Diagnose der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten

Differentialdiagnostik

Eine Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten muss von pathologischen Veränderungen im Mediastinum und der Lungenwurzel nichttuberkulöser Ätiologie unterschieden werden. Mehr als 30 Erkrankungen dieses Bereichs, die durch Röntgenuntersuchungen nachgewiesen wurden, wurden beschrieben. Im Allgemeinen lassen sie sich in drei Hauptgruppen einteilen:

• tumorähnliche Läsionen der Mediastinalorgane;
• unspezifische Lymphadenopathie;
• Anomalien in der Entwicklung der Blutgefäße der Brustorgane.

Bei der Differentialdiagnose sollte die röntgenanatomische Struktur des Mediastinums berücksichtigt werden. Als Teil der Brusthöhle wird das Mediastinum vorne durch die hintere Wand des Brustbeins und die Rippenknorpel, hinten durch die Wirbelsäule, seitlich durch die medialen Pleuraschichten, unten durch das Zwerchfell und oben durch die Thoraxapertur begrenzt.

Kinder mit Erkrankungen des vorderen und hinteren Mediastinums werden wegen des Verdachts auf einen spezifischen Prozess in den intrathorakalen Lymphknoten zur Untersuchung an Tuberkulosekliniken überwiesen. Normalerweise sind dies Kinder, die Kontakt mit einem Patienten mit aktiver Tuberkulose oder mit veränderter Tuberkulinempfindlichkeit hatten. Virage, hypererge Tuberkulinreaktionen, eine Vergrößerung der Papel um mehr als 6 mm laut Mantoux-Test mit 2 TE weisen auf eine Infektion hin. In solchen Fällen wird die radiologisch dokumentierte Ausdehnung des Mediastinalschattens eindeutig interpretiert – Verdacht auf Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten. Die Lokalisierung der Formation im vorderen oder hinteren Mediastinum ermöglicht es uns, einen spezifischen Prozess in den intrathorakalen Lymphknoten auszuschließen, die sich typischerweise im zentralen Mediastinum befinden.

Zu den volumetrischen Formationen, die die Organe des Mediastinums betreffen und die Differentialdiagnose bei tuberkulöser Bronchitis bei Kindern erschweren, gehören: Hyperplasie der Thymusdrüse, Thymome, Dermoidzysten und Teratome, neurogene Formationen, Lymphogranulomatose, lymphatische Leukämie, Sarkom und Sarkoidose. Am häufigsten ist es notwendig, zwischen Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten und mediastinalen Formen systemischer Läsionen, gutartigen und bösartigen Lymphomen (thorakale Sarkoidose, Lymphogranulomatose, lymphatische Leukämie, Lymphosarkom) und entzündlicher unspezifischer Lymphadenopathie (reaktiv und viral) zu unterscheiden.

Thymushyperplasie, Thymome. Thymushyperplasie tritt im Säuglings- und Kleinkindalter auf. Der Begriff „Thymom“ umfasst alle Arten von Tumoren und Zysten der Thymusdrüse. In vielen Fällen verlaufen Thymusläsionen asymptomatisch. Mit fortschreitendem Tumorprozess treten klinische Manifestationen auf – Drucksymptome auf benachbarte Organe sowie hormonelle Aktivität. Röntgenologisch zeigt sich ein Thymom als ein- oder beidseitige Erweiterung des Mediastinums. Häufiger ist es asymmetrisch lokalisiert. Bevorzugte Lokalisation sind der obere und mittlere Abschnitt des vorderen Mediastinums. Im Röntgenbild ist das Thymom in der Regel vom Schlüsselbein aus erkennbar, füllt den retrosternalen Raum aus und kann sich je nach Größe, nach unten verengend, bis zum Zwerchfell erstrecken. Der Schatten ist gleichmäßig, hat eine scharfe Kontur und ist zum Lungengewebe hin leicht konvex. Bei seitlicher Verschiebung der vergrößerten Lappen weist das erweiterte Mediastinum einen bizyklischen Charakter auf. Größe und Form der tumortransformierten Thymuslappen variieren stark. In der Literatur werden mögliche Welligkeit der Konturen und eine birnenförmige Form sowie Einschlüsse von Kalziumsalzen beschrieben. Dies weist auf eine Hyperplasie der intrathorakalen Lymphknoten hin. Die topische Diagnostik ist für die Differenzierung von entscheidender Bedeutung.

Dermoidzysten und Teratome kommen ebenfalls im vorderen Mediastinum vor. Dermoidzysten sind Defekte der Embryonalentwicklung – Abkömmlinge des Ektoderms. Dementsprechend finden sich in ihnen Elemente wie Haut, Haare, Schweiß- und Talgdrüsen. In Teratomen finden sich Elemente aller drei Keimblätter – Ekto-, Meso- und Endoderm (Haut mit ihren Anhangsgebilden, Muskeln, Nerven- und Knochengewebe und sogar Elemente einzelner Organe – Zähne, Kiefer usw.). Dermoidzysten und Teratome manifestieren sich in der Regel klinisch nicht, sie werden meist durch Röntgenuntersuchungen identifiziert. Die typische Lokalisation von Teratomen ist der mittlere Abschnitt des vorderen Mediastinums. Dermoidzysten zeichnen sich durch sehr langsames Wachstum aus. Entscheidend für die Diagnostik ist die Darstellung von Knochengewebeeinschlüssen (z. B. Zähne, Kieferfragmente, Fingerglieder). Sind keine Einschlüsse dokumentiert, entspricht das Röntgenbild einem gutartigen Tumor.

Neurogene Tumoren sind die häufigsten Tumoren und Zysten des Mediastinums. Sie treten in jedem Alter auf, auch bei Neugeborenen. Am häufigsten handelt es sich dabei um Neurinome – gutartige Tumoren, die sich aus Schwann-Zellen entwickeln. Bösartige Neurinome treten selten auf. Die klinischen Symptome von Neurinomen sind uncharakteristisch, der Verlauf ist lang und asymptomatisch. Sie werden am häufigsten bei präventiven Röntgenuntersuchungen entdeckt. Röntgen:

• Auf einer direkten Röntgenaufnahme wird paravertebral im Kostovertebralwinkel ein Tumor erkannt, der in der Regel die Form eines länglichen Halbovals mit einer breiten Basis neben der Wirbelsäule hat:
• Auch auf der seitlichen Aufnahme weist der Schatten des Tumors eine breite Basis in der Nähe der Wirbelsäule auf und seine Konvexität zeigt nach vorne.

Auch die Wachstumsrate von Neurinomen kann variieren. Die Schattenstruktur ist gleichmäßig, die Konturen klar, manchmal vage holprig. Neurinome pulsieren nicht und bewegen sich nicht, wenn sich die Körperposition der untersuchten Person ändert.

Sarkoidose. Die Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten unterscheidet sich von der Sarkoidose im Stadium I. Nach modernen Konzepten ist die Sarkoidose eine chronische Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch eine Schädigung des Lymphsystems, der inneren Organe und der Haut mit der Bildung spezifischer Granulome gekennzeichnet ist, die von einer Hyalinoseschicht umgeben sind. Intrathorakale Lymphknoten sind in 100 % der Fälle betroffen, während andere Organe seltener betroffen sind. Sarkoidose tritt bei älteren Kindern und Jugendlichen auf. Die klinischen Manifestationen der Sarkoidose sind vielfältig. In den meisten Fällen verläuft die Krankheit asymptomatisch und wird zufällig – bei einer fluorographischen Untersuchung – entdeckt. In 20 % der Fälle ist ein akuter Beginn möglich, begleitet vom Löfgren-Syndrom (Anstieg der Körpertemperatur auf 38–39 ° C, Erythema nodosum, Gelenkschmerzen und intrathorakale Lymphadenopathie). Einige Patienten haben einen subakuten Beginn mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf subfebrile Werte, trockenem Husten, allgemeiner Schwäche und Gelenkschmerzen. Eine Reihe von Anzeichen unterscheidet die Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten von der Sarkoidose. Sarkoidose ist durch Tuberkulinanergie gekennzeichnet - in 85-90% der Fälle sind die Tuberkulinreaktionen negativ, während sie bei der tuberkulösen Bronchoadenitis positiv sind. In mehr als der Hälfte der Fälle ist die Sarkoidose latent, ohne ausgeprägte klinische Manifestationen. Im Hämogramm der Sarkoidose werden manchmal Leukopenie und Lymphopenie, Monozytose, Eosinophilie mit normaler oder leicht erhöhter BSG festgestellt. Im Blutserum - ein Anstieg des Gehalts an Gammaglobulinen, und die Kalziumkonzentration in Blut und Urin steigt ebenfalls an. Das Röntgenbild einer Sarkoidose der intrathorakalen Lymphknoten ist, mit seltenen Ausnahmen, durch ihre beidseitige symmetrische Vergrößerung und scharfe Abgrenzung gekennzeichnet. Der Vergrößerungsgrad ist signifikant, ähnlich wie bei einer Adenomegalie. Die strukturellen Veränderungen sind gleichartig, und das Lungenmuster um die Wurzeln herum weist keine Veränderungen auf. Bei erheblichen diagnostischen Schwierigkeiten ist, wenn möglich, eine Biopsie der peripheren Lymphknoten indiziert; fehlen diese, wird eine Mediastinoskopie mit Biopsie durchgeführt. Die histologische Untersuchung von Sarkoidgranulomen ist durch Monomorphismus gekennzeichnet; sie haben dieselbe Größe, Form und Struktur. Granulome bestehen aus Epitheloidzellen. Im Gegensatz zur Tuberkulose weisen die Zentren der Granulome keine Nekrose auf. In seltenen Fällen können Riesenzellen vom Pirogov-Langhans-Zelltyp auftreten. Granulome sind durch einen Saum aus retikulären Fasern und Hyalin vom umgebenden Gewebe abgegrenzt. Der für die Tuberkulose typische Leukozytenschaft fehlt.

Lymphogranulomatose. Die klinischen und radiologischen Manifestationen der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten ähneln denen der Lymphogranulomatose. Symptome wie Gewichtsverlust, Schwäche, Anstieg der Körpertemperatur auf subfebrile und febrile Werte sowie röntgenologisch nachweisbare vergrößerte intrathorakale Lymphknoten finden sich bei beiden Erkrankungen. Bei der Lymphogranulomatose sind aufgrund der Entwicklung des Immundefizienzsyndroms Tuberkulinreaktionen negativ, selbst wenn der Erkrankung eine positive Tuberkulinempfindlichkeit vorausging. Periphere Lymphknoten sind bei Lymphogranulomatose in 90–95 % der Fälle betroffen und befinden sich hauptsächlich im zervikalen und supraklavikulären Bereich. Im Gegensatz zur Tuberkulose können sie eine beträchtliche Größe erreichen, weisen eine holzige Dichte auf, sind nicht mit dem umgebenden Gewebe verwachsen und unterliegen in der Regel keiner eitrigen Einschmelzung. Die Lymphogranulomatose ist gekennzeichnet durch Anämie, Leukozytose mit Neutrophilie und progressiver Lymphopenie sowie Eosinophilie. Tuberkulose ist nicht durch Veränderungen des roten Blutes gekennzeichnet, Leukozytose ist weniger ausgeprägt, Lymphozytose ist möglich. Die Röntgenuntersuchung der Lymphogranulomatose zeigt eine tumorartige Lymphknotenhyperplasie, deren Zunahme signifikant ist. Der Prozess ist in der Regel symmetrisch verteilt. Die Struktur der tumortransformierten Lymphknoten ist einheitlich. Das obere Mediastinum erscheint erweitert mit klaren polyzyklischen Umrissen.

Die bronchologische Untersuchung zeigt in der Regel indirekte Anzeichen einer Vergrößerung der intrathorakalen Lymphknoten, während bei der tuberkulösen Bronchoadenitis eine spezifische Pathologie der Bronchien und eine begrenzte katarrhalische Endobronchitis auftreten können. Die mikroskopische Untersuchung zeigt eine polymorphe Zellzusammensetzung, die für eine Lymphogranulomatose spricht: Neutrophile, Lymphozyten, Plasma- und retikuloendotheliale Zellen sowie ein relativ hoher Anteil an Eosinophilen werden nachgewiesen. Das Vorhandensein von Beresowski-Sternberg-Zellen bestätigt die Diagnose.

Lymphatische Leukämie. Sarkom. Eine Vergrößerung der intrathorakalen Lymphknoten bei lymphatischer Leukämie und Sarkom kann ebenfalls das Bild einer tuberkulösen Bronchoadenitis vortäuschen. Im Gegensatz zur Tuberkulose sind Tuberkulinreaktionen negativ. Das Leukogramm ist von großer Bedeutung. Leukämie ist durch einen starken Anstieg der Lymphozytenzahl gekennzeichnet; neben normalen Lymphozyten, ihren jungen und pathologischen Formen, werden im Ausstrich auch Blasten nachgewiesen. Die Diagnose wird durch eine Sternumpunktion und die Untersuchung des durch Trepanobiopsie gewonnenen Knochenmarks geklärt. Die Lymphknoten sind je nach Tumortyp vergrößert. Die Entwicklung einer lymphatischen Leukämie im Kindes- und Jugendalter führt in der Regel zur Beteiligung aller Gruppen intrathorakaler Lymphknoten und bildet große symmetrische Konglomerate homogener Struktur mit klaren polyzyklischen Konturen. Ein schnelles Fortschreiten der Erkrankung kann ein Kompressionssyndrom mit eingeschränkter Bronchialdurchgängigkeit und Kompression der oberen Hohlvene verursachen. Die hämatologische Untersuchung – Myelogramm, Trepanobiopsie – ist für die Diagnostik von entscheidender Bedeutung. Die eindeutige Erkennung eines Sarkoms von einer Tuberkulose wird durch das Zeichen einer symmetrischen Schädigung unterstützt, eine signifikante Zunahme intrathorakaler Lymphknoten mit gleichmäßiger Struktur und schnellem Wachstum, was besonders für Kinder und Jugendliche charakteristisch ist.

Unspezifische Lymphknotenschwellung. In manchen Fällen muss eine Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten von unspezifischen Erkrankungen mit intrathorakalem Lymphknotensyndrom unterschieden werden: Masern, Keuchhusten, Virusinfektionen. Die Notwendigkeit einer Differentialdiagnostik ergibt sich am häufigsten bei einem mit MBT infizierten Kind. Kinder mit unspezifischer Lymphknotenschwellung in der Anamnese haben meist häufig akute respiratorische Virusinfektionen und Erkrankungen der HNO-Organe. Im klinischen Zustand des Kindes zeigen sich Veränderungen der Reaktivität, die als allergische Syndrome oder Diathese auftreten. Röntgenologisch ist die intrathorakale Lymphknotenschwellung stärker vergrößert als bei Tuberkulose üblich. Die Struktur der Lymphknoten ist homogen. In der akuten Phase zeigt sich eine diffuse Zunahme des Lungenmusters, verursacht durch Hyperämie und interstitielle Ödeme. Eine dynamische Beobachtung deutet auf eine Involution des Prozesses in relativ kurzer Zeit hin. Die diagnostische Tracheobronchoskopie bei Patienten mit unspezifischer intrathorakaler Lymphadenopathie zeigt in der Regel ein bronchologisches Bild einer diffusen unspezifischen Endobronchitis. Die spezifische Lymphadenopathie wird durch begrenzte Prozesse in den Bronchien kompliziert - Tuberkulose in verschiedenen Stadien ihrer Entwicklung oder katarrhalische Endobronchitis. In der Regel suchen solche Kinder oft einen Arzt mit Beschwerden auf, die mit einer Tuberkuloseintoxikation (langfristiger subfebriler Zustand), häufigen akuten Atemwegsinfektionen, trockenem Husten, Appetitlosigkeit, Schläfrigkeit usw. identisch sind.

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