Ursachen der Lungenentzündung

Die häufigsten Erreger einer Lungenentzündung sind grampositive und gramnegative Bakterien, intrazelluläre Erreger sowie seltener Pilze und Viren. Bei jungen Menschen wird eine Lungenentzündung häufig durch einen einzigen Erreger verursacht (Monoinfektion), während bei älteren Patienten und Menschen mit Begleiterkrankungen häufig bakterielle oder viral-bakterielle Assoziationen (Mischinfektion) die Ursache sind. Dies erschwert die Auswahl einer geeigneten ätiotropen Behandlung erheblich.

Jede Form der Lungenentzündung (ambulant erworben, im Krankenhaus erworben usw.) ist durch ein eigenes Spektrum der wahrscheinlichsten Erreger gekennzeichnet. Dies ist die Grundlage sowohl für die moderne Klassifikation der Lungenentzündung als auch für die Prinzipien der anfänglichen Wahl der empirisch-ätiotropen Therapie.

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Ambulant erworbene Lungenentzündung

Derzeit sind mehrere Dutzend Mikroorganismen beschrieben, die eine ambulant erworbene Lungenentzündung verursachen können. Die Hauptrolle spielen bakterielle Krankheitserreger wie:

• Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• Mykoplasmen (Mycoplasma spp.);
• Chlamydien (Chlamydophila oder Chlamydia pneumoniae;
• Legionellen (Legionella spp.).

Die aufgeführten Erreger machen etwa 70–80 % der Fälle ambulant erworbener Lungenentzündung aus, wobei Pneumokokken nach wie vor den Spitzenplatz einnehmen und bei 30–50 % der Patienten mit ambulant erworbener Lungenentzündung eine Infektion verursachen.

Pneumokokken sind grampositive Bakterien (Diplokokken), die von einer Polysaccharidkapsel umgeben sind, die die Opsonisierung und anschließende Phagozytose durch Makrophagen verhindert. Bei einem erheblichen Teil der Bevölkerung gehören Pneumokokken zur normalen Mikroflora der oberen Atemwege. Die Häufigkeit der asymptomatischen Übertragung von Pneumokokken bei Erwachsenen beträgt 2,5 % und bei Kindern in Schul- und Vorschuleinrichtungen 56 %. Pneumokokken können sowohl von Patienten mit Lungenentzündung als auch von Bakterienträgern durch Tröpfchen in der Luft übertragen werden.

Ausbrüche von Pneumokokken-Pneumonien werden im Winter und an überfüllten Orten (Kindergärten, Internate, Gefängnisse, Kasernen usw.) beobachtet. Das höchste Risiko einer Pneumokokken-Pneumonie besteht für ältere Menschen mit Begleiterkrankungen der inneren Organe.

Etwa 5–10 % der ambulant erworbenen Lungenentzündungen bei Erwachsenen werden durch gramnegative Haemophilus influenzae verursacht, insbesondere bei Rauchern und Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis. Bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 5 Jahren liegt die Inzidenz einer ambulant erworbenen Lungenentzündung durch Haemophilus influenzae bei 15–20 % und mehr. Haemophilus influenzae wird durch Tröpfchen in der Luft übertragen. Wie Pneumokokken gehören Haemophilus influenzae häufig zur normalen Mikroflora des Nasopharynx. Die Inzidenz asymptomatischer Übertragung variiert stark und liegt bei 50–70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) ist ein gramnegativer Stäbchenbakterium, der relativ selten (in 1–2 % der Fälle) eine ambulant erworbene Lungenentzündung verursacht, vor allem bei Personen mit gleichzeitiger chronisch obstruktiver Bronchitis. Moraxella ist außerdem ein normaler Bewohner von Mund und Nasenrachenraum. Eine Besonderheit dieses Erregers ist die hohe Prävalenz von Stämmen, die aufgrund der aktiven Produktion von Beta-Lactamasen gegen Beta-Lactamase-Antibiotika resistent sind.

In den letzten Jahren hat die epidemiologische Bedeutung sogenannter „atypischer“ Krankheitserreger – Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen usw. – deutlich zugenommen. Da es sich um intrazelluläre Krankheitserreger handelt, können sie sich innerhalb der Zelle eines Makroorganismus replizieren und behalten dabei eine hohe Resistenz gegen antibakterielle Medikamente.

Mykoplasmeninfektionen verursachen am häufigsten ambulant erworbene Lungenentzündungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Menschen (unter 35 Jahren), die in isolierten oder teilweise isolierten Gemeinschaften (Kindergärten, Schulen, Militäreinheiten usw.) leben. Der Anteil der Mykoplasmenpneumonien kann 20–30 % oder mehr aller Fälle ambulant erworbener Lungenentzündungen erreichen, was häufig zu Epidemien von Mykoplasmeninfektionen innerhalb dieser organisierten Gemeinschaften führt. In älteren Altersgruppen sind Mykoplasmen seltener die Ursache für ambulant erworbene Lungenentzündungen (1–9 %).

Zwei charakteristische biologische Merkmale von Mykoplasmen sind von praktischer Bedeutung und erklären die Resistenz dieser Infektion gegenüber einigen antibakteriellen Medikamenten sowie die langfristige Persistenz von Mykoplasmen im menschlichen Körper:

1. Mykoplasmen haben keine starre äußere Zellmembran, die in erster Linie von Penicillinen und anderen Beta-Lactam-Antibiotika angegriffen wird.
2. Mykoplasmen sind in der Lage, sich fest an die Membran einer infizierten Zelle zu binden und so der Phagozytose und Zerstörung durch die Zellen der natürlichen Abwehr des Makroorganismus (Makrophagen) zu „entgehen“.
3. Innerhalb der Zelle eines Makroorganismus sind Mykoplasmen in der Lage, sich zu replizieren (fortzupflanzen).

Auch Chlamydien gehören zu den „atypischen“ intrazellulären Erregern.

Bei Erwachsenen verursachen Chlamydien etwa 10–12 % der ambulant erworbenen Lungenentzündungen, oft mittelschwerer oder schwerer Art. Junge Menschen sind anfälliger für Chlamydienpneumonie. Chlamydien werden durch Tröpfchen in der Luft auf den Menschen übertragen, und eine asymptomatische Besiedlung der oberen Atemwege durch diese Mikroorganismen ist unwahrscheinlich. Chlamydien gelangen in den Körper und dringen in Zellen ein und bilden dort zytoplasmatische Einschlüsse – die sogenannten Elementar- und Retikulärkörper. Der Zyklus der intrazellulären Reproduktion der letzteren dauert 40–72 Stunden, danach platzt die Wirtszelle.

Chlamydienkörper, die in den Interzellularraum eindringen, können neue Zellen infizieren, was zu einer fortschreitenden Schädigung der Zellen des Makroorganismus und einer entsprechenden Entzündungsreaktion des Gewebes und Organs führt. Auch eine langfristige Persistenz von Chlamydien in Zellen ist möglich, vorerst jedoch ohne klinische Manifestationen der Krankheit.

Eine besondere Form der Chlamydienpneumonie ist die Ornithose (Psittakose). Sie wird durch Chlamydia psittaci verursacht und durch Kontakt mit infizierten Vögeln auf den Menschen übertragen. Die Inzidenz der Ornithosepneumonie liegt bei höchstens 1–3 %.

Legionellen verursachen in 2–8 % der Fälle eine ambulant erworbene Lungenentzündung. Sie sind aerobe gramnegative Stäbchenbakterien und gelten als „atypische“ intrazelluläre Erreger. Beim Eindringen in den menschlichen Körper dringen sie in die Zellen ein und vermehren sich rasch, hauptsächlich in Alveolarmakrophagen, polymorphkernigen Neutrophilen und Blutmonozyten. Wie Mykoplasmen sind auch Legionellen, die in den Zellen des Makroorganismus persistieren, resistent gegen die Wirkung von Beta-Lactam-Antibiotika und unterliegen keiner Phagozytose.

Unter natürlichen Bedingungen (in der Natur) sind Legionellen in Süßwasserkörpern weit verbreitet, können jedoch künstliche Wassersysteme besiedeln – Klimaanlagen, Wasserleitungen, Kompressoren und Duschen, verschiedene industrielle und häusliche Aerosolsysteme, einschließlich stationärer medizinischer Aerosolanlagen, die beispielsweise zur Behandlung von Patienten mit bronchoobstruktivem Syndrom eingesetzt werden. Die Infektion wird in der Regel durch Tröpfchen in der Luft übertragen, eine direkte Ansteckung durch eine erkrankte Person ist jedoch nahezu unmöglich, da zur Übertragung der Infektion ein feines Aerosol erforderlich ist.

Eine Legionellenpneumonie betrifft vor allem Menschen mittleren und höheren Alters, insbesondere bei gleichzeitigen Vorerkrankungen und Risikofaktoren. Sie führt in der Regel zu einer schweren Lungenentzündung, die mit Beta-Lactam-Antibiotika schlecht behandelbar ist. Sie ist nach der Pneumokokkenpneumonie die zweithäufigste Todesursache. Bei Kindern und Jugendlichen ohne Begleiterkrankungen ist eine Legionellenpneumonie eher selten.

Der häufigste Erreger einer ambulant erworbenen Lungenentzündung sind Pneumokokken. Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Moraxella gehören zur normalen Mikroflora der oberen Atemwege und verursachen eine relativ hohe Häufigkeit der asymptomatischen Übertragung von Bakterien.

„Atypische“ Erreger (Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen), die intrazelluläre Erreger sind, gehören nicht zur normalen Mikroflora von Mund und Nasopharynx, obwohl sie bei der Infektion eines Makroorganismus langfristig in der Zelle persistieren und eine hohe Resistenz gegen antibakterielle Therapien aufrechterhalten können. Mykoplasmen und Chlamydien verursachen am häufigsten Lungenentzündungen bei jungen Menschen und Legionellen bei Patienten mittleren und höheren Alters. Ausbrüche ambulant erworbener Lungenentzündungen werden am häufigsten bei Menschen in isolierten oder teilweise isolierten Gruppen beobachtet.

Die aufgeführten Erreger sind die häufigsten Ursachen für ambulant erworbene Lungenentzündung. Seltener (in 5-15 % der Fälle) wirken einige gramnegative Bakterien der Familie Enterobacillus, Staphylococcus aureus, anaerobe Bakterien, Pseudomonas aeruginosa und andere als ätiologischer Faktor. Ihre Rolle in der Ätiologie der ambulant erworbenen Lungenentzündung nimmt in älteren Altersgruppen und bei Personen mit begleitenden chronischen Erkrankungen der inneren Organe zu.

Staphylococcus aureus ist ein relativ seltener Erreger einer ambulant erworbenen Lungenentzündung (ca. 3–5 %). Die dadurch verursachten Lungenentzündungen sind jedoch schwerwiegend und neigen zur Zerstörung des Lungengewebes. Staphylococcus aureus ist ein grampositiver Kokken, der weintraubenförmige Cluster bildet. Staphylokokkeninfektionen treten häufiger im Winter auf und sind in 40–50 % der Fälle mit einer Virusinfektion (ARI, Grippe) verbunden. Ältere Patienten, Drogenabhängige, Patienten mit Mukoviszidose und Patienten mit chronischen Begleiterkrankungen sind anfälliger für Staphylokokkenpneumonie.

Gramnegative Enterobakterien der Familie Enterobakteriaceae (Klebsiella und E. coli) sind hochvirulent und können schwere Erkrankungen mit einer Sterblichkeitsrate von 20–30 % verursachen. Es ist bekannt, dass gramnegative Enterobakterien auch in der normalen Mikroflora der oberen Atemwege vorkommen, wobei diese Präsenz mit dem Alter zunimmt. Eine durch Enterobakterien verursachte ambulant erworbene Lungenentzündung tritt in der Regel bei älteren, geschwächten Patienten, bei Menschen in Pflegeheimen und bei Menschen mit schweren begleitenden Lungen- und Herzerkrankungen (COPD, chronische Herzinsuffizienz usw.) auf.

Klebsiella pneumoniae verursacht bei Männern, die an chronischem Alkoholismus leiden, häufig eine Lungenentzündung.

Escherichia coli infiziert am häufigsten das Lungengewebe und breitet sich dort hämatogen von einem extrapulmonalen Fokus im Magen-Darm-Trakt, den Harnwegen usw. aus. Zu den prädisponierenden Faktoren zählen auch Diabetes mellitus, Nierenversagen, chronische Herzinsuffizienz usw.

Anaerobe Bakterien (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. usw.) gehören ebenfalls zur normalen Mikroflora der oberen Atemwege. Eine durch diese Erreger verursachte Lungenentzündung entsteht durch massive Aspiration von Inhalten der oberen Atemwege bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen, begleitet von Bewusstseinsstörungen, Schluckbeschwerden, bei Personen, die an Alkoholismus, Drogenabhängigkeit, Schlaftablettenmissbrauch und Beruhigungsmitteln leiden. Das Vorhandensein von Karies oder Parodontitis bei diesen Patienten erhöht das Risiko der Aspiration großer Mengen anaerober Bakterien und der Entwicklung einer Aspirationspneumonie erheblich.

Pseudomonas aeruginosa verursacht selten eine ambulant erworbene Pneumonie. Die Infektion kann sich durch Aspiration und hämatogene Übertragung ausbreiten. In der Regel tritt eine nosokomial erworbene Pneumonie durch Pseudomonas aeruginosa bei Patienten mit Bronchiektasien, Mukoviszidose und unter Kortikosteroidtherapie auf. Eine durch Pseudomonas aeruginosa verursachte Pneumonie ist durch einen schweren Verlauf und eine hohe Mortalität gekennzeichnet.

Somit bestimmt die spezifische klinische und epidemiologische Situation, in der sich eine ambulant erworbene Lungenentzündung entwickelt hat – das Alter der Patienten, das Vorliegen von Begleiterkrankungen und einige Risikofaktoren (Alkoholismus, Rauchen, Drogensucht) – maßgeblich, welcher der Erreger im konkreten Fall die ambulant erworbene Ursache einer Lungenentzündung ist.

Die wahrscheinlichsten Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie in Abhängigkeit von der klinischen und epidemiologischen Situation und dem Vorhandensein von Risikofaktoren

Klinische und epidemiologische Situation und Risikofaktoren	Wahrscheinlichste Krankheitserreger
Kinder im Alter von 6 Monaten bis 6 Jahren	Pneumokokken. Staphylokokken. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiratorische Viren. Mykoplasmen
Kinder von 7 bis 15 Jahren	Pneumokokken. Haemophilus influenzae. Moraxella. Atemwegsviren. Mykoplasmen. Chlamydien
Alter von 16 bis 25 Jahren	Mykoplasmen. Chlamydien. Pneumokokken
Alter über 60 Jahre	Pneumokokken. Haemophilus influenzae. Gramnegative Enterobakterien
Winterzeit, in einer isolierten Gruppe	Pneumokokken
Ausbruch einer Lungenentzündung während einer Grippeepidemie	Pneumokokken. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Viral-bakterielle Assoziationen
Lungenentzündungsausbruch in Militäreinheit	Pneumokokken. Chlamydien. Adenoviren. Mykoplasmen. Viral-bakterielle Assoziationen
Ausbruch von Lungenentzündung in Notunterkünften und Gefängnissen	Pneumokokken. Mycobacterium tuberculosis
Lungenentzündungsausbruch in Pflegeheimen	Chlamydien. Pneumokokken. Influenza-A-Virus. Viral-bakterielle Assoziationen
Pflegeheimpatienten (sporadische Fälle von Lungenentzündung)	Pneumokokken. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobier. Chlamydien.
Kürzlicher Aufenthalt in Hotels mit Klimaanlage und geschlossenem Wasserversorgungssystem	Legionellen
Rauchen, Vorhandensein von COPD	Pneumokokken. Haemophilus influenzae. Mykoplasmen. Legionellen.
Vorhandensein einer Atemwegsobstruktion	Anaerobier. Pneumokokken. Hämophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronchiektasie und Mukoviszidose	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alkoholismus	Pneumokokken. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaerobier
Intravenöser Drogenkonsum	Staphylococcus aureus. Anaerobier. Mycobacterium tuberculosis. Pneumokokken
Antibakterielle Therapie in den letzten 3 Monaten	Penicillinresistente Pneumokokkenstämme. Pseudomonas aeruginosa
Kürzlicher Kontakt mit Vögeln	Chlamydia psittaci
Kürzlicher Kontakt mit Katzen, Rindern, Schafen, Ziegen	Chlamydia burnetii
Diabetes mellitus, diabetische Ketoazidose	Pneumokokken. Staphylococcus aureus
Parodontitis, Karies	Anaerobe Bakterien
Erhöhtes Aspirationsrisiko (Schlaganfälle, neurologische Erkrankungen, Bewusstseinsstörungen etc.)	Anaerobe Bakterien

Hinweis: * - Atemwegsviren: PC, Influenza, Parainfluenza, Adenoviren, Enteroviren.

Die in der Tabelle dargestellten Daten können trotz aller Unsicherheiten bei der Auswahl der anfänglichen empirischen etiotropen Therapie sowie bei der optimalen Auswahl der diagnostischen Tests hilfreich sein, die zum Nachweis der Erreger einer Lungenentzündung erforderlich sind.

Hinzu kommt, dass auch eine gewisse Interdependenz zwischen dem ätiologischen Faktor einer ambulant erworbenen Pneumonie und der Schwere der Erkrankung besteht.

Bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Lungenentzündung sind die häufigsten Erreger:

• Pneumokokken,
• Staphylococcus aureus,
• Legionellen,
• Klebsiella.

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Im Krankenhaus erworbene (nosokomiale) Lungenentzündung

Eine im Krankenhaus erworbene (nosokomiale) Lungenentzündung wird in den meisten Fällen durch die hochvirulente autogene Mikroflora der Patienten, einschließlich derjenigen, die Antibiotika ausgesetzt waren, oder durch im Krankenhaus zirkulierende pathogene Mikroorganismenstämme verursacht:

• Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• Grottenolm (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionellen (Legionella pneumophila);
• anaerobe Bakterien (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Nachweishäufigkeit einzelner Erreger der nosokomialen Pneumonie.

Erreger	Erkennungsrate, %
Streptococcus pneumoniae	10-16.3
Staphylococcus aureus	2,7-30
Escherichia coli	17,3-32,3
Legionella pneumophila	Bis zu 23
Proteus vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaerobe Flora	5-10

Die Tabelle zeigt, dass unter den Erregern einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung der Anteil gramnegativer Mikroflora und anaerober Bakterien in der Regel sehr hoch ist, was zur Entwicklung einer schweren nosokomialen Lungenentzündung mit hoher Sterblichkeit führt. Beispielsweise beträgt die Krankenhaussterblichkeit bei einer durch Klebsiella, Escherichia coli oder Staphylococcus aureus verursachten Lungenentzündung 32–36 %, und die Sterblichkeit bei einer Infektion mit Pseudomonas aeruginosa beträgt 51–70 %.

Wie bei der ambulant erworbenen Pneumonie hängt die genaue Art des Erregers einer nosokomialen Pneumonie stark von der klinischen Situation ab, in der sich die Krankheit entwickelt. Die häufigsten Ursachen für eine Aspirationspneumonie, die in Krankenhäusern bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, gastrointestinalen oder neuromuskulären Erkrankungen aufgrund des Eindringens pathogener Mikroorganismen in die unteren Atemwege auftritt, sind beispielsweise:

• anaerobe Mikroorganismen (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (oft antibiotikaresistente Stämme);
• gramnegative Euterobakterien (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Gewöhnlicher Proteus.

Zu beachten ist, dass sich das Erregerspektrum einer aspirationsbedingten nosokomialen Pneumonie etwas von dem Erregerspektrum einer im Krankenhaus erworbenen Pneumonie unterscheidet, die durch Aspiration entstanden ist. Letztere werden neben anaeroben Erregern häufiger durch Staphylococcus aureus und Pneumococcus verursacht.

Derzeit wird auch eine spezielle Form der nosokomialen Pneumonie unterschieden, die bei Patienten mit künstlicher Beatmung (AVL) auftritt und als beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) bezeichnet wird. Dabei unterscheidet man zwischen der frühen VAP, die weniger als 7 Tage nach Beginn der ALV auftritt, und der späten VAP, die auftritt, wenn die ALV länger als 7 Tage andauert. Der Hauptunterschied zwischen diesen beiden Formen der Beatmungsaspirationspneumonie ist die ätiologische Heterogenität dieser Formen der nosokomialen Pneumonie (RG Wunderik).

Die häufigsten Ursachen einer frühen Beatmungspneumonie sind Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus und anaerobe Bakterien. Bei einer späten Beatmungspneumonie sind medikamentenresistente Stämme von Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. und Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) von größerer Bedeutung.

Das Erregerspektrum einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung hängt maßgeblich vom Profil des Krankenhauses ab, in dem sich der Patient aufhält, sowie von der Art der Erkrankung, aufgrund derer die Krankenhausbehandlung durchgeführt wird. So sind die Erreger einer Krankenhauspneumonie bei Patienten mit urologischem Profil am häufigsten Escherichia coli, Proteus, Enterokokken, bei hämatologischen Patienten Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus. Bei Patienten, die sich einer Operation unterzogen haben, wird eine nosokomiale Pneumonie am häufigsten durch Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa verursacht. Die Ursache einer Krankenhauspneumonie bei Patienten mit chronischen Erkrankungen des bronchopulmonalen Systems sind am häufigsten Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

„Atypische“ Lungenentzündungen, die sich unter Krankenhausbedingungen entwickeln, werden meist durch eine Legionelleninfektion verursacht. Das Risiko, an der Krankheit zu erkranken, steigt bei Patienten, die seit langem eine Glukokortikoidtherapie oder Zytostatika erhalten, sowie bei der Nutzung autonomer Wasserversorgungsquellen im Krankenhaus. Es ist zu beachten, dass Mykoplasmen und Chlamydien sehr selten die Ursache einer Krankenhauspneumonie sind.

Bei Patienten, die langfristig Antibiotika oder Glukokortikoide erhalten, kann eine nosokomiale Pneumonie durch Pilze wie Aspergillus spp. verursacht werden.

Die virale Ätiologie der im Krankenhaus erworbenen Pneumonie ist mit einer Infektion durch Influenzaviren A und B sowie dem Respiratorischen Synzytialvirus (RSV) verbunden, obwohl die Wahrscheinlichkeit einer „rein“ viralen Läsion des Lungenparenchyms fraglich ist. Wie bei der ambulant erworbenen Pneumonie sind Virusinfektionen bei Krankenhauspatienten offenbar ein Faktor, der zur Unterdrückung von Elementen der eigenen Abwehr beiträgt und zur Entwicklung einer für nosokomiale Pneumonie charakteristischen bakteriellen Infektion beiträgt.

Es sollte betont werden, dass die Empfehlungen zum ungefähren Erreger einer nosokomialen Pneumonie nur allgemeiner und probabilistischer Natur sind. Das Spektrum dieser Erreger und ihre Empfindlichkeit gegenüber einer antibakteriellen Therapie können in verschiedenen Einrichtungen und sogar in verschiedenen Abteilungen desselben Krankenhauses erheblich unterschiedlich sein, was bei der Verschreibung einer empirisch etiotropen Therapie berücksichtigt werden sollte.

Die wahrscheinlichsten Erreger einer im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Lungenentzündung hängen von der klinischen Situation ab, in der die Lungenentzündung aufgetreten ist.

Klinische Situationen	Wahrscheinlichste Krankheitserreger
Reparative Pneumonie bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, Magen-Darm-Erkrankungen, neuromuskulären Erkrankungen etc.	Anaerobier: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Gramnegative Enterobazillen: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
Frühes VAP	Pneumokokken. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobe Bakterien
Spätes VAP	Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Aufenthalt in einer urologischen Klinik	Escherichia coli. Proteus. Enterokokken.
Hämatologische Patienten	Escherichia coli. Kpebsiella. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Postoperative Phase	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Assoziierte chronische bronchopulmonale Erkrankungen	Enterokokken. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
„Atypische“ Lungenentzündung bei Patienten, die über längere Zeit Glukokortikoide, Zytostatika etc. erhalten haben.	Legionellen
Nutzung autonomer Wasserversorgungsquellen und Klimaanlagen im Krankenhaus	Legionellen
Patienten, die seit langem Antibiotika oder Glukokortikoide erhalten	Pilze (Aspergillus spp.)

Eine Lungenentzündung entwickelte sich vor dem Hintergrund von Immunschwächezuständen

Störungen des Immunstatus sind in der klinischen Praxis äußerst häufig. Neben AIDS sind die häufigsten Ursachen für Immunschwächezustände:

1. Bösartige Neubildungen.
2. Organ- oder Knochenmarktransplantation.
3. Angeborene oder erworbene humorale oder zelluläre Immundefizienz (Multiple Myelome, erworbene Hypogammaglobulipämie, Thymom mit Hypogammaglobulipämie, selektiv: IgA- oder IgG-Mangel, chronische lymphatische Leukämie, Lymphogranulomatose, erworbene humane Immundefizienz (HIV).
4. Chronische Krankheiten oder klinische Zustände:
   • diffuse Bindegewebserkrankungen;
   • COPD;
   • Diabetes mellitus;
   • Nierenversagen;
   • Leberversagen;
   • Amyloidose;
   • Kortikosteroidtherapie;
   • Berylliose;
   • Alter.

Bei verschiedenen Immunschwächezuständen, einschließlich solcher, die mit der Einnahme von Medikamenten verbunden sind, sind alle Verbindungen des menschlichen Abwehrsystems, die das Auftreten von Lungenerkrankungen verhindern, gestört. Dies beinhaltet eine Veränderung der normalen Zusammensetzung der Mundhöhlenmikroflora, eine Störung des mukoziliären Transports von Tracheobronchialsekret, eine Schädigung lokaler unspezifischer Abwehrmechanismen (reduzierte Komplement- und sekretorische IgA-Spiegel, Alveolarmakrophagen) sowie spezifischer (humoraler und zellulärer) Abwehrmechanismen. Dies schafft Bedingungen für die Besiedlung der unteren Atemwege durch pathogene und opportunistische Mikroorganismen und das Auftreten einer Entzündung des Lungenparenchyms.

Die häufigsten Erreger, die bei Menschen mit Immunschwäche eine Lungenentzündung verursachen, sind:

• Hämophilus influenzae;
• Legionellenarten;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• Protozoen;
• Pilze;
• Viren (Herpesvirus, Cytomegalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

Eine durch Pneumocystis carini verursachte Lungenentzündung ist besonders tödlich. Bei relativ jungen und mittelalten Patienten sind bis zu 20–30 % der Lungenentzündungen, die sich vor dem Hintergrund von Immundefizienzzuständen entwickeln, auf „atypische“ intrazelluläre Erreger zurückzuführen:

• Mykoplasmen;
• Legionellenarten;
• Chlamydien-Arten.

Bei älteren Patienten kommt es jedoch fast nie zu einer Lungenentzündung durch Mykoplasmen (EL Aronseu), und die wichtigsten Erreger sind nach wie vor Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Viren.

Es ist zu beachten, dass die langfristige Einnahme von Chemotherapeutika oder hohen Dosen von Kortikosteroiden das Risiko einer durch Pneumocystis carina oder Nocardia asteroids verursachten Lungenentzündung erhöht.