Delirium - Ursachen und Pathogenese

Ursachen von Delir

Die Bestimmung der Delirursache basiert auf der klinischen Interpretation der erhobenen Daten. Zu den wichtigsten auszuschließenden Erkrankungen zählen Infektionen, Stoffwechsel- und Hormonstörungen, Traumata, ernährungsbedingte oder exogene Einflüsse, Neoplasien sowie Drogen- und Substanzmissbrauch. Das DSM-IV identifiziert folgende Kategorien von Delirursachen: Allgemeinerkrankungen, Intoxikation oder Entzug sowie Delir multipler Ätiologien, die unter dem Einfluss mehrerer Ursachen entstehen. Meistens beruht die Entstehung eines Delirs auf einer Kombination mehrerer auslösender Faktoren. Nicht alle Delirursachen sind reversibel oder werden bekannt.

Delirium aufgrund einer Intoxikation oder eines Entzugs psychoaktiver Substanzen

Ein Intoxikationsdelirium wird diagnostiziert, wenn es durch die Einnahme eines Medikaments oder einer anderen chemischen Substanz entsteht. Ziel der Behandlung ist die Entfernung der Substanz aus dem Körper. Die Ursache des Deliriums kann durch Anamnese, körperliche Untersuchung oder Laboruntersuchungen, wie z. B. ein toxikologisches Screening, identifiziert werden. Kenntnisse über die häufigsten Intoxikationssyndrome können wichtig sein, da dies gezieltere Laboruntersuchungen ermöglicht, insbesondere die Einbeziehung zusätzlicher Substanzen in das Screening-Programm. Beratung erhalten Sie bei einer örtlichen Giftnotrufzentrale, die über eine Datenbank mit den Reaktionen auf die gängigsten Medikamente, Chemikalien und Pflanzen verfügt. Sobald die mutmaßliche Ursache des Deliriums identifiziert ist, kann eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden. Es gibt entwickelte Methoden zur Behandlung von Überdosierungen von Substanzen wie Paracetamol, Aspirin, organischen Lösungsmitteln, Ethylenglykol, Opioiden, Benzodiazepinen, Barbituraten und Anticholinergika. Der Arzt sollte zudem mit den häufigsten Substanzen vertraut sein, die missbraucht werden und ein Delirium auslösen können. Dazu gehören Kokain, Phencyclidin, Heroin, Alkohol, Lachgas, Speed, Marihuana und Ecstasy. Opioid-induziertes Delirium kann mit Naloxon, einem Opioid-Rezeptor-Antagonisten, behandelt werden. Die Wirkung des Medikaments ist oft vorübergehend und kann Entzugserscheinungen verursachen. Während eines Deliriums oder einer Intoxikation besteht bei Opioid-Abhängigen ein erhöhtes Risiko, sich durch gemeinsam genutzte Nadeln oder Geschlechtsverkehr mit HIV zu infizieren.

Auch eine Benzodiazepinvergiftung kann ein Delir auslösen. Neben unterstützenden Maßnahmen kann die Behandlung den Benzodiazepin-Rezeptorantagonisten Flumenesil umfassen. Bei der Behandlung einer Benzodiazepin-, Alkohol- oder Opioidüberdosis ist es wichtig, die Entwicklung von Entzugserscheinungen zu vermeiden, die selbst ein Delir auslösen können. Die Behandlung sollte eine kontrollierte Entgiftung beinhalten, um eine Verschlechterung des Delirs oder sogar den Tod zu verhindern, die mit der Entwicklung von Entzugserscheinungen einhergehen können.

Beim Alkohol- und Benzodiazepinentzug wird das Medikament, das das Delir verursacht hat, durch ein Benzodiazepin ersetzt und die Dosis schrittweise reduziert. Die Benzodiazepindosis sollte auf ein Niveau gebracht werden, das eine Hyperaktivität des autonomen Nervensystems verhindert. Zusätzlich sollten dem Patienten beim Alkoholentzug Thiamin, Folsäure und Multivitamine verschrieben werden. Die Benzodiazepinentgiftung erfolgt oft langsamer als die Alkoholentgiftung. Das Opioid-Entzugssyndrom manifestiert sich mit grippeähnlichen Symptomen und kann von Delir begleitet sein. In diesem Fall wird auf ein schrittweises Absetzen des Opioids oder dessen Ersatz durch ein lang wirkendes Opioid wie Methadon zurückgegriffen. Die Behandlung der Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen umfasst auch nicht-medikamentöse Maßnahmen. Ein Beispiel ist das 12-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker und Narcotics Anonymous.

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Pathogenese des Delirs

Obwohl Delirium erstmals vor mindestens 2.500 Jahren in der medizinischen Literatur beschrieben wurde, ist die Pathogenese dieses Syndroms noch immer unklar, auch wenn es mehrere Theorien zu seinem Ursprung gibt.

Neurochemische Veränderungen

Da das cholinerge System an Aufmerksamkeit, Wachheit, Gedächtnis und REM-Schlaf beteiligt ist, kann eine verminderte Aktivität ein Faktor in der Pathogenese von Delir sein. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Anticholinergika Gedächtnis und Konzentration schwächen und Delir auslösen können. Ihre Serumspiegel steigen während des Delirs an und sinken während seiner Auflösung. Die Gabe von Atropin an Labortiere führt zu Verhaltens- und EEG-Veränderungen, was auf eine wichtige Rolle des cholinergen Systems bei der Entstehung von Delir hindeutet. Kognitive Beeinträchtigungen durch Anticholinergika können durch Acetylcholinesterasehemmer – Physostigmin, Donepezil oder ENA-713 – gelindert werden.

Das dopaminerge System spielt möglicherweise auch bei der Pathogenese des Delirs eine Rolle. Neuroleptika blockieren die Aktivität des dopaminergen Systems und reduzieren die Delirsymptome. Medikamente, die die dopaminerge Aktivität verstärken, wie Levodopa, Bupropion und Amantadin, können als Nebenwirkung ein Delir auslösen. Hypoxie, die ebenfalls ein Delir auslösen kann, erhöht den extrazellulären Dopaminspiegel.

Im Liquor cerebrospinalis waren die Konzentrationen der Somatostatin-ähnlichen Reaktivität und des Beta-Endorphins bei Patienten mit Delir niedriger als bei gesunden Personen gleichen Alters. Dieser Rückgang der Proteinkonzentration hielt auch im darauffolgenden Jahr an. Da diese Patienten jedoch an einer Demenz litten, könnte dieser Faktor die Ursache für den Rückgang der Beta-Endorphin- und Somatostatinwerte im Liquor cerebrospinalis sein.

Neuronale Schäden

Veränderungen im oxidativen Stoffwechsel können zu neuronalen Schäden führen. Einem Bericht zufolge bildeten sich mit Delir assoziierte EEG-Veränderungen bei Patienten mit Hypoxie während Sauerstoffbehandlung, bei Patienten mit Hypoglykämie nach Glukosegabe und bei Patienten mit Anämie nach Bluttransfusion zurück. Nachfolgende Studien untersuchten oxidative Stoffwechselprozesse im Delir nicht direkt. Hypoxie und Hypoxämie reduzieren die Synthese und Freisetzung von Acetylcholin, was den Zusammenhang zwischen Veränderungen im oxidativen Stoffwechsel und Delir erklären könnte.

Veränderungen der Glutamatübertragung im Gehirn können zur Apoptose und zu neuronalen Schäden führen. Eine übermäßige Aktivierung von NMDA-Rezeptoren führt zum Zelltod, und Phencyclidin kann durch Blockierung dieser Rezeptoren Delirium auslösen. Ketamin, das ebenfalls NMDA-Rezeptoren blockiert, beeinflusst den Bewusstseinsgrad. Zukünftig könnten Glutamat-NMDA-Rezeptoragonisten zur Behandlung von Delirium eingesetzt werden.

Eine Schädigung der Blut-Hirn-Schranke kann ebenfalls zu neuronalen Schäden und Delir führen. Die intraventrikuläre Gabe von Interleukin-1 an Versuchstiere führte zur Entwicklung klinischer und EEG-Manifestationen eines Delirs. Delir tritt häufig bei Patienten auf, die sich einer Chemotherapie mit Interleukin-2, lymphokinaktivierten Killerzellen oder Alpha-Interferon unterziehen. Der Mechanismus der Delirentwicklung ist vermutlich mit einer Schädigung des Kapillarendothels und der Blut-Hirn-Schranke verbunden.

Die Untersuchung der Mechanismen der Deliriumentwicklung bei hepatischer Enzephalopathie kann zur Aufklärung der Pathogenese dieser Erkrankung beitragen. Zu den Mechanismen gehören die Ansammlung von nicht metabolisiertem Ammoniak, die Produktion falscher Neurotransmitter, die Aktivierung von GABA-Rezeptoren, Veränderungen des zerebralen Stoffwechsels und der Na+/K+/ATPase-Aktivität. Manganablagerungen in den Basalganglien, Zinkmangel und Veränderungen der Aktivität von Harnstoffzyklusenzymen können ebenfalls eine Rolle spielen. Der wirksamste Ansatz zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie ist die Steigerung des Ammoniakstoffwechsels oder die Verringerung seiner Produktion.

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