: großes Blutbild und Leberfunktionstests alle 1-2 Monate.

Mycophenolatmofetil

• Indikationen: Nicht vollständig erforscht. Zur Verwendung als alternatives Heilmittel empfohlen.
• Dosierung: 1 g 2-mal täglich;
• Nebenwirkungen: Magen-Darm-Störungen und Unterdrückung des Knochenwachstums;
• Kontrolle: allgemeine Blutuntersuchung zunächst wöchentlich über 4 Wochen, danach seltener.

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T-Zell-Inhibitoren

Cyclosporin

• Indikationen: Morbus Behçet, periphere Uveitis, Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom, Birdshoi-Chorioretinitis, sympathische Ophthalmie, Netzhautvaskulitis;
• Dosis: 2–5 mg pro 1 kg Körpergewicht einmal alle 2 Dosen;
• Nebenwirkungen: Hypertonie, Hirsutismus, Hyperplasie der Zahnfleischschleimhaut, nephro- und hepatotoxische Störungen;
• Kontrolle: Blutdruckmessung, großes Blutbild und Bestimmung der Leber- und Nierenfunktion.

Tacrolimus (FK 506)

• Indikationen: nicht vollständig untersucht. Wird als Alternative zu Cyclosporinen verwendet, wenn bei ihrer Anwendung kein positiver Effekt eintritt oder schwere Nebenwirkungen auftreten.
• Dosis: 0,05–0,15 mg pro 1 kg Körpergewicht einmal täglich;
• Nebenwirkungen: nephrotoxische und gastrointestinale Störungen, Hyperglykämie, neurologische Störungen;
• Kontrolle: Kontrolle des Blutdrucks, der Nierenfunktion, Bestimmung des Blutzuckers wöchentlich, danach seltener.

Vorbeugung von Uveitis

Die Vorbeugung einer Uveitis ist ein komplexes Problem, das mit der Beseitigung der Auswirkungen ungünstiger Umweltfaktoren sowie der Stärkung der Abwehrmechanismen verbunden ist. Da eine intrauterine und frühe Infektion von Kindern sowie eine chronische Kontamination des Menschen mit verschiedenen viralen und bakteriellen Krankheitserregern aufgrund ihrer weiten Verbreitung in der Natur möglich sind, sollten die wichtigsten Maßnahmen zur Vorbeugung einer Uveitis Folgendes umfassen:

1. Prävention neuer Erkrankungen und Exazerbationen chronischer Infektionen (Toxoplasmose, Tuberkulose, Herpes, Cytomegalovirus, Röteln, Grippe usw.) bei Schwangeren, insbesondere bei familiären und anderen Infektionsherden;
2. Beseitigung der Auswirkungen ungünstiger Umweltfaktoren (Unterkühlung, Überhitzung, Berufsgefahren, Stress, Alkohol, Augenverletzungen), insbesondere bei Menschen, die an häufigen Erkältungen, chronischen Infektionen, verschiedenen Erscheinungsformen von Allergien, syndromischen Erkrankungen, Meningoenzephalitis leiden;
3. Verhinderung der Übertragung von Infektionen auf anfällige Personen unter Berücksichtigung der Infektionsquellen und -wege im Verhältnis zur Art des Infektionserregers, insbesondere während der epidemischen Ausbreitung viraler und bakterieller Infektionen in Kindergruppen und medizinischen Einrichtungen.