DIC in der Gynäkologie

In der gynäkologischen Praxis tritt das disseminierte intravaskuläre Gerinnungssyndrom am häufigsten bei einem hämorrhagischen Schock auf, der aus verschiedenen Gründen verursacht werden kann, sowie bei einem bakteriellen toxischen Schock als Komplikation einer kriminellen Abtreibung, einer eingefrorenen Schwangerschaft oder einer Transfusion von inkompatiblem Blut.

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Ursachen DIC

Der Auslösemechanismus bei der Entwicklung des DIC-Syndroms ist die Aktivierung von Blut- oder Gewebethromboplastin aufgrund von Hypoxie und metabolischer Azidose jeglicher Ursache, Trauma, Eindringen von Toxinen verschiedener Art in den Blutkreislauf usw. Die Bildung von aktivem Thromboplastin ist die erste und längste Phase der Hämostase, an der viele Gerinnungsfaktoren beteiligt sind, sowohl Plasma- (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) als auch Thrombozyten- (3, I). Unter dem Einfluss von aktivem Thromboplastin und unter Beteiligung von Calciumionen (Faktor IV) wird Prothrombin in Thrombin umgewandelt (Phase II). In Gegenwart von Calciumionen und unter Beteiligung von Plättchenfaktor (4) wandelt Thrombin Fibrinogen in Fibrinmonomer um, das wiederum unter dem Einfluss von Plasmafaktor XIII und Plättchenfaktor (2) in unlösliche Fibrinpolymerfäden umgewandelt wird (Phase III).

Zusätzlich zu Veränderungen der prokoagulierenden Verbindung der Hämostase kommt es zur Aktivierung der Thrombozytenverbindung, was zur Adhäsion und Aggregation von Thrombozyten unter Freisetzung biologisch aktiver Substanzen führt: Kinine, Prostaglandine, Gnetamin, Katecholamine usw. Diese Substanzen verändern die Durchlässigkeit der Blutgefäße, verursachen deren Spasmen, öffnen arteriovenöse Shunts, verlangsamen den Blutfluss im Mikrozirkulationssystem, fördern Stase, die Entwicklung des Sludge-Syndroms, Blutablagerungen und Thrombusbildung. Infolge dieser Prozesse kommt es zu einer Unterbrechung der Blutversorgung von Geweben und Organen, einschließlich lebenswichtiger: Leber, Nieren, Lunge und einigen Teilen des Gehirns.

Als Reaktion auf die Aktivierung des Gerinnungssystems werden Schutzmechanismen aktiviert, die auf die Wiederherstellung der gestörten regionalen Gewebedurchblutung abzielen: das fibrinolytische System und Zellen des retikuloendothelialen Systems. Vor dem Hintergrund einer disseminierten intravaskulären Gerinnung aufgrund eines erhöhten Verbrauchs von Prokoagulanzien und einer erhöhten Fibrinolyse kommt es daher zu verstärkten Blutungen und zur Ausbildung eines thrombohämorrhagischen Syndroms.

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Symptome DIC

Die Symptome des akuten DIC-Syndroms werden durch thrombotische und hämorrhagische Erkrankungen unterschiedlicher Schwere verursacht, die sich wie folgt äußern:

1. Blutungen in die Haut, in die Schleimhäute, an Injektionsstellen, Verletzungen, Operationswunden und in die Gebärmutter;
2. Nekrose einiger Bereiche der Haut und Schleimhäute;
3. Manifestationen des zentralen Nervensystems in Form von Euphorie, Desorientierung und Bewusstseinstrübung;
4. akutes Nieren-, Leber- und Lungenversagen.

Der Grad der klinischen Manifestationen hängt vom Stadium des DIC-Syndroms ab. Die klinische Diagnostik des DIC-Syndroms ist jedoch schwierig, einerseits, weil all diese Symptome nicht spezifisch für diese Pathologie sind, andererseits, weil die Symptome der Hauptkrankheiten und -zustände, vor deren Hintergrund es sich entwickelt, äußerst vielfältig sind. Daher stehen die Ergebnisse von Laboruntersuchungen des Hämostasesystems bei der Diagnostik des akuten DIC-Syndroms des Blutes im Vordergrund.

Eine akute DIC ist gekennzeichnet durch eine Verlängerung der Blutgerinnungszeit (mehr als 10 Minuten), eine Abnahme der Thrombozytenzahl und des Fibrinogenspiegels, eine Verlängerung der Plasmarekalzifizierungszeit, der Prothrombin- und Thrombinzeit sowie eine Erhöhung der Konzentrationen von PDP und RKMP.

Zur Bestimmung der Phase des DIC-Syndroms werden folgende Express-Diagnosetests angeboten: Blutgerinnungszeit, spontane Gerinnsellyse, Thrombintest, Bestimmung von FDP durch Ethanoltest und Immunpräzipitation, Thrombozytenzahl, Thrombinzeit, Erythrozytenfragmentierungstest.

Phase I ist durch eine Verlängerung der Blutgerinnungszeit und Thrombinzeit sowie einen positiven Ethanoltest gekennzeichnet.

In der Phase II des DIC-Syndroms kommt es zu einer moderaten Abnahme der Thrombozytenzahl (120-10 ⁹ /l), die Thrombinzeit verlängert sich auf 60 s oder mehr und es werden PDP und geschädigte Erythrozyten nachgewiesen.

In Phase III kommt es zu einer Verlängerung der Blutgerinnungszeit, der Thrombin-Testzeit und der Thrombinzeit, die Thrombozytenzahl sinkt auf 100 • 10 ⁹ /l und es kommt zu einer schnellen Auflösung des gebildeten Blutgerinnsels. Für Phase IV sind folgende Indikatoren charakteristisch: Es bildet sich kein Gerinnsel, die Thrombin-Testzeit beträgt mehr als 60 Sekunden, die Thrombozytenzahl liegt unter 60 • 10 ⁹ /l.

Die chronische Form der DIC ist gekennzeichnet durch eine normale oder verminderte Thrombozytenzahl, einen normalen oder sogar erhöhten Fibrinogenspiegel, eine normale oder leicht verminderte Prothrombinzeit, eine verkürzte Blutgerinnungszeit und eine erhöhte Retikulozytenzahl. Von besonderer Bedeutung für die Diagnose des DIC-Syndroms ist das Auftreten von Fibrinabbauprodukten (FDP) und löslichen Fibrin/Fibrinogen-Monomer-Komplexen (SFMC).

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Bühnen

Das DIC-Syndrom verläuft in aufeinanderfolgenden Phasen. MS Machabeln unterscheidet vier Stadien:

1. Stadium - Hyperkoagulation verbunden mit dem Auftreten einer großen Menge aktiven Thromboplastins;
2. Stadium - Verbrauchskoagulopathie, verbunden mit einer Abnahme der Prokoagulanzien aufgrund ihres Einschlusses in Mikrothromben bei gleichzeitiger Aktivierung der Fibrinolyse.
3. Stadium - ein starker Rückgang aller Prokoagulanzien im Blut bis hin zur Entwicklung einer Afibrinogenämie vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Fibrinolyse. Dieses Stadium ist durch besonders schwere Blutungen gekennzeichnet. Wenn der Patient nicht stirbt, geht das DIC-Blutsyndrom in das nächste Stadium über;
4. Stadium – Erholung, in dem sich der Zustand des Blutgerinnungssystems allmählich normalisiert. Manchmal können in diesem Stadium jedoch Thrombosen und Störungen der regionalen Durchblutung von Organen und Geweben in Form von akutem Nierenversagen, akutem Atemversagen (ARF) und/oder einem Schlaganfall auftreten.

Es sollte betont werden, dass sich Patienten mit DIC-Syndrom in der klinischen Praxis selten in einer so klassischen Form manifestieren. Abhängig von der Ursache, die seine Entwicklung verursacht hat, der Dauer der pathogenen Wirkung und dem bisherigen Gesundheitszustand der Frau kann sich ein Stadium verlängern und nicht in ein anderes übergehen. In einigen Fällen überwiegt die Hyperkoagulation vor dem Hintergrund einer leichten Fibrinolyse, in anderen ist die Fibrinolyse das führende Glied im pathologischen Prozess.

Nach der Klassifikation werden unterschieden:

• Stadium I – Hyperkoagulation;
• Stadium II – Hypokoagulation ohne allgemeine Aktivierung der Fibrinolyse;
• Stadium III – Hypokoagulation mit allgemeiner Aktivierung der Fibrinolyse;
• Stadium IV – vollständige Blutgerinnung.

Im Stadium der Hyperkoagulation ist die Gerinnungszeit allgemeiner Koagulogrammtests verkürzt und die fibrinolytische und antikoagulatorische Aktivität verringert. Im Stadium II zeigt das Koagulogramm den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren an: Die Anzahl der Thrombozyten, der Prothrombinindex und die Aktivität der Blutgerinnungsfaktoren V, VII, VIII sind verringert. Ein Anstieg des freien Heparinspiegels und das Auftreten von Fibrinabbauprodukten (FDP) weisen auf eine lokale Aktivierung der Fibrinolyse hin. Stadium III ist gekennzeichnet durch eine Abnahme der Thrombozytenzahl, eine Abnahme der Konzentration und Aktivität von Prokoagulanzien bei gleichzeitiger allgemeiner Zunahme der fibrinolytischen Aktivität und einer Zunahme des freien Heparins. Die Phase der vollständigen Blutgerinnung ist durch einen extremen Grad an Hypokoagulation mit extrem hoher fibrinolytischer und antikoagulatorischer Aktivität gekennzeichnet.

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Diagnose DIC

Die führende Rolle in der Diagnose und Behandlung des DIC-Syndroms kommt den Gerinnungsspezialisten zu. Gynäkologen sind jedoch die ersten, die mit dieser schwerwiegenden Pathologie konfrontiert werden. Daher müssen sie über das notwendige Wissen verfügen, um eine korrekte, pathogenetisch begründete Behandlung einzuleiten, bevor Gerinnungsspezialisten in die therapeutischen und reanimierenden Maßnahmen einbezogen werden.

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Behandlung DIC

Die Behandlung des DIC-Syndroms sollte streng individuell erfolgen und auf Folgendes abzielen:

1. Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache;
2. Normalisierung der Hämodynamik;
3. Normalisierung der Blutgerinnung.

Die Methoden zur Beseitigung der DIC-Ursache ergeben sich aus der Art der gynäkologischen Pathologie. Bei Frauen mit einer eingefrorenen Schwangerschaft (Dead-Fetus-Retention-Syndrom in der Gebärmutter) muss die Gebärmutter evakuiert werden. Bei septischen Erkrankungen ist die Sanierung der Infektionsstelle angezeigt. Die akute Form der DIC, die durch einen hämorrhagischen Schock aufgrund einer gestörten Eileiterschwangerschaft, einer Ovarialruptur und anderer Ursachen verursacht wird, erfordert eine chirurgische Blutstillung.

Auch die Vorgehensweise zur Beseitigung hämodynamischer Störungen sollte individuell sein. Akute Formen des DIC-Syndroms gehen meist mit einem hämorrhagischen Schock einher, sodass Maßnahmen zur Wiederherstellung der zentralen und peripheren Hämodynamik viele Gemeinsamkeiten aufweisen. In solchen Fällen wird für die Infusions-Transfusionstherapie Vollblut (warmes oder frisch citriertes Blut) bevorzugt, zu dessen Komponenten Plasma gehört. Die kontrollierte Hämodilution erfolgt in Grenzen von höchstens 15–25 % des BCC, unter anderem durch Gelatinol, Albumin, Rheopolyglucin und Kristalloide wie Ringer-Lösung (Natriumlactat, Lactasol). Allerdings ist zu beachten, dass die Anwendung von Rheopolyglucin im Spätstadium des Prozesses und bei starken Blutungen große Vorsicht erfordert, da eine übermäßige Gabe die Blutung verstärken kann. Zu diesem Zeitpunkt ist die Transfusion von Albumin und Plasma vorzuziehen.

Die schwierigste Aufgabe bei der Behandlung der akuten Form des DIC-Syndroms ist die Wiederherstellung normaler Gerinnungseigenschaften des Blutes. Dies erfordert die Unterbrechung der intravaskulären Gerinnung, die Verringerung der fibrinolytischen Aktivität und die Wiederherstellung des Gerinnungspotenzials des Blutes. Diese Aufgabe sollte von einem Hämatologen unter Kontrolle eines Koagulogramms gelöst werden.

Heparin wird intravenös in 100–150 ml isotonischer Natriumchloridlösung oder 5%iger Glucoselösung mit einer Infusionsrate von 30–50 Tropfen/min verabreicht. Die Heparindosis richtet sich nach der Phase des DIC-Syndroms: In Phase I sind bis zu 5000 Einheiten (70 Einheiten/kg) zulässig, in Phase II und III 2500–3000 Einheiten (30–50 Einheiten/kg), und in Phase IV darf kein Heparin verabreicht werden. Im Falle einer Heparin-Überdosierung wird Protaminsulfat eingesetzt: 100 Einheiten Heparin werden mit 0,1 ml 1%iger Protaminsulfatlösung neutralisiert. Die Anwendung von Heparin auf großen Wundflächen wird nicht empfohlen.

Die fibrinolytische Aktivität kann durch Inhibitoren tierischen Ursprungs wie Contrical, Trasilol und Gordox gehemmt werden. Eine Einzeldosis Contrical beträgt 20.000 E (Tagesdosis 60.000 E), Trisilol 25.000 E (100.000 E), Gordox 100.000 E (500.000 E). Die intravenöse Anwendung synthetischer Inhibitoren proteolytischer Enzyme (Epsilon-Aminocapronsäure, Pamba) wird nicht empfohlen, da diese die Bildung von Blutgerinnseln im Mikrozirkulationssystem stabilisieren und so zu schweren Durchblutungsstörungen in Nieren und Gehirn führen können. Diese Medikamente dürfen nur lokal angewendet werden. Fibrinolysehemmer werden nach strenger Indikationsstellung eingesetzt, da eine starke Abnahme der fibrinolytischen Aktivität zu einer erhöhten intravaskulären Fibrinablagerung führen kann. Die beste Wirkung wird durch die Gabe dieser Medikamente in den Phasen III und IV des DIC-Syndroms erzielt.

Die am weitesten verbreitete Methode zur Wiederherstellung der Blutgerinnungseigenschaften bei der akuten Form des DIC-Syndroms ist die Substitutionstherapie. Dazu werden „warmes“ Spenderblut, frisch citriertes Blut, trockenes natives und antihämophiles Plasma verwendet. Die Bluttransfusion erfolgt in Anfangsdosen von bis zu 500 ml. Nach der Beurteilung der Transfusionswirkung wird die Blutinfusion wiederholt. Trockenes, natives und/oder antihämophiles Plasma wird in einer Gesamtmenge von 250–500 ml verwendet. Es wird empfohlen, den Fibrinogengehalt aller verabreichten Arzneimittel zu berücksichtigen: in „warmem“ Spenderblut – in antihämophilem Plasma – 4 g/l, in trockenem Plasma – 1 g/l, Kryopräzipitat – 10–21 g/l.

Die Beseitigung akuter Manifestationen des DIC-Syndroms sollte nicht als Signal für das Ende der Intensivtherapie dienen. Während der Rehabilitationsphase ist es notwendig, die Behandlung fortzusetzen, um mögliche Manifestationen von Nieren- und Leberversagen zu beseitigen, Atemwegserkrankungen zu korrigieren, die Protein- und Elektrolythomöostase wiederherzustellen und infektiösen Komplikationen vorzubeugen.