Gallensteinleiden - Behandlung

Behandlungsziele bei Gallensteinleiden

• Entfernung von Gallensteinen (entweder der Steine selbst aus den Gallengängen oder der Gallenblase zusammen mit Steinen).
• Linderung klinischer Symptome ohne chirurgischen Eingriff (bei Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung).
• Vorbeugung der Entwicklung von Komplikationen, sowohl unmittelbarer (akute Cholezystitis, akute Pankreatitis, akute Cholangitis) als auch späterer Art (Gallenblasenkrebs).

Die Gründe für die Hauptfehler bei der Behandlung von Patienten mit Cholelithiasis liegen in der Unterschätzung wiederholter Gallenkolik-Episoden als ernsthafte Indikation für eine chirurgische Behandlung der Krankheit, was zur Entwicklung akuter und chronischer Komplikationen der Cholelithiasis und einer hohen Sterblichkeit der Patienten durch Cholelithiasis führt.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

In der chirurgischen Klinik: wiederkehrende Gallenkoliken; akute und chronische Cholezystitis und ihre Komplikationen; akute biliäre Pankreatitis. In der gastroenterologischen Klinik:

• chronische kalkhaltige Cholezystitis – zur detaillierten Untersuchung und Vorbereitung auf eine chirurgische oder konservative Behandlung;
• Verschlimmerung der Cholelithiasis und des Zustands nach Cholezystektomie (chronische biliäre Pankreatitis, Funktionsstörung des Sphincter Oddi).

Dauer der stationären Behandlung: chronische kalkhaltige Cholezystitis – 8–10 Tage, chronische biliäre Pankreatitis (je nach Schwere der Erkrankung) – 21–28 Tage.

Die Behandlung umfasst Diättherapie, Medikamente, Fernlithotripsiemethoden und Operationen.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Gallensteinerkrankungen

Diättherapie: In allen Stadien werden 4-6 Mahlzeiten pro Tag empfohlen, ausgenommen Lebensmittel, die die Gallensekretion sowie die Magen- und Pankreassekretion erhöhen. Geräucherte Lebensmittel, feuerfeste Fette und reizende Gewürze sind ausgeschlossen. Die Ernährung sollte eine große Menge an Pflanzenfasern mit Zusatz von Kleie enthalten, die nicht nur die Darmperistaltik normalisiert, sondern auch die Lithogenität der Galle reduziert. Bei Gallenkoliken ist 2-3 Tage Fasten erforderlich.

Medikamentöse Behandlung von Gallensteinerkrankungen

Die orale Litholysetherapie ist die einzige wirksame konservative Methode zur Behandlung der Cholelithiasis.

Bei Patienten mit Cholelithiasis ist eine Abnahme des Gallensäurepools zu beobachten. Diese Tatsache diente als Anreiz, die Möglichkeit der Auflösung von Gallensteinen durch orale Gabe von Gallensäuren zu untersuchen, was zu erfolgreichen Ergebnissen führte. Der Mechanismus der litholytischen Wirkung ist nicht eine Erhöhung des Gallensäuregehalts, sondern eine Senkung des Cholesterinspiegels in der Galle. Chenodesoxycholsäure hemmt die intestinale Aufnahme von Cholesterin und dessen Synthese in der Leber. Ursodesoxycholsäure reduziert ebenfalls die Cholesterinaufnahme und hemmt die normale kompensatorische Aktivierung der Cholesterinbiosynthese. Bei der Behandlung mit diesen Medikamenten verändert sich die Gallensäuresekretion nicht signifikant, jedoch führt eine Abnahme der Cholesterinsekretion zu einer Entsättigung der Galle. Darüber hinaus verlängert Ursodesoxycholsäure die Zeit der Cholesterinfällung.

Medikamentöse Behandlung von Gallensteinerkrankungen

Chirurgische Behandlung von Gallensteinerkrankungen

Bei asymptomatischer Cholelithiasis sowie bei einmaliger Gallenkolik und seltenen schmerzhaften Episoden ist ein abwartendes Vorgehen am sinnvollsten. Gegebenenfalls kann in diesen Fällen eine orale Lithotripsie durchgeführt werden.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung der Cholezystolithiasis:

• das Vorhandensein von großen und kleinen Steinen in der Gallenblase, die mehr als 1/3 ihres Volumens einnehmen;
• der Krankheitsverlauf mit häufigen Gallenkolik-Anfällen, unabhängig von der Größe der Steine;
• behinderte Gallenblase;
• Cholelithiasis, kompliziert durch Cholezystitis und/oder Cholangitis;
• Kombination mit Choledocholithiasis;
• Cholelithiasis, kompliziert durch die Entwicklung des Mirizzi-Syndroms;
• Cholelithiasis, kompliziert durch Wassersucht, Empyem der Gallenblase;
• Cholelithiasis, kompliziert durch Perforation, Penetration, Fisteln;
• Cholelithiasis, kompliziert durch biliäre Pankreatitis;
• Cholelithiasis, begleitet von einer Obstruktion der gemeinsamen Gallenblase
• Gallengang.

Chirurgische Behandlung von Gallensteinerkrankungen

Konsultationen mit Spezialisten zur Behandlung

• Konsultation mit einem Chirurgen – Entscheidung über die operative Behandlung einer Gallensteinerkrankung.

Weiteres Management

Alle Patienten mit Gallensteinleiden werden ambulant und in der Poliklinik überwacht. Besonders wichtig ist eine sorgfältige Beobachtung von Patienten mit asymptomatischem Gallensteinbefall. Eine gründliche klinische Beurteilung der Anamnese und der körperlichen Symptome ist angezeigt. Bei Auftreten von Symptomen werden Laboruntersuchungen und Ultraschall durchgeführt. Ähnliche Maßnahmen werden durchgeführt, wenn in der Anamnese eine einzelne Gallenkolik-Episode vorliegt.

Bei der oralen Litholyse ist eine regelmäßige Überwachung des Steinzustands mittels Ultraschall erforderlich. Bei der Therapie mit Chenodesoxycholsäure wird eine Überwachung der Leberfunktionstests alle 2-4 Wochen empfohlen.

Patientenaufklärung

Der Patient sollte über die Art seiner Erkrankung und mögliche Komplikationen informiert werden. Ein bestimmtes Behandlungsschema und eine Diät sollten empfohlen werden. Bei oraler Litholysetherapie sollten die Behandlungsdauer und die Möglichkeit eines Versagens begründet werden. Es ist wichtig, den Patienten von der Notwendigkeit einer rechtzeitig geplanten Operation zu überzeugen und über die Möglichkeit einer laparoskopischen Variante zu informieren.

Vorhersage

Die Wirksamkeit der konservativen Behandlung ist recht hoch: Bei richtiger Patientenauswahl wird bei 60–70 % der Patienten nach 18–24 Monaten eine vollständige Auflösung der Steine beobachtet, Rückfälle der Krankheit sind jedoch keine Seltenheit.

Verhütung

Es ist notwendig, einen optimalen BMI und ausreichend körperliche Aktivität aufrechtzuerhalten. Ein sitzender Lebensstil trägt zur Bildung von Gallensteinen bei.

Wenn ein schneller Gewichtsverlust des Patienten erwartet wird (mehr als 2 kg/Woche über 4 Wochen oder länger), können Ursodeoxycholsäurepräparate in einer Dosis von 8-10 mg/kg/Tag verschrieben werden, um die Steinbildung zu verhindern. Ein solches Ereignis verhindert nicht nur die Bildung von Steinen, sondern auch die Cholesterinkristallisation und einen Anstieg des Gallenlithogenitätsindex.

Bei Patienten mit langfristiger parenteraler Ernährung muss die Zweckmäßigkeit der intravenösen Verabreichung von Cholecystokinin in einer Dosis von 58 ng/kg/Tag geprüft werden. Cholecystokinin verhindert die Entwicklung des Schlammphänomens (das die Bildung von Gallensteinen begünstigt) bei dieser Gruppe schwerkranker Patienten.

In einigen Fällen und nur nach strenger Indikationsstellung kann eine laparoskopische Cholezystektomie bei asymptomatischem Steinbefall durchgeführt werden, um die Entwicklung klinischer Manifestationen einer Gallensteinerkrankung oder eines Gallenblasenkrebses zu verhindern.

Indikationen zur Cholezystektomie bei asymptomatischem Steinbefall:

• verkalkte („Porzellan“) Gallenblase;
• Steine größer als 3 cm;
• bevorstehender längerfristiger Aufenthalt in einer Region ohne qualifizierte medizinische Versorgung;
• Sichelzellenanämie;
• dem Patienten steht eine Organtransplantation bevor.

Die beste Vorbeugung gegen Komplikationen einer Cholelithiasis ist eine rechtzeitige chirurgische Behandlung.

Gallenstein-Screening

Ultraschall ist für Personen angezeigt, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, an Gallensteinleiden und Gallenblasenkrebs zu erkranken: Patienten mit erhöhtem BMI, die einen sitzenden Lebensstil führen; Patienten, die über Beschwerden im rechten Hypochondrium und in der Epigastrie klagen, sowie alle Patienten mit Risikofaktoren für Gallensteinleiden.

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