Diagnose der biliären Dyskinesien

Die Diagnose einer Gallendyskinesie bei Kindern ist schwierig, eine umfassende Untersuchung ist erforderlich.

Zur Diagnose einer Gallendyskinesie werden die folgenden Methoden verwendet.

• Klinisch.
• Labor.
• Instrumental:
  • Ultraschall-Cholegraphie;
  • Röntgenkontrast-Cholegraphie;
  • Duodenalintubation;
  • Radioisotopen, einschließlich hepatobiliärer Szintigraphie.

Ultraschalluntersuchungen sind die wichtigsten Methoden zur Diagnose von Gallendyskinesien bei Kindern. Sie ermöglichen die Beurteilung von Form und Größe der Gallenblase, der Kontraktionsdauer, der Effizienz der Gallensekretion und des Zustands des Sphincter Oddi bei der Gabe von Gallensekretionsstimulanzien. Bei der Cholezystographie (Ultraschall und Röntgenkontrast) verändern sich Form, Lage und Entleerung der Gallenblase je nach Art der Dyskinesie.

Bei der hypertensiven Form zeigt sich eine gut kontrastierte, verkleinerte Blase, deren Entleerung beschleunigt ist. Bei der hypotonen Form ist die Gallenblase vergrößert, die Entleerung erfolgt auch nach wiederholter Gabe von Stimulanzien langsam. Die Ergebnisse von Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen bestätigen funktionelle Veränderungen im Gallensystem und ermöglichen den Ausschluss von Entwicklungsstörungen, Cholelithiasis und Entzündungsprozessen. Zur Beurteilung des Tonus und der motorischen Funktion des Gallensystems ist die Duodenalsondierung weniger aussagekräftig, da die Einführung einer Metallolive in den Zwölffingerdarm selbst ein starker Reizstoff ist und den wahren Funktionszustand der Gallenwege nicht widerspiegeln kann. Eine Laboruntersuchung von Teilen des gewonnenen Inhalts ist jedoch sinnvoll, insbesondere bei Verdacht auf einen Entzündungsprozess.

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Ultraschalluntersuchung

Vorteile:

• nicht-invasiv;
• Sicherheit;
• hohe Spezifität (99 %);
• keine besondere Vorbereitung des Themas erforderlich;
• schnelle Ergebnisse.

Indikationen für die Studie:

• abdominales Syndrom;
• Gelbsucht;
• tastbare Masse im Oberbauch;
• Hepatosplenomegalie.

Ultraschallzeichen von Erkrankungen des Gallensystems

Echographisches Zeichen	Interpretation
Vergrößerte Gallenblase	Hypomotorische Dyskinesie, „stagnierende“ Gallenblase
Gallenblasenverkleinerung	Verengte Gallenblase, Hypoplasie
Verdickung der Gallenblasenwände (Schichtung, Verdichtung)	Akute Cholezystitis, aktive chronische Cholezystitis
Deformation der Gallenblasenwände	Angeborene Anomalie, Pericholezystitis
Gallenblasenwand-assoziierte fokale Läsionen	Tumor, Cholestase
Mobile Herdformationen der Gallenblase	Gallensteine
Fokale fixierte Formationen der Gallenblase mit Ultraschallspur	„Retiniertes“ Konkrement
Erweiterung des Gallengangs	Dyskinesie der Gallenwege, andere Krankheiten
Gallensediment in der Gallenblasenhöhle	„Kongestive“ Gallenblase, hypomotorische Dyskinesie, Empyem der Gallenblase
Diagnostische Tests mit Sorbit, Magnesiumsulfat, Xylitol und Eigelb zur Beurteilung der Gallenblasenmotilität	Eine stärkere Kontraktion deutet auf eine Hypermotilität hin, eine schwache Kontraktion auf eine Hypomotilität (normalerweise sollte das Volumen der Gallenblase nach 45 Minuten um 50 % abnehmen).

Röntgenuntersuchungen

Dabei handelt es sich um führende Studien zur Diagnose von Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege.

In der pädiatrischen Praxis haben sich zwei Methoden durchgesetzt:

1. Ausscheidungs-intravenöse Cholezysto- und Cholezystocholangiographie;
2. Ausscheidungs-orale Cholezysto- und Cholezystocholangiographie.

Die Methoden basieren auf der Fähigkeit der Leber, bestimmte in den Körper eingebrachte röntgendichte Substanzen auszuscheiden und in der Gallenblase anzureichern. Röntgendichte Substanzen können intravenös injiziert oder oral eingenommen werden. Bei oraler Einnahme wird das Kontrastmittel im Darm resorbiert, gelangt dann über das Pfortadersystem in die Leber, wird von Hepatozyten in die Galle sezerniert und gelangt in die Gallenblase. Bei der intravenösen Cholegraphie gelangt das Kontrastmittel direkt in den Blutkreislauf, erreicht die Leberzellen und wird mit der Galle ausgeschieden.

Vorteile der Röntgenverfahren

Mündliche Cholegraphie:

• die Methode ist physiologisch;
• ermöglicht die Untersuchung der Morphologie und Funktionen des Gallensystems (Motorik- und Konzentrationsfunktionen, Dehnbarkeit der Gallenblase).

Intravenöse Cholegraphie:

• einfach durchzuführen und erfordert keine spezielle Schulung;
• verkürzt die Diagnosezeit;
• liefert ein kontrastreicheres Bild des Gallensystems.

Kontraindikationen für die Cholegraphie:

• Leberparenchymerkrankungen, Hyperthyreose;
• Herzfehler in der Dekompensationsphase;
• Nephritis;
• Überempfindlichkeit gegen Jod;
• akute Cholangitis; Gelbsucht.

Die transhepatische Cholangiographie wird bei mechanischer Gelbsucht eingesetzt. Dabei wird eine transabdominale Punktion des erweiterten intrahepatischen Ganges durchgeführt, unter Ultraschall- oder Durchleuchtungskontrolle eine wasserlösliche Kontrastmittelsuspension eingebracht und anschließend eine serielle Röntgenaufnahme durchgeführt. Die Methode kann therapeutisch zur Entlastung des Gallensystems eingesetzt werden.

Die retrograde endoskopische Cholangiopankreatikographie ist die zuverlässigste Methode zur Untersuchung der Bauchspeicheldrüsen- und Gallenwege durch die Kombination von Duodenoskopie und Röntgenkontrastuntersuchung. Die Methode kann auch zu therapeutischen Zwecken eingesetzt werden, um eine Sphinkterotomie mit Extraktion und spontanem Abgang von Steinen durchzuführen (selten bei Kindern angewendet).

Die Computertomographie ist ein hochinformatives, modernes Röntgenverfahren, das es ermöglicht, eine große Zahl von Querschnitten des untersuchten Organs zu erhalten und dessen Größe, Form und Struktur zu beurteilen.

Die Radionuklid-Choleszintigraphie ist ein diagnostisches Verfahren, das auf der Schwächung des szintigraphischen Bildes der Gallenblase infolge der Absorption einer radioaktiven Substanz durch Leberzellen basiert. Die Kinetik des Radiopharmakons (RP) ermöglicht die Lösung folgender diagnostischer Aufgaben:

• Beurteilung des anatomischen und funktionellen Zustands der Leber und des Pfortaderblutflusses;
• Beurteilung des anatomischen und funktionellen Zustands des Gallensystems;
• Beurteilung des Zustands des retikuloendothelialen Systems der Leber.

Bei Kindern wird diese Methode beim Bauchschmerzsyndrom und bei Hepatomegalie angewendet, wenn aufgrund einer Unverträglichkeit gegenüber jodhaltigen Arzneimitteln keine intravenöse Cholegraphie durchgeführt werden kann.

Die Wärmebildgebung basiert auf der Aufzeichnung der Infrarotstrahlung der Körperoberfläche des Patienten in Schwarzweiß- oder Farbbildern mittels elektronenoptischer Abtastung. Die Methode ist harmlos, nicht-invasiv, hat keine Kontraindikationen und ist einfach anzuwenden.

Die laparoskopische Diagnostik wird in Fällen eingesetzt, in denen es notwendig ist, Informationen über den Zustand der Gallenblase und ihrer Gefäßversorgung zu erhalten, Ergüsse in der Bauchhöhle, Anzeichen einer Pericholezystitis und Schäden am Leberparenchym festzustellen.

Mithilfe der Magnetresonanztomographie-Cholangiographie (MRT-Cholangiographie) können wir den Zustand der Gallenblase und der Gallenwege beurteilen.

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Duodenale Intubation

Die Duodenalsondierung wurde in den letzten Jahren aufgrund ihrer Auswirkungen auf die emotionale Sphäre des Kindes kritisiert. Mikroskopische, bakteriologische und biochemische Untersuchungen der Galle ermöglichen jedoch eine genauere Bestimmung der Art der Veränderungen im Gallensystem und eine Beurteilung der Prädisposition für Cholelithiasis. Mit der Duodenalsondierung kann auch die Motilität der Gallenwege beurteilt werden. Die Untersuchung wird morgens auf nüchternen Magen durchgeführt. Nach dem Einführen der Sonde liegt der Patient auf der linken Seite, und der Mageninhalt wird abgesaugt. Anschließend wird der Patient beim Vorschieben der Sonde auf die rechte Seite gelegt. Die Sondierung erfolgt fraktioniert.

• Die erste Phase ist die Phase des gemeinsamen Gallengangs. Vom Einführen der Sonde bis zur Einführung des Stimulators (Abschnitt A) wird ein Teil der Galle gewonnen. In 10–20 Minuten werden 15–20 ml gelbe Galle abgesondert. Dies ist eine Mischung aus Zwölffingerdarminhalt und Pankreassekret.
• Die zweite Phase ist die Phase des geschlossenen Sphinkters Oddi. Dies ist der Zeitraum von der Verabreichung des choleretischen Stimulans bis zum Auftreten der nächsten Gallenflüssigkeit. Als Stimulans werden 25–30 ml 33%ige Magnesiumsulfatlösung (0,5–1,0 ml/kg) verwendet. Die Dauer dieser Phase beträgt 3–6 Minuten.
• Die dritte Phase ist die Gallenblasenphase. In 3–5 Minuten werden 3–5 ml Ausfluss gewonnen.
• Die vierte Phase ist die Gallenblasenphase. Innerhalb von 15–25 Minuten wird Galle in einer Menge von 30–50 ml aus der Gallenblase (Teil B) freigesetzt.
• Die fünfte Phase ist die Leberphase. Aus den hellgelben Gallengängen (Abschnitt C) der Leber wird Galle abgesondert.

Die Ergebnisse der Gallenentnahme werden anschließend analysiert: Die Dynamik der Gallensekretion und die Geschwindigkeit des Gallenzuflusses werden in jeder Sondierungsphase bestimmt. Mittels mikroskopischer Untersuchung werden die Menge an Cholesterinkristallen, Calciumbilirubinat, das Vorhandensein von Leukozyten, Epithel und Parasiten festgestellt. Die Gallenportionen werden auf Spezialmedien ausgesät. Im Falle von Wachstum mikrobieller Flora wird ihre Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Medikamenten bestimmt. In den Gallenportionen B und C werden durch biochemische Untersuchung die Konzentration von Gesamtcholesterin, freien Gallensäuren und deren Konjugaten, Bilirubin, Sialinsäuren, C-reaktivem Protein, Gesamtprotein, Lysozym, Lipiden und die Enzymaktivität (Laktatdehydrogenase, alkalische Phosphatase, Kreatinkinase usw.) bestimmt. Veränderungen dieser Indikatoren sind von großer diagnostischer Bedeutung. Ein Anstieg der Konzentrationen von Gesamtbilirubin und Cholesterin weist auf Cholestase hin, ein Anstieg des Cholesterins bei gleichzeitiger Abnahme der Gallensäuren auf eine Verletzung der kolloidalen Stabilität der Galle. Bei einer Störung der Konzentrationsfähigkeit der Gallenblase nimmt der Lipoproteinkomplex der Galle ab. Ein Anstieg der Gesamtproteinkonzentration in der Galle weist auf einen entzündlichen Prozess im Gallensystem hin. Die kristallographische Methode basiert auf der Fähigkeit einer Reihe von Substanzen, Kristallisationszentren unter entzündlichen Bedingungen zu zerstören, wodurch verzweigte Kristalle entstehen (die Beurteilung erfolgt in den Gallenabschnitten B und C).

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Algorithmus zur Bestimmung der Art von Motilitätsstörungen der Gallenwege

Option 1.

Bei der Duodenalintubation wird Folgendes beurteilt:

1. Art der motorischen Fähigkeiten;
2. Schließmuskeltonus.

Wenn die Ergebnisse der Duodenalsondierung keine eindeutige Antwort auf die Art der Motilität liefern, wird ein Ultraschall der Gallenblase mit einem Funktionstest durchgeführt. •

Option 2.

1. Ultraschall, orale Cholezystographie:
2. die Motilität der Gallenblase beurteilen;
3. Der Zustand des Schließmuskeltonus ist unbekannt.

Wenn die Stimulation der Gallenblase und ihre Hypermotilität mit dem Auftreten von Schmerzen einhergehen, die durch krampflösende Mittel gelindert werden, kann man von einer Hypertonie der Schließmuskeln ausgehen.

Es kann zu einer langsamen Entleerung der Gallenblase kommen:

1. mit seiner Hypokinesie in Kombination mit normalem oder vermindertem Tonus der Schließmuskeln;
2. mit normaler Motilität oder Hyperkinesie in Kombination mit erhöhtem Schließmuskeltonus (manifestiert durch Schmerzen, die durch ein krampflösendes Mittel gelindert werden).

Eine beschleunigte Entleerung der Gallenblase ist möglich:

1. mit Hyperkinesie in Kombination mit normalem oder vermindertem Schließmuskeltonus;
2. mit Hyperkinesie in Kombination mit erhöhtem Schließmuskeltonus (äußert sich durch Schmerzen, die durch ein krampflösendes Mittel gelindert werden).

Bei Funktionsstörungen der Gallenwege zeigen sich keine Veränderungen der allgemeinen und biochemischen Blutuntersuchungen.

Sekundäre Gallenblasenfunktionsstörungen werden bei folgenden Erkrankungen beobachtet:

1. Somatostatinom und Somatostatintherapie;
2. eine strenge Langzeitdiät bei Erkrankungen des Magens und des Zwölffingerdarms (Gastritis, Magengeschwür), die zur Entwicklung einer „trägen“ Gallenblase führt;
3. Dystrophie oder Atrophie der Zwölffingerdarmschleimhaut (atrophische Duodenitis), die zu einer Verringerung der Cholecystokininsynthese führt;
4. sitzende Lebensweise, Fettleibigkeit, unregelmäßige Mahlzeiten, lange Pausen zwischen den Mahlzeiten;
5. systemische Erkrankungen - Diabetes, Leberzirrhose, Zöliakie, Myotonie, Dystrophie;
6. entzündliche Erkrankungen der Gallenblase und Steine in ihrer Höhle;
7. hohe Östrogenkonzentration im Blutserum (in der zweiten Phase des Menstruationszyklus);
8. postoperative Zustände.

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