Diagnose der Skoliose

Die Skoliosediagnostik beginnt mit der Erhebung der Anamnese. Es ist notwendig herauszufinden, in welchem Alter und von wem die Skoliose erstmals diagnostiziert wurde, ob die Eltern des Patienten einen Arzt konsultierten, welche Skoliosebehandlung durchgeführt wurde und welche Wirkung sie hatte. Es ist äußerst wichtig, sich mit der medizinischen Dokumentation des Patienten vertraut zu machen, insbesondere in Fällen, in denen Hinweise auf eine frühere chirurgische Behandlung der Skoliose vorliegen. Es ist notwendig herauszufinden, wie die Dynamik des Fortschreitens der Deformation war und mit welchem Alter die Höhepunkte dieses Fortschreitens zusammenfielen. Es ist notwendig, sich nach dem Zustand der Funktionen der Beckenorgane zu erkundigen. Da die überwiegende Mehrheit der Patienten mit Wirbelsäulendeformationen Mädchen sind, ist es schließlich notwendig zu klären, in welchem Alter die Menstruation eingesetzt hat (falls dies bereits der Fall war) und ob sich ein normaler Menstruationszyklus eingestellt hat.

Der nächste Schritt besteht darin, die Beschwerden des Patienten herauszufinden. Normalerweise gibt es zwei Hauptbeschwerden: einen kosmetischen Defekt, der mit der Deformation der Wirbelsäule und des Brustkorbs verbunden ist, und Rückenschmerzen. Es sollte berücksichtigt werden, dass die Einschätzung des Patienten über sein Aussehen sehr unterschiedlich ist. Eine relativ leichte Skoliose (40-45 nach Cobb) kann bei einem jungen Patienten schwere moralische Leiden verursachen. Gleichzeitig glauben Patienten mit einer Skoliose von 75-80 oft, dass ihr Aussehen völlig akzeptabel ist und keiner Korrektur bedarf. Die Situation mit dem Schmerzsyndrom kann ähnlich sein. Oftmals achtet ein Teenager nicht darauf und gibt erst auf gezieltes Nachfragen an, dass sein Rücken schmerzt. Es ist notwendig herauszufinden, ob der Patient unter Kurzatmigkeit leidet, wann diese aufgetreten ist, unter welchen Belastungen und ob sie sich im Laufe der Jahre verschlimmert.

Die Untersuchung des Patienten durch einen Orthopäden ist einer der wichtigsten Bestandteile der Untersuchung. Sie muss mit größter Sorgfalt durchgeführt und ordnungsgemäß dokumentiert werden. Ein wesentlicher und wichtigster Bestandteil der klinischen Untersuchung ist die Untersuchung des Patienten durch einen Neurologen. Orthopäde und Neurologe müssen in ständigem Kontakt stehen, insbesondere bei unklarem Patientenzustand.

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Röntgendiagnostik der Skoliose

Die Übersichtsradiographie umfasst eine Spondylographie der Brust- und Lendenwirbelsäule (von Th1 bis SI) in zwei Standardprojektionen am stehenden Patienten. Spondylogramme im Liegen sind nicht aussagekräftig.

Funktionelle Radiographie

Bei der Planung eines chirurgischen Eingriffs werden Informationen zur Beweglichkeit einzelner Wirbelsegmente benötigt. Die Röntgenaufnahme mit seitlichen Rumpfneigungen erfolgt in Rückenlage. Der Patient führt die Neigungen aktiv in Richtung der Konvexität des Haupt- und des Ausgleichsbogens getrennt aus.

Die zweite Möglichkeit, die Beweglichkeit der Wirbelsäule bei Skoliose zu untersuchen, sind Traktionsspondylogramme (im Stehen oder Liegen). Spondylogramme der Lendenwirbelsäule in Flexions- und Extensionsposition werden durchgeführt, um den Zustand der lumbalen Bandscheiben bei der Planung der Länge der Spondylodesezone bei einem Patienten mit Skoliose zu klären.

Röntgenanalyse

Durch eine Röntgenuntersuchung können Wirbelsäulendeformationen anhand vieler Parameter beurteilt werden.

Zunächst geht es um die Ätiologie. Angeborene Fehlbildungen der Wirbel (Keil- und Halbwirbel, Segmentierungsstörungen) und Rippen (Synostosen, Unterentwicklung) weisen auf die angeborene Natur der Deformation hin. Ein kurzer, grober Bogen lässt an Neurofibromatose denken, ein ausgedehnter, flacher Bogen an die neuromuskuläre Ätiologie der Skoliose. Das Fehlen dieser und anderer Veränderungen wiederum deutet darauf hin, dass die Skoliose höchstwahrscheinlich idiopathisch ist. Anschließend wird die Art der skoliotischen Deformation anhand der Lokalisation ihres Scheitelpunkts, der Seite der Konvexität und der Ränder bestimmt und Messungen durchgeführt, um die Deformation quantitativ zu charakterisieren.

Bei einer Skoliose handelt es sich um eine dreidimensionale Deformation der Wirbelsäule, daher erfolgt die Untersuchung in drei Ebenen.

Frontalebene

Die Bestimmung des Ausmaßes der skoliotischen Deformationskomponente erfolgt weltweit nach der 1948 beschriebenen Cobb-Methode.

Die erste Phase ist die Lokalisierung der apikalen und terminalen Wirbel des Skoliosebogens. Der apikale Wirbel liegt horizontal. Der terminale Wirbel ist der letzte der geneigten Wirbel. Der untere terminale Wirbel des Schädelbogens kann gleichzeitig der obere terminale Wirbel der kaudalen Gegenkrümmung sein.

Der zweite Schritt besteht darin, gerade Linien auf dem Spondylogramm zu zeichnen, an deren Schnittpunkt der gewünschte Winkel gebildet wird. Die erste Linie wird streng entlang der kranialen Endplatte des oberen Endwirbels gezeichnet, die zweite entlang der kaudalen Endplatte des unteren Endwirbels. In Fällen, in denen die Endplatten schlecht sichtbar sind, ist es zulässig, die besagten Linien durch die oberen oder unteren Kanten der Schatten der Bogenwurzeln zu zeichnen. Ihr Schnittpunkt innerhalb des Standardfilms ist nur bei schwerer Skoliose möglich. In anderen Fällen schneiden sich die Linien außerhalb des Films. Um den Winkel des Skoliosenbogens messen zu können, ist es dann notwendig, die Senkrechten zu beiden Linien wiederherzustellen.

Der dritte Schritt besteht in der Messung des erreichten Winkels und der Aufzeichnung des Ergebnisses auf dem Röntgenbild und in der Krankengeschichte.

Sagittalebene

Das Ausmaß der Brustkyphose und der Lendenlordose wird ebenfalls nach der Cobb-Methode bestimmt. Wenn ein Profilspondylogramm eines Patienten mit Skoliose untersucht wird, muss das Ausmaß der Krümmung der gesamten Brustwirbelsäule gemessen werden – von Th1 bis Th2. Es ist durchaus akzeptabel, von Th4 bis Th12 zu messen. Es ist wichtig, dass alle Messungen für einen bestimmten Patienten auf derselben Höhe durchgeführt werden. Durch die kraniale Endplatte des oberen Endwirbels und die kaudale Endplatte des unteren Endwirbels werden Geraden gezogen, an deren Schnittpunkt ein Winkel gebildet wird, der das Ausmaß der Deformation charakterisiert. Das Ausmaß der Lendenlordose wird von L1 bis S1 gemessen.

Horizontale Ebene

Die Deformation der Wirbelsäule in der horizontalen Ebene, d. h. die Rotation der Wirbel um die vertikale Achse, ist die Hauptkomponente der Mechanogenese der idiopathischen Skoliose. Sie ist auf Höhe des Scheitelwirbels am ausgeprägtesten und nimmt in Richtung der beiden Endwirbel des Bogens progressiv ab. Die auffälligste radiologische Manifestation der Rotation ist die Veränderung der Position der Schatten der Bogenwurzeln des Scheitelwirbels auf einem direkten Spondylogramm. Normalerweise, wenn keine Rotation vorliegt, befinden sich diese Schatten symmetrisch zur Mittellinie des Wirbelkörpers und seiner Randstrukturen. Gemäß dem Vorschlag von Nash und Moe wird der Rotationsgrad von 0 bis IV bestimmt.

Der Rotationsgrad Null entspricht praktisch der Norm, wenn die Schatten der Bogenwurzeln symmetrisch sind und sich im gleichen Abstand von den seitlichen Endplatten des Wirbelkörpers befinden.

Bei einer Rotation ersten Grades verschiebt sich die Wurzel des Bogens auf der konvexen Seite des Skoliosebogens in Richtung Konkavität und nimmt eine Position ein, die im Verhältnis zur entsprechenden Endplatte und der Wurzel des gegenüberliegenden Bogens asymmetrisch ist.

Beim III. Grad befindet sich die Wurzel des Bogens, die der konvexen Seite der Deformation entspricht, in der Projektion der Mitte des Schattens des Wirbelkörpers, und beim II. Grad der Rotation nimmt sie eine Zwischenposition zwischen dem I. und III. Grad ein. Der extreme Rotationsgrad (IV) ist durch die Verschiebung des Schattens der Wurzel des Bogens der konvexen Seite des Bogens über die Mittellinie des Wirbelkörpers hinaus gekennzeichnet – näher an der medialen lateralen Endplatte. Eine genauere Bestimmung des Rotationsgrades ermöglicht die Perririolle-Methode, bei der ein spezielles Lineal – ein Torsiometer – verwendet wird. Zunächst muss der größte vertikale Durchmesser des Schattens der Wurzel des Bogens bestimmt werden, der der konvexen Seite der Deformation entspricht (Punkt B). Anschließend werden die Punkte A und A1 ^markiert, die sich auf Höhe der „Taille“ – des Wirbelkörpers medial und lateral – befinden. Das Torsiometer wird so auf das Zyondylogramm angewendet, dass sich die Punkte A und A1 ^an den Rändern des Lineals befinden. Es bleibt zu bestimmen, welche der Skalenlinien des Torsiometers mit dem maximalen vertikalen Durchmesser des Schattens der Bogenwurzel, Punkt B, übereinstimmt.

Wenn Anomalien in der Entwicklung von Wirbeln und Rippen festgestellt werden, müssen diese identifiziert und lokalisiert werden. Alle Wirbel, sowohl vollständige als auch überzählige, müssen in kraniokaudaler Richtung nummeriert, die Art der Anomalie bestimmt und die Zuordnung der Rippen zu den Wirbeln und Halbwirbeln sowie im Falle einer Rippensynostose geklärt werden, welche davon blockiert sind: Die Nummerierung der Wirbel ist nicht nur bei angeborenen Anomalien, sondern in absolut allen Fällen und in kraniokaudaler Richtung obligatorisch. Die Nichtbeachtung dieser Regel führt unweigerlich zu Fehlern bei der Planung und Durchführung chirurgischer Eingriffe. Die Dokumentation der Röntgenuntersuchungsdaten muss ebenso pedantisch und methodisch einheitlich sein wie die Ergebnisse der klinischen Untersuchung.

Spezielle Methoden der Röntgenuntersuchung

Die Tomographie (Laminographie) ist eine schichtweise Untersuchung eines begrenzten Bereichs der Wirbelsäule, die es ermöglicht, die anatomischen Merkmale von Knochenstrukturen zu klären, die auf herkömmlichen Spondylogrammen nicht ausreichend dargestellt werden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine Methode, mit der nicht nur Knochen-, sondern auch Weichteilstrukturen untersucht werden können. An der Wirbelsäule ermöglicht sie die Beurteilung des Zustands der Bandscheiben und des Inhalts des Wirbelkanals. Eine große skoliotische Komponente der Deformation erschwert das Bild; in diesen Fällen kann eine Kombination von MRT und Myelographie sinnvoll sein.

Die Computertomographie (CT) hilft in schwierigen Fällen, wenn es darum geht, die Ursache einer Radikulopathie bei Skoliose oder Rückenmarkskompression zu lokalisieren. Diese Visualisierung wird durch die CT nach der Myelographie erleichtert, da sich mit Kontrastmittel Ort und Art der Kompression des Wirbelkanalinhalts leichter bestimmen lassen. Die CT ohne Kontrastmittel zeigt lediglich eine Verengung des Wirbelkanals.

Bei der Untersuchung des Harnsystems muss die häufige Kombination von Wirbelsäulendeformitäten, insbesondere angeborenen, mit der Pathologie eines Elements dieses Systems berücksichtigt werden. Ultraschall der Nieren und intravenöse Pyelographie liefern ausreichende Informationen, die die Entscheidung des Orthopäden bei der Planung eines chirurgischen Eingriffs beeinflussen können.

Labordiagnostik der Skoliose

Zu den Laboruntersuchungen gehören allgemeine Blut- und Urinuntersuchungen, biochemische Leberfunktionstests und eine Untersuchung des Blutgerinnungssystems. Blutgruppe und Rhesusstatus werden unbedingt bestimmt. Die Von-Wasserman-Reaktion und AIDS-Tests werden durchgeführt. Auch die Funktion der äußeren Atmung wird routinemäßig überprüft. Die Bestimmung des Immunstatus ist äußerst wünschenswert, um bei Bedarf präoperativ eine Korrektur durchführen zu können. Steht ein biomechanisches Labor zur Verfügung, können die Gangeigenschaften des Patienten prä- und postoperativ beurteilt werden. Dies ermöglicht eine zusätzliche Objektivierung des Ergebnisses der Korrektur von Wirbelsäulendeformationen im Hinblick auf die Normalisierung der Bewegungsfunktionen und die Wiederherstellung des Körpergleichgewichts. Zur obligatorischen Skoliosediagnostik in einer vertebrologischen Klinik gehört das Fotografieren des Patienten aus drei Blickwinkeln vor und nach der Operation sowie während der Beobachtungsphase.