Dengue-Fieber

Denguefieber ist eine akute zoonotische Arbovirus-Infektionskrankheit mit einem übertragbaren Mechanismus der Erregerübertragung, die in tropischen und subtropischen Ländern häufig vorkommt.

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Epidemiologie

Die Quelle des Infektionserregers sind kranke Menschen und Affen, bei denen die Krankheit latent vorhanden sein kann.

In Endemiegebieten gibt es natürliche Krankheitsherde, in denen das Virus zwischen Affen, Lemuren, Eichhörnchen, Fledermäusen und möglicherweise anderen Säugetieren zirkuliert. Überträger sind Mücken der Gattung Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), wobei möglicherweise auch Mücken der Gattungen Anopheles und Cilex eine gewisse Rolle spielen.

Mücken der Gattung Aedes werden je nach Temperaturbedingungen nach 8–12 Tagen nach dem Blutsaugen infektiös. Ihre Infektionsfähigkeit bleibt lebenslang, d. h. 1–3 Monate, bestehen. Bei Lufttemperaturen unter 22 °C vermehrt sich das Virus jedoch nicht im Körper der Mücke. Daher ist das Verbreitungsgebiet von Dengue-Fieber kleiner als das der Mückenüberträger und beschränkt sich auf den 42. nördlichen und 40. südlichen Längengrad.

Die Infektion des Menschen in Endemiegebieten hat unabhängig von den natürlichen Bedingungen zur Bildung anhaltender anthropurgischer Infektionsherde geführt. In diesen Herden ist die Quelle des Erregers eine kranke Person, die fast einen Tag vor Ausbruch der Krankheit ansteckend wird und in den ersten 3-5 Tagen der Krankheit ansteckend bleibt.

Der Hauptüberträger des Erregers in der menschlichen Bevölkerung ist die Mücke A. aeguti, die in menschlichen Behausungen lebt. Die weibliche Mücke sticht tagsüber. Die Mücke ist bei einer Temperatur von 25–28 °C am aktivsten; bei dieser Temperatur erreicht ihre Anzahl ein Maximum, und die Infektiosität nach dem Blutsaugen ist minimal. Menschen sind sehr anfällig für Denguefieber. Eine Infektion erfolgt bereits durch einen einzigen Mückenstich. Jeder der vier Virustypen kann beim Menschen die klassische Form des Denguefiebers und das hämorrhagische Denguefieber auslösen. Die Immunität nach der Erkrankung ist kurzfristig, hält mehrere Jahre an und ist typspezifisch, sodass eine Person nach der Erkrankung weiterhin anfällig für andere Serotypen des Virus bleibt. Große Epidemien sind immer mit der Einschleppung eines Virustyps verbunden, der für eine bestimmte Region oder für Regionen (Länder) ohne endemische Inzidenz nicht charakteristisch ist. Klassisches Denguefieber und hämorrhagisches Denguefieber unterscheiden sich erheblich. Klassisches Denguefieber tritt unter der einheimischen Bevölkerung auf, vor allem bei Kindern und Besuchern jeden Alters, und hämorrhagisches Denguefieber betrifft vor allem Kinder. Die höchste Inzidenz tritt in zwei Altersgruppen auf: bei Kindern unter einem Jahr, die über eine passive Immunität gegen einen anderen Virustyp verfügen, und bei dreijährigen Kindern, die klassisches Denguefieber hatten. In der ersten Gruppe bildet sich eine Immunantwort entsprechend dem primären Typ, in der zweiten entsprechend dem sekundären Typ. Schweres hämorrhagisches Denguefieber – das Dengue-Schock-Syndrom – entwickelt sich am häufigsten bei einer Infektion mit dem zweiten Virustyp, wenn Kinder bereits an Denguefieber erkrankt sind, das durch Viren des Typs I, III oder IV verursacht wurde. Während der Epidemie in Kuba im Jahr 1981 wurde beispielsweise festgestellt, dass bei über 98 % der Patienten ein schwerer Krankheitsverlauf und das Dengue-Schock-Syndrom mit einer Infektion mit dem Virus des Typs II in Verbindung standen, obwohl Antikörper gegen das Virus des Typs I vorhanden waren.

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Ursachen Dengue-Fieber

Denguefieber wird durch ein Arbovirus der Gattung Flaviviren, Familie Feaviviridae, verursacht. Das Genom besteht aus einzelsträngiger RNA. Die Virionengröße beträgt 40–45 nm. Das Virus besitzt eine zusätzliche Superkapsidmembran, die mit antigenen und hämagglutinierenden Eigenschaften assoziiert ist. Es ist durchschnittlich umweltstabil und bleibt bei niedrigen Temperaturen (-70 °C) und in getrocknetem Zustand gut erhalten. Es ist formalin- und etherempfindlich und wird bei Behandlung mit proteolytischen Enzymen sowie beim Erhitzen auf 60 °C inaktiviert. Es sind vier antigene Serotypen des Denguevirus bekannt: DEN I, DEN II, DEN III und DEN IV. Das Denguevirus wird durch Mückenstiche auf den Menschen übertragen und gehört daher zur ökologischen Gruppe der Arboviren. Eine ausgeprägte Abhängigkeit des klinischen Bildes vom Serotyp des Virus wurde nicht nachgewiesen. Das Virus weist eine schwache zytopathische Aktivität auf. Seine Replikation erfolgt im Zytoplasma befallener Zellen. Bei Affen verursacht es eine asymptomatische Infektion mit der Ausbildung einer starken Immunität. Das Virus ist pathogen für neugeborene weiße Mäuse, wenn es im Gehirn oder intraperitoneal infiziert wird. Das Virus vermehrt sich in Gewebekulturen von Affennieren, Hamstern, Affenhoden sowie auf HeLa- und KB-Zelllinien und menschlicher Haut.

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Pathogenese

Die Infektion erfolgt durch den Stich einer infizierten Mücke. Die primäre Replikation des Virus erfolgt in regionalen Lymphknoten und vaskulären Endothelzellen. Am Ende der Inkubationszeit entwickelt sich eine Virämie, begleitet von Fieber und Intoxikation. Infolge der Virämie sind verschiedene Organe und Gewebe betroffen. Mit Organschäden geht eine wiederholte Fieberwelle einher. Die Genesung ist mit der Akkumulation von Komplement-bindenden und virusneutralisierenden Antikörpern im Blut verbunden, die mehrere Jahre persistieren.

Ein ähnliches Pathogenesemuster ist charakteristisch für das klassische Dengue-Fieber, das sich ohne vorherige aktive oder passive Immunität entwickelt.

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Symptome Dengue-Fieber

Symptome des Denguefiebers können fehlen oder als undifferenziertes Fieber, Denguefieber oder hämorrhagisches Denguefieber auftreten.

In klinisch ausgeprägten Fällen beträgt die Inkubationszeit des Denguefiebers 3 bis 15 Tage, häufiger 5-8 Tage. Man unterscheidet zwischen klassischem, atypischem hämorrhagischem Denguefieber (ohne Dengue-Schock-Syndrom und begleitet davon).

Das klassische Denguefieber beginnt mit einer kurzen Prodromalphase. Dabei treten Unwohlsein, Konjunktivitis und Rhinitis auf. Häufiger fehlt jedoch die Prodromalphase. Die Symptome des Denguefiebers beginnen mit Schüttelfrost, einem schnellen Temperaturanstieg auf 38–41 °C, der 3–4 Tage anhält (die Anfangsphase der Erkrankung). Die Patienten klagen über starke Kopfschmerzen, Schmerzen in den Augäpfeln, insbesondere bei Bewegung, Muskeln, großen Gelenken, der Wirbelsäule und den unteren Gliedmaßen. Dies erschwert jede Bewegung und macht den Patienten bewegungsunfähig (der Name der Krankheit leitet sich vom englischen „Dandy“ ab – einer medizinischen Trage). In schweren Fällen der Erkrankung sind neben starken Kopfschmerzen auch Erbrechen, Delirium und Bewusstlosigkeit möglich. Der Schlaf ist gestört, der Appetit verschlechtert sich, ein bitterer Geschmack im Mund tritt auf, Schwäche und allgemeines Unwohlsein sind ausgeprägt.

Vom ersten Krankheitstag an verändert sich das Aussehen des Patienten: Das Gesicht ist hell hyperämisch, es kommt zu einer ausgeprägten Injektion der Skleragefäße und einer Hyperämie der Bindehaut. Enantheme treten häufig am weichen Gaumen auf. Die Zunge ist belegt. Die Augen sind aufgrund von Photophobie geschlossen. Es liegt eine vergrößerte Leber vor, Gelbsucht tritt jedoch nicht auf. Eine Vergrößerung der peripheren Lymphknoten ist charakteristisch. Am Ende des dritten oder vierten Tages sinkt die Temperatur kritisch auf den Normalwert. Die Phase der Apyrexie dauert normalerweise 1–3 Tage, danach steigt die Temperatur wieder auf hohe Werte. Bei manchen Patienten bleibt die Phase der Apyrexie auf dem Höhepunkt der Erkrankung aus. Ein charakteristisches Symptom ist das Exanthem. Der Ausschlag tritt normalerweise am fünften oder sechsten Krankheitstag auf, manchmal auch früher, zuerst auf der Brust und den Innenseiten der Schultern und breitet sich dann auf Rumpf und Gliedmaßen aus. Charakteristisch ist ein makulopapulöser Ausschlag, der oft mit Juckreiz einhergeht und eine Schuppung hinterlässt.

Die Gesamtdauer des Fiebers beträgt 5-9 Tage. Im Blutbild finden sich in der Anfangsphase moderate Leukozytose und Neutrophilie. Später treten Leukopenie und Lymphozytose auf. Proteinurie ist möglich.

Bei atypischem Denguefieber treten Fieber, Anorexie, Kopfschmerzen, Myalgie und flüchtiger Hautausschlag auf, eine Polyadenopathie fehlt. Die Krankheitsdauer beträgt höchstens 3 Tage.

Das hämorrhagische Denguefieber weist typische Symptome auf, von denen es vier Hauptsymptome gibt: hohes Fieber, Blutungen, Lebervergrößerung und Kreislaufversagen.

Dengue-hämorrhagisches Fieber beginnt mit einem plötzlichen Anstieg der Körpertemperatur auf 39–40 °C, starkem Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Husten und Rachenentzündung. Im Gegensatz zum klassischen Dengue-Fieber sind Myalgie und Arthralgie selten. In schweren Fällen entwickelt sich rasch Erschöpfung. Charakteristische Merkmale sind eine ausgeprägte Hyperämie und Schwellung des Gesichts, glänzende Augen und Hyperämie aller sichtbaren Membranen. Häufig wird eine scharlachähnliche Rötung des gesamten Körpers beobachtet, vor der ein punktförmiger Ausschlag, hauptsächlich an den Streckseiten der Ellenbogen- und Kniegelenke, auftritt. In den nächsten 3–5 Krankheitstagen tritt ein masernähnlicher makulopapulöser oder scharlachähnlicher Ausschlag am Rumpf, dann an den Gliedmaßen und im Gesicht auf. Es treten Schmerzen im Oberbauch oder im gesamten Bauchraum auf, begleitet von wiederholtem Erbrechen. Die Leber ist schmerzhaft und vergrößert.

Nach 2–7 Tagen sinkt die Körpertemperatur häufig auf normale oder niedrige Werte, die Dengue-Fieber-Symptome können zurückgehen und eine Genesung tritt ein. In schweren Fällen verschlechtert sich der Zustand des Patienten. Das häufigste hämorrhagische Zeichen ist ein positiver Tourniquet-Test (die meisten Patienten entwickeln Blutergüsse an den Injektionsstellen). Petechien, subkutane Blutungen und Blutungen treten auf der Haut auf. Die Anzahl der Thrombozyten nimmt deutlich ab, der Hämatokrit steigt um 20 % oder mehr. Ein hypovolämischer Schock ist typisch.

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Bühnen

Grad			Klinische Symptome
Gld		ICH	Fieber begleitet von unspezifischen Symptomen, die einzige Manifestation einer Blutung ist ein positives Ergebnis des Tourniquet-Tests (Tourniquet-Test)
		II	Symptome von Grad III + spontane Blutungen (intradermal, aus dem Zahnfleisch, gastrointestinal)
	Dengue-Schock-Syndrom	III	Symptome des Stadiums II + Kreislaufversagen, ausgedrückt durch schnellen und schwachen Puls, verminderten Pulsdruck oder Hypotonie, kalte und feuchte Haut und Unruhe
		IV	Symptome des Stadiums III + tiefer Schock, bei dem es unmöglich ist, den Blutdruck zu bestimmen (BP - 0),

In schweren Fällen verschlechtert sich der Zustand des Patienten nach mehreren Tagen hohen Fiebers plötzlich. Während des Temperaturabfalls (zwischen dem 3. und 7. Krankheitstag) treten Anzeichen von Durchblutungsstörungen auf: Die Haut wird kalt, geschwollen, mit Flecken bedeckt, häufig kommt es zu einer Zyanose der Haut um den Mund und einem erhöhten Puls.

Der Puls ist schnell, die Patienten sind unruhig und klagen über Bauchschmerzen. Manche Patienten sind gehemmt, werden dann aber unruhig, woraufhin das kritische Stadium des Schocks eintritt. Der Zustand verschlechtert sich zunehmend. Ein petechialer Ausschlag tritt auf der Stirn und den distalen Extremitäten auf, der arterielle Blutdruck sinkt stark, seine Amplitude nimmt ab, der Puls ist fadenförmig, Tachykardie und Dyspnoe nehmen zu. Die Haut ist kalt, feucht, die Zyanose nimmt zu. Am 5.-6. Tag treten blutiges Erbrechen, Meläna und Krämpfe auf. Die Dauer des Schocks ist kurz. Der Patient kann innerhalb von 12-24 Stunden sterben oder sich nach entsprechenden Anti-Schock-Maßnahmen schnell erholen. Die Genesung vom hämorrhagischen Denguefieber mit oder ohne Schock erfolgt schnell und verläuft komplikationslos. Ein günstiges prognostisches Zeichen ist die Wiederherstellung des Appetits.

Blutuntersuchungen zeigen Thrombozytopenie, erhöhten Hämatokrit, verlängerte Prothrombinzeit (bei einem Drittel der Patienten) und Thromboplastinzeit (bei der Hälfte der Patienten), Hämofibrinogenämie, das Auftreten von Fibrinabbauprodukten im Blut und eine metabolische Azidose. Eine Hämokonzentration (ein Hinweis auf Plasmaverlust) wird fast immer beobachtet, auch bei Patienten ohne Schock. Die Leukozytenzahl variiert von Leukopenie bis hin zu leichter Leukozytose. Häufig wird eine Lymphozytose mit atypischen Lymphozyten nachgewiesen.

Bei manchen Patienten treten Symptome des Denguefiebers auf, beispielsweise eine Schädigung des zentralen Nervensystems, nämlich Krämpfe, Spasmen und anhaltende (mehr als 8 Stunden) Bewusstseinsstörungen.

Denguefieber kann durch Schock, Lungenentzündung, Enzephalitis, Meningitis, Psychose und Polyneuritis kompliziert werden.

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Formen

Es gibt zwei klinische Formen der Erkrankung: die klassische und die hämorrhagische Form (Dengue-Schock-Syndrom).

Das klassische Denguefieber (Synonyme: Dengue, Knochenbrecherfieber) ist gekennzeichnet durch zweiwelliges Fieber, Arthralgie, Myalgie, Exanthem, Polyadenitis, Leukopenie und einen gutartigen Krankheitsverlauf.

Das hämorrhagische Denguefieber (ferbis hemorragka dengue, Synonym - Dengue-Schock-Syndrom) ist durch die Entwicklung eines thrombohämorrhagischen Syndroms, Schock und hoher Sterblichkeit gekennzeichnet.

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Diagnose Dengue-Fieber

Die Diagnose des Denguefiebers nach den WHO-Kriterien basiert auf folgenden Symptomen:

• schneller Temperaturanstieg auf 39–40 °C, der 2–7 Tage anhält;
• das Auftreten von Anzeichen eines thrombohämorrhagischen Syndroms (Petechien, Purpura, Blutungen, Blutungen):
• vergrößerte Leber;
• Thrombozytopenie (weniger als 100 x 10 ⁹ /l), Anstieg des Hämatokrits um 20 % oder mehr;
• Entwicklung eines Schocks.

Die ersten beiden klinischen Kriterien in Kombination mit Thrombozytopenie und Hämokonzentration bzw. erhöhtem Hämatokrit reichen aus, um die Diagnose Dengue-hämorrhagisches Fieber zu stellen.

Auch die epidemiologische Vorgeschichte (Aufenthalt in einem Endemiegebiet) muss berücksichtigt werden.

Die Diagnose des Denguefiebers (klassische Form) basiert auf dem Vorhandensein charakteristischer Symptome: Schmerzen in Gelenken und Muskeln, zweiwelliges Fieber, Hautausschlag, Lymphadenopathie, periorbitale und Kopfschmerzen.

Beim klassischen Denguefieber können leichte Manifestationen einer hämorrhagischen Diathese auftreten, die nicht den WHO-Kriterien entsprechen. In diesen Fällen wird Denguefieber mit hämorrhagischem Syndrom diagnostiziert, jedoch kein hämorrhagisches Denguefieber.

Die Diagnostik von Denguefieber basiert auf virologischen und serologischen Untersuchungen. Es gibt zwei Hauptmethoden zur Diagnostik von Denguefieber: Virusisolierung und Nachweis erhöhter Antikörpertiter gegen das Denguevirus (in gepaarten Blutseren bei RSK-, RTGA- und RN-Viren). Die Virusisolierung liefert genauere Ergebnisse, erfordert jedoch ein speziell ausgestattetes Labor. Serologische Tests sind deutlich einfacher und schneller durchzuführen. Allerdings sind Kreuzreaktionen mit anderen Viren möglich. Dies kann zu falsch positiven Ergebnissen führen.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik des Denguefiebers (klassische Form) erfolgt mit Grippe, Masern und Aderlassfieber.

Denguefieber (hämorrhagische Form) wird von Meningokokkämie, Sepsis, tropischer Malaria, Chikungunyafieber und anderen hämorrhagischen Fieberarten unterschieden.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Bei Schockentwicklung - Konsultation eines Beatmungsgeräts, bei neurologischen Komplikationen (Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle) - Konsultation eines Neurologen.

Behandlung Dengue-Fieber

Es gibt keine etiotrope Behandlung für Denguefieber. Hohes Fieber und Erbrechen verursachen Durst und Dehydration, daher sollten Patienten so viel Flüssigkeit wie möglich trinken. Bei hämorrhagischem Denguefieber ohne Schock wird eine Rehydratationstherapie, vorwiegend oral, durchgeführt. Patienten sollten engmaschig auf frühe Schocksymptome überwacht werden.

Patienten sollten sofort ins Krankenhaus eingeliefert werden, wenn eines der folgenden Anzeichen und Symptome eines Schocks vorliegt:

• Unruhe oder Hemmung;
• kalte Extremitäten und Zyanose um den Mund;
• schneller, schwacher Puls;
• verringerter Pulsdruck oder Hypotonie;
• ein starker Anstieg des Hämatokrits.

Erhöhter Hämatokrit und die Entwicklung einer Azidose sind Indikationen für die parenterale Gabe von alkalischen und polyionischen Lösungen. Bei Schock ist die Gabe von Plasma oder Plasmaersatzmitteln angezeigt. In den meisten Fällen sollten nicht mehr als 20–30 ml Plasma pro 1 kg Körpergewicht verabreicht werden. Die Flüssigkeitszufuhr sollte mit konstanter Geschwindigkeit (10–20 ml/kg pro Stunde) fortgesetzt werden, bis sich Atmung, Puls und Temperatur deutlich verbessern. Dextran 40 ist ein wirksamer Plasmaersatz. Eine Sauerstofftherapie ist angezeigt. Die Wirksamkeit von Glukokortikoiden und Heparin ist fraglich. Die Substitutionstherapie bei Denguefieber wird beendet, wenn der Hämatokrit auf 40 % sinkt. Bluttransfusionen sind nicht angezeigt. Bei bakteriellen Komplikationen werden Antibiotika verschrieben. Unter günstigen Bedingungen tritt eine vollständige Genesung ein.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Sie wird individuell je nach Krankheitsbild und Vorliegen von Komplikationen festgelegt.

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Klinische Untersuchung

Bei Denguefieber ist bei genesenen Personen keine ärztliche Überwachung erforderlich.

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Verhütung

Denguefieber kann durch Maßnahmen wie die Vernichtung von Mücken und die Neutralisierung ihrer Brutstätten verhindert werden. Tragen Sie persönliche Schutzausrüstung gegen Mücken. Fenster- und Türöffnungen sollten abgeschirmt werden. Die Notfallprävention gegen Denguefieber besteht in der Gabe spezifischer Immunglobuline oder Immunglobuline aus dem Blut von Spendern aus Endemiegebieten.

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Prognose

Klassisches Denguefieber hat in der Regel eine günstige Prognose, die Mortalität beim hämorrhagischen Denguefieber beträgt bis zu 40 %, bei adäquater Therapie 5-10 %. Die höchste Mortalität tritt bei Kindern unter 1 Jahr auf.

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