Demenz mit Lewy-Körperchen.

Lewy-Körper-Demenz ist ein chronischer Verlust kognitiver Funktionen, der durch das Auftreten intrazellulärer Einschlüsse, sogenannter Lewy-Körper, im Zytoplasma kortikaler Neuronen gekennzeichnet ist. Die Krankheit ist durch fortschreitende Beeinträchtigungen von Gedächtnis, Sprache, Praxis und Denken gekennzeichnet.

Zu den typischen klinischen Merkmalen der Lewy-Körper-Demenz zählen Schwankungen des Geisteszustands, vorübergehende Verwirrtheitszustände, Halluzinationen (meist visueller Natur) und eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika. Lewy-Körper-Demenz tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf. Die Krankheit kann schneller fortschreiten als bei der Alzheimer-Krankheit.

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Epidemiologie

Die Lewy-Body-Demenz ist die dritthäufigste Demenzform. Der Krankheitsbeginn liegt meist nach dem 60. Lebensjahr.

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Pathogenese

Pathologisch ist die Lewy-Körper-Demenz durch das Vorhandensein von für die Parkinson-Krankheit (PD) charakteristischen Veränderungen in Kombination mit oder ohne Alzheimer-ähnliche Veränderungen gekennzeichnet. Bei der Lewy-Körper-Demenz werden Lewy-Körper in kortikalen Neuronen in Kombination mit senilen Plaques oder ohne Alzheimer-ähnliche Veränderungen nachgewiesen. Der Begriff „Lewy-Körper-Demenz“ wurde 1995 von der Internationalen Arbeitskonferenz zu diesem Thema vorgeschlagen. Zuvor wurde die Krankheit als diffuse Lewy-Körper-Krankheit, senile Lewy-Körper-Demenz und eine Variante der Alzheimer-Krankheit mit Lewy-Körpern bezeichnet.

Kortikale Lewy-Körper, das wichtigste pathologische Merkmal der Demenz mit Lewy-Körpern, finden sich bei 15–25 % der Demenzpatienten. Pathologische Studien zeigen, dass bei Patienten mit Demenz mit Lewy-Körpern häufig fälschlicherweise Alzheimer diagnostiziert wird.

Die diffuse Lewy-Body-Krankheit (DLBD) ist durch Demenz, psychotische Störungen und extrapyramidale (Parkinson-)Symptome gekennzeichnet. Die Kombination aus Demenz, die durch Schwankungen (manchmal stark) im Schweregrad gekennzeichnet ist, psychotischen Störungen mit vorübergehenden visuellen Halluzinationen (mehr als 90 % der Patienten), die nicht durch Antiparkinson-Medikamente ausgelöst werden, und Parkinsonismus, dessen Manifestationen nicht den diagnostischen Kriterien der Parkinson-Krankheit entsprechen, sollte als Grundlage für den Verdacht auf DLBD dienen. DLBD ist häufiger als diagnostiziert.

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Symptome Demenz mit Lewy-Körperchen.

Die anfänglichen kognitiven Beeinträchtigungen ähneln denen anderer Demenzformen. Die extrapyramidalen Symptome unterscheiden sich jedoch von denen der Parkinson-Krankheit: Bei der Demenz mit Lewy-Körpern tritt im Frühstadium der Erkrankung kein Tremor auf, es treten zunächst axiale Rigidität und Gangstörungen auf, und das neurologische Defizit ist tendenziell symmetrisch.

Kognitive Fluktuation ist ein relativ spezifisches Symptom der Lewy-Body-Demenz.

Phasen der Wachsamkeit, des verständlichen Verhaltens und der Orientierung des Patienten können sich mit Phasen der Verwirrtheit und der Unempfindlichkeit auf Fragen abwechseln, die meist Tage oder Wochen andauern, dann aber wieder der Kontaktfähigkeit weichen.

Das Gedächtnis ist beeinträchtigt, die Defizite werden jedoch stärker durch Veränderungen des Wachheitsgrades und Aufmerksamkeitsdefizite verursacht als durch die eigentliche Beeinträchtigung mnestischer Prozesse. Erinnerungen an kürzliche Ereignisse sind daher weniger beeinträchtigt als das sequentielle Zahlengedächtnis (die Fähigkeit, 7 Zahlen vorwärts und 5 rückwärts zu wiederholen). Übermäßige Schläfrigkeit ist häufig. Visuell-räumliche und visuell-konstruktive Fähigkeiten (Konstruktionstests, Zeichnen einer Uhr, Abschreiben von Figuren) sind stärker beeinträchtigt als andere kognitive Funktionen. Daher kann es schwierig sein, eine Demenz mit Lewy-Körpern von einem Delir zu unterscheiden, und alle Patienten mit den oben genannten Symptomen sollten auf Delir untersucht werden.

Visuelle Halluzinationen sind im Gegensatz zu den gutartigen Halluzinationen der Parkinson-Krankheit weit verbreitet und häufig. Akustische, olfaktorische und taktile Halluzinationen sind seltener.

Bei 50-65 % der Patienten treten komplexe, bizarre Wahnvorstellungen auf, die sich von der Alzheimer-Krankheit unterscheiden, bei der einfache Verfolgungswahn häufiger vorkommen. Vegetative Störungen entwickeln sich meist mit dem Auftreten unerklärlicher Synkopenzustände. Vegetative Störungen können gleichzeitig mit dem Auftreten kognitiver Defizite oder nach deren Auftreten auftreten. Typisch ist eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Antipsychotika.

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Diagnose Demenz mit Lewy-Körperchen.

Die Diagnose wird klinisch gestellt, aber die Sensitivität und Spezifität der Diagnose sind gering. Die Diagnose wird bei 2-3 Anzeichen – Aufmerksamkeitsschwankungen, visuelle Halluzinationen und Parkinsonismus – als wahrscheinlich angesehen (in Betracht gezogen) und als möglich, wenn nur eines davon festgestellt wird. Hinweise zur Bestätigung der Diagnose sind wiederholte Stürze, Synkopen und eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Antipsychotika. Die Überschneidung von Symptomen einer Demenz mit Lewy-Körpern und der Parkinson-Krankheit kann die Diagnose erschweren. Wenn das der Parkinson-Krankheit innewohnende motorische Defizit den kognitiven Beeinträchtigungen vorausgeht und auffälliger ist, wird normalerweise die Diagnose Parkinson gestellt. Wenn frühe kognitive Beeinträchtigungen und Verhaltensänderungen überwiegen, wird die Diagnose Demenz mit Lewy-Körpern gestellt.

CT und MRT sind unauffällig, können aber zunächst hilfreich sein, um andere Demenzursachen zu identifizieren. Fluor-18-markierte Desoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie und Einzelphotonen-Emissions-CT (SPECT) mit ¹²³ I-FP-CIT (Nw-Fluorpropyl-2b-carbomethoxy-3b-[4-iodophenyl]tropan), einem Fluoralkylderivat von Kokain, können hilfreich sein, um eine Demenz mit Lewy-Körpern zu identifizieren, werden aber nicht routinemäßig eingesetzt. Die endgültige Diagnose erfordert eine Autopsie des Gehirns.

Klinische Kriterien für die Diagnose der diffusen Lewy-Body-Krankheit (DLBD):

• Obligatorisches Zeichen: fortschreitender Rückgang der kognitiven Funktionen in Form einer frontal-subkortikalen Demenz
• Zusätzlich sind mindestens 2 der folgenden 3 Merkmale für eine wahrscheinliche Diagnose einer diffusen Lewy-Body-Krankheit und 1 Merkmal für eine mögliche Diagnose einer diffusen Lewy-Body-Krankheit erforderlich:
  • Schwankungen im Schweregrad der kognitiven Beeinträchtigung
  • vorübergehende visuelle Halluzinationen
  • motorische Symptome des Parkinsonismus (nicht im Zusammenhang mit der Einnahme von Neuroleptika

Zu den weiteren Diagnosekriterien für die diffuse Lewy-Body-Krankheit zählen: erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika, wiederholte Stürze, Synkopenzustände und Halluzinationen anderer Art.

Eine sichere Diagnose der diffusen Lewy-Body-Krankheit ist nur durch eine pathomorphologische Untersuchung möglich.

Die Diagnose einer diffusen Lewy-Body-Krankheit gilt als unwahrscheinlich, wenn Symptome eines früheren Schlaganfalls vorliegen, Veränderungen in der Bildgebung des Gehirns auftreten oder andere Gehirn- oder körperliche Erkrankungen festgestellt werden, die das beobachtete Krankheitsbild erklären können.

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Differenzialdiagnose

Merkmale, die die Lewy-Körper-Demenz von der Alzheimer-Krankheit und der Parkinson-Krankheit unterscheiden:

APOE-64 ist ein Risikofaktor für Lewy-Körper-Demenz. Hinsichtlich der Prävalenz des APOE-64-Genotyps nimmt die Lewy-Körper-Demenz jedoch eine Zwischenstellung zwischen Parkinson und Alzheimer ein. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Lewy-Körper-Demenz eine Kombination aus Alzheimer und Parkinson darstellt.

Bei Patienten mit Demenz mit Lewy-Körpern (ohne begleitende pathomorphologische Veränderungen der Alzheimer-Krankheit) ist das Erkrankungsalter niedriger, und die Krankheit beginnt häufiger mit Parkinsonismus als bei Alzheimer-Demenz, zu dem sich später Demenz hinzufügt. Patienten mit Demenz mit Lewy-Körpern schneiden bei Praxistests schlechter ab, kommen aber bei Tests zur Wiedergabe von auswendig gelerntem Material besser zurecht und weisen auch stärkere Schwankungen im Wachheitsgrad auf als Patienten mit Alzheimer-Krankheit. Visuelle Halluzinationen werden bei Demenz mit Lewy-Körpern häufiger beobachtet als bei Alzheimer-Krankheit, obwohl die Sensitivität dieses Symptoms in der Differentialdiagnose von Demenz mit Lewy-Körpern und Alzheimer-Krankheit recht gering ist. Bei Demenz mit Lewy-Körpern werden niedrigere Konzentrationen von Homovanillinsäure in der Zerebrospinalflüssigkeit gefunden als bei Alzheimer-Krankheit, was wahrscheinlich Veränderungen im Dopaminstoffwechsel bei Demenz mit Lewy-Körpern widerspiegelt. Bei der Demenz mit Lewy-Körpern kommt es, wie auch bei der Parkinson-Krankheit, zu einer deutlichen Verringerung der Anzahl Dopamin produzierender Neuronen in der Substantia nigra.

Der Schweregrad der Demenz bei Alzheimer-Krankheit und Lewy-Körper-Demenz korreliert mit der Anzahl der Lewy-Körper, einer verminderten Cholinacetyltransferase-Aktivität sowie der Anzahl neurofibrillärer Bündel und neuritischer Plaques. Im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit besteht bei Lewy-Körper-Demenz jedoch kein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Demenz und der Anzahl neurofibrillärer Bündel im Neokortex oder dem Grad der Antisynaptophysin-Aktivität, die die synaptische Dichte widerspiegelt. Bei Lewy-Körper-Demenz ist Ruhetremor seltener, die Asymmetrie der Parkinson-Symptome ist weniger ausgeprägt, es wird jedoch eine stärkere Rigidität beobachtet als bei der Parkinson-Krankheit.

Behandlung Demenz mit Lewy-Körperchen.

Demenz mit Lewy-Körpern ist eine fortschreitende Erkrankung mit schlechter Prognose. Die Behandlung ist in der Regel unterstützend. Rivastigmin 1,5 mg oral nach Indikation, bei Bedarf auf bis zu 6 mg erhöht, kann kognitive Beeinträchtigungen verbessern. Andere Cholinesterasehemmer können ebenfalls hilfreich sein. Etwa die Hälfte der Patienten spricht auf Antiparkinson-Medikamente gegen extrapyramidale Symptome an, die psychiatrischen Manifestationen der Erkrankung verschlechtern sich jedoch. Falls Antiparkinson-Medikamente erforderlich sind, wird Levadopa bevorzugt.

Herkömmliche Antipsychotika führen selbst in sehr niedrigen Dosen zu einer starken Verschlechterung der extrapyramidalen Symptome und es ist besser, auf sie zu verzichten.

Behandlung von Parkinson

Antiparkinson-Medikamente bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz verursachen häufig psychotische Störungen. Wenn Parkinsonismus das Leben des Patienten beeinträchtigt, können Levodopa-Medikamente zur Korrektur eingesetzt werden, sind aber im Durchschnitt weniger wirksam als bei Parkinson. Insgesamt sind die bisher veröffentlichten Daten zur Wirksamkeit von Antiparkinson-Medikamenten bei Lewy-Körper-Demenz unzureichend. Baclofen wurde ebenfalls zur Verringerung der Rigidität vorgeschlagen.

Behandlung psychotischer Störungen

Die Pharmakotherapie von Halluzinationen und Wahnvorstellungen bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz wird durch deren erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika erschwert. Bei Lewy-Körper-Demenz wird die Behandlung mit einem typischen Neuroleptikum mit einer niedrigeren Dosis begonnen und dann langsamer gesteigert als bei anderen Erkrankungen. Clozapin kann zur Behandlung psychotischer Störungen eingesetzt werden, jedoch sind bei der Einnahme dieses Arzneimittels regelmäßige Kontrollen klinischer Blutwerte erforderlich. Risperidon war in einer offenen Studie nützlich, in einer anderen jedoch wirkungslos. In einer Studie reduzierte Olanzapin den Schweregrad psychotischer Störungen bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz, verursachte jedoch häufig Verwirrung und Schläfrigkeit sowie eine Zunahme der Parkinson-Symptome. Daten zur Anwendung anderer atypischer Neuroleptika, insbesondere Quetiapin, sowie Remoxiprid, Zotepin, Mianserin und Ondansetron bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz liegen in der Literatur noch nicht vor.

Behandlung von Depressionen

Etwa die Hälfte der Patienten mit Lewy-Body-Demenz entwickelt eine Depression. Sie tritt bei Lewy-Body-Demenz etwa fünfmal häufiger auf als bei Alzheimer, jedoch mit der gleichen Häufigkeit wie bei Parkinson. Depressionen verschlimmern den Zustand des Patienten erheblich, erhöhen die Sterblichkeit und die Zahl der Arztbesuche, sind aber im Gegensatz zu vielen anderen Manifestationen der Lewy-Body-Demenz behandelbar. Die Behandlung von Depressionen bei Demenzpatienten kann zudem die kognitiven Funktionen verbessern und Apathie reduzieren.

Pharmakotherapie

Die Wahl eines Antidepressivums basiert in erster Linie auf dem Nebenwirkungsprofil, da es keine Hinweise auf eine Überlegenheit der Wirksamkeit eines Medikaments bei Patienten mit Lewy-Body-Demenz und Depression gibt. Bei der Wahl eines Antidepressivums ist es wichtig, dessen Fähigkeit zu berücksichtigen, anticholinerge Wirkungen zu haben, mit anderen Medikamenten zu interagieren, Schläfrigkeit und autonome Störungen zu verursachen.

Elektrokrampftherapie

Es liegen keine klinischen Studien zur Wirksamkeit der Elektrokrampftherapie (EKT) bei der Behandlung von Depressionen bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz vor. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass EKT die Manifestationen von Depressionen und die Schwere der motorischen Beeinträchtigung bei Patienten mit Parkinson-Krankheit reduzieren kann. EKT wird als eine der Behandlungsmethoden für Depressionen bei Demenzpatienten und in den von der American Psychiatric Association entwickelten Praxisleitlinien zur Behandlung von Demenz erwähnt. Somit kann EKT zur Behandlung von Depressionen bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz eingesetzt werden. Elektrodenplatzierung, Stimulationsparameter und Häufigkeit der Eingriffe sollten so gewählt werden, dass mögliche negative Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen minimiert werden.

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Cholinerge Wirkstoffe bei Demenz mit Lewy-Körpern

Der Cholinacetyltransferase-Spiegel im Neokortex von Patienten mit Lewy-Körper-Demenz ist niedriger als bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit. Es ist nicht überraschend, dass Cholinesterasehemmer bei Lewy-Körper-Demenz im Durchschnitt wirksamer sind als bei Alzheimer-Krankheit. In den letzten Jahren wurden mehrere doppelblinde, placebokontrollierte klinische Studien mit Cholinesterasehemmern (Rivastigmin, Donepezil) durchgeführt, die ihre Fähigkeit zur Verbesserung der Aufmerksamkeit und anderer kognitiver Funktionen sowie zur Verringerung der Schwere von Verhaltens- und psychotischen Störungen, insbesondere bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz, bewiesen haben.

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Vielversprechende Richtungen für die Arzneimittelforschung bei Lewy-Body-Demenz

Da kognitive Defizite bei Lewy-Körper-Demenz offenbar nicht nur mit Lewy-Körpern assoziiert sind, sollten therapeutische Interventionen auch auf andere pathologische Prozesse abzielen, insbesondere auf solche, die zur Bildung von Amyloid-Plaques oder neurofibrillären Bündeln führen. Mit der Entstehung einheitlicher Kriterien für Lewy-Körper-Demenz wird es möglich, klinische Studien mit Medikamenten durchzuführen, die zur Behandlung von Alzheimer und Parkinson entwickelt wurden und potenziell den Verlauf der Lewy-Körper-Demenz beeinflussen können. Die Entwicklung von Medikamenten zur Korrektur neurochemischer Ungleichgewichte, Antioxidantien, neuroprotektiven Medikamenten, Medikamenten, die die Amyloidproduktion, die Tau-Protein-Phosphorylierung, die Bildung neurofibrillärer Bündel, die Synthese von APOE-e4-Genprodukten, entzündungshemmende Medikamente und Glutamatrezeptoragonisten hemmen, ist vielversprechend.