Gallengangsfisteln: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Äußere Gallenfisteln

Externe Gallenfisteln entstehen in der Regel nach Gallenoperationen wie Cholezystotomie, transhepatischer Gallendrainage und T-Drainage des Gallengangs. Sehr selten können Fisteln als Komplikation einer Cholelithiasis, eines Gallenblasenkrebses oder eines Gallentraumas entstehen.

Aufgrund von Natrium- und Bikarbonatverlusten in der Galle können Patienten mit externen Gallenfisteln eine schwere hyponatriämische Azidose und Hyperammonämie entwickeln. Ein Gallenstau distal der Fistel verhindert deren Heilung. In solchen Fällen ermöglicht die endoskopische oder perkutane Stentimplantation einen Fistelverschluss ohne aufwändige Reoperation.

InnereGallenfisteln

Ursache innerer Gallenfisteln ist in 80 % der Fälle eine langjährige Cholezystitis mit Gallensteinen. Nachdem die entzündete Gallenblase mit einem Darmabschnitt (meist dem Zwölffingerdarm, seltener dem Dickdarm) verwachsen ist und sich eine Fistel gebildet hat, gelangen die Steine in das Darmlumen und können dieses vollständig verschließen (Cholelithiasis). Dies geschieht meist im terminalen Ileum.

Postoperative Gallenwegsstrikturen, insbesondere nach mehreren Versuchen, sie zu beseitigen, können durch die Bildung von Fisteln, meist hepatoduodenal oder hepatogastral, kompliziert werden. Solche Fisteln sind eng, kurz und verstopfen leicht.

Eine Gallenfistel kann sich durch das Eindringen eines chronischen Zwölffingerdarmgeschwürs, eines Dickdarmgeschwürs bei unspezifischer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn in die Gallenblase oder den Gallengang entwickeln, insbesondere wenn der Patient Kortikosteroide erhalten hat.

In seltenen Fällen kann es durch den Stein zur Fistelbildung zwischen Lebergang und Pfortader mit massiver Hämmobilie, Schock und Tod des Patienten kommen.

Symptome von Gallenfisteln

Der Erkrankung geht eine lange Vorgeschichte von Cholelithiasis voraus. Fisteln können asymptomatisch sein und sich von selbst schließen, nachdem der Stein in den Darm gelangt ist. In solchen Fällen werden sie im Rahmen einer Cholezystektomie diagnostiziert.

Etwa ein Drittel der Patienten weist Gelbsucht in der Anamnese oder bei der Aufnahme ins Krankenhaus auf. Schmerzen können fehlen, sind aber manchmal stark und ähneln in ihrer Intensität einer Gallenkolik. Symptome einer Cholangitis können vorhanden sein. Bei cholezystokolischen Fisteln ist der Gallengang mit Steinen, Fäkalien und Stuhl gefüllt, was zu einer schweren Cholangitis führt. Der Eintritt von Gallensalzen in den Darm verursacht starken Durchfall und erheblichen Gewichtsverlust.

Diagnose von Gallenfisteln

Zu den radiologischen Anzeichen zählen Gasbildung in den Gallengängen und eine ungewöhnliche Steinlage. Die Gallengänge können nach oraler Bariumgabe (bei cholezystoduodenalen Fisteln) oder nach einem Bariumeinlauf (bei cholezystokolischen Fisteln) kontrastiert werden. In manchen Fällen lässt sich ein aufgeblähter Dünndarm nachweisen.

Normalerweise wird die Fistel durch ERCP visualisiert.

Behandlung von Gallenfisteln

Fisteln, die sich aufgrund einer Gallenblasenerkrankung entwickeln, erfordern eine chirurgische Behandlung. Nach der Trennung der betroffenen Organe und dem Verschluss der Wanddefekte werden eine Cholezystektomie und eine Drainage des Gallengangs durchgeführt. Die chirurgische Mortalität ist hoch und beträgt etwa 13 %.

Nach der endoskopischen Entfernung von Gallensteinen kann es zum Verschluss cholezystokolischer und bronchobiliärer Fisteln kommen. Darmverschluss durch Gallensteine.

Ein Gallenstein mit einem Durchmesser von mehr als 2,5 cm, der in den Darm gelangt, verursacht einen Verschluss, meist im Ileum, seltener im Duodenojejunalübergang, im Bulbus duodeni, im Pylorusbereich oder sogar im Dickdarm. Infolge des Einklemmens des Steins entwickelt sich eine entzündliche Reaktion der Darmwand oder eine Intussuszeption.

Ein Darmverschluss durch Gallensteine kommt sehr selten vor, bei Patienten über 65 Jahren sind Gallensteine jedoch in 25 % der Fälle die Ursache für einen obstruktiven Darmverschluss.

Die Komplikation tritt üblicherweise bei älteren Frauen mit chronischer Cholezystitis in der Vorgeschichte auf. Der Darmverschluss entwickelt sich schleichend. Er geht mit Übelkeit, manchmal Erbrechen und krampfartigen Bauchschmerzen einher. Beim Abtasten ist der Bauch geschwollen und weich. Die Körpertemperatur ist normal. Ein vollständiger Darmverschluss durch einen Stein führt zu einer raschen Verschlechterung des Zustands.

Röntgenaufnahmen des Bauchraums können aufgeblähte Darmschlingen mit Flüssigkeitsansammlungen zeigen, manchmal auch einen Stein als Ursache der Obstruktion. Gas in den Gallengängen und der Gallenblase deutet auf eine Gallenfistel hin.

Bei 50 % der Patienten kann die Diagnose durch eine Röntgenaufnahme bei der Aufnahme gestellt werden, bei weiteren 25 % mittels Ultraschall, CT oder Röntgenuntersuchung nach Einnahme einer Bariumsuspension. Ohne Cholangitis und Fieber wird in der Regel keine Leukozytose beobachtet.

Vor einer Laparotomie kann in 70 % der Fälle ein Gallenstein-Darmverschluss diagnostiziert werden.

Die Prognose der Krankheit ist schlecht und verschlechtert sich mit zunehmendem Alter.

Nach der Korrektur des Wasser-Elektrolyt-Ungleichgewichts wird der Darmverschluss chirurgisch beseitigt. Der Stein wird in die unteren Darmabschnitte geschoben oder durch Enterotomie entfernt. Wenn der Zustand des Patienten und die Art der Gallengangsläsion es zulassen, werden eine Cholezystektomie und ein Fistelverschluss durchgeführt. Die Sterblichkeit liegt bei etwa 20 %.