Diagnose der polyzystischen Eierstöcke

Bei Vorliegen eines klassischen Symptomkomplexes ist die klinische Diagnose polyzystischer Ovarien unkompliziert und basiert auf einer Kombination von Symptomen wie Opso- oder Amenorrhoe, primärer oder sekundärer Unfruchtbarkeit, beidseitiger Vergrößerung der Ovarien, Hirsutismus und Fettleibigkeit bei fast der Hälfte der Patientinnen. Die Ergebnisse der Studie (TFD) bestätigen den anovulatorischen Charakter der Menstruationsstörung; in einigen Fällen kann die Kolpozytologie einen androgenen Ausstrich zeigen.

Objektiv kann eine Vergrößerung der Eierstöcke durch Pneumopelvigraphie festgestellt werden, die den Borghi-Index berücksichtigt (normalerweise ist die sagittale Größe der Eierstöcke kleiner als die sagittale Größe der Gebärmutter, beim polyzystischen Ovarialsyndrom größer oder gleich 1). Mittels Ultraschall werden die Größe der Eierstöcke, ihr Volumen (normalerweise 8,8 cm ³ ) und die Echostruktur bestimmt, wodurch eine zystische Degeneration der Follikel festgestellt werden kann.

Weit verbreitet ist auch die Laparoskopie, die neben der visuellen Beurteilung der Eierstöcke und ihrer Größe auch die Durchführung einer Biopsie und die morphologische Bestätigung der Diagnose ermöglicht.

Den wichtigsten Platz bei der Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms nehmen hormonelle Forschungsmethoden ein, die darauf abzielen, Hyperandrogenismus und seine Ursache zu identifizieren und den Spiegel der gonadotropen Hormone (GH) – LH und FSH – zu bestimmen.

Die Ausscheidung von Gesamt-17-KS im Urin beim polyzystischen Ovarialsyndrom schwankt stark und liegt häufig an der oberen Normgrenze oder leicht darüber. Der Basalspiegel von 17-KS gibt keinen Aufschluss über die Ursache des Hyperandrogenismus. Auch die Bestimmung der 17-KS-Fraktionen (DHEA, 11-oxidierte Ketosteroide, Androsteron und Etiocholanolon) lokalisiert die Ursache des Hyperandrogenismus nicht, obwohl die DHEA-Ausscheidung hauptsächlich die adrenale Genese des Hyperandrogenismus widerspiegelt. Als zuverlässiger Hinweis auf den adrenalen Ursprung von Androgenen ist bekanntlich die Bestimmung von DHEA-Sulfat im Blut. In den letzten Jahren wurden radioimmunologische Methoden zur Bestimmung von Androgenen im Blutplasma, wie T, A, DHEA und DHEA-Sulfat, häufig eingesetzt. Das polyzystische Ovarialsyndrom ist durch einen moderaten Anstieg des T-Spiegels im Blutplasma und einen stärkeren Anstieg von A gekennzeichnet, während ein hoher DHEA-Sulfat-Gehalt auf die adrenale Genese des Hyperandrogenismus hinweist. Um die Lokalisierung der Quelle des Hyperandrogenismus zu klären, wurden verschiedene Funktionstests vorgeschlagen, von denen der Dexamethason-(DM)-Test und seine Kombination mit humanem Choriongonadotropin (hCG) am weitesten verbreitet sind.

Der DM-Test basiert auf der Unterdrückung der Nebennierenrindenfunktion durch die Gabe von 2 mg DM/Tag über zwei Tage mit Bestimmung der 17-KS-Ausscheidung im Urin. Es wird angenommen, dass eine Abnahme dieses Indikators um 50 % oder mehr auf einen adrenalen Hyperandrogenismus hinweist, während eine unbedeutende Abnahme (weniger als 50 %) auf eine ovarielle Genese des Hyperandrogenismus hinweist, da die Ovarialfunktion nicht durch ACTH reguliert wird und sich daher unter dem Einfluss von DM nicht verändert. Der Test kann bei einem ausreichend ausgeprägten initialen Anstieg der 17-KS-Ausscheidung aufschlussreich sein, was beim polyzystischen Ovarialsyndrom normalerweise nicht beobachtet wird. Bei einem normalen Spiegel dieses Indikators bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom sowie bei gesunden Frauen sollte die Gabe von DM nach dem Feedback-Prinzip zu dessen Senkung führen. Darüber hinaus ist bekannt, dass DM neben der Unterdrückung von ACTH auch die LH-Sekretion durch den Hypothalamus hemmt. Es sollte auch betont werden, dass die Ausscheidung von 17-KS nicht den Anstieg von T, dem Hauptandrogen beim polyzystischen Ovarialsyndrom, widerspiegelt. In Anbetracht all dessen glauben wir, dass der DM-Test für die Differentialdiagnose der Ursache des Hyperandrogenismus beim polyzystischen Ovarialsyndrom wenig aussagekräftig ist.

Ein genauerer Test ist ein Test mit Unterdrückung der Nebennierenrindenfunktion durch DM und Stimulation der Eierstockfunktion durch hCG vor diesem Hintergrund mit Bestimmung von T im Blutplasma. DM wird 4 Tage lang mit 2–4 mg pro Tag verordnet, während der letzten 2 Tage wird zusätzlich 1500 IE hCG intramuskulär um 8.00 Uhr verabreicht. Blut wird vor dem Test abgenommen, am 3. Tag vor der Verabreichung von hCG und am 5. Tag des Tests morgens. Forschungsdaten zufolge hat sich dieser Test als aufschlussreich bei der Diagnose der Quelle des Hyperandrogenismus und seiner funktionellen oder tumorösen Natur erwiesen. Die Testergebnisse für verschiedene Genese des Hyperandrogenismus sind in Abb. 77 dargestellt. Vor dem Hintergrund von DM ist eine moderate Abnahme des T-Spiegels zu beobachten, die jedoch leicht über der Norm bleibt, und die Stimulation der Eierstöcke durch hCG führt zu einem deutlichen Anstieg des T-Spiegels, trotz der fortgesetzten Verwendung von DM. Bei der kongenitalen Nebennierenrindenfunktionsstörung (CACD) führt die DM zu einem Abfall des T-Spiegels auf Normalwerte, eine zusätzliche Stimulation mit hCG ändert daran nichts. Bei virilisierenden Ovarialtumoren verändert sich der initial deutlich erhöhte T-Gehalt im Blut unter den Testbedingungen nicht zuverlässig.

Neben dem Test mit DM und hCG gibt es einen Test mit DM und Östrogen-Gestagen-Medikamenten (wie Bisecurin), bei dem die Stimulation der Eierstöcke mit hCG durch deren Unterdrückung mit Gestagenen ersetzt wird. Dieser Test hat eine Reihe von Nachteilen (er dauert länger, die Wirkung von Gestagenen auf die Funktion der Nebennierenrinde und ihre Einbeziehung in den Stoffwechsel kann nicht ausgeschlossen werden), was die Interpretation der erhaltenen Ergebnisse erschwert.

Es gibt auch einen Test mit DM und Clomifen, bei dem die direkte Stimulation der Eierstockfunktion durch hCG durch eine indirekte Stimulation durch endogene Gonadotropine ersetzt wird. Neben Androgenen berücksichtigt dieser Test auch die Reaktion von E2 und gonadotropen Hormonen. Die Anwendung des Tests ist durch seine längere Dauer und ein breiteres Spektrum der untersuchten Hormone eingeschränkt.

In den letzten Jahren wurde in der Literatur argumentiert, dass alle Funktionstests zur Identifizierung der Ursache des Hyperandrogenismus nicht aussagekräftig seien. Es wird angenommen, dass die Wirkung erhöhter DHEA-Sulfat-Spiegel pathognomonisch für die Identifizierung der adrenalen Genese des Hyperandrogenismus ist.

Auch die in die Methode der direkten Katheterisierung der Venen der Nebennieren und Eierstöcke gesetzten Hoffnungen waren aufgrund der pulsierenden Natur der Hormonsekretion nicht nur der Nebennieren, sondern auch der Eierstöcke sowie der Komplexität der Technik nicht gerechtfertigt.

Neben der Bestimmung des Gesamt-T ist die Bestimmung des freien T-Spiegels von großer Bedeutung, der beim polyzystischen Ovarialsyndrom immer erhöht ist.

Der E2-Spiegel bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom entspricht in der Regel diesem Wert bei gesunden Frauen in der frühen Follikelphase oder ist erniedrigt. Der E2-Gehalt ist erhöht.

Bei der Bestimmung des HG-Gehalts bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom sind ein erhöhter LH-Spiegel und ein normaler oder leicht reduzierter FSH-Spiegel charakteristisch. In diesem Fall ist das LH/FSH-Verhältnis immer erhöht (mehr als 1). Bei der Untersuchung mit Luliberin (100 µg intravenös) werden bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom eine hypererge LH-Reaktion und eine normale FSH-Reaktion beobachtet. Bei zentralen Formen der Erkrankung können die HG-Spiegel sowie das LH/FSH-Verhältnis variieren, was sowohl mit der Form der Hypothalamus-Hypophysen-Störungen als auch mit der Dauer der Erkrankung zusammenhängt.

Beim polyzystischen Ovarialsyndrom werden in 20–70 % der Fälle erhöhte Prolaktinwerte nachgewiesen. Seine Rolle in der Pathogenese des polyzystischen Ovarialsyndroms ist noch nicht vollständig geklärt.

Bei der Bestimmung des Syndroms sollte an die Möglichkeit hyperplastischer Prozesse im Endometrium gedacht werden. Daher sollte eine diagnostische Kürettage der Gebärmutterhöhle in den Untersuchungskomplex einbezogen werden. Auch die Entwicklung einer diffusen fibrozystischen Mastopathie ist möglich.

Die Differentialdiagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms sollte bei allen Erkrankungen gestellt werden, bei denen klinische Symptome aufgrund eines Hyperandrogenismus auftreten können. Dazu gehören:

• adrenale Formen des Hyperandrogenismus:
  • angeborene Funktionsstörung der Nebennierenrinde und ihre postpubertäre Form;
  • virilisierende Tumoren der Nebennieren (Androsterome), Itsenko-Cushing-Syndrom;
  • Nebennierenhyperplasie ( Morbus Itsenko-Cushing );
• virilisierende Eierstocktumoren;
• Akromegalie (erhöhte STH-Werte verursachen Hyperandrogenismus, es kommt zu vergrößerten Eierstöcken);
• Hypothyreose [ein Anstieg des TSH führt zu einem Anstieg des Prolaktins (PRL), was aufgrund der Blockade der 3beta-Ol-Dehydrogenase zu einem Anstieg des DHEA führen kann, was zur Entwicklung von Hirsutismus führt; außerdem kann ein hoher PRL-Spiegel das LH/FSH-Verhältnis stören, was zu Eisprungstörungen und der Entwicklung des polyzystischen Ovarialsyndroms führt];
• idiopathische und konstitutionelle Formen des Hirsutismus;
• hyperprolaktinämische Ovarialfunktionsstörung mit Hirsutismus;
• Lebererkrankungen, die mit einer Abnahme der Synthese von Testosteron-Östrogen-bindendem Globulin (TEBG) einhergehen;
• Hypothalamus-Hypophysen-Syndrome, einschließlich Tumoren seiner verschiedenen Teile. Hypothalamus-Syndrome mit gestörtem Fettstoffwechsel;
• Ovarialdysgenesie mit Hirsutismus (zusätzlich zum erhöhten LH ist auch der FSH-Spiegel erhöht).
• Eine besondere klinische Gruppe ist die sogenannte stromale Ovarialthekomatose (L. Frenkel-Thekomatose), die klinisch gekennzeichnet ist durch:
• ausgeprägte Virilisierung;
• Fettleibigkeit und andere Anzeichen des Hypothalamus-Hypophysen-Syndroms;
• Hyperpigmentierung der Haut, manchmal mit Hyperkeratose in der Leisten- und Achselfalten, am Hals und an den Ellbogen;
• Störung des Kohlenhydratstoffwechsels;
• die Größe der Eierstöcke kann von normal bis deutlich vergrößert variieren;
• oft zeigt sich eine familiäre Natur der Krankheit;
• Resistenz gegen konservative Therapie, einschließlich Clomifen;
• geringere Effizienz der Keilresektion der Eierstöcke im Vergleich zum polyzystischen Ovarialsyndrom.

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