Diagnose eines Prostata-Adenoms

Die Diagnostik des Prostataadenoms verfolgt folgende Ziele:

• Identifizierung der Krankheit, Bestimmung ihres Stadiums und der damit verbundenen Komplikationen;
• Differentialdiagnose des Prostataadenoms mit anderen Prostataerkrankungen und Störungen beim Wasserlassen;
• Auswahl der optimalen Behandlungsmethode.

Eine der dringendsten Aufgaben bei der Diagnostik von Prostataadenomen ist die Standardisierung der angewandten Forschungsmethoden und die Entwicklung eines optimalen Diagnosealgorithmus. Gemäß den Empfehlungen der 4. Sitzung des Internationalen Vermittlungsausschusses für Prostatahyperplasie (Paris, 1997) werden obligatorische Forschungsmethoden für die Erstbeurteilung des Patientenzustands sowie empfohlene und optionale Forschungsmethoden definiert. Nicht empfohlene Diagnosemethoden für die Erstuntersuchung werden gesondert hervorgehoben.

Die erste umfasst die Erhebung der Anamnese, die quantitative Untersuchung der Patientenbeschwerden mithilfe des Symptombewertungssystems für Prostatakrankheiten und der Lebensqualitätsskala (QOL) von IPSS, das Ausfüllen eines Urintagebuchs (Aufzeichnung der Häufigkeit und Menge des Urinierens), die körperliche Untersuchung, die digitale rektale Untersuchung der Prostata und der Samenbläschen, eine allgemeine Urinanalyse, die Beurteilung der Nierenfunktion (Bestimmung des Serumkreatininspiegels) und die Serum-PSA-Analyse.

Zu den empfohlenen Methoden gehören UFM und Ultraschallbestimmung des Restharns. Optionale Methoden umfassen eine eingehende Untersuchung des Patienten mittels Druckflussmessung und Visualisierungsmethoden: transabdominale und TRUS, Ausscheidungsurographie, Urethrozystoskopie. Retrograde Urethrographie, Urethrale Profilometrie, Miktionszystourethrographie und EMG des Harnröhrenschließmuskels werden für die Erstuntersuchung nicht empfohlen.

Beim zweiten Besuch werden nach Auswertung der Laborparameter eine digitale rektale Untersuchung der Prostata, eine transabdominale Echographie der Nieren, der Blase, der Prostata sowie eine TRUS der Prostata und der Samenbläschen durchgeführt. Nach der UFM wird die Restharnmenge mittels Ultraschall bestimmt. Außerdem wird eine Analyse des Prostatasekrets durchgeführt, um den Schweregrad einer gleichzeitig bestehenden chronischen Prostatitis zu identifizieren und zu beurteilen.

Zur Abklärung der Diagnose „Prostataadenom“ und der Art der urodynamischen Störungen werden je nach Indikation durchgeführt: komplexe UDI (Zystomanometrie, „Druck-Fluss“, EMG, Harnröhrendruckprofil), Ausscheidungsurographie, Urethrozystographie, Renographie bzw. dynamische Nephroszintigraphie, Prostatabiopsie etc.

Die Einteilung der Symptome in obstruktive und irritative Symptome wird klinisch als grundlegend wichtig angesehen. Dies ermöglicht es, im ersten Schritt den Grad der Beteiligung der mechanischen und dynamischen Komponenten der Obstruktion voraussichtlich zu beurteilen und ein weiteres Untersuchungsprogramm für den Patienten zu planen, auch zum Zweck der Differentialdiagnose des Prostataadenoms mit anderen Erkrankungen, die mit ähnlichen Harnwegsstörungen einhergehen.

Um eine adäquate Anamnese zu erheben, sollte besonderes Augenmerk auf die Dauer der Erkrankung, den Zustand der Harnwege, frühere chirurgische Behandlungen und Manipulationen gelegt werden. Außerdem sollte geklärt werden, welche Behandlung bei Prostataadenom durchgeführt wurde und aktuell durchgeführt wird. Die Art der Begleiterkrankungen wird geklärt. Besonderes Augenmerk wird dabei auf Erkrankungen gelegt, die zu Harnwegsstörungen führen können (Multiple Sklerose, Parkinsonismus, Schlaganfall, Rückenmarkserkrankungen, Erkrankungen und Verletzungen der Wirbelsäule, Diabetes, Alkoholismus usw.). Darüber hinaus werden der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten und seine Bereitschaft für einen möglichen chirurgischen Eingriff beurteilt.

Die Symptome eines Prostataadenoms sollten quantitativ anhand des internationalen Systems zur Gesamtbewertung der Symptome bei Prostataerkrankungen (IPSS) und der Lebensqualität (QOL) bewertet werden. Der Gesamtscore wird wie folgt dokumentiert: S – 0–35; QOL – 6. In diesem Fall wird der Schweregrad der Symptome mit IPSS 0–7 als unbedeutend, mit 8–19 als mittelschwer und mit 20–35 als schwerwiegend bewertet. Bei einer allgemeinen Untersuchung eines Patienten mit Prostataadenom sollte besonderes Augenmerk auf die Untersuchung und Palpation des suprapubischen Bereichs gelegt werden, um einen Blasenüberlauf auszuschließen, den Tonus des Rektumschließmuskels und den Bulbokavernenreflex zu beurteilen sowie die motorische Funktion und Empfindlichkeit der Haut der unteren Extremitäten zu beurteilen, um Anzeichen begleitender neurogener Störungen zu erkennen.

Trotz der bedeutenden Rolle technischer Diagnoseinstrumente ist die Palpation der Prostata von großer Bedeutung, da die Bewertung der Ergebnisse die persönlichen Erfahrungen des Arztes einbezieht. Die digitale rektale Untersuchung ermöglicht die Bestimmung von Größe, Konsistenz und Konfiguration der Prostata, ihrer Schmerzen (bei chronischer Prostatitis), Veränderungen der Samenbläschen und die frühzeitige Erkennung von Palpationszeichen für Prostatakrebs.

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Labordiagnostik des Prostataadenoms

Die Labordiagnostik des Prostataadenoms beschränkt sich auf die Erkennung entzündlicher Komplikationen, Anzeichen einer Nieren- und Leberinsuffizienz sowie Veränderungen der Blutgerinnung. Klinische Blut- und Urintests bei unkompliziertem Prostataadenom sollten normal sein. Bei entzündlichen Komplikationen kann es zu einer Leukozytenreaktion und einem Anstieg der BSG kommen.

Bei chronischem Nierenversagen können Hämoglobinwerte und Erythrozytenzahl sinken. Leukozyturie weist auf zusätzliche entzündliche Komplikationen hin, und Hämaturie kann eine Folge von Krampfadern im Blasenhals, Blasensteinen und chronischer Blasenentzündung sein. Zur Abklärung aller Fälle von Mikrohämaturie sind entsprechende diagnostische Maßnahmen erforderlich. Vor der Operation sollte in jedem Fall eine bakteriologische Untersuchung des Urins durchgeführt werden, um die Empfindlichkeit der Mikroflora gegenüber Antibiotika und Chemotherapeutika zu bestimmen.

Eine eingeschränkte Nierenfunktion zeigt sich durch erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte im Blutserum. Ein früheres Anzeichen ist eine verminderte Konzentrationsfähigkeit der Nieren, die sich in einer Abnahme des spezifischen Gewichts des Urins äußert.

Leberfunktionsstörungen können mit chronischem Nierenversagen einhergehen oder Folge von Begleiterkrankungen sein. Diese lassen sich durch die Bestimmung von Gesamtbilirubin, direktem und indirektem Bilirubin, Aminotransferaseaktivität, Prothrombincholinesterase, Proteingehalt und Proteinfraktionen im Blut nachweisen. Dysproteinämie ist ein wichtiges diagnostisches Zeichen einer trägen chronischen Pyelonephritis bei Patienten mit Prostataadenom, was auf eine Verletzung der Proteinsynthese in der Leber hinweist. Studien zeigen, dass in der latenten Phase der Pyelonephritis bei Patienten mit Prostataadenom eine Tendenz zu einer Abnahme des Gesamtblutproteins besteht, während in der Phase der aktiven Entzündung eine Hyperproteinämie beobachtet wurde. Diese nimmt mit der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens zu.

Die Untersuchung der Blutgerinnung vor Operationen ist von großer Bedeutung. Nierenfunktionsstörungen bei Patienten mit Prostataadenom während der Entwicklung einer chronischen Pyelonephritis gehen mit Verschiebungen im Hämokoagulationssystem einher, die sich sowohl in einer Abnahme der Gerinnungsfähigkeit des Blutes als auch in Anzeichen einer Hyperkoagulation äußern und möglichen thromboembolischen und hämorrhagischen Komplikationen zugrunde liegen.

Die Bestimmung des PSA-Wertes in Kombination mit Prostatapalpation und transrektaler Echographie ist derzeit die beste Methode, um Krebserkrankungen bei Prostataadenomen zu erkennen und eine Patientengruppe für eine Biopsie auszuwählen. Die weit verbreitete Anwendung langfristiger medikamentöser Therapien und alternativer thermischer Methoden zur Behandlung von Prostataadenomen verleiht dieser Studie zusätzliche Bedeutung.

Die PSA-Werte können durch Faktoren wie Ejakulation am Vortag, chronische Prostatitis, instrumentelle Manipulationen im Bereich der Prostataharnröhre, Ischämie oder Prostatainfarkt beeinflusst werden. Der Einfluss der digitalen rektalen Untersuchung wird derzeit untersucht.

Der diagnostische Wert der Methode erhöht sich deutlich, wenn die Konzentration der freien PSA-Fraktion und ihr Verhältnis zum Gesamt-PSA im Blutserum bestimmt werden. Es ist bekannt, dass das Prostata-spezifische Antigen frei (PSA 10–40 %) und in mit α1-Antichymotrypsin (PSA-ACT -60–90 %), α2-Makroglobulin (<0,1 %), Proteaseinhibitor (<1,0 %) und Inter-α-Trypsininhibitor (<0,1 %) assoziierten Formen vorliegen kann. Es wurde festgestellt, dass der PSA-Gehalt bei Prostatakrebs niedriger ist als bei Prostataadenomen. Ein Verhältnis (PSA/PSA) von weniger als 15 % weist auf das mögliche Vorliegen eines latenten Prostatakrebses hin. Patienten mit diesem Indikator benötigen eine Biopsie.

Instrumentelle Diagnostik des Prostataadenoms

Die Hauptindikationen für eine Biopsie bei Prostataadenom sind klinische Daten, die auf eine mögliche Kombination dieser Erkrankung mit Prostatakrebs hinweisen. Das Vorhandensein von Palpationszeichen, die auf Prostatakrebs hindeuten, oder ein Anstieg des PSA-Werts über 10 µg/ml (bei einem PSA-Wert >0,15) machen eine Prostatabiopsie notwendig. Die Liste der Indikationen für eine Biopsie bei Patienten mit Prostataadenom ist beliebig. Das steigende Interesse an einer medikamentösen Therapie und die zunehmende Bedeutung konservativer Behandlungsmethoden erfordern aktivere Maßnahmen zur Erkennung von latentem Krebs, insbesondere da 20-40 % der bösartigen Neubildungen der Prostata im Frühstadium nicht mit einem Anstieg des PSA-Werts einhergehen. Außerdem kann eine Prostatabiopsie in einigen Fällen helfen, die Ergebnisse einer konservativen Behandlung vorherzusagen.

Die endoskopische Untersuchung der unteren Harnwege bei Patienten mit Prostataadenom wird als optionale Methode angesehen. Eine Urethrozystoskopie ist angezeigt bei Hämaturie, auch in der Anamnese, oder bei Verdacht auf einen Blasentumor aufgrund von Röntgenuntersuchung oder Prostata-Ultraschall. In einigen Fällen lassen erhebliche Veränderungen des Detrusors aufgrund von Hypertrophie, Trabekularität, Divertikulose oder Steinbildung nicht zu, dass ein Blasentumor ausgeschlossen werden kann. Dies ist eine Indikation für eine endoskopische Untersuchung. Außerdem hängt das Ergebnis einiger alternativer Behandlungen des Prostataadenoms, wie Thermotherapie, fokussierte Ultraschall-Thermoablation, transurethrale thermische Destruktion mit Radiofrequenz, interstitielle Laserkoagulation, transurethrale Nadelablation, Ballondilatation, Stent-Implantation, von der anatomischen Konfiguration der Prostata ab, was den Einsatz einer Urethrozystoskopie zur Vorbereitung dieser Verfahren rechtfertigt. Die Notwendigkeit einer endoskopischen Untersuchung wird in jedem Einzelfall anhand der klinischen Situation bestimmt.

Dynamische Radioisotopenmethoden spielen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Funktionszustands der Nieren und der oberen Harnwege. Dynamische Nephroszintigraphie und Radioisotopenrenographie ermöglichen die Beurteilung der Filtrations- und Sekretionsfunktionen der Nieren, des Urintransports durch die oberen Harnwege, die Durchführung einer Radioisotopen-UFM und die Bestimmung der Restharnmenge.

Röntgenuntersuchungen waren bis vor kurzem die führenden Methoden in der Diagnostik und Therapieplanung bei Patienten mit Prostataadenom. In letzter Zeit hat sich die Sicht auf die Rolle dieser Methoden jedoch geändert, was sich in den Empfehlungen des Internationalen Konsenskomitees für Prostataadenom widerspiegelt. Demnach wird die Ausscheidungsurographie als optionale Methode eingestuft und sollte bei einzelnen Patienten nach folgenden Indikationen durchgeführt werden:

• aktuelle oder frühere Harnwegsinfektionen;
• Hämaturie;
• Aktuelle oder frühere Urolithiasis:
• Vorgeschichte früherer Operationen am Urogenitaltrakt.

Eine Röntgenuntersuchung beginnt in der Regel mit einer Übersichtsaufnahme der Harnwege, die Steine in der Projektion der Nieren, Harnleiter oder der Blase aufdecken kann. Die Ausscheidungsurographie ermöglicht es, den Zustand der oberen Harnwege, den Grad der Ausdehnung des Nierenbeckens und der Harnleiter zu klären und begleitende urologische Erkrankungen zu identifizieren. Die Durchführung einer Ausscheidungsurographie bei Nierenversagen ist jedoch aufgrund ihres geringen Informationsgehalts ungeeignet.

Die Zystographie ist eine wertvolle diagnostische Methode für Prostataadenome. Ein absteigendes Zystogramm zeigt eine Blase mit einem hügelförmigen Füllungsdefekt im Halsbereich, der durch eine vergrößerte Prostata verursacht wird. Divertikel, Steine und Blasenneoplasien können ebenfalls sichtbar sein. Bei Kompression der intramuralen Harnleiter durch hyperplastisches Gewebe und Deformation ihrer juxtavesikalen Abschnitte mit sub- oder retrotrigonalem Wachstum kann ein charakteristisches radiologisches Symptom von „Angelhaken“ beobachtet werden. Um klarere Bilder der Blase zu erhalten, werden manchmal eine aufsteigende Zysto- und Pneumozystographie oder eine kombinierte Kneise-Schober-Zystographie mit gleichzeitiger Gabe von 10–15 ml RVC und 150–200 ml Sauerstoff durchgeführt. Der Anwendungsbereich dieser Untersuchungen beschränkt sich derzeit jedoch auf die Diagnostik begleitender Blasenneoplasien, da sich Konfiguration, Wachstumsrichtung und Größe der Prostata mittels Ultraschall besser erfassen lassen.

Retrograde Urethrozystogramme bei Prostataadenomen zeigen eine Verlängerung, Deformation und Verengung der Prostataharnröhre. Die häufigste Indikation für diese Methode ist die Notwendigkeit der Differentialdiagnostik des Prostataadenoms mit anderen Erkrankungen, die Symptome einer infravesikalen Obstruktion aufweisen: Harnröhrenstriktur und Blasenhalssklerose. Darüber hinaus kann die Urethrozystographie verwendet werden, um die Länge der Prostataharnröhre vom Blasenhals bis zum Samenschlauch zu messen, was manchmal bei der Planung einer Behandlung mit thermischen Methoden, Ballondilatation oder Prostatastent erforderlich ist.

Die CT ergänzt die durch die Echographie gewonnenen diagnostischen Daten der Prostata und liefert umfassende Informationen über ihre topographisch-anatomische Beziehung zu benachbarten Organen. Dies ist von großer Bedeutung für die Abgrenzung eines Prostataadenoms von Krebs und ermöglicht es, genaue Informationen über die Ausbreitung des bösartigen Prozesses über die Kapsel hinaus und die Beteiligung regionaler Lymphknoten zu erhalten. Das Bild eines Prostataadenoms im CT zeigt homogene Massen mit klaren, gleichmäßigen Konturen. Die wichtigsten Anzeichen von Organveränderungen während der Krebsentstehung sind verschwommene Konturen der Drüse, asymmetrische Vergrößerung, Heterogenität der Struktur mit Bereichen erhöhter Dichte und Ausdünnung sowie Vergrößerung regionaler Lymphknoten. Allerdings erlaubt diese Methode keine Differenzierung zwischen Krebs, Prostataadenom und chronischer Prostatitis im Frühstadium.

Kürzlich wurden Daten zum Einsatz der MRT bei Prostataerkrankungen veröffentlicht. Ein Vorteil dieser Methode ist die genauere Bestimmung der anatomischen Struktur, Konfiguration und Größe des Organs durch die Aufnahme eines dreidimensionalen Bildes. Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit, Gewebemerkmale zu beurteilen und die zonale Anatomie der Prostata zu identifizieren. Die MRT ermöglicht die eindeutige Identifizierung der zentralen, peripheren und transitorischen Zonen der Prostata, deren Messung und Vergleich sowie die Bestimmung des Volumens hyperplastischen Gewebes. Die Genauigkeit der Untersuchung wird durch den Einsatz spezieller transrektaler Emitterspulen erhöht. In typischen Fällen ermöglichen die MRT-Ergebnisse eine voraussichtliche Beurteilung der morphologischen Struktur der Prostata und des Stroma-Epithel-Verhältnisses. Bei glandulärer Hyperplasie ähnelt die Bilddichte dem Fettgewebe, und bei einem Überwiegen der Stromakomponente ist eine höhere Dichte charakteristisch. Dies ist wichtig für die Festlegung der Behandlungstaktik, vor allem der konservativen.

Bei der überwiegenden Mehrheit der älteren und senilen Männer (80–84 %), die über häufiges und schwieriges Wasserlassen, schwachen Harnstrahl und zwingenden Harndrang klagen, ist die Diagnose eines Prostataadenoms zweifelsfrei, wenn durch digitale rektale Untersuchung und Ultraschall eine Prostatavergrößerung festgestellt wird. Bei 16–20 % der Patienten sind die Symptome einer Funktionsstörung der unteren Harnwege jedoch nicht mit einem Prostataadenom verbunden. In diesem Fall wird eine Differentialdiagnose mit obstruktiven und nicht-obstruktiven Prozessen anderer Ätiologie durchgeführt, die durch ähnliche klinische Symptome gekennzeichnet sind.

Mittels Ultraschall gewinnen wir äußerst wichtige Erkenntnisse über Zustand, Größe und Parenchymdicke der Nieren, Vorhandensein und Ausmaß von Retentionsveränderungen im Nierenbecken, urologische Begleiterkrankungen sowie den Zustand von Blase und Prostata.

Bei einem Prostataadenom zeigen Ultraschalluntersuchungen eine unterschiedlich stark ausgeprägte Vergrößerung der Prostata, die in Form einer runden Formation mit glatten Konturen das Lumen der Blase teilweise verschließt. Dabei werden Größe und Konfiguration der Prostata, Richtung des Knotenwachstums, Veränderungen der Echostruktur, das Vorhandensein von Steinen und Verkalkung beurteilt. Während der Untersuchung ist es notwendig, das Volumen der Blase bei Harndrang zu bestimmen, auf die Glätte ihrer Konturen sowie auf Ultraschallzeichen einer Detrusorhypertrophie und Trabekularität zu achten. Mit dieser Methode können Divertikel, Steine und Neoplasien der Blase mit hoher Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden. Die diagnostischen Möglichkeiten des transabdominalen Ultraschalls beschränken sich jedoch darauf, nur einen allgemeinen Eindruck von der Prostata zu gewinnen. In den meisten Fällen erlaubt diese Methode keine Identifizierung spezifischer Anzeichen von Prostatakrebs, insbesondere nicht im Frühstadium. Fehler bei der Messung des Prostatavolumens und des hyperplastischen Gewebes sind möglich.

TRUS ist ein wichtiger Schritt in der Diagnostik von Prostataadenomen (Prostata). Es ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der Prostatastruktur, genaue Messungen ihrer Größe und ihres Volumens, die separate Berechnung des Volumens hyperplastischer Knoten sowie die Erkennung von Ultraschallsymptomen wie Prostatakrebs, chronischer Prostatitis und Prostatasklerose. Der Einsatz moderner transrektaler Multi- oder Biplansensoren mit variabler Abtastfrequenz (5–7 MHz) ermöglicht die Erstellung eines detaillierten Bildes des Organs sowohl im Längs- als auch im Querschnitt, was die diagnostischen Möglichkeiten der Methode und die Messgenauigkeit deutlich erhöht.

Das früheste echographische Zeichen eines Prostataadenoms ist eine Vergrößerung der Prostata, hauptsächlich der anteroposterioren Größe im Verhältnis zur Körpergröße. In den meisten Fällen unterscheiden sich hyperplastische Knoten durch eine Kette von Verkalkungen an der Grenze zu den peripheren Teilen der Prostata. Die Echogenität der Knoten hängt vom Vorherrschen stromaler oder glandulärer Elemente ab. Die Entwicklung der Erkrankung führt zu einer weiteren Veränderung der Konfiguration der Prostata, die eine kugelförmige oder eiförmige Form annimmt. Gleichzeitig ist eine Volumenzunahme der zentralen Zone im Vergleich zur peripheren Zone festzustellen, die durch hyperplastisches Prostatagewebe komprimiert und nach außen gedrückt wird, wobei ein signifikantes Volumen der peripheren Zone als dünner echoarmer Streifen an der Peripherie des Organs, im Bereich neben dem Rektum, visualisiert werden kann.

In einigen Fällen nimmt die Prostata aufgrund einer isolierten Vergrößerung des Mittellappens eine birnenförmige Gestalt an, ohne dass ausgeprägte hyperplastische Veränderungen in den Seitenlappen vorliegen. Diese Variante der Prostataadenomentwicklung wird häufig bei Patienten mit einer langen Vorgeschichte chronischer Prostatitis beobachtet. Das Vorhandensein von sklerotischen Veränderungen und Verkalkungsherden im zentralen Teil der Prostata, die während der Echographie erkennbar sind, ist von grundlegender Bedeutung. Die Identifizierung von Fällen von Prostataadenomen, die mit einer Vergrößerung des Mittellappens einhergehen, ist von grundlegender Bedeutung, da das schnelle Fortschreiten der infravesikalen Obstruktion bei solchen Patienten den Einsatz konservativer Methoden wenig erfolgversprechend macht.

Ultraschalluntersuchungen der Prostata zeigen häufig Steine, Verkalkungsherde und kleine Zysten. Verkalkungen treten bei 70 % der Patienten auf, vor allem in zwei Bereichen:

• paraurethral und in der zentralen Zone, was am häufigsten bei Patienten mit Prostataadenom mit einer Vergrößerung des Mittellappens und einer Vorgeschichte chronischer Prostatitis beobachtet wird;
• an der Grenze zwischen der zentralen und peripheren Zone im Bereich der chirurgischen Kapsel, die manchmal fast vollständig verkalkt ist. Diese Variante wird normalerweise bei einem erheblichen Volumen an hyperplastischem Gewebe beobachtet, was zu einer Kompression der peripheren Zone der Prostata führt.

Das Auftreten mehrerer kleiner zystischer Formationen in der Projektion der vergrößerten zentralen Zone der Prostata weist auf das Endstadium des Hyperplasieprozesses hin, der morphologisch dem 5. Strukturtyp der proliferativen Zentren der Prostata entspricht. Dieses Zeichen hat einen wichtigen prognostischen Wert, insbesondere bei der Planung einer medikamentösen Therapie.

Die transrektale Echographie ist derzeit eine der führenden Methoden zur Diagnose von Prostataadenomen und ermöglicht die Beurteilung von Volumen, Konfiguration und Echostruktur der Prostata. Gleichzeitig haben die Wachstumsrichtung der Hyperplasieknoten, der Grad der Vergrößerung des Mittellappens und die Merkmale der inneren Struktur des Organs eine größere klinische Bedeutung als die bloße Feststellung einer Volumenzunahme der Prostata. Daher sollte bei jedem Patienten mit Prostataadenom eine transrektale Echographie durchgeführt werden.

Perspektiven in der Diagnostik bietet die Einführung neuer Ultraschalltechnologien: transrektale Doppler-Duplex-Sonographie mit Farbmapping der Prostatagefäße, Geräte, die eine Visualisierung der 3. Projektion und die Erstellung eines dreidimensionalen Bildes des Organs ermöglichen, sowie computergestützte Ultraschallbildverarbeitungssysteme (AUDEX) zur Früherkennung von Prostatakrebs.

UFM ist der einfachste Screeningtest, der Patienten mit infravesikaler Obstruktion identifizieren und Patienten mit grenzwertigen Harnwegsstörungen für eine eingehende urodynamische Untersuchung auswählen kann. Bei einer infravesikalen Obstruktion durch ein Prostataadenom verringert sich die maximale und durchschnittliche Volumengeschwindigkeit des Harnflusses, die Harndauer verlängert sich. Die uroflowmetrische Kurve wird flacher und länger, und bei einer signifikanten Harnwegsbeeinträchtigung weicht sie kaum vom Basisniveau ab. Uroflowmetrie

Die am häufigsten verwendeten Parameter zur Auswertung der Uroflowmetriekurve sind die maximale Flussrate (Qmax) und das ausgeschiedene Urinvolumen (V). Die Ergebnisse werden als Qmax (in ml/s) dokumentiert. Die uroflowmetrischen Parameter hängen stark vom Urinvolumen, dem Alter des Patienten und den Untersuchungsbedingungen ab. In diesem Zusammenhang wird zur Erlangung zuverlässigerer Daten empfohlen, die UFM mindestens zweimal unter Bedingungen einer funktionellen Blasenfüllung (150 – 350 ml) durchzuführen, wenn ein natürlicher Harndrang auftritt. Weitere Faktoren, die die Harnfrequenz beeinflussen, sind die Bauchspannung und ihre physiologische Verzögerung aufgrund der Angst des Patienten sowie ein Unbehagen, das durch den Harndrang in Anwesenheit von medizinischem Personal verursacht wird. Eine willkürliche Anspannung der Bauchpresse zur Erleichterung des Wasserlassens provoziert das Auftreten von abnorm hohen Qmax-Ausbrüchen vor dem Hintergrund eines charakteristischen intermittierenden Wasserlassens auf der Mikrokurve. Bei einer Harnröhrenstriktur ist ein plateauartiger Verlauf zu beobachten, und eine Kurve mit einem schnellen Anstieg auf Qmax in weniger als 1 s ab Beginn des Wasserlassens ist typisch für einen instabilen Detrusor.

Obwohl es sich bei der UFM um einen Screening-Test handelt, liefert sie äußerst wichtige Informationen zur Art von Harnwegsstörungen und ermöglicht in manchen Fällen eine Differentialdiagnose des Prostataadenoms zusammen mit anderen Erkrankungen oder die Auswahl einer Patientengruppe für weitere urodynamische Untersuchungen. Qmax-Werte über 15 ml/s gelten als normal. Um die Aussagekraft der Methode zu erhöhen, sollte bei der Bewertung der UFM alle Indikatoren berücksichtigt werden, darunter neben Qmax und V auch Informationen zur gesamten Harndauer (Ttotal), zur Retentionszeit bis zum Erscheinen der ersten Urintropfen (T), zur Zeit bis zum Erreichen des maximalen Flusses (Tmax) und zur durchschnittlichen Harnflussrate (Qcp). Die Grenzen der Objektivität der Methode sind festgelegt. Der normale Ttotal-Indikator beträgt 10 s für ein Volumen von 100 ml und 23 s für 400 ml. Bei einem Urinvolumen in der Blase von weniger als 100 ml und mehr als 400 ml ist die UFM nicht aussagekräftig.

Ein zuverlässiger Vergleich der Ergebnisse mehrerer Studien, die im Laufe der Zeit an einem Patienten durchgeführt wurden, oder ein Vergleich der Daten verschiedener Patientengruppen ist nur auf der Grundlage der Berechnung spezieller Indizes möglich, die ein proportionales oder prozentuales Verhältnis des tatsächlichen Werts eines bestimmten uroflowmetrischen Indikators zu seinem für ein bestimmtes Urinvolumen festgelegten Normalwert darstellen.

Umfangreiche Studien haben eine altersabhängige Veränderung der Harnparameter festgestellt. Normalerweise nimmt Qmax mit zunehmendem Alter um etwa 2 ml/s pro 10 Lebensjahre ab. Liegt der normale Qmax-Wert bei Männern ohne Anzeichen einer Funktionsstörung der unteren Harnwege im Alter von 50 Jahren durchschnittlich bei 15 ml/s, so liegt er im Alter von 83 Jahren bereits bei 6,3 ml/s. Diese Dynamik der urodynamischen Parameter bei Männern ohne klinische Anzeichen eines Prostataadenoms ist auf die Alterung der Blasenwand zurückzuführen.

In diesem Zusammenhang werden derzeit modifizierte, an jede Altersgruppe angepasste Nomogramme zur vergleichenden Auswertung von Uroflowgrammen und zur Berechnung uroflowmetrischer Indizes vorgeschlagen. In modernen Uroflowmeter-Modellen werden diese Berechnungen automatisch durchgeführt.

Die Bestimmung der Restharnmenge ist von grundlegender Bedeutung für die Einstufung des Erkrankungsstadiums und der Indikationen für eine konservative oder chirurgische Behandlung. Es wird empfohlen, dies unmittelbar nach dem Wasserlassen per Ultraschall durchzuführen. Es ist ratsam, diese Untersuchung mit UFM zu kombinieren. Die neu entwickelte Technik der Radioisotopen-UFM ermöglicht die gleichzeitige nichtinvasive Bestimmung des Ausgangsvolumens der Blase, der Flussrate und der Restharnmenge. Die Radionuklid-UFM wird üblicherweise 1–2 Stunden nach der Renographie oder Nephroszintigraphie mit Hippuran durchgeführt. Die Methode basiert auf der grafischen Aufzeichnung der Menge der radioaktiven Verbindung, die sich nach intravenöser Verabreichung in der Blase ansammelt, und der Entleerungsrate beim Wasserlassen. Anhand der Messung der Aktivität über der Blase nach dem Wasserlassen wird die Restharnmenge beurteilt.

Die Restharnmenge bei ein und demselben Patienten kann je nach Füllungsgrad der Blase variieren. Bei Überfüllung kann Restharn auch bei Patienten auftreten, die zuvor keinen hatten. Wenn daher bei der ersten Bestimmung eine signifikante Restharnmenge festgestellt wird, wird eine Wiederholung der Untersuchung empfohlen.

Zusätzliche Möglichkeiten zum Nachweis einer versteckten Detrusordekompensation bietet die Pharmacouroflowmetrie mit Bestimmung der Restharnmenge nach Furosemidgabe. Wenn bei mäßig ausgeprägter infravesikaler Obstruktion vor dem Hintergrund einer Detrusorhypertrophie in der polyurischen Phase ein Anstieg von Qmax in Abwesenheit von Restharn beobachtet wird, dann kommt es bei einer signifikanten Abnahme der Reservekapazität der unteren Harnwege zu einer anhaltenden Abnahme von Qmax vor dem Hintergrund einer deutlichen Verlängerung der Urinierzeit und einer Zunahme des Restharnvolumens.

Standardisierte Untersuchung von Patientenbeschwerden anhand der IPSS-Skala, digitale Prostatauntersuchung. UFM in Kombination mit transabdominaler und TRUS sowie die echographische Bestimmung des Restharns sind die wichtigsten Methoden zur objektiven Überwachung der Apotheke und zur Bewertung der Behandlungswirksamkeit. Das Vorhandensein und die Richtung der klinischen Manifestationen eines Prostataadenoms hängen vom Verhältnis dreier Hauptkomponenten ab: Prostatavergrößerung durch Hyperplasie, Schwere der Symptome und Grad der infravesikalen Obstruktion.

Sektor C – Patienten mit Prostatavergrößerung, Symptomen einer Funktionsstörung der unteren Harnwege und IVO.

Sektor S – Patienten mit asymptomatischem oder minimal symptomatischen Krankheitsverlauf bei Vorliegen einer Prostatahyperplasie und IVO.

Sektor P – Patienten mit Symptomen einer Funktionsstörung der unteren Harnwege und obstruktiven Manifestationen ohne Anzeichen eines Prostataadenoms. Diese Gruppe kann Patienten mit Blasenhalssklerose, Harnröhrenstriktur, Prostatakrebs oder chronischer Prostatitis umfassen.

Sektor B – Patienten mit Symptomen eines Prostataadenoms ohne oder mit nur geringfügiger Ausprägung obstruktiver Manifestationen. Dazu gehören zwei Patientengruppen: mit primär verminderter Detrusorkontraktilität und Fälle von Prostataadenom in Kombination mit Blasenhyperreflexie. Dies ist die komplexeste Patientenkategorie, die eine gezielte Differentialdiagnostik erfordert.

Die Hauptziele der erweiterten UDI bei Patienten mit Symptomen einer Funktionsstörung der unteren Harnwege sind:

• Identifizierung des Zusammenhangs zwischen einer bestehenden Funktionsstörung der unteren Harnwege, einer Prostatavergrößerung und einer Obstruktion:
• Bestätigung einer Obstruktion der unteren Harnwege, Bestimmung ihres Ausmaßes und ihrer Lokalisation;
• Beurteilung der Detrusorkontraktilität;
• Identifizierung einer subklinischen neuropathischen vesikourethralen Dysfunktion und ihres Beitrags zur Entwicklung einer Harnröhrenobstruktion der Prostata;
• Vorhersage der Ergebnisse der gewählten Behandlungsmethode.

Bei der Untersuchung von Patienten mit für ein Prostataadenom charakteristischen Symptomen können folgende Arten von urodynamischen Störungen der unteren Harnwege festgestellt werden:

• mechanische IVO, verursacht durch das Wachstum eines Prostataadenoms;
• dynamische (sympathische) Obstruktion durch Krampf der glatten Muskulatur des Blasenhalses, der Prostata und der Prostataharnröhre;
• verminderte Kontraktilität des Detrusors;
• Detrusorinstabilität (obstruktiv oder idiopathisch);
• neurogene Detrusorhyperreflexie:
• Überempfindlichkeit der Prostata oder Blase.

Urodynamische Methoden spielen eine besondere Rolle bei der Untersuchung von Patienten mit klinischen oder subklinischen Manifestationen von ZNS-Erkrankungen in der Vorgeschichte: diabetische Polyneuropathie, Schlaganfall, Parkinson-Krankheit, Bandscheibenveränderungen usw. in Kombination mit einer Prostatavergrößerung. Eine detaillierte urodynamische Untersuchung bei solchen Patienten ermöglicht es uns, den Beitrag bestehender neurogener Erkrankungen zu den Symptomen eines Prostataadenoms zu bestimmen.

Zystomanometrie – Bestimmung des intravesikalen Drucks in verschiedenen Stadien der Blasenfüllung und beim Wasserlassen. Die gleichzeitige Messung des intraabdominalen Drucks verhindert eine Verfälschung der Untersuchungsergebnisse durch Bauchmuskelspannung, Patientenbewegungen und andere Faktoren. In Kombination mit einem Sphinkter-EMG ist die Methode besonders nützlich bei Patienten mit Verdacht auf neurogene Harnwegsstörungen. Wichtige Parameter der Methode sind die zystometrische Kapazität, das erste Harndranggefühl, die Blasencompliance und die Fähigkeit, die Detrusoraktivität während der Füllung zu unterdrücken.

Während der Füllphase ermöglichen Zystomanometriedaten die Beurteilung der Reservoirfunktion des Blasendetrusors, und die Beziehung zwischen Druck und Volumen der Blase charakterisiert deren elastische Eigenschaften. Die Zystomanometriekurve spiegelt die Phase des anfänglichen Anstiegs des intravesikalen Drucks aufgrund der Kontraktionsfähigkeit und die anschließende relativ stabile Phase der Akkommodation (Anpassung) an das zunehmende Blasenvolumen wider.

Bei einem gesunden Menschen tritt der erste Harndrang bei einer Blasenfüllung von 100–150 ml und einem Blaseninnendruck von 7–10 cm H2O auf. Ein starker Harndrang tritt bei einer Blasenfüllung von 250–350 ml und einem Blaseninnendruck von 20–35 cm H2O auf. Diese Art der Blasenreaktion wird als normoreflexiv bezeichnet. Ein deutlicher Anstieg des Blaseninnendrucks und das Auftreten eines starken Harndrangs bei geringer Urinmenge (100–150 ml) entsprechen einer Detrusorhyperreflexie. Ein deutlicher Anstieg des Blaseninnendrucks (bis zu 10–15 cm H2O) bei einer Blasenfüllung von 600–800 ml weist auf eine Detrusorhyporeflexie hin.

Die Zystomanometrie beim Wasserlassen ermöglicht die Beurteilung der Durchgängigkeit des vesikoureteralen Segments und der Kontraktionsfähigkeit des Detrusors. Normalerweise beträgt der maximale intravesikale Druck beim Wasserlassen bei Männern 45–50 cm H2O. Ein Anstieg des intravesikalen Drucks beim Wasserlassen weist auf eine Behinderung der Blasenentleerung hin.

Eine Abnahme von Qmax weist in den meisten Fällen auf eine Zunahme des intraurethralen Widerstands hin, kann aber mit einer Abnahme der Kontraktionsfähigkeit des Detrusors verbunden sein. Wenn die Analyse der obligatorischen und empfohlenen Untersuchungen keine ausreichenden Anhaltspunkte für die Diagnose einer Blasenobstruktion liefert, muss sich der Patient, insbesondere bei der Entscheidung über invasive Methoden zur Behandlung von Prostataadenomen, einer Druck-Fluss-Studie unterziehen. Die Methode ist die Aufzeichnung des intravesikalen Drucks beim Wasserlassen mit gleichzeitiger Messung des Urinvolumenstroms während der UFM.

Die Druck-Fluss-Analyse ist die einzige Möglichkeit, Patienten mit niedrigem Qmax aufgrund einer Detrusorfunktionsstörung von Patienten mit einer echten Blasenauslassobstruktion zu unterscheiden. Niedrige Harnflussraten bei hohem intravesikalen Druck deuten auf eine Blasenauslassobstruktion hin. Andererseits deutet die Kombination aus niedrigem intravesikalen Druck und relativ hohen Qmax-Werten auf eine nicht-obstruktive Harnwegsobstruktion hin.

Patienten mit Borderline-Störungen sind von großem klinischem Interesse. Sie erfordern eine dynamische Beobachtung und wiederholte Untersuchungen, um die wahre Natur der vorherrschenden urodynamischen Störungen zu identifizieren. Wenn ein Patient mit Symptomen einer Harnfunktionsstörung keine Anzeichen einer IVO aufweist, sind traditionelle chirurgische Behandlungsmethoden wahrscheinlich nicht wirksam.

Der Zustand des Blasenverschlussapparates wird anhand der Ergebnisse der Bestimmung des intraurethralen Druckprofils beurteilt. Der Widerstand der austretenden Flüssigkeit (oder des Gases) durch die inneren und äußeren Schließmuskeln sowie die Prostata wird gemessen und aufgezeichnet. Diese Methode hat jedoch keine breite Anwendung in der Primärdiagnostik des Prostataadenoms gefunden und wird hauptsächlich bei Patienten mit postoperativer Harninkontinenz eingesetzt.

Krankheiten, die eine Differentialdiagnose des Prostataadenoms erfordern

Erkrankungen mit obstruktiven Symptomen:

• Harnröhrenstriktur;
• Sklerose des Blasenhalses;
• Prostatasklerose;
• beeinträchtigte Kontraktilität der Blase (neurogene oder andere Ursachen);
• Prostatakrebs.

Erkrankungen mit Reizsymptomen:

• Harnwegsinfektion;
• Prostatitis;
• Detrusorinstabilität;
• Blasenkrebs (in situ);
• Fremdkörper (Stein) in der Blase:
• Steine im unteren Drittel des Harnleiters.

Wie oben gezeigt, können imperativer Harndrang und Harninkontinenz auch bei nichtobstruktiven Erkrankungen auftreten und sind mit einer Instabilität der Detrusorkontraktionen verbunden. Harnstörungen bei älteren und senilen Männern, die mit einer Instabilität der Detrusorkontraktionen einhergehen, werden bei zerebraler Arteriosklerose, Parkinsonismus, diskogenen Erkrankungen der Wirbelsäule, perniziöser Anämie und besonders häufig bei Diabetes mellitus beobachtet. Diese Patienten bemerken normalerweise eine Abschwächung des Harnstrahls, der in kleinen Portionen ausgeschieden wird, ein Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung und das Vorhandensein von Restharn. Diese Symptome werden oft als Manifestationen einer Prostataobstruktion interpretiert, und die Patienten werden operiert. Eine falsch durchgeführte Operation in Fällen, in denen die Detrusorinstabilitäten nicht eine Folge einer infravesikalen Obstruktion sind, verschlechtert den Zustand des Patienten erheblich.

Die neurogene Detrusorhyporeflexie (Areflexie) ist durch Schwierigkeiten beim Wasserlassen gekennzeichnet, was zu einer Fehldiagnose eines Prostataadenoms führen kann. Sie tritt auf, wenn die Weiterleitung efferenter Impulse von den Rückenmarkssegmenten SII–IV zur Blase gestört ist, sowie wenn die afferenten Bahnen von der Blase zu den entsprechenden Rückenmarkssegmenten gestört oder die supraspinalen Leitungsbahnen beschädigt sind. Eine Detrusorareflexie kann eine Folge von ischämischer oder traumatischer Myelopathie, Multipler Sklerose, Bandscheibenveränderungen oder diabetischer Polyneuropathie sein. Die Diagnose einer neurologischen Erkrankung, die die Detrusorareflexie verursacht hat, kann anhand der Anamnese sowie neurologischer und urodynamischer Untersuchungen gestellt werden. Eine Schädigung der sakralen Rückenmarkssegmente wird anhand einer verminderten Oberflächensensibilität im Perineum und dem Verschwinden des Bulbocavernosusreflexes diagnostiziert, der durch eine kurzzeitige Kompression der Eichel verursacht wird. Als Reaktion darauf kommt es zu einer schnellen Kontraktion des willkürlichen Schließmuskels des Anus und einer visuell erkennbaren Kontraktion des Musculus bulbocavernous. Das Fehlen des bulbocavernous Reflexes weist auf eine Schädigung des Reflexbogens in Höhe der sakralen Rückenmarkssegmente hin. Die Diagnose einer Detrusor-Areflexie wird durch UDI (Druck-Fluss-Diagnose) oder Zystomanometrie in Kombination mit EMG des äußeren Schließmuskels bestätigt.

Eine methodisch korrekt organisierte Untersuchung der Patienten ermöglicht die rechtzeitige Erkennung der meisten der oben genannten Erkrankungen.

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