Depression

Eine schwere Depression ist eine der am weitesten verbreiteten Stimmungsstörungen und kann zum Selbstmord führen, der in den Vereinigten Staaten die neunthäufigste Todesursache ist.

Es wurde festgestellt, dass etwa 15 % der Patienten mit schwerer Depression, einschließlich Patienten mit schwerer Depression und Depression im Rahmen einer bipolaren Störung, Selbstmord begehen. Depression ist auch ein unabhängiger Risikofaktor für Behinderungen bei Patienten, die einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben. Die Lebensqualität von Patienten mit schwerer Depression oder depressiven Symptomen, die die Kriterien für eine schwere Depression nicht erfüllen (subsyndromale Depression), ist deutlich geringer als die von Gesunden und Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen.

Affektive Störungen zählen zu den Hauptursachen menschlichen Leids und Behinderungen und stellen ein ernstes medizinisches und soziales Problem dar. Allein schwere Depressionen verursachen jährlich einen wirtschaftlichen Schaden von über 43 Milliarden US-Dollar, davon 12 Milliarden US-Dollar für die Behandlung, 23 Milliarden US-Dollar für Verluste durch Arbeitsausfall und Produktionsausfälle sowie 8 Milliarden US-Dollar für Verluste durch vorzeitigen Tod durch Suizid. Nicht zu vergessen sind die Verluste durch die verminderte Lebensqualität dieser Patienten, die nicht bezifferbar sind. Zu den affektiven Störungen zählen schwere Depressionen, Dysthymie, bipolare Störungen (manisch-depressive Psychose), Zyklothymie und affektive Störungen aufgrund somatischer und neurologischer Erkrankungen. Die relativ hohe Prävalenz affektiver Störungen macht sie zu einem dringenden Problem für alle praktizierenden Ärzte.

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Symptome einer Depression

Zu den Hauptsymptomen einer schweren Depression gehören depressive Verstimmung, Anhedonie, Appetitveränderungen, Schlafstörungen, psychomotorische Unruhe oder Hemmung, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Unentschlossenheit sowie wiederkehrende Todes- und Selbstmordgedanken. Die Diagnose einer Depression kann gestellt werden, wenn mindestens fünf dieser Symptome über zwei oder mehr Wochen bestehen. Darüber hinaus müssen andere mögliche Ursachen für diese Symptome, wie Trauer, Medikamente oder andere Erkrankungen, die Depressionen auslösen können, ausgeschlossen werden. Entgegen der landläufigen Meinung ist suizidales Verhalten kein zwingendes Anzeichen einer Depression.

In den letzten Jahren hat sich die kumulative Prävalenz von Depressionen (d. h. der Anteil der Menschen, bei denen im Laufe ihres Lebens eine Depression diagnostiziert wird) stabilisiert, das durchschnittliche Erkrankungsalter ist jedoch deutlich gesunken. Bei etwa 50–55 % der Menschen verläuft die Depression chronisch, und zu Beginn der Erkrankung lässt sich nicht feststellen, ob dies die einzige depressive Episode sein wird. Tritt bereits eine zweite Episode auf, liegt die Wahrscheinlichkeit einer dritten bei 65–75 %, und nach der dritten Episode bei 85–95 % für eine vierte. In der Regel halten die meisten Ärzte nach der dritten Episode, manchmal auch nach der zweiten Episode, wenn diese besonders schwerwiegend war, eine langfristige Erhaltungstherapie für notwendig.

Diagnosekriterien für eine schwere depressive Episode

• Fünf (oder mehr) der folgenden Symptome, die durch eine Abweichung vom Normalzustand gekennzeichnet sind, treten gleichzeitig für mindestens 2 Wochen auf; eines dieser Symptome muss entweder

1. depressive Stimmung oder
2. Verlust des Interesses oder des Freudengefühls

Hinweis: Symptome, die eindeutig durch somatische oder neurologische Erkrankungen oder durch Wahnvorstellungen und Halluzinationen verursacht werden, die nicht mit einer affektiven Störung in Zusammenhang stehen, sollten nicht aufgenommen werden.

• Eine depressive Stimmung, die den größten Teil des Tages, fast täglich, vom Patienten selbst (zum Beispiel als Gefühl der Traurigkeit oder Leere) oder von seinem Umfeld (zum Beispiel durch ein trauriges Aussehen des Patienten) wahrgenommen wird.

Hinweis: Bei Kindern und Jugendlichen kann es zu Reizbarkeit kommen.

• Deutlicher Verlust des Interesses und der Freude an allen oder fast allen Aktivitäten für die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag (wie von anderen berichtet oder beobachtet)
• Deutlicher Gewichtsverlust (nicht durch Diät verursacht) oder Gewichtszunahme (z. B. eine Gewichtsveränderung von mehr als 596 in einem Monat) oder eine fast tägliche Abnahme oder Zunahme des Appetits.

Notiz:

Bei Kindern muss die Verringerung der Gewichtszunahme im Verhältnis zur erwarteten Gewichtszunahme berücksichtigt werden.

• Fast täglich auftretende Schlaflosigkeit oder Insomnie. Fast täglich auftretende psychomotorische Unruhe oder Retardierung (von anderen beobachtet, nicht nur subjektive Gefühle von Ruhelosigkeit oder Langsamkeit).
• Fast täglich Müdigkeit oder Energieverlust
• Verminderte Denk- oder Konzentrationsfähigkeit oder fast tägliche Unentschlossenheit (wahrgenommen durch subjektive Gefühle oder Beobachtungen anderer)
• Wiederkehrende Gedanken an den Tod (nicht nur Todesangst), wiederkehrende Suizidgedanken ohne konkrete Suizidpläne oder ein Suizidversuch bzw. ein konkreter Plan zur Durchführung
• Die Symptome erfüllen nicht die Kriterien für eine gemischte Episode
• Die Symptome verursachen klinisch signifikante Beschwerden oder beeinträchtigen das Leben des Patienten in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen
• Die Symptome werden nicht durch direkte physiologische Effekte von exogenen Substanzen (z. B. Suchtmittel oder Drogen) oder einer allgemeinen Erkrankung (z. B. Hypothyreose) verursacht.
• Die Symptome lassen sich nicht durch eine Reaktion auf einen schweren Verlust erklären; beispielsweise halten die Symptome nach dem Verlust einer geliebten Person länger als 2 Monate an oder sind durch eine deutliche Funktionsbeeinträchtigung, einen krankhaften Glauben an die eigene Wertlosigkeit, Suizidgedanken, psychotische Symptome oder eine psychomotorische Retardierung gekennzeichnet.

Viele Patienten, insbesondere in der Allgemeinmedizin, klagen nicht über eine Depression als solche oder eine depressive Verstimmung, sondern über das eine oder andere Symptom, das oft mit körperlichen Beschwerden einhergeht. Daher sollte bei der Untersuchung von Patienten mit körperlichen Beschwerden stets an Depressionen gedacht werden. Die Symptome einer Depression entwickeln sich schleichend über viele Tage oder Wochen, sodass es unmöglich ist, den genauen Zeitpunkt ihres Auftretens zu bestimmen. Oft bemerken Freunde, Verwandte und Familienmitglieder die Beschwerden früher als der Patient selbst.

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Diagnosekriterien für Melancholie

Diagnostische Kriterien für Melancholie im Rahmen einer schweren depressiven Episode bei schwerer Depression oder einer kürzlich aufgetretenen depressiven Episode bei bipolarer Störung I oder II

• Vorhandensein von mindestens einem der folgenden Symptome auf dem Höhepunkt der aktuellen Episode:
• Mangelnde Freude an allen oder fast allen Aktivitäten
• Gleichgültigkeit gegenüber allem, was normalerweise angenehm ist (der Patient fühlt sich nicht wesentlich besser, auch nicht vorübergehend, wenn ihm etwas Gutes passiert)
• Vorhandensein von mindestens drei der folgenden Symptome:
• Depressive Verstimmungen haben einen besonderen Charakter (z. B. werden depressive Verstimmungen anders erlebt als die Gefühle beim Verlust eines geliebten Menschen).
• Depressionssymptome verschlimmern sich regelmäßig morgens
• Frühes Aufwachen am Morgen (mindestens 2 Stunden vor der üblichen Zeit)
• Schwere psychomotorische Retardierung oder umgekehrt Agitation
• Schwere Anorexie oder Gewichtsverlust
• Übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle

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Diagnosekriterien für Katatonie

Diagnosekriterien für Katatonie bei einer schweren depressiven Episode, einer manischen Episode oder einer gemischten Episode bei schwerer Depression und bipolarer Störung I oder II

• Vorherrschen von mindestens zwei der folgenden Symptome im Krankheitsbild:
• Motorische Unbeweglichkeit, die sich durch Katalepsie (mit der Entwicklung einer wachsartigen Flexibilität) oder Stupor äußert
• Übermäßige motorische Aktivität (d. h. scheinbar ziellose Bewegungen, die sich als Reaktion auf äußere Reize nicht ändern)
• Extremer Negativismus (eindeutig unmotivierter Widerstand gegen jegliche Anweisungen, Beibehaltung einer starren Haltung trotz aller Versuche, sie zu ändern) oder Mutiem
• Besonderheit der willkürlichen Bewegungen, die sich in der Körperhaltung (willkürliche Einnahme einer unpassenden oder bizarren Haltung), stereotypen Bewegungen, ausgeprägten Manierismen oder Grimassen äußern
• Echolalie oder Echopraxie

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Diagnosekriterien für atypische Depression

• Stimmungsreaktivität (d. h. Stimmungsverbesserungen als Reaktion auf tatsächliche oder wahrgenommene positive Ereignisse)
• Zwei oder mehr der folgenden Symptome:
• Deutliche Zunahme der Körpermasse oder gesteigerter Appetit
• Hypersomnie
• Ein Gefühl von Schwere oder Unhandlichkeit in Armen und Beinen
• Anfälligkeit für Ablehnung durch andere Menschen (nicht beschränkt auf Episoden affektiver Störungen), was zu Störungen des Lebens des Patienten im sozialen oder beruflichen Bereich führt
• Der Zustand erfüllt nicht die Kriterien für Melancholie oder katatonische Symptome während derselben Episode

Diese Kriterien gelten, wenn die angegebenen Symptome in den letzten zwei Wochen einer schweren depressiven Episode bei schwerer Depression oder der letzten schweren depressiven Episode bei bipolarer Störung I oder II vorherrschend waren oder wenn die angegebenen Symptome in den letzten zwei Jahren bei Dysthymie vorherrschend waren.

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Wie informiert man einen Patienten über die Diagnose einer Depression?

Wenn bei einem Patienten zum ersten Mal eine Depression diagnostiziert wird, gibt es eine Reihe von Fragen, die mit ihm besprochen werden müssen. Viele Patienten, die noch keinen Psychiater aufgesucht haben, ahnen nicht einmal, dass sie an einer schweren psychischen Störung leiden. Sie wissen zwar, dass es ihnen nicht gut geht, empfinden dies aber nicht als Krankheit und klagen oft über einzelne Symptome. Um optimale Bedingungen für den Patienten zu schaffen, ist es wichtig zu verstehen, welche Auswirkungen affektive Störungen auf die Beziehungen des Patienten zu seiner Familie und seinen Angehörigen haben können. Der Patient und, wenn möglich, seine Angehörigen und Freunde sollten darüber aufgeklärt werden, dass Depression eine Krankheit und keine Manifestation von Charakterschwäche ist. Viele Familien verstehen nicht, was die beängstigenden Veränderungen bei ihrem Angehörigen verursacht hat, und erwarten, dass es ihm besser geht, sobald er sich anstrengt. Daher ist es wichtig, den Patienten und seine Familie über die Besonderheiten der Erkrankung zu informieren. Darüber hinaus ist es notwendig, den Patienten, ohne ihn zu verängstigen, mit ihm die möglichen Nebenwirkungen der ihm verschriebenen Medikamente und die zu ergreifenden Maßnahmen zu besprechen, wenn diese auftreten.

Wichtige Fragen, die Sie mit einem Patienten bei der Diagnose einer schweren Depression besprechen sollten

• Merkmale der Krankheitssymptome
• Depression als Volkskrankheit
• Depression ist eine Krankheit, keine Charakterschwäche
• Neurovegetative Störungen sind ein Vorbote der hohen Wirksamkeit von Antidepressiva
• Merkmale der wichtigsten Nebenwirkungen der Behandlung

Differentialdiagnose der Depression

Die Differentialdiagnose einer schweren Depression sollte mit anderen affektiven Störungen, insbesondere Dysthymie und vor allem mit der bipolaren affektiven Störung (BAD), gestellt werden. Etwa 10 % der Patienten mit einer schweren Depression entwickeln später eine BAD; dementsprechend beträgt die Prävalenz der BAD etwa 1/10 der Prävalenz einer schweren Depression. Die Differentialdiagnose einer schweren Depression mit BAD ist besonders bei jungen Patienten relevant. Darüber hinaus sollte eine Differentialdiagnose mit schizoaffektiven Störungen, Schizophrenie, Demenz, Abhängigkeit von psychotropen Substanzen (sowohl verschreibungspflichtigen als auch illegalen) sowie Erkrankungen aufgrund somatischer oder neurologischer Erkrankungen gestellt werden.

Liegen neben den Symptomen einer schweren Depression auch psychotische Symptome vor, sollte die antidepressive Therapie durch Neuroleptika oder Elektrokrampftherapie (EKT) ergänzt werden. Atypische Symptome wie gesteigerter Appetit, oft verbunden mit starkem Verlangen nach kohlenhydratreichen Lebensmitteln und Süßigkeiten, Schläfrigkeit, Schweregefühl in den Gliedmaßen, Angstzustände, paradoxe Stimmungsschwankungen im Tagesverlauf und Intoleranz gegenüber Verweigerungen erfordern die Verschreibung von Medikamenten, die die serotonerge Aktivität steigern, oder Monoaminooxidasehemmern. Melancholie äußert sich darin, dass die meisten Aktivitäten keinen Spaß mehr machen und das, was zuvor Freude bereitet hat, gleichgültig wird. Patienten mit Melancholiesymptomen können sich nicht einmal kurzzeitig aufmuntern. Weitere Symptome der Melancholie bei schweren Depressionen sind Beklemmungsgefühle, Stimmungsschwankungen im Tagesverlauf mit morgendlicher Verstärkung der depressiven Symptome, frühes Erwachen, psychomotorische Retardierung oder Unruhe, Anorexie oder Gewichtsverlust sowie übermäßige Schuldgefühle. Bei Depressionen mit psychotischen Symptomen können Wahnvorstellungen und Halluzinationen inhaltlich mit affektiven Symptomen übereinstimmen oder umgekehrt inkongruent sein (nicht inhaltlich mit depressiven Motiven übereinstimmen). Katatonische Symptome sind durch psychomotorische Störungen, Negativismus, Echolalie und Echopraxie gekennzeichnet.

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Der Zusammenhang zwischen Kriminalität und Depression

Der Zusammenhang zwischen Depression und Kriminalität ist weniger gut erforscht als der zwischen Schizophrenie und Kriminalität. Laut einer Untersuchung des Office for National Statistics über psychische Störungen in Gefängnissen sind Schizophrenie und Wahnvorstellungen häufiger als affektive Störungen.

Depressionen und Manien können direkt zu Kriminalität führen. Obwohl jede Art von Kriminalität aufgrund einer affektiven Störung begangen werden kann, gibt es eine Reihe bekannter Zusammenhänge:

Depression und Mord

Schwere Depressionen können dazu führen, dass Betroffene an die Hoffnungslosigkeit des Lebens und den fehlenden Sinn des Lebens denken und daher der einzige Ausweg der Tod ist. In manchen Fällen kann auf einen Mord ein Selbstmord folgen. Die Selbstmordraten nach einem Mord variieren in verschiedenen Studien. Laut West ist ein erheblicher Teil der Selbstmorde auf einen abnormalen psychischen Zustand der Betroffenen zurückzuführen, und Depressionen spielen dabei eine bedeutende Rolle.

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Depression und Kindstötung

In solchen Fällen kann der Mord an einem Kind direkt mit Wahnvorstellungen oder Halluzinationen zusammenhängen. Andererseits kann die Gewalttat auch die Folge einer Reizbarkeit aufgrund einer affektiven Störung sein.

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Depression und Diebstahl

Bei schweren Depressionen gibt es mehrere mögliche Zusammenhänge mit Diebstahl:

• Stehlen kann eine regressive Handlung sein, eine Handlung, die Trost spendet;
• Diebstahl kann ein Versuch sein, auf das Unglück der Person aufmerksam zu machen;
• Bei dieser Tat handelt es sich möglicherweise nicht um einen echten Diebstahl, sondern eher um einen Ausdruck von Geistesabwesenheit und Desorganisation.

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Depression und Brandstiftung

In diesem Zusammenhang kann Brandstiftung ein Versuch sein, etwas aufgrund eines Gefühls der Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung zu zerstören, oder Brandstiftung kann durch ihre zerstörerische Wirkung den Zustand der Anspannung und Dysphorie des Betroffenen lindern.

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Depression, Alkoholismus und Kriminalität

Langfristiger Alkoholmissbrauch kann zu Depressionen führen, oder Depressionen können zu Alkoholmissbrauch führen. Die enthemmende Kombination von Alkohol und Depression kann dann zu Kriminalität, einschließlich Sexualkriminalität, führen.

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Depression und explosive Persönlichkeit

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind oft schlechter in der Lage, mit ihren depressiven Zuständen umzugehen. Auf die Anspannung, die durch das Unbehagen der Depression entsteht, können gewalttätige Ausbrüche oder destruktives Verhalten folgen.

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Depressionen und jugendliche Kriminelle

In dieser Assoziation kann eine Depression maskiert sein. Äußerlich können theatralische Verhaltensmerkmale sowie Manifestationen einer Verhaltensstörung auftreten, die sich beispielsweise in ständigem Diebstahl äußern. In der Vergangenheit gab es in der Regel eine Vorgeschichte mit normalem Verhalten und das Fehlen von Persönlichkeitsabweichungen.

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Depressionen werden durch Kriminalität gelindert

Einige Autoren weisen auf das Phänomen von Depressionen und Anspannung hin, die durch Gewalttaten gelindert werden. Die Depressionsgeschichte wird auf die begangene Straftat zurückgeführt, und dann verschwindet die Depression des Betroffenen. Aus klinischer Sicht wird dies am häufigsten bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen beobachtet.

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Manische Zustände und Verbrechen

Bei Manie kann der Patient Verzückungszustände mit Halluzinationen oder Größenwahn erleben, die zur Begehung eines Verbrechens führen können. Die Kombination aus schwacher Kritik am eigenen Zustand und Substanzmissbrauch kann bei Manie zu Verhalten führen, das gegen soziale Normen verstößt.

Medizinische und rechtliche Aspekte der Depression

Schwere Stimmungsstörungen begründen die Verteidigung wegen psychiatrischer Erkrankungen und legen psychiatrische Empfehlungen nahe. In schweren Fällen, insbesondere bei Manie, kann die Störung so schwerwiegend sein, dass der Betroffene nicht mehr am Prozess teilnehmen kann. In Tötungsdelikten ist ein Plädoyer auf verminderte Schuldfähigkeit angebracht, und bei Wahnvorstellungen und Halluzinationen fallen möglicherweise die McNaughten-Regeln. Welches Krankenhaus den Patienten aufnimmt, hängt vom Grad der Gewalttätigkeit, der Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit den Therapeuten und der Entschlossenheit ab, die frühere Straftat zu wiederholen.