Hämothorax

Blutungen in die Pleurahöhle sind eine häufige Komplikation bei geschlossenen oder offenen Thoraxverletzungen. Am häufigsten entsteht ein Hämatothorax durch Rupturen der Brustwand- oder Lungengefäße. Das Blutungsvolumen kann zwei Liter oder mehr erreichen.

Bei einem ausgedehnten Hämatothorax ist meist die Integrität der Interkostalarterien beeinträchtigt, seltener die der Aorta oder anderer großer Brustgefäße. Dieser Zustand gilt vor allem aufgrund der fortschreitenden Lungenkompression und der Entwicklung einer Ateminsuffizienz sowie des massiven Blutverlusts als gefährlich.

ICD-10-Code

• J00-J99 Erkrankungen der Atemwege;
• J90-J94 Andere Pleuraerkrankungen;
• J94 Andere Pleuraerkrankungen;
• J94.2 Hämatothorax.
• S27.1 Traumatisches Hämatothorax.

Ursachen von Hämothorax

Ätiologisch wird der Hämothorax in folgende Typen unterteilt:

• traumatisch (tritt als Folge von penetrierenden Verletzungen oder nach einer geschlossenen Brustverletzung auf);
• pathologisch (entwickelt sich als Folge verschiedener innerer Pathologien);
• iatrogen (tritt als Folge einer Operation, Pleurapunktion, Einführen eines Katheters in die zentralen Venengefäße usw. auf).

Es gibt eine ganze Liste von Krankheiten und Situationen, die in den meisten Fällen zu Blutungen in die Pleurahöhle führen können. Unter ihnen:

• Brustwunden (Schuss- oder Messerwunden);
• Brustverletzungen;
• Rippenbruch;
• Kompressionsfrakturen;
• Aortenaneurysma;
• Lungentuberkulose;
• Onkologie der Lunge, der Pleura, der Mediastinalorgane oder der Brustregion;
• Lungenabszess;
• gestörte Blutgerinnung (Koagulopathie, hämorrhagische Diathese);
• Folgen einer Lungenoperation;
• Thorakozentese;
• Drainage der Pleurahöhle;
• Platzierung eines Katheters in den zentralen Venengefäßen.

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Symptome eines Hämatothorax

Ein leichter Hämatothorax kann bei Patienten ohne besondere Beschwerden auftreten. Perkussion zeigt einen verkürzten Ton auf der Damoiseau-Linie. Beim Abhören zeigt sich eine Schwäche der Atembewegungen in den hinteren unteren Lungenabschnitten.

Bei schwerem Hämatothorax gibt es Anzeichen einer akuten inneren Blutung:

• blasse Haut;
• das Auftreten von kaltem Schweiß;
• erhöhte Herzfrequenz;
• Senkung des Blutdrucks.

Die Symptome eines akuten Atemversagens nehmen allmählich zu. Die Perkussionsuntersuchung zeigt ein dumpfes Geräusch im mittleren und unteren Lungenbereich. Beim Abhören zeigt sich ein Aussetzen oder eine plötzliche Abschwächung der Atemgeräusche. Patienten klagen über ein Schweregefühl in der Brust, Luftmangel und die Unfähigkeit, vollständig durchzuatmen.

Hämatothorax bei Kindern

Im Kindesalter sind Schäden an großkalibrigen Gefäßen äußerst selten, da penetrierende Verletzungen bei Kindern selten sind. Der Zustand eines Hämothorax bei einem Kind kann jedoch auch als Folge einer Rippenfraktur mit einer Verletzung der Integrität der Interkostalarterien auftreten.

Experimentelle Modellierungen des Hämatothorax haben gezeigt, dass massive Blutungen in die Pleurahöhle zu einem Blutdruckabfall führen. Eltern sollten daher besonders aufmerksam sein, um wichtige Symptome nicht zu übersehen und ihrem Kind rechtzeitig Hilfe zu leisten. Erste Anzeichen einer inneren Blutung können sein: Atemnot, blasse oder blaue Haut, pfeifende Geräusche beim Einatmen. Was können Angehörige in dieser Situation tun? Kälte auf den Brustbereich auftragen und sofort einen Krankenwagen rufen.

Bei der Versorgung von Kindern ist ein schneller venöser Zugang wichtig, da ein schnelles Pumpen des Blutes aus der Pleurahöhle oft zu einer Verringerung des zirkulierenden Blutvolumens und sogar zum Herzstillstand führt.

Wenn ein Kind eine Brustverletzung erlitten hat und gleichzeitig der Druck abzunehmen beginnt, und keine sichtbaren Blutungssymptome vorliegen, sollte ein Hämatothorax vermutet und entsprechende Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt werden.

Einstufung

Hämothorax hat mehrere Klassifizierungsmöglichkeiten. Beispielsweise werden Grade je nach Schwere der Blutung in der Pleurahöhle unterschieden:

• leichte Blutungen (oder leichter Hämothorax) – der Blutverlust erreicht nicht 0,5 l, es kommt zu einer Blutansammlung in den Nebenhöhlen;
• mäßige Blutung – Blutverlust bis zu eineinhalb Litern, der Blutspiegel wird unterhalb der vierten Rippe bestimmt;
• Zwischensummengrad – Blutverlust kann 2 Liter erreichen, der Blutspiegel kann bis zum unteren Rand der zweiten Rippe bestimmt werden;
• Gesamtblutungsgrad – die Menge des Blutverlusts beträgt mehr als 2 Liter, das Röntgenbild zeigt eine vollständige Verdunkelung der Höhle auf der betroffenen Seite.

Auch die Einteilung der Erkrankung nach ihrem Verlauf ist bekannt.

• Koaguliert – wird nach chirurgischen Eingriffen beobachtet, wenn sich der Patient einer Gerinnungstherapie unterzieht. Durch diese Therapie erhöht sich die Blutgerinnung des Patienten, wodurch das in die Pleurahöhle eintretende Blut gerinnt.
• Spontan – äußerst selten. Charakteristisch ist eine spontane, unerwartete Blutung in der Pleurahöhle. Die Ursachen dieser Pathologie sind noch nicht geklärt.
• Pneumohämothorax ist eine kombinierte Erkrankung, bei der sich nicht nur Blut, sondern auch Luft in der Pleurahöhle ansammelt. Dieser Zustand tritt häufig bei einem Lungenriss oder dem Schmelzen einer tuberkulösen Läsion auf.
• Traumatisch – entsteht als Folge eines Traumas, nach penetrierenden Verletzungen oder einem geschlossenen Thoraxtrauma. Am häufigsten bei Rippenfrakturen beobachtet.
• Linksseitig – es handelt sich um eine Blutung im Pleuraraum des linken Lungenlappens.
• Rechtsseitig - dies ist das Ausströmen von Blut aus der rechten Lunge in die Pleurahöhle. Übrigens führt ein einseitiger Hämothorax auf jeder Seite zu einem akuten Atemversagen, das eine direkte Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt.
• Bilateral – bedeutet, dass sowohl die rechte als auch die linke Lunge geschädigt sind. Dieser Zustand ist äußerst ungünstig und gilt innerhalb von ein bis zwei Minuten nach seinem Auftreten als absolut tödlich.

Je nach Komplexität der Erkrankung unterscheidet man zwischen einem nicht infizierten und einem infizierten Hämatothorax, der durch das Vorhandensein einer Infektion im Pleuraraum bestimmt wird.

Auch im dynamischen Aspekt wird die Krankheit in zwei Typen unterteilt: progressiver Verlauf und stabiler Verlauf des Hämatothorax.

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Diagnose

Bei Verdacht auf einen Pneumothorax können Laboruntersuchungen oder instrumentelle Tests durchgeführt werden. Die häufigsten sind:

• Röntgenuntersuchung;
• Ultraschall-Scan-Technik der Pleurahöhle;
• Computer- und Magnetresonanztomographietechniken;
• bronchoskopische Untersuchung mit gleichzeitiger Biopsie;
• Sputumzytologie;
• Durchführung einer Thorakozentese mit Petrov- oder Rivilois-Gregoire-Test.

Die Pleurapunktion kann als diagnostische und therapeutische Maßnahme eingesetzt werden. Bei der Punktion eines Hämatothorax wird die Brustwand und die die Lunge bedeckende Membran punktiert. Dies ist einer der einfachsten und zugänglichsten Eingriffe, der in vielen Situationen dazu beiträgt, das Leben des Opfers zu retten.

Während der Röntgenaufnahme können Symptome einer separaten Form der Pathologie festgestellt werden. In den meisten Fällen ist dies typisch für Patienten mit adhäsiven Veränderungen in der Pleurahöhle. Ein isolierter Hämothorax wird als abgegrenzte Verdunkelung mit gleichmäßiger Struktur im mittleren und unteren Bereich der Lunge definiert.

Ein aussagekräftigeres Verfahren ist die Thorakozentese mit Entnahme von Inhalt aus der Pleurahöhle. Diese Untersuchung wird durchgeführt, um anhaltende Blutungen oder Symptome einer Pleurainfektion festzustellen. Gleichzeitig wird ein Test auf Hämothorax durchgeführt:

• Der Petrov-Test hilft, eine Verschlechterung der Transparenz des entnommenen Blutes festzustellen, was auf das Vorliegen einer Infektion hinweisen kann;
• Mit dem Rivilois-Gregoire-Test lassen sich Anzeichen einer Gerinnung des entnommenen Blutes erkennen.

Als aussagekräftigste Methode gilt jedoch die Thorakoskopie, die nur bei schwerwiegenden Indikationen durchgeführt wird. Dies ist ein endoskopisches Verfahren, mit dem Sie die innere Oberfläche der Pleurahöhle untersuchen können.

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Erste Hilfe

Die Erste Hilfe bei Hämothorax sollte folgende Maßnahmen umfassen:

• ein Notfallteam anrufen;
• das Opfer in eine erhöhte Position bringen, wobei das Kopfende des Bettes angehoben wird;
• Kälteanwendung auf den betroffenen Bereich der Brust.

Wenn möglich, kann eine 50%ige Analginlösung in einer Menge von 2 ml intramuskulär verabreicht werden, sowie Herz-Kreislauf-Medikamente (Cordiamin oder Sulfocamphocain, 2 ml subkutan).

Erste Hilfe bei der Ankunft der Ärzte besteht aus Sauerstofftherapie und Schmerzlinderung. Anti-Schock-Maßnahmen können durchgeführt werden:

• Anlegen eines engen Verbandes;
• vagosympathische Novocain-Blockade;
• intravenöse Verabreichung von Glucoselösung (40 %), Ascorbinsäure (5 %);
• intramuskuläre Verabreichung von Hydrocortison in einer Menge von bis zu 50 mg;
• intravenöse Verabreichung von 10 % Calciumchlorid.

Bei Symptomen einer Hypovolämie wird Rheopolyglucin dringend in einer Menge von 400 ml intravenös per Tropf verabreicht. Verzögert sich die Einlieferung des Patienten ins Krankenhaus, wird eine Pleurapunktion im 7. Interkostalraum entlang der Schulterblattgrenze durchgeführt und das verschüttete Blut abgesaugt.

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Behandlung von Hämothorax

Die Behandlung des Opfers kann von Spezialisten verschiedener Fachrichtungen durchgeführt werden – Chirurgen, Rehabilitationsspezialisten, Lungenfachärzten usw.

Die Wirksamkeit der Behandlung hängt direkt von der rechtzeitigen Erkennung der Pathologie und einer kompetenten Notfallversorgung ab. Natürlich sollte die Behandlung so schnell wie möglich begonnen werden, da neben der Entwicklung eines Atemversagens auch eine Infektion durch verschüttetes Blut auftreten kann, was als äußerst ungünstiger Faktor gilt.

Eine konservative Behandlung mit antimikrobiellen und entzündungshemmenden Medikamenten wird nur bei leichtem Hämatothorax verordnet, sofern keine signifikante Funktionsstörung der Organe und Systeme des Patienten vorliegt. Die Behandlung erfolgt ausschließlich unter fachärztlicher Aufsicht und ständiger Röntgenkontrolle. Als akzeptabelster Zeitraum, der für die Resorption des verschütteten Blutes ausreicht, gelten 14 Tage bis zu einem Monat. Um die Resorption zu beschleunigen, empfehle ich den Patienten Injektionen proteolytischer Enzyme (z. B. Chymotrypsin 2,5 mg intramuskulär täglich über 15 Tage) sowie eine direkte Behandlung der Pleurahöhle mit Urokinase- und Streptokinase-Flüssigkeiten.

Patienten mit Hämothorax anderen Schweregrades sollten dringend in eine medizinische Einrichtung gebracht werden, wo eine Pleurapunktion durchgeführt wird. Diese Manipulation wird im Bereich des sechsten bis siebten Interkostalraums unter Beachtung aller aseptischen Grundsätze durchgeführt. Das ausgetretene Blut wird abgesaugt und stattdessen antimikrobielle Lösungen verabreicht.

Wenn eine Pleurapunktion den Zustand des Patienten nicht verbessert, ist eine Notfallthorakoskopie oder Thorakotomie angezeigt.

Die Thorakotomie bei Hämothorax ist ein chirurgischer Einschnitt mit Eindringen in die Empyemhöhle. Diese Operation kann einfach (mit einem Einschnitt im Interkostalraum) oder reseziert (mit Entfernung eines Teils der Rippe) sein. Die einfache Thorakotomie wird im 7. oder 8. Interkostalraum auf Höhe der hinteren Axillarlinie durchgeführt. Die Drainage des Hämothorax erfolgt nach Resektion eines kleinen Rippenbereichs (etwa drei Zentimeter), wobei eine spezielle Öffnung in die Pleura entsprechend dem Durchmesser der installierten Drainage geschnitten wird.

Ein ausreichend großer Drainageschlauch wird vorsichtig in die Höhle eingeführt, dessen unterer Teil (das freie Ende) in einen Behälter mit Flüssigkeit abgesenkt wird. Dadurch entsteht ein geschlossenes Siphonsystem, das den Abfluss von Blut oder anderen Flüssigkeiten gewährleistet. Im frühen Kindesalter kann eine Thorakotomie ohne Drainage durchgeführt werden.

Prognose und Prävention

Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören die Vorbeugung von Brustverletzungen und die obligatorische Konsultation von Patienten mit thorakoabdominalen Wunden durch Lungenchirurgen. Bei chirurgischen Eingriffen an Lunge und Mediastinalorganen ist eine Kontrolle der Blutstillung sowie eine kompetente und sorgfältige Durchführung invasiver Eingriffe erforderlich.

Die Prognose eines Hämothorax hängt vom Schweregrad der Läsion des Brustkorbs und angrenzender Organe sowie vom Ausmaß des Blutverlusts und der Angemessenheit der Notfallmaßnahmen ab. Darüber hinaus kann die Wirksamkeit der Behandlung von der Art der Verletzung (einseitige oder beidseitige Blutung) abhängen. Eine optimistischere Prognose wird bei einem kleinen und mittelschweren Hämothorax festgestellt. Die koagulierte Form erhöht das Risiko eines Pleuraempyems. Die Folgen eines Hämothorax, begleitet von anhaltenden oder einmaligen starken Blutungen, sind am pessimistischsten, bis hin zum Tod des Patienten.

Bei rechtzeitiger und kompetenter Behandlung ist die Prognose in der Regel günstig. Während der Rehabilitationsphase wird den Patienten empfohlen, mit Schwimmen, Gehen und speziellen Atemübungen zu beginnen, um Verwachsungen in der Pleura vorzubeugen, die die Funktion des Zwerchfells erheblich beeinträchtigen können. Es ist wichtig zu verstehen, dass Hämatothorax eine sehr ernste Erkrankung ist und die Genesungszeit sehr lang sein kann.